Sharp-force injuries: Postmortem CT angiography

Provádění postmortem CT (PMCT) vyšetření se v posledních letech stalo na většině pracovišť soudního lékařství rutinní záležitostí. Limitací uvedené metody je hodnocení poranění měkko-tkáňových struktur, včetně poranění velkých cévních kmenů. Právě z těchto důvodů se u PMCT začaly po vzoru klinické radiologie používat kontrastní látky (1,2). Tyto byly zprvu do cévního řečiště aplikovány selektivně v místě poranění či cévních anomálií, posléze došlo k rozvoji metod umožňující provedení celotělové angiografie. Pro rutinní využití zobrazovacích technik v soudním lékařství je třeba, aby byly metody standardizované a získané snímky byly správně interpretovány (3). V současné době je pravděpodobně nejpoužívanější technikou tzv. vícefázová postmortální CT-angiografie (MPMCTA) představující standardizovanou metodu pro vyšetřování cév hlavy, hrudníku a břicha (2,4). Pro vyšetřování cévního řečiště horních a dolních končetin nejsou aktuálně vytvořeny žádné standardizované protokoly. Technika MPMCTA umožňuje vyplnění pouze končetinových tepen, zatímco žilní systém končetin zůstává nenaplněn či vyplněn pouze neúplně (5). Na Ústavu soudního lékařství Fakultní nemocnice Ostrava (ÚSL FNO) jsme se vydali cestou rozvoje PMCT angiografie u poranění cévních struktur končetin způsobených ostrými nástroji.

MATERIÁL A METODY

U osob s bodnořeznými poraněními horních končetin byla provedena preparace cévního řečiště nad místem zranění a do tepenného i žilního řečiště byl zaveden umělohmotný vícecestný katetr. Následně bylo propláchnuto cévní řečiště fyziologickým roztokem a provedeno nativní CT snímkování poraněné končetiny na přístroji Siemens Somatom Force (parametry skenování 120 kV, 400 mAs). Poté byla aplikována do cévního řečiště kontrastní jodová látka Omnipaque 350 (koncentrace 350 mg I/ml). V některých případech byla použita směs jodové kontrastní látky s agarem v poměru 1:15, případně 1:10 podle potřeby odlišení kontrastu tepenného a žilního řečiště. Před samotnou aplikaci kontrastní směsi bylo provedeno zahřátí agaru, což vedlo k jeho zkapalnění. Poté byla směs tekutého agaru a kontrastní látky aplikována do cévního řečiště pomocí injekční stříkačky a vícecestné kanyly. Pro odlišení tepenného a žilního řečiště při následně provedené pitvě byla v některých případech kontrastní směs dobarvena potravinářských barvivem. Po provedení PMCT angiografie byly vytvořeny MPR (multiplanární rekonstrukce) a VRT (volume rendering technique) rekonstrukce pro přehledné zobrazení cévního řečiště a jeho lézí.

VÝSLEDKY

PMCT angiografie byla provedena celkově u 10 osob s bodnořeznými poraněními horních i dolních končetin. U 7 osob došlo k poranění jedné z horních končetin, u 2 osob byly poraněny obě horní končetiny a u 1 osoby byla zraněna dolní končetina. Po fotografickém zadokumentování poranění a zajištění biologického materiálu pro toxikologické vyšetření byla provedena PMCT angiografie a následně pitva včetně preparace cévního systému s komparací jednotlivých nálezů (obr. 1A-D).

Obr. 1. Mnohočetné řezné rány a nářezy kůže v oblasti přední plochy levého zápěstí způsobené plochým bodnořezným nástrojem (A). Pitva předloktí s preparací arteria radialis, jejíž lumen je dilatováno, vyplněno agarem; modrá šipka zobrazuje nářez v arteria radialis (B). Únik kontrastní látky z poraněné arteria ulnaris (C). Červená šipka zobrazuje méně denzní arteria tibialis anterior; modrá šipka zobrazuje únik kontrastní látky z poraněného varixu na bérci (D).

DISKUZE

Ve většině případů bodných či řezných poranění nečiní určení příčiny úmrtí významné potíže. Větší výzvou jsou však odpovědi na otázky týkající se poranění konkrétních anatomických struktur, určení průběhu, délky a orientace bodných kanálů apod. Některé z těchto problémů se v minulosti podařilo vyřešit zavedením nativního PMCT vyšetření do praxe, které však pouze v ojedinělých případech umožnilo prokázat poranění velkých cévních struktur včetně srdce, jelikož jeho největší slabinou je omezený kontrast měkkých tkání a nízká schopnost vizualizace cévního systému (2,6).

Teprve až zavedení PMCT angiografie umožnilo významně zlepšit diagnostické možnosti detekce zdrojů krvácení, a to díky doplňkové vizualizaci poraněných cévních struktur (3,5). Na rozdíl od konvenční pitvy je možno detekovat i poranění menších cév, které je makroskopicky diagnostikováno zpravidla pouze dle anatomické znalosti a současné přítomnosti prokrvácení a krevních podlitin v okolí jednotlivých otevřených poranění kožního krytu (3,7). V porovnání s klinickou „antemortem“ CT angiografii nastává při PMCT angiografii problém s distribucí kontrastního média v těle, jehož transport je u živých pacientů zajištěn krevním oběhem. Při provádění PMCT angiografie by proto mělo být vždy provedeno alespoň jedno nativní CT vyšetření a tři angiografické fáze, aby se předešlo chybné interpretaci radiologických nálezů (3).

Dle odborné literatury může být PMCT angiografie rovněž použita jako nástroj pro vizualizaci trajektorie střelných i bodných kanálů (2,8,9). Moskała et al. poukazuje na přínos PMCT angiografie jako doplňku ke konvenční pitvě pro získání důležitých dat u poranění ostrým předmětem především v lokalitách těla, které jsou běžnými pitevními technikami jen obtížně dostupné (oblast baze lební, páteře či páteřního kanálu) (10). Jednotliví autoři se však shodují, že v případech bodných a řezných poranění nemůže PMCT angiografie zcela nahradit konvenční pitvu (11).

Ve srovnání s konvenční pitvou či PMCT bez kontrastní látky přináší PMCT angiografie lepší výsledky pro získání zásadních forenzních nálezů (12). Porovnáním výsledků PMCT angiografie a konvenční pitvy byla u PMCT angiografie zaznamenána mnohem vyšší citlivost při identifikaci zdroje krvácení (3). Kombinace konvenční pitvy a PMCT angiografie pak pomáhá odhalit i většinu drobných poranění (12). Srovnáním PMCT angiografie s klinickou „antemortem“ CT angiografii bylo prokázáno, že PMCT angiografie je při detekci poškozených cév ještě citlivější než klinická CT angiografie (2). PMCT angiografie má však i své nedostatky, a to zejména v případech vícečetných bodných poranění, kdy se jednotlivé bodné kanály sumují a není tak možné jednoznačně určit trajektorii jednotlivých kanálů (5,13). Další komplikace může vyvstat u stanovení délky bodného kanálu, kdy i přes určení anatomických struktur, které byly poškozeny, nelze vždy s jistotu určit konec bodného kanálu. Bodný kanál často končí v měkkých tkáních a není zcela kontrastně vyplněn, což znemožňuje spolehlivé posouzení jeho délky (11).