Antibiotická terapie při léčbě kožního abscesu − metaanalýza

Súhrn

Kožní absces patří mezi nejčastější infekce kůže a měkkých tkání. Standardní léčbou je incize a drenáž abscesu prováděná v místním znecitlivění. Na základě menších studií nebyl benefit antibiotik u pacientů s nekomplikovaným abscesem prokázán, přesto se v naší praxi setkáváme u pacientů s nekomplikovanými abscesy s jejich užitím. Naším cílem bylo zhodnotit současná data hodnotící vliv adjuvantního užití antibiotik na léčbu abscesu. Ačkoli poslední dvě multicentrické studie naznačují, že antibiotika mohou mít při léčbě pozitivní efekt, je důležité zvažovat rizika možnosti vzniku rezistence při jejich nadbytečném užívání a při léčbě přistupovat k pacientům individuálně.

Úvod

Kožní absces patří mezi nejčastější infekce kůže a měkkých tkání. Jedná se o dutinu ohraničenou pyogenní membránou vyplněnou hnisem. Mezi klinické známky patří erytém, bolest, otok, lokální zvýšení teploty. Velké kožní abscesy mohou být spojeny s celkovými projevy zánětu, horečkou, leukocytózou, zvýšenou sedimentací a vzestupem hladin proteinů akutní fáze. Ke komplikacím abscesu patří vznik píštěle, flegmóny či sepse [1]. Mikroorganismy způsobující absces pocházejí obvykle z kůže postižené oblasti. Etiologie je většinou polymikrobiální, častým původcem je Staphylococcus aureus. Mezi ostatní původce patří také Staphyloco­ccus epidermidis, Streptococcus pyogenes, gramnegativní bakterie. Pro diagnózu abscesu je dostačující klinický nález. Určení patogenů mikrobiologickým vyšetřením u nekomplikovaného abscesu není nezbytné [2]. V současné době je za standardní léčbu považována incize a drenáž abscesu prováděná v místním znecitlivění. K dohojení rány dochází za normálních okolností za 1−2 týdny. Terapie abscesu patří mezi nejčastější chirurgické zákroky. Přestože se jedná o základní a nevelký chirurgický výkon, měl by být prováděn na základě medicíny založené na důkazech.

V naší praxi se setkáváme u pacientů s nekomplikovanými abscesy s užitím antibiotické terapie. Na základě několika předchozích menších studií nebyly benefity antibiotik u pacientů s nekomplikovaným abscesem prokázány [3]. Navíc v době zvyšující se antibiotické rezistence, jako jedné z největších nepřízní současné medicíny, je tato léčba redundantní a k rezistenci přispívá. Cílem tohoto článku je shrnout roli užívání antibiotik v terapii nekomplikovaného abscesu podle současných znalostí.

Metoda

Zaměřili jsme se na metaanalýzy zahrnující placebo-kontrolované randomizované studie, observační studie a multicentrické studie, které byly publikovány mezi lety 2014−2019 v databázích SCOPUS, Pubmed, Elsevier, BMJ, ScienceDirect užitím slov „skin abscess“, „antibiotics“, „treatment“. Naším cílem bylo porovnání výsledků chirurgické léčby abscesu s adjuvantním užitím antibiotik navazujícím na incizi a drenáž abscesu. Vybírali jsme studie, v rámci kterých bylo hodnoceno selhání či úspěch léčby po určitém předem stanoveném počtu dní a u kterých byly definovány parametry selhání léčby, např. perzistence primární infekce, rekurence infekce či nutnost další terapeutické intervence.

Výsledky

Většina studií, které byly provedeny v minulých letech, nepřinesla přesvědčivou odpověď na otázku, zda jsou antibiotika pro terapii nekomplikovaných abscesů nutná [4−7]. Metaanalýza z roku 2013 hodnotila 4 randomizované placebem kontrolované studie, zahrnovala celkem 589 pacientů (428 dospělých, 161 dětí) randomizovaných do 4 skupin – tři skupiny užívající antibiotika a jedné skupiny s placebem. Hlavním cílem bylo hodnotit úspěch či selhání léčby po 7 dnech, jedna studie hodnotila dané parametry po 10 dnech. Za selhání léčby byla považována perzistence klinických známek abscesu či zhoršení klinického stavu. Rozdíl v úspěšnosti terapie mezi skupinou pacientů užívajících antibiotika a skupinou s placebem nebyl signifikantně významný (Tab. 1) [3]. Dvě z uvedených studií hodnotily výskyt nové léze na jiné části těla, než byla léze primární [8]. Duong uvádí, že do 10 dnů vznikla nová léze u 26,4 % případů s placebem a u 12,9 % případů s antibiotiky [7,8].

Obdobný výsledek přinesla i další rozsáhlá metaanalýza [8] publikovaná v roce 2015, jež zahrnovala 12 studií (celkem 1969 pacientů). Selhání terapie bylo definováno u této metaanalýzy jako perzistence primární infekce po 7 dnech, výskyt infekce nové či nutnost další terapeutické intervence, tedy opakování incize a drenáže abscesu nebo předepsání antibiotik. Studie byly rozděleny do tří skupin. První skupina s randomizovanými kontrolovanými studiemi srovnávala efekt adjuvantně užitých antibiotik v návaznosti na provedení incize a drenáže s placebem, relativní riziko − RR této skupiny bylo 1,03 (95% CI 0,97–1,08). Druhá skupina s výsledným RR 1,05 (95% Ci 0,96–1,15) zahrnovala studie, ve kterých byl meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus − MRSA potvrzeným původcem infekce, porovnávala úspěšnost léčby po stanovení citlivosti patogenů na antibiotika s léčbou antibiotiky, na která patogen nebyl citlivý in vitro. Studie ve třetí skupině publikované po r. 1998 srovnávající efekt antibiotik s placebem či užití vhodných, nevhodných či žádných antibiotik dosáhly výsledného RR 0,99 (95% CI 0,98–1,01). Relativní riziko se vyjádří poměrem incidence nemoci ve skupině základní k incidenci ve skupině kontrolní. RR=1 znamená, že faktor nemá vliv na vznik nemoci, faktor zvyšuje pravděpodobnost vzniku nemoci při RR >1, faktor snižuje pravděpodobnost vzniku nemoci při RR <1. Výsledky této metaanalýzy neprokázaly pozitivní efekt antibiotik při léčbě kožního abscesu. Výše zmíněné studie měly několik limitujících faktorů, některé zahrnovaly malý vzorek pacientů, ve studiích byly použity různé druhy antibiotik, některá bez citlivosti proti MRSA, jenž je v současné době považován za nejčastějšího původce kožních infekcí [9]. Z metaanalýzy z roku 2014 se dozvídáme, že antibiotika proti MRSA byla použita pouze ve dvou studiích (Duong, Schmitz), přičemž Duong uvádí přítomnost MRSA u 80 % pacientů [7]. Americký Národní zdravotní institut (The National Institutes of Health) z těchto důvodů finančně podpořil dvě rozsáhlé multicentrické, randomizované studie [10].

Multicentrické studie

První multicentrická studie publikovaná v roce 2016 Talanem a kol. zahrnovala 1247 pacientů. Ve studii byla na rozdíl od některých předchozích studií použita antibiotika s účinností proti MRSA. Pacienti byli randomizováni do skupiny užívající placebo a skupiny užívající trimetoprim-sulfametoxazol po provedení incize a drenáže. Hlavním cílem studie bylo hodnotit úspěch terapie po 7−14 dnech od jejího zahájení. U 80,5 % pacientů, kteří byli léčeni trimetoprim-sulfametoxazolem, došlo k vymizení všech klinických známek infekce nebo k takovému zlepšení klinického stavu, které nevyžadovalo předepsat antibiotika nová. Ve skupině pacientů s placebem se jednalo o 73,6 %. Při porovnání antibiotik s placebem byla nižší nutnost sekundární chirurgické intervence ve smyslu provedení opakované drenáže (3,4 % vs. 8,6 %). U pacientů užívajících antibiotika byl výskyt infekcí v nové lokalizaci o 7 % než primární absces menší, dále došlo k poklesu incidence kožních infekcí u osob žijících v jedné domácnosti ze 4 % na 2 % [11].

Druhá multicentrická studie publikovaná v roce 2017 Daumem a kol. zahrnovala v souboru kromě dospělých i děti, celkem 786 pacientů. Porovnávala terapii pomocí trimetoprim-sulfametoxazolu, klindamycinu a placeba po dobu 10 dnů a po 1 měsíci. Za selhání terapie byly považovány perzistující známky infekce, rekurence infekce, nové ložisko na jiné části těla či nutnost další chirurgické léčby. Úspěšnost při adjuvantní terapii antibiotiky byla po 10 dnech přibližně o 13,5 % větší oproti placebu. Při hodnocení po 1 měsíci došlo k rekurenci abscesu či vytvoření nového ložiska na jiné části těla u 6,8 % u pacientů léčených klindamycinem, 13,5 % pacientů léčených trimetoprim-sulfametoxazolem a u 12,4 % pacientů s placebem. Autoři této studie také upozorňují na komplikace, které při terapii výše zmíněnými antibiotiky mohou nastat (Stevens-Johnsonův syndrom, Clostridium difficile colitis, lékové interakce) [12].

Diskuze

Přestože tyto studie ukazují procentuálně o něco lepší výsledky při terapii antibiotiky, je důležité zhodnotit možná rizika při jejich užívání a přistupovat ke každému pacientovi individuálně. V roce 2014 Americká společnost pro léčbu infekčních chorob (The Infectious Diseases Society of America) publikovala doporučené postupy pro diagnózu a terapii infekcí kůže a měkkých tkání. Dle těchto guidelinů je zlatým standardem v terapii nekomplikovaného abscesu incize a drenáž [13]. Do přehledu indikací k antibiotické terapii publikovaných klinickou databází UpToDate v roce 2020 patří absces o velikosti nad 2 cm, vícečetné léze, rozsáhlá celulitida, imunosuprese a komorbidity pacienta, známky SIRS, umělé náhrady kloubů, implantovaný pacemaker, rizikový pacient stran výskytu infekční endokarditidy (pacient po náhradě chlopně, infekční endokarditida v anamnéze). V případě empirické terapie antibiotiky jsou doporučována antibiotika účinná proti MRSA. Pokud je absces asociován s projevy celulitidy, je vhodné volit antibiotika s aktivitou proti Streptococcus pyogenes, jenž je nejčastějším původcem celulitidy [8]. Epidemiologická a klinická závažnost rezistence mikroorganismů proti antimikrobiálním látkám stoupá. V současné době dle WHO každý rok zemře 700 000 osob na onemocnění vyvolané rezistentními patogeny, do roku 2050 by se toto číslo mohlo zvýšit až na 10 milionů osob za rok. WHO vypracovalo v roce 2017 seznam nejrizikovějších patogenů („Priority pathogens list“) (Tab. 3), pro které bude potřebné vyvinout nové alternativní antimikrobiální látky [14].

Závěr

Většina dosavadních studií neprokázala benefity antibiotik u pacientů s nekomplikovaným abscesem. Přestože poslední dvě publikované multicentrické studie přinesly nové poznatky odhalující, že antibiotika mohou mít pozitivní efekt u pacientů s nekomplikovaným abscesem, je důležité dostatečně zvážit poměr jejich rizika ku prospěchu a posuzovat každého pacienta individuálně na základě jeho klinického stavu, věku a případných komorbidit. Riziko vzniku antimikrobiální rezistence může převýšit benefit těchto léků při terapii infekčních onemocnění.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

doc. MUDr. Ondřej Měšťák, Ph.D.

Klinika plastické chirurgie

Nemocnice Bulovka

180 00 Praha

e-mail: mestak@gmail.com