Supravezikální kýla jako raritní příčina kýl v tříselné krajině a její léčba laparoskopicky TAPP přístupem

Súhrn

Úvod:
Supravezikální hernie je raritní příčinou kýl v tříselné krajině a autoři popisují její operační léčbu laparoskopickou technikou – TAPP.

Metoda:
Od roku 2003 do roku 2015 byla na našem pracovišti provedena laparoskopická hernioplastika tříselné kýly technikou TAPP u 1227 pacientů a z tohoto počtu 12 pacientů s diagnózou supravezikální hernie. U všech byla použita ke krytí defektu polypropylenová síťka klipovaná.

Výsledky:
Všichni pacienti byli operováni touto technikou. Průměrná doba hospitalizace byla 2,7 dne a průměrný věk pacientů byl 52 let. U jednoho pacienta se vyskytla recidiva selháním fixace síťky.

Závěr:
Operační terapie supravezikálních kýl laparoskopickou technikou TAPP se jeví bezpečnou a spolehlivou technikou.

Klíčová slova:
supravezikální kýla – TAPP

ÚVOD

Autoři prezentují neobvyklou příčinu kýl v tříselné krajině a její operační léčbu laparoskopickou technikou – TAPP. Cílem práce je zmínit se o této raritní diagnóze a její léčbě, jelikož není mnoho publikací, které by o této problematice pojednávaly.

METODA

Na našem pracovišti bylo za 12 let od roku 2003 do roku 2015 operačně ošetřeno 1227 pacientů s diagnózou kýly v tříselné krajině laparoskopickou hernioplastikou – TAPP přístupem (TransAbdominal Preperitoneal Procedure). Z tohoto počtu bylo operováno 12 pacientů (11 mužů a 1 žena) s diagnózou vnější supravezikální hernie. Diagnostickým standardem bylo klinické vyšetření, kdy byli pacienti indikováni k operaci pro kýlu v tříselné krajině, dle potřeby doplněné USG vyšetřením tříselné krajiny. Vyšetřením byla potvrzena diagnóza kýly v tříselné krajině, ale samotná diagnóza externí supravezikální hernie byla upřesněna peroperačním nálezem. U všech pacientů byla provedena aloplastika kýly propylenovou síťkou laparoskopicky TAPP přístupem, který je na našem pracovišti u těchto operací standardem. Vlastní operační výkon začíná založením kapnoperitonea se zavedením optiky supraumbilikálně, s následným zavedením dvou pracovních portů. Po ozřejmení anatomických poměrů v tříselné krajině provádíme nástřih nástěnného peritonea v oblasti, kde se promítá na stěnu spina illiaca anterior superior, a postupujeme mediálním směrem, provádíme vlastní preparaci kýlního vaku. Po vypreparování kýlního vaku kryjeme defekt ve stěně břišní předem tvarovanou propylenovou síťkou, kterou klipy fixujeme. Na závěr provádíme suturu peritonea. Operační výkon je ukončen kontrolou operačního pole a desuflací. Doporučený postup: Guidelines for laparoskopic (TAPP) end endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia [8].

VÝSLEDKY

Ve všech případech byli pacienti operováni laparoskopicky TAPP přístupem s provedením aloplastiky tříselné krajiny. Pooperační průběh u všech nekomplikovaný, s průměrným trváním hospitalizace 2,7 dne. Průměrný věk pacientů s diagnózou supravezikální hernie byl 52 let (32−81). Ve dvou případech byla obsahem kýlního vaku výchlipka močového měchýře. V jednom případě se vyskytla oboustranná supravezikální hernie a v jednom případě byla supravezikální kýla recidivou po operaci direktní tříselné kýly, mediálně od aplikované síťky. Recidivu po operaci supravezikální hernie jsme zaznamenali v jednom případě, kdy došlo k selhání fixace – uvolnění síťky a vytvoření kýly v původním místě. V jednom případě bylo nutno, pro uložení kýly v téměř mediální střední čáře, preparovat oboustranně Cooperův vaz a následně síťku fixovat k levému i pravému Cooperovu vazu. Lokalizace supravezikální kýly, její preparace a aplikace síťky jsou na (Obr. 1) a (Obr. 2).

DISKUZE

Hernie vznikající v supravezikálním prostoru jsou známy již dlouhou dobu (sir Ashley Cooper, 1804) [3]. Nejčastěji používaný termín, fossa supravesicalis, byl zaveden Waldeyerem v roce 1884. Fossa supravesicalis (Obr. 3) je párový trojúhelníkový prostor v dutině břišní uložený nad močovým měchýřem. Baze tohoto trojúhelníku je uložena kaudálně. Tento prostor je ohraničen laterálně a kraniálně plica umbilicalis medialis (pravá nebo levá umbilikální arterie). Na mediální straně je plica umbilicalis mediana (obliterovaný urachus), který rozděluje jamky na levou a pravou. Plochu supravezikální jamky vyplňuje nástěnné peritoneum. Mezi stěnou břišní a nástěnným peritoneem je prostor vyplněný řídkým pojivem, který kaudálně pokračuje před močový měchýř jako spatium praevesicale – spatium Retzii. Tento prostor pokračuje laterálně na vnější stranu močového měchýře a kaudálně dosahuje k prostatě [3].

Supravezikální kýla je kýla získaná a vyskytuje se ve dvou anatomických variantách: vnější (hernia supravesicalis externa) a vnitřní (hernia supravesicalis interna). Vnější supravezikální hernie začíná v horní části fossa supravesicalis a na rozdíl od vnitřní varianty prostupuje přímo břišní stěnou ven, podobně jako direktní tříselná kýla. Od této kýly je klinicky těžko odlišitelná [11]. Některé kýly jako Spiegelova, femorální nebo obturatorní mohou ve skutečnosti být vnější supravezikální hernie, protože se z fossa supravesicalis do těchto prostorů vychlipují [4]. Vnitřní supravezikální hernie začínají v dolní části fossa supravesicalis a přecházejí do prostoru kolem močového měchýře – zezadu dopředu nebo nad močový měchýř [1,5]. Skandalakis a kol. navrhli dělení vnitřních supravezikálních kýl na „přední“, „pravou a levou laterální“ a „zadní“, podle vztahu kýly k močovému měchýři [1].

Diagnostika vnějších supravezikálních kýl předoperačně je velmi obtížná a vnitřní jsou předoperačně prakticky nezjistitelné. Většinou jsou předoperačně popsány jako přímé tříselné kýly. Peroperačně se potvrdí jejich lokalizace ve fossa supravesicalis. Oproti tomu vnitřní supravezikální kýly jsou popsány jako příčina poruchy pasáže kličkami tenkého střeva. V předoperační diagnostice může být provedeno CT nebo MRI vyšetření, která ale určitě nejsou standardem. Při CT vyšetření se může projevit jako náhodný nález herniované střevní kličky, uložené blízko močového měchýře nebo je CT indikováno v rámci diferenciální diagnostiky při NPB a zobrazí se jako inkarcerovaná střevní klička v supravezikálním prostoru. MRI a cystoskopie mohou být v diagnostice užitečné [2]. Cystoskopie může ukázat deformitu močového měchýře [6]. Na našem pracovišti byly tyto vzácné formy kýl diagnostikovány až při laparoskopii indikované pro inguinální hernii. Supravezikální kýla může být průkazná herniografií, Gullmo touto metodikou předoperačně popsal 183 zevních a 1 vnitřní [7].

ZÁVĚR

Kýly vyskytující se v supravezikálním prostoru jsou velmi raritní a jejich diagnostika předoperačně je obtížná. Všechny supravezikální kýly na našem pracovišti byly diagnostikovány peroperačně a všechny byly operovány laparoskopicky TAPP přístupem. Data z Danish Hernia Database (DHDB) ukazují, že více recidiv bylo po operaci přímé tříselné kýly (5,2 %) než po operaci kýly nepřímé (2,7 %) [9]. Výskyt recidivy byl v jednom případě zapříčiněn uvolněním fixace síťky, ale ve druhém případě vznikla recidiva kýly mediálně od aplikované síťky v tříselné krajině, z čehož vyplývá, že síťku je nutno aplikovat co nejvíce mediálně od defektu ve stěně břišní (k symfýze) [10], (1 až 2 cm za symfýzu) [8] a fixovat tak, aby nedocházelo ke vniku kýly v „locus minoris resistentiae“ mediálně od aplikované síťky.

Moje poděkování za poznámky MUDr. A. Hájkovi- Nemocnice Frýdek-Místek a MUDr. J. Zábranskému - Nemocnice Bílovec

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Martin Lindovský

Slatina 169

742 93 Slatina

e-mail: m.lindovsky@gmail.com