Prehabilitační balíček může snížit riziko pooperačních plicních komplikací u kolorektální pacientů

Súhrn

Úvod: Plánovaný velký kolorektální výkon je spojen s rizikem pooperační morbidity a mortality. Předoperační optimalizace má potenciál snížit pooperační plicní komplikace, které výrazně prodlužují rekonvalescenci a zvyšují celkovou mortalitu. Cílem studie bylo zhodnotit efekt prehabilitačního balíčku na výskyt pooperačních plicních komplikací.

Metody: Do studie byli zařazeni všichni pacienti podstupující plánovaný kolorektální výkon pro benigní nebo maligní diagnózu před a po zavedení prehabilitačního balíčku. Prehabilitace byla zaměřena na nutriční přípravu, pravidelné aerobní a posilovací cvičení, předoperační korekci anémie, zlepšení hygieny dutiny ústní včetně pravidelných výplachů roztokem chlorhexidinu, psychologickou podporu, omezení kouření a konzumace alkoholu. Kromě obecné charakteristiky souboru a míry dodržování jednotlivých opatření byla sledována incidence plicních komplikací a délka hospitalizace.

Výsledky: Celkem bylo do studie zařazeno 596 pacientů (226 před a 370 po implementaci balíčku). Po zavedení prehabilitace došlo ke snížení incidence pooperačních plicních komplikací -29 (13 %) vs. 17 (4,6 %), RR: 0,21−0,67, p=0,001 a zkrácení hospitalizace z 9,7 (±8,8) na 7,7 (±5,5) dne (p=0,0005). Až na korekci anémie byla kompliance s jednotlivými složkami balíčku velmi dobrá.

Závěr: Zavedením prehabilitačního balíčku zaměřeného na zvýšení kardiorespirační kapacity, optimalizaci jídelníčku a hygienu dutiny ústní je možné snížit riziko pooperační plicních komplikací a zkrátit délku pooperační hospitalizace.

Klíčová slova:

kolorektální chirurgie – prehabilitace – pooperační plicní komplikace

ÚVOD

Chirurgie zůstává nedílnou součástí léčby řady maligních i benigních kolorektálních onemocnění. Operační výkon představuje extrémní stres pro organismus pacienta a bude vždy spojen s rizikem pooperačních komplikací. Ty silně ovlivňují rekonvalescenci, kvalitu života a délku přežití u onkologických pacientů [1]. Pooperační komplikace navíc zatěžují systém zdravotní péče v důsledku delší hospitalizace a rizika readmise [2]. Komplikace postihující respirační systém patří k jedněm z nejčastějších. Incidence pooperační plicních komplikací (PPK) se pohybuje mezi 1−23 % v závislosti na použité definici [3].

Princip moderní perioperační péče (ERAS) je založen na zavedení multimodálních opatření, která minimalizují stresovou reakci organismu, zachovávají co nejfyziologičtější funkci orgánových soustav a tím snižují pooperační morbiditu a urychlují rekonvalescenci [4]. Původní koncept ERAS kladl velký důraz na období během a po operaci. Účinnost většiny těchto složek ERAS byla prokázána, což jim zajistilo pevné místo v současných doporučených postupech. V posledních letech se zájem více soustředí na předoperační období.

Nízká kardiorespirační kapacita prokazatelně představuje rizikový faktor pooperační morbidity a mortality [5]. Efektivní předoperační optimalizace má proto pravděpodobně velký potenciál ve smyslu pozitivního vlivu na časnou i dlouhodobou rekonvalescenci [6]. Řada prací prokázala efekt předoperační nutriční přípravy [7], korekce anémie [8], pravidelného aerobního cvičení nebo posilování [2], redukce kouření, pití alkoholu [9] a psychologické podpory [10]. Stejně jako u ostatních částí ERAS je zavedení více opatření najednou účinnější než implementace jednotlivých složek [11].

Cílem naší práce bylo zhodnotit efekt prehabilitačního balíčku na výskyt pooperačních plicních komplikací.

 

METODY

Do studie byli zařazeni všichni pacienti, kteří podstoupili elektivní kolorektální resekční výkon indikovaný pro benigní či maligní diagnózu před (2018−2019) a po plném zavedení prehabilitačního balíčku (2020−2022).

 

Prehabilitační balíček

Prehabilitační balíček byl na pracovišti autorů implementován v lednu 2020. Všichni pacienti mají rutinně (ideálně ihned po stanovaní diagnózy předpokládající indikaci k chirurgickému výkonu) vyšetřený hemoglobin. V případě anémie (dle WHO − u mužů Hb <130 g/l a u žen Hb <120 g/l) jsou dovyšetřeny hladiny ferritinu, saturace transferinu, B12 a folát. U pacientů s nálezem sideropenické anémie je podána substituce dle aktuálního doporučení centra pro perioperační péči (Guideline for the management of anaemia in the perioperative Pathway z roku 2022 − https://cpoc.org.uk/).

U všech pacientů indikovaných k plánovanému kolorektálnímu výkonu je proveden nutriční screening. U malnutričních pacientů je doporučena minimálně 10 až 14denní nutriční příprava preferenčně perorální a v případě intolerance parenterální cestou. Všem pacientům jsou vydány instrukce, jak provádět pravidelné anaerobní a posilovací cvičení. Poskytnuty jsou i odkazy na instruktážní videa. Pacient dostává písemné instrukce, jak zlepši dentální hygienu. Před a po operaci jsou předepsány pravidelné výplachy dutiny ústní roztokem chlorhexidinu. Jednotlivá opatření balíčku jsou shrnuta v následující tabulce (Tab. 1).

 

Sledování

Data z období před prehabilitací byla získána retrospektivně. Následně již byly údaje sbírány prospektivně. Primárním sledovaným parametrem byla incidence PPK definovaných jako výskyt jedné nebo více z níže jmenovaných abnormalit v období do 30. dne po operaci (definice uvedené v závorkách).

Atelektáza (nový radiologický nález opacifikace plic s posunem mediastina nebo hilu směrem k postižené oblasti a známkami kompenzace v přilehlé neatelektické plíci) vyžadující oxygenoterapii.

Pneumonie (podání antibiotik pro podezření na respirační infekci s naplněním jednoho nebo více z následujících kritérií: nový nález nebo změna charakteru sputa, nový nebo změněný radiologický nález zastínění (infiltrátu), febrilie, počet bílých krvinek >12×109/l).

Bronchospasmus (nový nález exspiračního stridoru vyžadující bronchodilatancia).

Respirační selhání vyžadující neinvazivní nebo invazivní plicní ventilaci.

Pneumotorax Závažnost PPK byla hodnocena pomocí modifikované škály Dindo-Clavien – I–V stupeň [12] – viz Tab. 2.

 

 

Tab. 1: Popis jednotlivých opatření prehabilitačního balíčku
Tab. 1: Prehabilitation bundle items

Kategorie	Opatření
Výživa	Nutriční příprava u pacientů s pozitivním nutričním screeningem, u ostatních pacientů dieta s vysokým obsahem bílkovin (1,5 g/kg/den), doporučeny doplňky stravy (vitamín D).
Cvičení	Aerobní cvičení (30 min. denně) + posilování (10−15 min. denně) dle dodaných instrukcí. Dechová cvičení pomocí spirometru (pacient je vybaven spirometrem bezprostředně po indikaci k operaci).
Dentální hygiena	Doporučena optimalizace dentální hygieny dle instrukcí, předepsány pravidelné výplachy dutiny ústní roztokem chlorhexidinu.
Korekce anémie	Doplňky s obsahem železa podány perorálně eventuálně nitrožilně u anemických pacientů.
Edukace	Pacienti jsou při první konzultaci vybaveni edukačními materiály týkajícími se perioperační péče s důrazem na časnou mobilizaci po operaci, dále je pacient edukován při konzultaci s ERAS eventuálně stomickou sestrou.
Návykové látky	Doporučeno omezit nebo zcela vynechat konzumaci alkoholu, tabáku a jiných návykových látek, vydány kontakty na odvykací spolky.
Psychologická podpora	Nabídnuta konzultace psychologa při úzkosti či nadměrném stresu, vydány kontakty na pacientské spolky.

 

 

Tab. 2: Klasifikace plicních pooperačních komplikací
Tab. 2: Classification of postoperative pulmonary complications

Stupeň	Popis
I	Jakýkoliv odklon od normálního pooperačního průběhu bez nutnosti předepsaní medikace nebo invazivní intervence (př.: atalektáza řešena dechovou fyzioterapií).
II	Plicní komplikace vyžadující farmakologickou léčbu (př.: pneumonie léčena antibiotiky).
III	Komplikace vyžadující chirurgickou, endoskopickou nebo radiologickou intervenci (př.: bronchoskopie, hrudní drenáž).
IV	Plicní komplikace asociována s orgánovým (IVa) nebo multiorgánovým (IVb) selháním vyžadujícím intenzivní péči (př.: respirační insuficience vyžadující plicní ventilaci).
V	Plicní komplikace vedoucí k úmrtí pacienta.

 

 

Tab. 3: Charakteristika sledovaného souboru
Tab. 3: Patients‘ characteristics

	Před prehabilitací	Po prehabilitace
Počet (N)	226	370	NS
Pohlaví (Ž/M) %	36 %/64 %	39 %/61 %	NS
Věk (medián, rozmezí)	71,2 (34−90)	72,1 (24−91)	NS
Maligní diagnóza	185 (82 %)	295 (80 %)	NS
ASA I ASA II ASA III ASA IV	17 (7 %) 128 (57 %) 79 (35 %) 2 (1 %)	22 (5 %) 218 (59 %) 128 (35 %) 2 (1 %)	NS
Operace na pravém tračníku/operace na levém tračníku a rektu (%)	34 %/61 %	36 %/60 %	NS
Laparoskopický/otevřený přístup/ konverze (%)	48 %/41 %/11 %	45 %/44 %/11 %	NS

 

 

Kromě primárního parametru byly sledovány i základní demografické údaje a délka hospitalizace. Pacient byl propuštěn do domácího ošetření v momentě, kdy byla splněna následující kritéria:

• Pacient neměl známky systémového zánětu (přetrvávající febrilie a/nebo narůstající hodnoty C-reaktivního proteinu a/nebo přetrvávající tachykardie).
• Rána (drény) byla ošetřitelná ambulantně (pacient byl schopen pečovat o stomii).
• Ke kontrole bolesti dostačovala perorální analgetika.
• Pacient měl obnovený perorální příjem.

Míra dodržování některých složek prehabilitačního balíčku byla sledována na základě auditu zdravotnické dokumentace.

 

Statistika

S ohledem na typ rozložení dat jsou tato prezentována jako průměr se směrodatnou odchylkou. Parametrické údaje byly srovnány pomocí chi-square testu. Ke srovnání délky hospitalizace v obou skupinách byl použit studentův T-test. Hodnota p <0,05 byla považována za statisticky významnou. Data byla zpracována pomocí softwaru MedCalc 19.2 (MedCalc Software Ltd, Belgium).

 

VÝSLEDKY

Ve sledovaném období bylo do studie zařazeno 596 pacientů z toho 226 (64 % mužů) před a 370 (61 % mužů) po zavedení prehabilitace. V následující tabulce je uvedena základní charakteristika sledovaného souboru (Tab. 3).

Všichni pacienti byli extubováni bezprostředně po výkonu (nikdo nebyl ponechán na umělé plicní ventilaci). Výskyt PPK byl signifikantně nižší u pacientů, kteří prošli prehabilitačním programem – 29 (13 %) vs. 17 (4,6 %), p=0,001 (RR: 0,21−0,67). Klasifikace jednotlivých komplikací je uvedena v následující Tab. 4.

 

 

Tab. 4: Závažnost pooperační plicních komplikací dle Dindo-Clavien
Tab. 4: Dindo-Clavien classification of postoperative pulmonary complications

Dindo-Clavien	Před prehabilitací (N=29)	Po prehabilitace (N=17)
I	7 (24 %)	2 (12 %)
II	21 (72 %)	14 (82 %)
III	0 (0 %)	0 (0 %)
IV	1 (4 %)	1 (6 %)
V	0 (0 %)	0 (0 %)

 

 

Tab. 5: Míra dodržování jednotlivých položek prehabilitačního balíčku u intervenční skupiny
Tab. 5: Compliance with prehabilitation bundle items in the intervention group

Složka prehabilitačního balíčku	Míra dodržování (N=370)
Edukace dieta	370 (100 %)
Edukace trénink	370 (100 %)
Edukace ERAS	370 (100 %)
Správná korekce anémie	285 (77 %)
Výplachy roztokem chlorhexidinu	362 (98 %)

 

 

Míra dodržení jednotlivých složek balíčku je uvedena v tabulce. U fyzické aktivity a úpravy diety je hodnocena pouze edukace (Tab. 5).

Průměrná délka hospitalizace se po implementaci balíčku signifikantně snížila z 9,7 (±8,8) na 7,7 (±5,5) dne (p=0,0005). Četnost rehospitalizace se výrazně nezměnila – 12 (5 %) vs. 10 (3 %), p=0,101.

 

DISKUZE

Pooperační plicní komplikace jsou relativně časté a představují jednu z hlavních příčin pooperační morbidity a delší rekonvalescence. Běžně uváděná mortalita po velkém elektivním výkonu může tak z 0,5 % u pacientů s PPK stoupnout až na 19,5 % [13]. Většina nezávislých rizikových faktorů (věk, anamnéza respiračního onemocnění, malignita, výkon trvající více než 2 hodiny atd.) není ovlivnitelná. Na druhé straně se zdá, že optimalizací některých parametrů před operací lze riziko PPK výrazně redukovat. Korekcí anémie lze například snížit incidenci PPK, která je u pacientů s hladinou hemoglobinu nižší než 100 g/l zhruba trojnásobná ve srovnání s pacienty bez anémie [13]. Dalším částečně ovlivnitelným rizikovým faktorem je kouření. To v závislosti na množství a délce konzumace (krabiček/rok) zvyšuje nejenom riziko PPK [14], ale i s nimi asociovanou mortalitu – 1,17 (1,10−1,24) [15]. Snížení incidence PPK je na druhou stranu úměrné době před operací, po kterou pacient nekouřil (23% redukce po 4 týdnech, 47% redukce po 8 týdnech) [16]. Původní obavy ze zvýšeného množství sputa u kuřáků, kteří přestanou kouřit těsně před operací, byly vyvráceny [17]. Předoperační aerobní trénink zaměřený na dýchací svaly se také jeví jako přínosný. Metaanalýza dvanácti randomizovaných studií (N=666) publikovaná v roce 2018 prokázala signifikantní snížení PPK díky dechovému cvičení – 0,50 (0,39−0,64). Redukce komplikací se projevila i na délce hospitalizace, nicméně rozdíl nebyl signifikantní – -1,41 (2,07− -0,75) dne [18].

Prevence pooperační pneumonie je obzvláště důležitá u pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon, u kterých je tato komplikace častější, výrazně zvyšuje počet dní na umělé plicní ventilaci a prodlužuje pobyt na jednotce intenzivní péče [19]. Pravidelné výplachy dutiny ústní roztokem chlorhexidinu snižují incidenci pneumonie u ventilovaných pacientů [20]. Lze usuzovat, že preventivní dezinfekce dutiny ústní by mohla snížit i riziko PPK po větším chirurgickém výkonu. Systematický přehled literatury publikovaný v roce 2019 hodnotící 5 intervenčních studií (celkem 2284 pacientů) uvádí, že chlorhexidinové výplachy signifikantně snížily incidenci pooperační pneumonie ve srovnání s placebem – 0,52 (0,39−0,70) [21].

Multimodální prehabilitace byla hodnocena v řadě observačních a randomizovaných studií. Carli a kol. pozorovali menší perioperační úbytek svalové hmoty u kolorektálních pacientů, kteří absolvovali trimodální (fyzické cvičení, vysokoproteinové doplňky stravy a psychologická podpora) ve srovnání s kontrolní skupinou. To se však překvapivě neprojevilo signifikantním snížením pooperační morbidity [22]. Dlouhodobým sledováním stejné kohorty autoři zaznamenali lepší 5leté přežívání prehabilitovaných pacientů operovaných pro kolorektální karcinom ve stadiu III [23]. Prehabilitace během neoadjuvantní léčby navíc pravděpodobně zlepšuje klinickou i patologickou odpověď [24]. Metaanalýza pěti randomizovaných a čtyř kohortových studií (N=914) porovnala účinnost prehabilitace u kolorektálních pacientů. Byl prokázán pozitivní efekt na délku hospitalizace (-2,2 CI95 %: -3,5 − -0,9 dne). Individuální studie ukázaly zlepšení kardiorespirační kapacity (6minutový test chůze) [25].

Díky těmto výsledkům nabývá celosvětově multimodální prehabilitace na popularitě. Rutinní předoperační optimalizace má přínos pro velký počet pacientů napříč chirurgickými specializacemi. Vytváří navíc základ pro dlouhodobou změnu životního stylu u lidí, kteří nebyli na pravidelnou fyzickou aktivitu zvyklí, což představuje potenciál zlepšení zdravotního stavu populace. Důraz na extenzivní předoperační přípravu bezesporu otevírá řadu dalších možností zefektivnění péče o chirurgické pacienty [26].

Naše studie potvrdila výsledky pozorované u pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon. Nebyl hodnocen účinek jednotlivých opatření, ale jednoduchého prehabilitačního balíčku. Práce byla zaměřena na krátkodobé výsledky. Co se dodržení jednotlivých opatření týče, nejnižší kompliance vykazovala korekce anémie. Přestože byly u některých pacientů hladiny hemoglobinu nízké již během diagnostiky nádorového onemocnění, nikdo z lékařů na tento nález adekvátně nereagoval. A to i přes interní multioborový doporučený postup. Na druhé straně části balíčku, za které je zodpovědný především střední zdravotnický personál, fungují bezchybně. Bylo prokázáno, že i u kolorektálních pacientů může díky prehabilitaci dojít ke snížení incidence PPK, což se sekundárně projevilo zkrácením délky hospitalizace bez signifikantního nárůstu rehospitalizací.

Největší limitací prezentované práce je, že se nejedná o randomizovanou studii. Nelze tedy vyloučit součinnost ostatních faktorů, které mohly ovlivnit výsledek. Na druhé straně se jedná o studii z jednoho pracoviště a operace byly provedeny stejným týmem 4 kolorektálních chirurgů před i po zavedení prehabilitace. Provést randomizovanou studii, ve které by byli pacienti z kontrolní skupiny kompletně vyřazeni z prehabilitačního programu, je v současné době s ohledem na publikovaná data z etického hlediska těžko obhajitelné [25,27]. Další limitací je omezená možnost sledování dodržení pravidelného fyzického tréninku. U některých pacientů byly využity „chytré hodinky“, které kontinuálně monitorují aktivitu a poměr aerobní a anaerobní zátěže. Výsledky jsou pochopitelně v rámci souboru nesrovnatelné vzhledem k velkým rozdílům v primární úrovni fyzické zdatnosti. V plánu je na pracovišti autorů zajistit pacientům přístup k supervizovanému strukturovanému tréninku. Pokud pacient preferuje přípravu v domácím prostředí, měl by být ideálně vybaven chytrými hodinkami.

 

ZÁVĚR

Zavedením prehabilitačního balíčku zaměřeného na zvýšení kardiorespirační kapacity, optimalizaci jídelníčku a hygienu dutiny ústní je možné snížit riziko pooperační plicních komplikací a zkrátit délku pooperační hospitalizace.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

 

MUDr. Ondřej Ryska, Ph.D., FEBS
e-mail: ondrejryska@centrum.cz
ORCID: 0000-0002-0438-895X