Léčba akutní apendicitidy: retrospektivní analýza vlastního souboru

Súhrn

Úvod:
Akutní apendicitida je celosvětově nejčastější intraabdominální příčinou urgentní operace. Pohled na její léčbu se mění. Klesá počet akutních apendektomií. Řada pacientů je léčena s úspěchem konzervativně. V naší práci jsme si stanovili za cíl zhodnotit konzervativní a operační léčbu akutní apendicitidy včetně jejích komplikací na našem pracovišti.

Metody:
Retrospektivně jsme analyzovali vlastní soubor 117 nemocných hospitalizovaných pro klinickou diagnózu akutní apendicitidy. Rozlišili jsme pacienty s komplikovanou a nekomplikovanou apendicitidou, pacienty operované a léčené konzervativně. V 1letém „follow-up“ jsme vyhodnotili komplikace, resp. rekurence onemocnění. Ke statistickému zpracování jsme užili Studentova t testu a Fischerova exaktního testu.

Výsledky:
V roce 2012 jsme hospitalizovali 117 nemocných s akutní apendicitidou. 83 pacientů (71 %) pro nekomplikovanou a 34 (29 %) pro komplikovanou apendicitidu. Konzervativně jsme léčili 41 % nemocných s komplikovanou a 13 % s nekomplikovanou apendicitidou (p=0,02). Konzervativní postup, resp. laparoskopickou operaci jsme častěji volili u žen (p≤0,001). K selhání léčby nedošlo ani v jednom případě. Morbidita operovaného souboru byla 13 %. Nikdo nezemřel. 6 pacientů (24 %) z konzervativně léčené skupiny bylo hospitalizováno v následujícím roce pro recidivu obtíží. 4 pacienti (16 %) byli reoperováni. Apendektomií s negativním patologickým nálezem bylo 11 %. Doba hospitalizace byla kratší u konzervativně léčených, resp. laparoskopicky operovaných oproti souboru pacientů po otevřené apendektomii.

Závěr:
V moderní éře dostupných komplementárních vyšetření a širokospektrých antibiotik se v léčbě komplikované apendicitidy jednoznačně upřednostňuje konzervativní přístup. Konzervativní léčba nekomplikované apendicitidy je možná, není však metodou volby. Rutinní elektivní apendektomie po úspěšné konzervativní léčbě je bezdůvodná. Laparoskopická apendektomie má nižší morbiditu než otevřená. Přes dostupná vyšetření a skórovací systémy zůstává počet apendektomií s negativním patologickým nálezem vysoký.

Klíčová slova:
apendicitis – apendektomie – laparoskopie – antibiotická léčba

Úvod

Akutní apendicitida je stále celosvětově nejčastější intraabdominální příčinou urgentní operace [1,2]. V České republice patří podle registru ÚZIS mezi padesát nejčetnějších DRG diagnóz, pro které byli pacienti hospitalizováni (data korelována k analyzovanému souboru pro rok 2012). Stejně tak u nás výrazně převyšuje podíl pacientů operovaných pro nemoci apendixu než pro jiné nitrobřišní patologie. Výjimkou je operativa hernií, a to bez ohledu na urgentnost výkonu [3].

„Life time risk“ apendicitidy je udáván mezi 7−8 % [4,5] s maximem ve druhém deceniu života. Přes vysokou prevalenci onemocnění může být diagnostika v některých případech svízelná. Pohled na léčbu se neustále mění a v diskuzích bývá žhavým tématem. Změna pohledu na léčbu v ČR je patrná z Grafu 1. Z něj vyplývá, že přes konstantní počet chirurgických hospitalizací v letech 2000 až 2012 klesá počet akutních apendektomií.

Akutní apendicitidu klasifikujeme na nekomplikovanou a komplikovanou. Literárně je kladen důraz na chápání komplikované a nekomplikované apendicitidy jako dvou zcela odlišných entit [4,6]. V našem souboru do komplikované apendicitidy zahrnujeme přítomnost infiltrátu, abscesu nebo perforace. K objektivizaci a sjednocení výsledků byla navržena řada skórovacích schémat. Nejcitovanější modifikované Alvarado score [7] hodnotí 7 modalit (Tab. 1).

Etiologie akutní apendicitidy zůstává nejasná. Předpokládá se, že hlavní příčinou je luminální obstrukce. Luminální obstrukce může být způsobena fekolity, lymfoidní hyperplázií, cizím tělesem, parazity nebo primárním či sekundárním rakovinným onemocněním [4]. Omezení krevního zásobení apendixu může vést k ischemii stěny. Množení luminálních bakterií k jejímu zánětu. Dominantními bakteriálními agens jsou Escherichia coli a bakterie patřící do skupiny Bacteroides fragilis. Nicméně zkušenost s úspěšnou konzervativní léčbou apendicitidy zejména v době moderní antibiotické éry nás nutně vede k závěru, že ne vždy za její etiologií stojí intraluminální obstrukce. Často tak bývá připodobňována k jiným intraabdominálním infekcím jako divertikulitida, enterokolitida či adnexitida [4].

Cílem této práce bylo zhodnotit konzervativní a operační léčbu akutní apendicitidy včetně jejich komplikací na našem pracovišti.

Metody

Retrospektivně jsme analyzovali soubor 117 pacientů hospitalizovaných na Chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN – VFN, Praha v období od 1. ledna do 31. ledna 2012 pro akutní apendicitidu. Data jsme získali z elektronické dokumentace. Jejich součástí byly demografické údaje (pohlaví, věk). Soubor jsme rozdělili na pacienty operované a léčené konzervativně. Sledovali jsme pooperační komplikace, resp. procento recidivy a nutnost dovyšetření u konzervativně léčených pacientů v 1ročním „follow-up“. Věnovali jsme se dopadu jednotlivých léčebných postupů na dobu hospitalizace. Dále jsme sledovali podávání antibiotik, citlivost předoperačního ultrazvukového vyšetření a výsledku histopatologického vyšetření s důrazem na jeho negativní nález.

Ke statistické analýze jsme užili Studentova t testu a Fisherova exaktního testu. Za statisticky významnou byla zvolena hladina p≤0,05.

Výsledky

V roce 2012 jsme hospitalizovali 117 pacientů s klinickou diagnózou akutní apendicitidy. Diagnóza byla stanovena atestovaným chirurgem na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření, laboratorních odběrů a ultrasonografického vyšetření, u žen ve fertilním věku obvykle s vyšetřením gynekologickým. Ne vždy bylo validně dohledatelné Alvarado score, v práci je proto nezohledňujeme.

50 pacientů bylo ve věku od 18 do 30 let (43 %), 38 (32 %) pacientů bylo ve věku do 50 let a 29 (25 %) pacientů nad 50 let věku.

U hospitalizovaných pacientů nebyl rozdíl v zastoupení jednotlivých pohlaví. V 59 případech se jednalo o muže (50 %) a v 58 případech o ženy (50 %).

Jako nekomplikovanou jsme hodnotili apendicitidu v 83 případech (71 %). 11krát (13 %) jsme postupovali konzervativně, 46krát (55 %) byla provedena klasická apendektomie a ve 26 případech (32 %) laparoskopická apendektomie. Pro komplikovanou apendicitidu u nás bylo hospitalizováno 34 pacientů (29 %). Konzervativně jsme léčili 14 z nich (41 %) – jedenkrát se jednalo o periapendikální absces, který byl drénován pod CT kontrolou. V ostatních případech se jednalo o infiltrát. 16krát (47 %) jsme operovali otevřeně a 4krát (12 %) laparoskopicky (Graf 2).

Pozitivní ultrasonografický nález byl pouze u 39 probandů (33 %). Z těchto pacientů byla diagnóza potvrzena 36krát peroperačně. 3 pacienti byli léčeni konzervativně.

Skupina operovaných pacientů

Z daného souboru jsme operovali 92 pacientů (79 %). Otevřená apendektomie byla provedena u 62 pacientů (67 %), laparoskopická u 30 (33 %). Mužů bylo operováno 51 (tj. 86 %), z toho laparoskopicky pouze 5 (8 %). Žen jsme operovali 41 (tj. 70 %) a z toho laparoskopicky 25 (43 %). Rozdíl ve volbě léčebného přístupu u mužů a žen byl statisticky nevýznamný (p=0,48). 

Antibiotika jsme podávali terapeuticky u 33 operovaných pacientů (36 %). Všichni pacienti operovaní pro komplikovanou apendicitidu měli terapeutickou antibiotickou léčbu. 43 pacientů dostalo „one shot“ profylaktickou dávku antibiotik (1,5 g cefuroxim iv, 500 mg metronidazol i.v.) před operačním výkonem.

Histopatologické nálezy shrnuje Tab. 2. V jednom případě šlo o karcinom, 10krát (11 %) o negativní nález. Z těchto 10 pacientů bylo operováno 9 laparoskopicky. Ve 2 případech byla u žen přítomna pelveoperitonitida s adnexitidou. U 3 pacientů byl nalezen a resekován Meckelův divertikl.

12 pacientů (13 %) prodělalo časnou nebo pozdní komplikaci. 11 z nich bylo operováno otevřeně. V 9 případech šlo o infekci v místě operační rány (SSI – surgical site infection), 1krát o časný ileus ze srůstů s nutností reoperace a 1krát o pozdní komplikaci ve smyslu incizionální hernie. Z laparoskopicky operovaných nemocných v rámci ročního sledování perzistoval u jednoho pacienta syndrom bolestivého podbřišku.

Skupina konzervativně léčených pacientů

Konzervativně jsme léčili 25 pacientů (21 %). V 17 případech šlo o ženy a v 8 o muže, resp. 29 % a 6 % (p=0,12). Antibiotika jsme podávali pouze 3 nemocným, u ostatních byl obvykle promptní ústup obtíží po vynechání příjmu potravy (tzv. bowel-rest) a analgetické terapii. Při dimisi bylo u 10 pacientů naplánováno koloskopické vyšetření. V následujícím roce bylo 6 pacientů (24 %) hospitalizováno pro recidivu obtíží. 4 byli operováni. Z nich byla jednomu provedena akutní apendektomie s flegmonózním nálezem a 3 byli operováni elektivně. Zbylí 2 pacienti byli již dále bez obtíží.

Doba hospitalizace u konzervativně léčených pacientů činila průměrně 3,27 dne (medián 3 dny), laparoskopicky nemocní stonali na nemocničním lůžku průměrně 3,75 dne (medián 4 dny) a otevřeně operovaní 5,24 dne (medián 5 dní). Rozdíl v době hospitalizace mezi jednotlivými terapeutickými přístupy je statisticky významný (p≤0,001).

Diskuze

V souladu s literárními prameny [2,4] jsme v našem souboru 117 nemocných nepozorovali rozdíl v incidenci mezi ženami a muži. 43 % nemocných bylo ve druhé dekádě života a jen 25 % nemocných bylo starších 50 let.

V našem souboru jsme operovali 79 % nemocných. Statisticky nevýznamný (p=0,26) byl rozdíl mezi procentem operovaných nekomplikovaných a komplikovaných apendicitid. Většina autorů, stejně tak naše pracoviště, se kloní ke konzervativní léčbě komplikované apendicitidy. Operační léčba může být technicky náročná a vyžádat si ileocekální resekci nebo pravostrannou hemikolektomii v anatomicky nepřehledném terénu. Chirurgický výkon při infiltrátu zvyšuje trojnásobně riziko pooperačních komplikací [4]. Úspěšnost konzervativní a antibiotické léčby se udává mezi 68–84 % bez vlivu na prodloužení doby hospitalizace [4]. U většiny pacientů tradičně na mnoha pracovištích následovala elektivní apendektomie jako prevence rekurence onemocnění. Podle současných doporučení World Society of Emergency Surgery z roku 2013 na základě multicentrické studie CIAO [4,8,9] je elektivní apendektomie v 75–90 % bezdůvodná. Proti sobě stojí v úvaze o optimálním terapeutickém postupu riziko komplikací operační léčby a rekurence apendicitidy. Zatímco riziko komplikací je 11 %, rekurence onemocnění se udává okolo 10 % (3–25 %)[4,10−12]. Náš soubor není výjimkou. Rekurence apendicitidy je nejčastější v šesti měsících po první atace. Důvodem bývá obvykle obturace lumen fekolitem. Druhá ataka mívá mírnější průběh. Z výše uvedeného vyplývá, že rutinní provádění intervalové apendektomie je zbytečné. Riziko „missed“ diagnózy ve smyslu karcinomu nebo nespecifického střevního zánětu jsou asi 2 % [4,8,9,13]. V našem souboru byl jediný pacient s karcinomem apendixu (1 %). Z klinického hlediska je nutné věnovat pozornost sledování pacientů po konzervativně léčené akutní apendicitidě a především vyšetřit koloskopicky a CT pacienty s perzistujícími symptomy, zejména ve věku nad 40 let. Mějme ale na paměti, že stejně tak jako koloskopie nemusí zastihnout málo častý karcinom apendixu, tak apendektomie neodhalí karcinom céka.

Míra selhání konzervativní léčby, v mnoha studiích i bez léčby antibiotiky, se dostala pod 7 % a často bývá spojena s periapendikálním abscesem větším než 4 až 5 centimetrů [14−16]. Morbidita akutní apendektomie pro komplikovanou a nekomplikovanou apendicitidu je mezi 12–30 %, resp. 10−19 %. Mortalita mezi 0,5–2,4 %, resp. 0,07–0,7 % [4]. Laparoskopická apendektomie má obecně nižší výskyt komplikací [17−21]. Peroperační rutinní založení drénu není doporučeno, a to ani u perforované apendicitidy [18]. V našem souboru jsme operovali 33 % pacientů laparoskopicky včetně 4 pacientů s komplikovanou apendicitidou. Celkem jsme zaznamenali 10 časných komplikací, 1 pozdní komplikaci po otevřené apendektomii a 1 pozdní komplikaci po laparoskopickém výkonu. Po laparoskopickém výkonu jsme neměli žádnou SSI. Celková morbidita 13 % je v souladu se stávající literaturou [4]. V našem souboru žádný pacient nezemřel. Signifikantně vyšší procento laparoskopických výkonů bylo u žen (p≤0,001). Rozdíl v preferenci konzervativní léčby podle pohlaví byl statisticky nevýznamný (p=0,12). Volba laparoskopického přístupu pravděpodobně souvisí s obtížnější diferenciální diagnostikou bolestí podbřišku u žen, zejména ve fertilním věku. Důvodem může být i snaha o lepší kosmetický efekt u žen.

Přestože v našem souboru jsme úspěšně léčili 11 pacientů s nekomplikovanou apendicitidou konzervativně a podobné údaje uvádějí kolegové i na jiných pracovištích [2], nepovažujeme akutní apendicitidu za interní onemocnění. Individuální přístup je možný, ale urgentní apendektomie zůstává metodou volby nekomplikované apendicitidy [8,9]. Důsledná toaleta peritoneální dutiny u perforované apendicitidy s difúzní peritonitidou je samozřejmostí.

Není uváděn rozdíl v morbiditě, provede-li se operace do 8 hodin nebo po 8 hodinách od stanovení diagnózy. Existují ale studie deklarující negativní dopad nočního operování na pooperační morbiditu [2,22]. 

Volba léčebného postupu měla v našem souboru signifikantní vliv na dobu hospitalizace. Stejně tak je literárně uváděna kratší doba hospitalizace u konzervativní léčby, resp. laparoskopické apendektomie [4].

Přes všechny změny chirurgického uvažování posledních let zůstává počet apendektomií s negativním histologickým nálezem vysoký a počet komplikací nezanedbatelný. V našem souboru jsme odoperovali 10 pacientů (11 %), u kterých patolog nenalezl změny na apendixu. V publikovaných souborech se negativní patologický nález pohybuje mezi 4–36 % [1,10,17,23]. Ke zlepšení chirurgického úsudku by měli napomoci různé navržené skórovací systémy: Teicher, Alvarado, Lintula, Tzanakis aj. [24−26]. Nejširší uplatnění má v současné době modifikované Alvarado score (Tab. 1). Důraz je kladen na klinické vyšetření. Jeho aplikace v klinické praxi by měla snížit počet bezdůvodných apendektomií na 6−8 % [17]. Alvarado score nám pomůže i v rozhodnutí o dalším paraklinickém vyšetření, např. při Alvarado score 5−7 je doporučeno doplnit CT vyšetření [27].

Ultrasonografické vyšetření břicha není celosvětově akceptováno jako modalita vylučující diagnózu akutní apendicitidy. Přesto, jako na jiných pracovištích, je i u nás standardní součástí vyšetřovacího algoritmu u pacientů s bolestí hypogastria. Literárně udávaná senzitivita je 86–100 % (ale i 22–98 %) a specificita 84–90 % [1,4]. Metoda je závislá na zkušenosti vyšetřujícího a limitovaný přínos má zejména u obézních pacientů, fertilních žen a retrocékálně uložených apendixů. Tedy právě tam, kde ji klinik potřebuje nejvíce. V našem souboru byla senzitivita ultrasonografického vyšetření pouze 33 %. 

Metoda nadřazená ultrasonografii je CT vyšetření. Například v Koreji a USA je rutinně užíváno k diagnostice apendicitidy. Dle některých prací má vliv na snížení počtu apendektomií s negativním patologickým nálezem z 25 na 6 %, jiné mu stejný přínos nepřikládají [1,4]. Na druhé straně stojí cena CT vyšetření oproti ultrazvukovému, ionizující záření, možná reakce na kontrastní látku a prodloužení vyšetřovací doby. Ve sporných případech (Alvarado 5−7) se ale stává nezbytným pomocným vyšetřením.

Závěr

Přes zdánlivou banálnost onemocnění vyvolává akutní apendicitida mezi chirurgy neustále živou diskuzi. Vždy byla a pravděpodobně dlouho zůstane nejčastější intraabdominální příčinou urgentních chirurgických operací. Z literatury i národních statistik víme, že pohled na její léčbu se neustále mění. Počet akutních apendektomií spíše klesá. Zlepšily se možnosti komplementárních vyšetření, zejména ultrasonografie a CT. Žijeme v éře účinných širokospektrých antibiotik. Konzervativní léčba komplikované apendicitidy bez difúzní peritonitidy se stala metodou volby. U nekomplikované apendicitidy je v individuálních případech konzervativní léčba také možná, nelze ji však rutinně doporučit. To jsme potvrdili i v našem souboru, kdy jsme pětinu pacientů léčili úspěšně konzervativně. Riziko recidivy akutní apendicitidy je vyrovnané míře perioperační morbidity. Rutinní provádění elektivní apendektomie je proto bezdůvodné. Počet negativních patologických nálezů na apendixu je stále vysoký. Různé skórovací systémy a komplementární vyšetření nám slouží ke snížení jejich počtu. Ve shodě se současnými studiemi jsme i v naší analýze potvrdili, že laparoskopická apendektomie vykazuje menší procento komplikací a zkracuje dobu hospitalizace.

Práce podpořena MO1012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Kateřina Menclová

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN – VFN, Praha

U Vojenské nemocnice 1200

160 00 Praha 6

e-mail: katerina.menclova@uvn.cz