Invaginace u dospělého jako vzácná příčina náhlé příhody břišní – 2 kazuistiky

Súhrn

Autoři prezentují dva případy invaginace u dospělého pacienta. V prvním případě se jedná o 84letou polymorbidní pacientku, akutně indikovanou k operační revizi pro ileus, s nálezem invaginace v oblasti sigmatu, bez průkazu organické příčiny. V druhém případě o 80letou polymorbidní pacientku, akutně indikovanou k operační revizi pro ileus, s nálezem invaginace na tenkém střevě, s průkazem neuroendokrinního nádoru.

Střevní invaginace v dospělosti je poměrně vzácná a ve většině případů vzniká na podkladě organické příčiny, nejčastěji benigního tumoru tenkého střeva [2]. Na rozdíl od invaginace v dětském věku, kdy je příčina většinou nejasná [1,7]. Práce poukazuje na vzácnou příčinu náhlé příhody břišní u dospělého člověka, kterou může být i invaginace.

Klíčová slova:
invaginace – ileus – idiopatický

Úvod

Střevní invaginace v dospělosti je poměrně vzácná. Ve většině případů vzniká na podkladě organické příčiny, nejčastěji benigního tumoru tenkého střeva [2]. Na rozdíl od invaginace v dětském věku, kdy je příčina většinou nejasná [1,7]. Invaginace v dospělém věku reprezentuje dle literatury 1–5 % invaginací [1,5]. Nejčastěji prokazujeme invaginaci na tenkém střevě, případně v oblasti ileocékálního přechodu [3], vzácněji pak v oblasti tlustého střeva. Příčina je většinu organická – benigní tumory v případě tenkého střeva nebo maligní tumory v případě tlustého střeva [4,5]. Nejčastějšími projevy invaginace jsou poruchy pasáže spojené s bolestmi břicha, někdy však tyto symptomy u dospělého pacienta mohou chybět [3]. V diferenciální diagnostice sehrávají nezastupitelnou úlohu moderní zobrazovací metody, jako je CT vyšetření břicha.

Kazuistika 1

Polymorbidní 84letá pacientka byla akutně přijata pro jeden den trvající difuzní bolesti břicha, zvracení, zástavu odchodu větrů a stolice. Anamnesticky byla pacientka po pravostranné hemikolektomii v roce 2001 pro rozsáhlý vilózní adenom, dále po hysterektomii a oboustranné adnexektomii před více než 20 lety. Při vstupním klinickém vyšetření pacientky dominovalo vzedmuté, difuzně bolestivé břicho s maximem v levém mezogastriu. Per rektum byla v ampule mazlavá stolice s příměsí hlenu a krve. Laboratorně byla přítomna elevace zánětlivých parametrů (Leu 12,3x109/l , CRP 94 mg/l). Sonografické vyšetření při přijetí prokázalo difuzní hyperpneumatózu GIT a volnou tekutinu mezi kličkami tenkého střeva a perihepatálně. V diferenciální diagnóze byl zvažován především ileus z adhezí, nebo na podkladě tumorózního procesu. Indikované CT břicha prokázalo dilatovaný tračník s maximem až 9 cm (Obr. 1) bez známek pneumoperitonea. V oblasti pánve rentgenolog popisoval suspektní CT obraz invaginace (Obr. 2, 3). Pacientka byla indikována k akutní revizi dutiny břišní. Ta byla provedena ze střední laparotomie, s nálezem volné tekutiny v dutině břišní, invaginace sigmoidea – orální část vsunutá do aborální části v úseku 20 cm, ileu tlustého střeva (Obr. 4). Vzhledem k pokročilosti nálezu byla provedena resekce postiženého úseku sigmoidea dle Hartmanna s vyšitím terminální kolostomie. Při revizi dutiny břišní bez nálezu tumorózního procesu. Histologické vyšetření resekátu prokázalo nekrotickou stěnu tlustého střeva, mezokolon s nálezem zánětlivého infiltrátu, bez nálezu tumorózního procesu. Po výkonu byla pacientka hospitalizována na jednotce intenzivní péče, přechodně byla nutná podpora oběhu katecholaminy a podpora diurézy malými dávkami kličkového diuretika. Pasáž do stomie byla obnovena 1. pooperační den. Na standardní oddělení byla pacientka přeložena 5. pooperační den s obnoveným perorálním příjmem, bez nutnosti další medikamentózní podpory diurézy či oběhu. Byl indikován pooperační sipping a rehydratační infuzní podpora i vzhledem k nižšímu perorálnímu příjmu již v předchorobí. Laboratorně došlo k postupnému poklesu zánětlivých ukazatelů. Pacientka byla 16. pooperační den přeložena k další péči do Léčebny pro dlouhodobě nemocné. Při překladu byla rána zhojena per primam, stomie volně průchodná, vitální.

Kazuistika 2

Polymorbidní 80letá pacientka byla přijata pro tři dny trvající difuzní bolesti břicha, zvracení atonického střevního obsahu, zástavu odchodu větrů a stolice. Dle klinického vyšetření při přijetí bylo břicho vzedmuté, difuzně bolestivé s naznačeným peritoneálním drážděním, vyšetření per rektum bez výrazné patologie, stolice bez příměsí. Vstupní laboratorní vyšetření bylo bez leukocytózy a elevace CRP. Sonografické vyšetření při přijetí prokázalo distendované tenké kličky, bez nálezu volné tekutiny v dutině břišní. Akutně bylo doplněno CT vyšetření břicha, kde orální kličky jejuna byly nerozšířeny, aborálním směrem byl úsek jejuna v délce 10–12 cm spastický, s výrazněji se opacifikující stěnou. Za tímto úsekem byla popsána dilatace kliček aborálního jejuna a orálního ilea až na 50 mm, sahající až do malé pánve vpravo, kde byla nalezena krátká stenóza. Aborální ileum a tračník byly již bez dilatace (Obr. 5). Pacientka byla indikována k akutní revizi dutiny břišní. Revize byla provedena z dolní střední laparotomie, s nálezem přechodové zóny, která odpovídala ileo-ileální invaginaci (Obr. 6). Byla provedena segmentární resekce tenkého střeva v délce 15 cm s ručně šitou dvouvrstevnou anastomózou end to end. Histologické vyšetření resekátu prokázalo dobře diferencovaný neuroendokrinní karcinom, který postihoval celou výšku stěny a prorůstal až do okolní vazivově tukové tkáně. Po výkonu byla pacientka hospitalizována na jednotce intenzivní péče. Pro laboratorní vzestup CRP bez febrilií byla empiricky podávána širokospektrá baktericidní antibiotika. Pasáž GIT byla obnovena 2. pooperační den. Po obnovení perorálního příjmu byla pacientka přeložena na standardní oddělení 5. pooperační den. V dalším průběhu hospitalizace byla pacientka již bez komplikací. 9. pooperační den byla propuštěna do ambulantní péče. Nadále byla pravidelně dispenzarizovaná v onkologické ambulanci.

Diskuze

Invaginace je definována jako prolaps neboli vsunutí orálního úseku střeva do aborálního úseku [1–7]. U dospělých se jedná o vzácnou příčinu neprůchodnosti střevní [1]. Nejčastěji invaginací postižené úseky střeva jsou přechody mezi volně pohyblivými úseky a úseky fixovanými adhezemi nebo závěsy k retroperitoneu. Přesné příčiny invaginací u dospělých nejsou zcela objasněné. Předpokládá se vliv různých lézí (maligních či benigních) na střevní stěnu, ty pak alterují normální peristaltiku a podmiňují vznik invaginací [1,4]. Většina invaginací u dospělých, dle literatury až 90 %, vzniká na podkladě organické příčiny [2,4]. Maligní léze jsou častější příčinou invaginací v oblasti tlustého střeva, benigní léze častěji zapříčiňují invaginace na tenkém střevě a ileo-cekální invaginace. Nicméně okolo 10 % invaginací u dospělých jsou invaginace idiopatické. Invaginace lze rozdělit dle lokalizace do čtyř kategorií: 1. entero-enterální postihující tenké střevo, 2. kolo-kolická postihující tlusté střevo, 3. ileo-kolická definována jako prolaps terminálního ilea do vzestupného tračníku, 4. ileo-cekalní, kdy dochází k invaginaci pouze ileo-cekalní chlopně, která je však těžko diferencovatelná od ileo-kolické invaginace [1].

Klinické příznaky invaginace u dospělých mohou být velice variabilní od akutních až po chronické. Typické příznaky v dětském věku, tedy křečovité bolesti břicha, hmatná rezistence a příměs krve ve stolici, můžou v dospělosti zcela chybět nebo se manifestovat jen částečně [2,6]. Při akutní manifestaci invaginace u dospělého přichází pacient s klinickými známkami ileu. Nejpřínosnějším vyšetřením pro diagnostiku je bezesporu CT břicha, které prokazuje charakteristický obraz „terče“, přestože i podle literatury je i toto vyšetření v některých případech stran invaginace negativní a přesná diagnóza je stanovená až peroperačně [2,3]. Operační řešení invaginace v dospělosti je jednoznačně indikováno [2]. Vzhledem k riziku maligní etiologie invaginace se většina autorů přiklání k resekčnímu výkonu, v případě kolo-kolické invaginace i s lymfadenektomií dle onkochirurgických pravidel [5].

Závěr

Invaginace u dospělého je vzácná příčina vzniku střevní neprůchodnosti, při které je indikováno operační řešení s resekcí postiženého úseku střeva. U kolo-kolické formy, vzhledem k riziku maligní etiologie, dle onkochirurgických pravidel. I přesto, že invaginace v dospělosti je velice vzácná, je potřeba na ni při diferenciální diagnostice náhlé příhody břišní myslet. CT vyšetření břicha sehrává významnou úlohu v diferenciální diagnostice i před akutní operací.   

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Josef Majerník

Jana Palacha 2783

530 02 Pardubice

e-mail: pepaa8@gmail.com