Význam rotačnej tromboelastometrie (ROTEM) v perioperačnom období u warfarinizovaného pacienta

The role of rotational thromboelastometry (ROTEM) in the perioperative period in a warfarinized patient (case report)

Warfarin overdose with unmeasurable values of the prothrombin time (PT-INR) is a significant problem in the preoperative preparation of the patient for acute invasive surgery. In contrast to conventional blood clotting assays, rotational thromboelastometry (ROTEM) evaluates the coagulation profile of the whole blood and provides a more complex view of the coagulation status of the patient. Thromboelastometry results are available within about 10 minutes and help us to provide targeted ”bedside” therapy of coagulopathy in a bleeding patient. In our case report we describe a case of a patient with warfarin overdose and unmeasurable PT-INR values. The patient was indicated for urgent gastroscopy because of haematemesis and abdominal surgery because of ileus. Haematemesis was stopped by ROTEM targeted treatment of coagulopathy and the operation was performed without bleeding complications with normal ROTEM despite the prolongation of PT-INR to 1.8. Finally, we would like to say that ROTEM method can be used for rapid management of warfarin-induced coagulopathy and that surgery may be performed safely without any correction of PT-INR in case of normal ROTEM.

Key words:
prothrombin time – bleeding – surgery − thromboelastometry (ROTEM) − warfarin

Autori: M. Durila ¹; J. Schützner ²; T. Vymazal ¹
Pôsobisko autorov: Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 2. LF Univerzity Karlovy a FN Motol, Praha, přednosta: MUDr. T. Vymazal, Ph. D., MHA ¹; III. Chirurgická klinika 1. LF Univerzity Karlovy a FN Motol, Praha, přednosta: Prof. MUDr. R. Lischke, PhD ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2016, roč. 95, č. 8, s. 329-332.
Kategória: Kazuistika

Súhrn

Predávkovanie warfarinom pri nemerateľných hodnotách protrombinového času (PT-INR) predstavuje značný problém v predoperačnej príprave k akútnemu invazívnemu zákroku. Metóda tromboelastometrie (ROTEM) hodnotí na rozdiel od bežných testov zrážanie plnej krvi a poskytuje komplexnejší pohľad na koagulačný stav pacienta. Výsledky tromboelastometrie sú dostupné v priebehu cca 10 minút a umožňujú nám poskytnúť cielenú terapiu koagulopatie u krvácajúceho pacienta „,bed side“. V našej kazuistike opisujeme prípad pacienta predávkovaného warfarinom s nemerateľnými hodnotami PT-INR, u ktorého bola plánovaná urgentná gastroskopia pre hematemézu a chirurgický zákrok kvôli ileu. Hemateméza bola zastavená cielenou liečbou koagulopatie, ktorá bola poskytnutá na základe výsledkov ROTEM a operácia prebehla štandardne a bez krvácavých komplikácii pri normálnych hodnotách ROTEM, a to i napriek predĺženým hodnotám PT-INR 1,8. Záverom chceme povedať, že metóda ROTEM môže byť použitá k rýchlemu manažmentu warfarinom indukovanej koagulopatie a že chirurgický zákrok môže byť podstúpený v prípade normálneho ROTEM i pri patologickej hodnote PT-INR.

Kľúčové slová:
protrombinový čas – krvácanie − operácia − rotačná tromboelastometria (ROTEM) − warfarin

Úvod

Normokoagulácia v predoperačnom období je základnou požiadavkou, ktorá musí byť splnená počas prípravy pacienta k operačnému výkonu. Avšak pacient, ktorý dlhodobo užíva warfarin z rôznych dôvodov (napr. pri fibrilácii predsiení), predstavuje problém, pokiaľ musí podstúpiť akútny operačný zákrok, ako je napr. laparotómia pre náhlu brušnú príhodu či krvácanie z gastrointestinálneho traktu. Všeobecne je odporúčané korigovať koagulopatiu podávaním vitamínu K, čerstvej mrazenej plazmy (ČMP) alebo faktorov protrombinového komplexu (PCC). Cieľom je úprava protrombinového času – international normalised ratio (PT-INR) pod 1,5 [1]. Avšak antagonizácia účinku warfarinu pomocou PCC alebo ČMP nesie zo sebou riziko vzniku trombózy [2]. Viskoelastické metódy ako je rotačná tromboelastometria (ROTEM) hodnotia na rozdiel od bežných testov vlastnosti zrážania plnej krvi a poskytujú komplexnejší pohľad na proces koagulácie. Táto metóda je zakomponovaná aj v súčasných európskych doporučených postupoch pre perioperačný manažment krvácania [3], ako aj v manažmente traumatického krvácania [5], u ktorého ju úspešne používame aj v bežnej praxi [4] Metóda ROTEM vedie perioperačne k zníženiu podávania krvných derivátov a lepšie koreluje s klinickým stavom pacienta ako štandardné koagulačné testy [6]. V našom prípade popisujeme manažment krvácajúceho pacienta s predávkovaním warfarinom pomocou ROTEM a následne podstúpenie akútneho chirurgického výkonu s INR 1,8 pri normálnom ROTEM náleze bez krvácavých komplikácii.

Kazuistika

Pacient chronicky užívajúci warfarin kvôli fibrilácii predsiení bol prijatý na chirurgické oddelenie s hematemézou a melenou a 2 dni trvajúcimi bolesťami brucha. Udával, že nevie presne, aké dávky warfarinu užíva a ani aké ďalšie lieky okrem toho berie. U pacienta bola plánovaná urgentná gastroskopia a krv bola odoslaná do laboratória na vyšetrenie štandardných testov PT/APTT (protrombinový čas a aktivovaný parciálny tromboplastínový čas). Výsledky však boli nemilo prekvapujúce jak pre chirurga, tak i pre endoskopistu, keďže hodnoty PT a APTT boli nemerateľné (Tab. 1). Bola preto odoslaná ďalšia krvná vzorka na vyšetrenie ROTEM, ktorý už poskytol lepší popis koagulačnej situácie, pričom najviac dominoval nedostatok zrážacích faktorov vnútornej a vonkajšej cesty (Obr. 1). Pacient medzitým dostal 2 TU ČMP a 600 IU PCC, ale podľa schémy ROTEM (schéma všeobecne používaná pre manažment život ohrozujúceho krvácania) (Obr. 2) [4,7] mu bolo ešte podaných ďalších 600 IU PCC. Následne bola urobená kontrola jak ROTEM, tak PT/APTT (Obr. 3 a Tab. 1). ROTEM bol v norme a PT-INR bolo 1,8. Pacient však už klinicky prestal krvácať a bola urobená gastroskopia, kde bol nález hemoragickej gastropatie v posthemoragickom štádiu. Kvôli pokračujúcej bolesti brucha a známkach peritonitídy bolo doplnené vyšetrenie CT brucha s nálezom voľnej tekutiny v dutine brušnej a suspektného volvulu tenkého čreva. Pacient bol indikovaný k operačnému výkonu, ktorý podstúpil bez korekcie PT (pri INR 1,8), keďže výsledky ROTEM boli v norme. Na operačnom sále bola resekovaná infarzovaná časť jejuna, ktorá bola príčinou ileózneho stavu a menšieho hemoperitonea. Výkon prebehol štandardne a bez krvácavých komplikácii.

ROTEM pri nemerateľných hodnotách PT-INR a APTT a pred podaním 2 TU ČMP a 1200 IU PCC
EXTEM (obsahuje aktivátor vonkajšej cesty zrážania) – hovorí o stave vonkajšej cesty zrážania, INTEM (obsahuje aktivátor vnútornej cesty zrážania) – hovorí o stave vnútornej cesty zrážania, FIBTEM (obsahuje blokátor trombocytov) − hovorí o funkčnom stave fibrinogenu, APTEM (obsahuje antifibrinolytikum − aprotinin) − využíva sa k potvrdeniu fibrinolýzy. Červene zvýraznené hodnoty predstavujú patologické hodnoty. Najviac je poškodená iniciačná fáza koagulácie obidvoch ciest, ktorá hovorí o nedostatku zrážacích faktorov. Hladina fibrinogenu je v norme a fibrinolýza nie je prítomná. CT − clotting time, predstavuje iniciačnú fázu zrážania; CFT − clot formation time a uhol α, predstavujú propagačnú fázu zrážania; MCF − maximum clot firmness, predstavuje silu koagula.
Fig. 1: ROTEM with unmeasurable PT-INR and APTT prior to administration of 2 units of fresh frozen plasma and 1.200 IU of PCC
EXTEM (contains an activator of the extrinsic clotting pathway) − provides information about the state of the extrinsic pathway of clotting; INTEM (contains an activator of the intrinsic clotting pathway) – provides information about the state of the internal pathway of clotting; FIBTEM (includes a platelet blocker) − refers to the functional state of fibrinogen; APTEM (includes an antifibrinolytic agent − aprotinin) – is used to confirm fibrinolysis. Values highlighted in red are abnormal values. The most damaged is the initiation phase of both pathways of coagulation, which indicates a lack of clotting factors. The level of fibrinogen is normal and fibrinolysis is absent. CT − Clotting Time, represents the initiation phase of coagulation; CFT − Clot Formation Time and the angle α, represent the propagation phase of coagulation; MCF − Maximum Clot Firmness, is the strength of the clot. — Obr. 1. ROTEM pri nemerateľných hodnotách PT-INR a APTT a pred podaním 2 TU ČMP a 1200 IU PCC EXTEM (obsahuje aktivátor vonkajšej cesty zrážania) – hovorí o stave vonkajšej cesty zrážania, INTEM (obsahuje aktivátor vnútornej cesty zrážania) – hovorí o stave vnútornej cesty zrážania, FIBTEM (obsahuje blokátor trombocytov) − hovorí o funkčnom stave fibrinogenu, APTEM (obsahuje antifibrinolytikum − aprotinin) − využíva sa k potvrdeniu fibrinolýzy. Červene zvýraznené hodnoty predstavujú patologické hodnoty. Najviac je poškodená iniciačná fáza koagulácie obidvoch ciest, ktorá hovorí o nedostatku zrážacích faktorov. Hladina fibrinogenu je v norme a fibrinolýza nie je prítomná. CT − clotting time, predstavuje iniciačnú fázu zrážania; CFT − clot formation time a uhol α, predstavujú propagačnú fázu zrážania; MCF − maximum clot firmness, predstavuje silu koagula. Fig. 1: ROTEM with unmeasurable PT-INR and APTT prior to administration of 2 units of fresh frozen plasma and 1.200 IU of PCC EXTEM (contains an activator of the extrinsic clotting pathway) − provides information about the state of the extrinsic pathway of clotting; INTEM (contains an activator of the intrinsic clotting pathway) – provides information about the state of the internal pathway of clotting; FIBTEM (includes a platelet blocker) − refers to the functional state of fibrinogen; APTEM (includes an antifibrinolytic agent − aprotinin) – is used to confirm fibrinolysis. Values highlighted in red are abnormal values. The most damaged is the initiation phase of both pathways of coagulation, which indicates a lack of clotting factors. The level of fibrinogen is normal and fibrinolysis is absent. CT − Clotting Time, represents the initiation phase of coagulation; CFT − Clot Formation Time and the angle α, represent the propagation phase of coagulation; MCF − Maximum Clot Firmness, is the strength of the clot.

Schéma terapie život ohrozujúceho krvácania pomocou ROTEM
Fig. 2: Schema for the therapy of life threatening bleeding using ROTEM — **Obr. 2. Schéma terapie život ohrozujúceho krvácania pomocou ROTEM Fig. 2: Schema for the therapy of life threatening bleeding using ROTEM**

ROTEM po terapii pri INR 1,8
Všetky parametre EXTEM a INTEM sú v norme.
Fig. 3: ROTEM after the treatment with INR 1.8
All parameters of EXTEM and INTEM are normal. — **Obr. 3. ROTEM po terapii pri INR 1,8 Všetky parametre EXTEM a INTEM sú v norme. Fig. 3: ROTEM after the treatment with INR 1.8 All parameters of EXTEM and INTEM are normal.**

Laboratórne hodnoty koagulačných testov a krvného obrazu pred a po podaní ČMP a PCC
Tab. 1: Laboratory values of coagulation tests and blood count before and after administration of fresh frozen plasma and PCC — Tab. 1. Laboratórne hodnoty koagulačných testov a krvného obrazu pred a po podaní ČMP a PCC Tab. 1: Laboratory values of coagulation tests and blood count before and after administration of fresh frozen plasma and PCC

Diskusia

V našej kazuistike poukazujeme na to, že metóda tromboelastometrie je vhodná v manažmente koagulopatie a krvácania u pacienta s dlhodobým užívaním warfarinu. Pomocou vyšetrenia ROTEM je možné cielene podávať chýbajúce faktory zrážania. Ďalšou výhodou ROTEM je, že ide o „bed side“ metódu, ktorú je možné urobiť na oddelení a výsledky sú dostupné do cca 10 minút. Tým sa predchádza zbytočnému odloženiu chirurgického zákroku do doby úpravy koagulačných testov PT/APTT pomocou ČMP či PCC, ktorých podávanie je spojené s rizikom vzniku trombotických komplikácii [2]. Napriek predĺženej hodnote PT-INR 1,8 bol v našom prípade ROTEM v norme a chirurgický výkon prebehol štandardne a bez krvácavých komplikácii. Pomocou ROTEM sme zabránili „zbytočnému“ podaniu ČMP či PCC. Náš poznatok je v súlade so zisteniami iných autorov, ktorí popisujú normálne hodnoty ROTEM napriek predlženým hodnotám PT/APTT jak na operačnom sále [6], tak aj predoperačne u pacientov s hepatopatiou [8]. Aj autori Spiezia a spol. popisujú hyperkoagulačný stav u pacientov s warfarinom, aj keď hodnoty iniciačnej fázy zrážania (CT-clotting time) boli na hornej hranici normy [9]. Dôvodom tohto fenoménu je zistenie, že u pacientov liečených warfarinom je zvýšená hladina fibrinogenu, faktoru XIII a trombocytov [9].

Záver

Na tomto prípade chceme poukázať, že metóda ROTEM môže byť nápomocná pri manažmente koagulopatie u pacientov na terapii warfarinom a v prípade, že je ROTEM v norme, môžeme uvažovať o chirurgickom výkone i napriek predĺženým hodnotám PT-INR. Tým sa zabráni zbytočnému odkladaniu výkonu (časové obdobie nutné na korekciu PT-INR) a zbytočnému podávaniu ČMP či PCC.

Poďakovanie

Podporené projektom (Ministerstva zdravotníctva) koncepčného rozvoja výskumnej organizácie 00064203 (FN MOTOL) a Grantovou Agentúrou Univerzity Karlovy (č. 21509).

Konflikt záujmov

Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise.

MUDr. Miroslav Durila, Ph.D.,

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny,

2. LF UK a FN Motol, Praha

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: miroslav.durila@fnmotol.cz

Zdroje

1. Kessler P. Jak připravit pacienta léčeného warfarinem k operaci? Interní Med 2012;14:173–6.

2. Milling TJ Jr, Refaai MA, Goldstein JN, et al. Thromboembolic events after vitamin K antagonist reversal with 4-factor prothrombin complex concentrate: Exploratory analyses of two randomized, plasma-controlled studies. Ann Emerg Med 2016;67:96−105.

3. Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, et al. Management of severe perioperative bleeding: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013;30:270−382.

4. Durila M, Malošek M. Rotational thromboelastometry along with thromboelastography plays a critical role in the management of traumatic bleeding. Am J Emerg Med 2014;32:288.

5. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2013;17:R76.

6. Haas T, Spielmann N, Mauch J, et al. Comparison of thromboelastometry (ROTEM^®) with standard plasmatic coagulation testing in paediatric surgery. Br J Anaesth 2012;108:36−41.

7. Ševčík P. Intenzivní medicína. 3. přeprac. a rozš. vyd. Praha, Galén 2014:197−202.

8. De Pietri L, Bianchini M, Montalti R, et al. Thrombelastography-guided blood product use before invasive procedures in cirrhosis with severe coagulopathy: A randomized, controlled trial. Hepatology 2016;63:566−73.

9. Spiezia L, Bertini D, Salmaso L, et al. Whole blood rotation thrombelastometry in subjects undergoing vitamin K antagonist treatment: hypo- or hypercoagulable profiles? Thromb Res 2008;122:568−9.