Analýza pooperačních komplikací po otevřených hernioplastikách kýly v jizvě – retrospektivní analýza kohorty pacientů

Súhrn

Úvod: Cílem práce je analyzovat komplikace operací pro kýlu v jizvě a zhodnotit význam jednotlivých rizikových faktorů podílejících se na vzniku infekčních komplikací na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice Královské Vinohrady za rok 2015.

Metody: Analyzovali jsme 138 pacientů se zaměřením na rizikové faktory, které potenciálně zvyšují riziko vzniku pooperační infekční komplikace, jako jsou implantace síťky, kouření, přítomnost onemocnění diabetes mellitus, ischemické nemoci srdeční, malignity a imunosupresivní terapie a také akutnost operace.

Výsledky: Při vícerozměrné logistické regresní analýze se akutní výkon ukázal jako rizikový faktor pro vznik infekce a při ad hoc Fisherově testu byl poměr 2,73. Diabetes mellitus byl hraničně významný faktor (p=0,071). Žádné další sledované parametry nebyly spojeny se zvýšeným rizikem SSI.

Závěr: Studie prokázala jako významný rizikový faktor vzniku pooperační infekce akutní výkon. Naopak použití síťky nebylo spojeno se zvýšeným rizikem infekce.

Klíčová slova:

komplikace – kýla – infekce – hernioplastika

ÚVOD

Hernioplastika patří k nejběžnějším chirurgickým zákrokům. Kýly se vyskytují asi u 5 % populace. Nejčastější je výskyt tříselných kýl, kolem 75 %. Primární ventrální kýly jsou zastoupeny u 15 %, převážně pupeční kýly [1]. Podle publikovaných literárních dat vzniká kýla v jizvě po předchozí laparotomii ve 2 až 20 % [2].

Kýla přináší celou řadu medicínských komplikací a jediné kurabilní řešení je operace – hernioplastika. V současné době existuje celá řada přístupů a postupů řešení ventrálních kýl, často s použitím implantátu [3]. Kromě obecných rizik spojených s operačním zákrokem má hernioplastika celou řadu specifických komplikací, z nichž patrně nejpodstatnější je infekce implantátu s nutností jeho následné extrakce.

Množství v současnosti celosvětově používaných postupů a implantátů svědčí pro fakt, že neexistuje jasný standardizovaný přístup k řešení kýly v jizvě. Existuje celá řada modifikací síťky, která by měla snížit riziko vzniku pooperační ranné infekce (SSI), jako je například potažení implantátu antiseptiky či antibiotiky, struktura implantátu apod. [3].

Primárním cílem studie bylo zhodnocení krátkodobých výsledků chirurgické léčby skupiny nemocných operovaných pro ventrální kýlu na Chirurgické klinice FN Královské Vinohrady, se zaměřením se na vznik pooperačních infekčních komplikací a analýzu rizikových faktorů. Sekundárním cílem bylo pak zhodnocení způsobu a efektivity léčby SSI v případě implantované síťky.

METODY

Retrospektivně byla analyzována kohorta pacientů, kteří byli operováni pro kýlu na Chirurgické klinice FN Královské Vinohrady v období od 1. 1. 2015 do 1. 1. 2016. Za toto období bylo provedeno celkem 484 operací kýly. Jednalo se o 217 operací tříselné kýly, 114 operací pupeční kýly, 138 operací kýly v jizvě a dalších 15 operací ventrální kýly (Spieglovy nebo parastomální kýly). Ze všech operací bylo 189 provedených laparoskopicky, šlo dominantně o laparoskopické operace tříselné kýly metodou TAPP.

Detailněji byla analyzována skupina pacientů operovaných pro kýlu v jizvě (n=138). Celý soubor byl dále rozdělen na dvě skupiny podle toho, zda byla při operaci implantovaná síťka. Při operaci s implantátem byla standardně využita monofilní odlehčená síťka z polypropylenu (Parietene™ Lightweight Mesh, Covidien, USA). Technika implantace síťky byla u všech operací jednotná, ukotvení na fascii – ON LAY, pokračujícím stehem, nevstřebatelným monofilamentním vláknem z polypropylenu (Surgipro™, Covidien, USA), po částečné resekci kýlního vaku s uzavřením dutiny břišní. Před výkonem byla podaná profylaktická dávka antibiotik penicilinové řady – Amoksiklav® (Sandoz GmbH, Rakousko) nebo Unasyn® (Pfizer, USA), v případě alergie Ciprofloxacin Kabi® (Fresenius Kabi Norge AS, Norsko) nebo Cefazolin® (Sandoz GmbH, Rakousko).

U druhé skupiny bez aplikace implantátu byla plastika kýly provedena nevstřebatelným monofilamentním vláknem, jednotlivým nebo pokračujícím stehem. U obou skupin byla provedena stejná příprava operačního pole, oholení před výkonem, dezinfekce alkoholovým prostředkem – CutasseptG® (Hartmann, Německo).

U obou skupin byla hodnocena indikace k výkonu a jeho načasování (akutní, elektivní), konstituce na základě výpočtu BMI, komorbidity operovaných se zaměřením na potenciální rizikové faktory, diabetes mellitus (DM), kouření, imunosupresivní terapie, nádorové onemocnění v anamnéze, kardiovaskulární komorbidity, zejména ischemická choroba srdeční (ISCHS). Byla hodnocena i klasifikace operačního výkonu z pohledu kontaminace operačního pole, tedy čistá či kontaminovaná – v případě vynucené resekce na zažívacím traktu (GIT). Identifikovány byly i operace recidivujících kýl a objemných kýl jako předpoklad vyššího pooperačního rizika. Objemná kýla byla dle European Hernia Society (EHS) definovaná jako kýla s kýlní brankou větší než 10 cm [4].

Jednotlivé komplikace se zaměřením na infekční komplikace byly sledovány do 90. pooperačního dne. Jejich závažnost byla rozdělena do jednotlivých kategorií podle klasifikace Dindo-Claviena [5].

Jednotlivé výsledky jsou uváděny jako průměr ± směrodatná odchylka. Kategorické proměnné jako čísla s procenty v závorkách. Spojité proměnné byly porovnány s Welchovými T testy a kategorické proměnné s Fisherovými testy. Jednotlivé rizikové faktory a jejich podíl na vzniku pooperační infekce operační rány (SSI) a infekce implantátu byly analyzovány pomocí multivarietní analýzy. Hladina statistické významnosti byla stanovena na p=0,05. Statistiky byly provedeny ve verzi R 4.0.2 (2020-06-22) Copyright (C) 2020 The R Foundation for Statistical Computing.

VÝSLEDKY

Soubor našich 138 pacientů byl rozdělen do 2 skupin, skupina s implantovanou síťkou 70 (50,7 %) a skupina bez implantované síťky 68 (49,3 %). Obě skupiny byly homogenní z pohledu věku, pohlaví a BMI (Tab. 1). Habitus pacientů v obou skupinách se dle BMI pohyboval v rozmezí nadváhy až mírné obezity, přičemž ve skupině se síťkou byl četnější výskyt pacientů s vyšším stupněm obezity, tedy BMI nad 35 (24 % vs. 3 %), nicméně bez statisticky významného dopadu. Obě skupiny byly také srovnatelné z pohledu přítomnosti kouření, komorbidit v podobě diabetes mellitus, imunosuprese, ICHS nebo onkologického onemocnění. Ve skupině, kde byla použita síťka, šlo častěji o recidivující kýly, 32,9 % vs. 16,2 % (p=0,030). Výsledky jsou shrnuty v Tab. 1.

Celkový výskyt komplikací byl 31 (22,5 %) u obou skupin. Ve skupině se síťkou 18 (25,7 %) a 13 (19,1 %) ve skupině bez síťky. Přestože byl výskyt ve skupině se síťkou o něco vyšší, nešlo o statisticky významný rozdíl (p=0,42). Závažnost pooperačních ranných komplikací, hodnocena dle Clavien-Dindo klasifikace [5], byla zaznamenána v rozmezí I. až III. stupně, IV. a V. v našem souboru zaznamenán nebyl. Nejpočetnější skupinu komplikací tvořil I. stupeň. Ve skupině se síťkou tvořil 44,4 % všech komplikací, u skupiny bez síťky 38,5 %. Druhý nejčetnější byl III. stupeň, tedy s nutností revize, a to v poměru 33,3 % ku 23,1 % u jednotlivých skupin, což odpovídá vyššímu počtu revizí u skupiny se síťkou. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl.

Infekce implantátu III. stupně byla zaznamenána u 6 případů (33,3 %). Ve 3 případech bylo nutné implantát extrahovat a ve 3 případech vyhojit pomocí aplikace negativní podtlakové terapie (NPWT). Doba aplikace terapie byla u těchto nemocných 10–15 dní, počet výměn setu NPWT byl 2 až 4, přičemž v 1 případě byla provedena resutura a ve 2 případech byla rána ponechána k sekundárnímu dohojení. Komplikace III. stupně u skupiny bez implantátu představovaly kompletní dehiscence laparotomie s nutností provedení opětovné plastiky. II. stupeň komplikací byl u obou skupin přibližně stejný, 22,2 % vs. 23,1 % (p=1), kdy se vyskytla infekce, kterou se podařilo zvládnout konzervativně a s lokálním ošetřováním rány.

Jednotlivé faktory podílející se na vzniku pooperační ranné infekce byly dále analyzovány multivarietní analýzou a jsou shrnuty v Tab. 3.

U 11 operací byla peroperačně porušena integrita gastrointestinálního traktu, a tedy došlo ke kontaminaci původně čisté operace, z toho pouze u 3 operací byla využita síťka. Výskyt infekce u recidivující kýly a objemné kýly byl stejný, tedy 6 případů (19,4 %) při implantaci síťky 18 (25,7 %), při akutním zákroku 8 (25,8 %), ve spojitosti se sekundární kontaminací při porušení GIT 2 (6,5 %). Výskyt infekce u recidivující kýly a objemné kýly je stejný, 6 případů (19,4 %), při implantaci síťky 18 (25,7 %), při akutním zákroku 8 (25,8 %), ve spojitosti se sekundární kontaminací při porušení GIT ve 2 (6,5 %) případech.

DISKUZE

Pooperační ranná infekce se v analyzované skupině vyskytla převážně u starších pacientů, průměrný věk 66,8 roku, a u pacientů s vyšším BMI. Podobné výsledky ukázala i retrospektivní studie Khorgami a kol. [6] z roku 2018, kde ze souborů 103 635 pacientů s ventrální kýlou za 7 let byl výskyt infekce zaznamenán především u starších pacientů (67±13,4 roku), převážně u mužů (v 61 %), přičemž s obezitou asociované infekce byly v 17 % (p=0,017).

Jako významnější rizikový faktor se ukazuje v naší skupině přítomnost onemocnění diabetes mellitus (DM). I když zastoupení pouze 6,5 % pacientů s DM s infekcí se nezdá být významné, v kontextu celkově nízké míry výskytu pacientů s DM v našem souboru, a to 15,2 %, je 6,5 % hraničně signifikantní (p=0,071). V rámci naší retrospektivní studie nebyla hodnocena dlouhodobá kompenzace diabetu za pomoci přesnějších ukazatelů, jako jsou glykovaný hemoglobin či C-peptid, což by bylo patrně přesnější, nicméně tato vyšetření nepatří do standardního předoperačního vyšetření u našich nemocných.

Přítomnost ischemické choroby srdeční (ICHS), maligního onemocnění a imunosupresivní léčby bývá dlouhodobě uváděn jako rizikový faktor hojení, nicméně při analýze souboru jsou spojeny s výskytem infekcí v nízké míře, a to v 9,7 % pro ICHS, 22,6 % pro nádorové onemocnění a 3,2 % pro přítomnost imunosupresivní terapie.

Z pohledu charakteru operace byly považovány za potenciální rizikové faktory velikost kýly, recidivita a přítomnost implantátu. Výskyt infekce u recidivující kýly a objemné kýly byl stejný, a to 19,4 %. U obou skupin se ve vyšší míře využila při plastice síťka, ve 32,9 % u recidivující a 22,9 % u objemné kýly. Obecně výskyt infekce u pacientů s implantací síťky je celkově 25,7 %, nicméně při analýze souborů je to 58,1 % pacientů ze všech pacientů s infekcí. Zdá se, že přítomnost implantátu může být značný rizikový faktor z pohledu výskytu infekce, ale při srovnání obou skupin je hodnocen jako hraničně významný (p=0,198). To může být nicméně ovlivněno velikostí celé skupiny.

Zcela překvapujícím zjištěním je nízká významnost ve vztahu k výskytu SSI při kontaminaci rány (p=0,446), což lze také vysvětlit i celkově malým souborem a zastoupením pacientů s kontaminací operační rány (8,0 %), případně přísnějším perioperačním managementem jednak z pohledu asepse, ale i z pohledu perioperační antibiotické terapie. Na našem pracovišti se v případě perioperační kontaminace provádí opakovaná laváž antiseptickým roztokem iodopovidonu – Braunol (B.Braun, Německo), v případě alergie laváž peroxidem vodíku a prodloužením antibiotické terapie.

Obdobné výsledky prezentuje i studie Kroese a kol. [7], kdy za 6 let zanalyzovali 2191 pacientů s kýlou ve Francii. Výskyt infekce ve spojitosti s kouřením byl 20 % (p=0,319), DM se podílí na infekci v 14 % (p=0,239). Také studie Khorgami a kol. [6] uvádí DM jako rizikový faktor s nízkou významností (p=0,412), podobně jako i implantaci síťky (p=0,363). Naopak vysokou důležitost na vzniku pooperační ranné infekce uvádí přítomnost ICHS (p=0,002) a onkologické onemocnění (p<0,001). Z naší studie vyšel DM jako hraničně rizikový faktor (p=0,071). To potvrzuje studie Fergusona a kol. z roku 2020 [8], kde DM vyšel jako signifikantní (p<0,001), a podobně jako v naší studii hraničně významný rizikový faktor uvádějí implantaci síťky (p=0,145).

Akutní indikace výkonu je v naší studii prezentovaná jako statisticky významný rizikový faktor pro vznik pooperační SSI (p=0,014). I vzhledem k dodržení stejného peroperačního protokolu se zde objevují pacienti v celkově horší kondici, zejména z pohledu přítomných komorbidit a vyšších hodnot BMI. Při podrobnější analýze jsme zjistili, že z 8 pacientů s detekovanou infekcí měli všichni věk nad 65 let a BMI nad 30, z nich 4 přítomnost diabetes melitus, 1 onkologické onemocnění a 2 souběh ischemické nemoci srdeční a diabetes mellitus a pouze 1 pacient byl bez přítomných komorbidit. U akutního výkonu byla u 9 pacientů zaznamenána kontaminace operačního pole, přičemž pouze u 2 pacientů byla detekovaná infekce.

Mezi nejzávažnější komplikace patří infekce implantátu s nutností jeho následné extrakce. V naší analýze byla zaznamenaná infekce síťky v 6 případech (8,5 %), kdy ve 3 případech byla nutnost extrahovat síťku, což představuje 4,3 %, a v 3 případech se podařilo vyhojit infekci pomocí aplikace negativní podtlakové terapie (NPWT).

Využití negativního podtlaku se zdá být zlatým standardem při léčbě infekce síťky. Klinické studie, i když na relativně malém počtu pacientů, dokazují vysokou procentuální míru sanace síťky (92–95 %). Medián délky užití NPWT k dohojení je uváděn mezi 44 až 110 dny, dle závislosti na celé řadě faktorů včetně typu síťky. Škach a kol. [3] uvádějí větší odolnost sítěk odlehčených a makroporézních, zejména z polypropylenu. Při frekvenci převazu dle doporučení jedenkrát za 3 dny je v průměru nutno na celou dobu terapie NPWT 14 (příp. 36) převazů, což je spojené s nemalou zátěží pacienta a finančními náklady. Možno odhadnout celkovou cenu 49 000 Kč při 14 převazech (případně 385 000 Kč při 36 převazech), při průměrné ceně přibližně 3500 Kč za převaz celkově, a to pouze za spotřební materiál. I přes to je sanace síťky z pohledu pacienta přínosná, je schopna ušetřit ho dalších komplikovaných reoperací, opakovaných hospitalizací i případné invalidizace. Se zvyšující se dostupností NPWT a také využitím i v ambulantní sféře lze do budoucna předpokládat celkové snížení finančních nákladů spojených se sanací infikované síťky.

Možnost sanace síťky pomocí NPWT při SSI dokazuje i studie ze Švédska [9], ve které ze 722 hernioplastik se síťkou bylo zaznamenaných 30,3 % komplikací různého stupně. U 6,5 %, což představovalo 48 pacientů, byla využita NPWT. U všech pacientů byla provedena chirurgická revize, kdy byla provedena aplikace NPWT s cílem sanace infekce implantátu. Využíván byl systém VAC® od KCI (San Antonio, TX, USA), podtlak 125 až 150 mmHg. Interval výměny zpočátku jednou za dva až tři dny, později dvakrát do týdne. Za indikace k ukončení se považovalo dosažení plné granulace síťky a možnost sekundárního ošetření v podobě resutury, sekundárního dohojení nebo aplikace epidermálního štěpu. Všichni, kromě jednoho případu, byli doprovodně léčeni antibiotickou terapií podle aktuální citlivosti. Výsledky byly excelentní. Plné sanace infekce síťky a jejího zachování bylo dosaženo u 44 (92 %) pacientů v plném rozsahu, u 4 pacientů byla nutná částečná extrakce implantátu.

Belgická studie [10] také potvrzuje využití NPWT jako prostředek k záchraně před extrakcí síťky. Z 63 pacientů (z celkového souboru 724) byla u 60 (95 %) pacientů síťka sanována, pouze u 3 byla nutnost extrakce alespoň části.

Naše úspěšnost byla v porovnání s touto studií poměrně nízká, jen 50 %. To může být do jisté míry ovlivněno jak v té době omezenou klinickou zkušeností, tak patrně i polohou implantátu on-lay, kdy byla síťka v podkoží a NPWT byla aplikována přímo na ni. Vliv má jistě i poměrně malá skupina pouze 6 infektů implantátu.

Na snížení rizika infekci jsme srovnali naše operační postupy s doporučenými postupy. V současnosti neexistuje jednotný doporučený postup k plastice kýly v jizvě, proto jsme srovnávali postupy dle doporučení Evropské herniologické společnosti pro plastiku ventrálních kýl [11]. Ve shodě s doporučením EHS podáváme profylakticky jednu dávku ATB, na suturu používáme nevstřebatelný steh a také uzavíráme původní defekt před implantací síťky suturou branky nebo zbytky resekovaného kýlního vaku. Odlišnosti nalézáme v technice a způsobu implantace síťky. Dle relativního doporučení pro implantaci síťky dle velikosti defektu v našem případě neplatí pravidlo velikosti defektu, spíše charakter kýly s přihlédnutím k pacientovi. Pro vznik infekce implantátu je jistě rozhodující hloubka vrstvy pro její implantaci. Zvykem na našem pracovišti je implantace on-lay, což je v rozporu s EHS. Její doporučení je implantace síťky sub-lay. Při našem souboru pacientů jsme zpětně teoreticky zhodnotili možnost aplikace síťky sub-lay z celkového počtu 70 pacientů se síťkou. Technicky by u 45 pacientů šlo síťku implantovat sub-lay, potenciálně by se mělo tedy riziko infekce snížit, a to by při teoretickém zhodnocení naší kohorty představovalo snížení výskytu infekce asi o třetinu.

Jsme si plně vědomi, že naše studie má celou řadu limitací, a rozdíly v průkazu významnosti jednotlivých rizikových faktorů můžeme vysvětlit celkově malým souborem pacientů a metodikou studie, kdy šlo o retrospektivní analýzu kohorty operovaných. Zásadní problém je ve zpětném obtížném dohledání případných komplikací, protože data byla získána pouze u pacientů dispenzarizovaných na naší klinice. Některé komplikace mohly být řešeny na spádové chirurgii či na jiných pracovištích. Výskyt pooperačních komplikací byl hodnocen do 90. pooperačního dne, nicméně dle doporučení je interval pro vznik SSI až jeden rok [12], a tedy naše výsledky můžou být podhodnoceny. Zpětné dohledání komplikací za období jednoho roku po operaci v rámci jednotlivých pacientů je prakticky neproveditelné, jelikož velká část nemocných s komplikací vyhledává jiné pracoviště v Praze.

ZÁVĚR

Analyzovali jsme 138 pacientů se zaměřením na rizikové faktory, které potenciálně zvyšují riziko vzniku pooperační infekce. Při vícerozměrné logistické regresní analýze, která zohledňovala interakce mezi všemi sledovanými parametry, byla akutní indikace prokázána jako staticky významný faktor ovlivňující vznik pooperační ranné infekce. Přítomnost onemocnění diabetes mellitus se prokázal jako hraničně významný faktor, ostatní sledované potenciální rizikové faktory včetně použití implantátu nebyly spojeny se zvýšeným rizikem SSI.

Obecně lze konstatovat, i s ohledem na závěry naší studie, že použití síťky je relativně malý rizikový faktor a převládá benefit implantace nad jeho riziky, je ale nutné zvážit indikaci i v kontextu indikace, načasování operačního výkonu a dalších potenciálních rizikových faktorů. Zejména v případě akutních výkonů pro uskřinuté kýly.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Miroslav Drienko

Chirurgická klinika FN Královské Vinohrady

Šrobárová 50 Praha 10 –Vinohrady

e-mail: miroslav.drienko@fnkv.cz