Komplikace zlomenin metakarpů po operační stabilizaci miniinstrumentáriem

Súhrn

Cíl práce:
Zhodnotit výskyt komplikací u osteosyntéz zlomenin II.–V. metakarpu pomocí vnitřní fixace miniinstrumentáriem.

Materiál a metody:
Od ledna 2005 do května 2009 bylo provedeno 128 osteosyntéz II.–V. metakarpu miinstrumetáriem u 114 pacientů. K závěrečnému hodnocení se dostavilo 77 pacientů s 88 frakturami II.–V. metakarpu s minimální délkou sledování 8 měsíců. V 71 případech se jednalo o zlomeninu diafýzy, v 11 případech byl poraněn distální segment metakarpu a v 6 případech se fraktura nacházela v oblasti baze. Implantováno bylo 33 přímých dlah, 8 T-dlah a 3 kondylární dlahy. Ve 44 případech byly použity ke stabilizaci pouze tahové šroubky. V době závěrečného hodnocení byli pacienti hodnoceni klinicky, radiologicky a prostřednictvím dotazníku. Byl zaznamenáván výskyt komplikací prostřednictvím klasifikace dle Page a Sterna a subjektivní hodnocení pacientů prostřednictvím DASH dotazníku. Výskyt komplikací a hodnota DASH byla vztahována k použitému osteosyntetickému materiálu, lokalizaci zlomeniny a četnosti fraktur na jedné končetině. Ke statistickému zhodnocení byl použit Fisherův přesný test, ML Chí-kvadrát test, neparametrický Mann-Whitneyho test a Kruskal-Wallisův test.

Výsledky:
Jedna a více komplikací se vyskytla u 27 % zlomenin (24 z 88) a 28,5 % pacientů (22 ze 77). Statisticky významnější výskyt komplikací a nižší hodnota DASH skóre byly pozorovány v případě osteosyntéz distálního segmentu. Byl zaznamenán vyšší výskyt komplikací a vyšší hodnota DASH skóre v případě dlahové osteosyntézy v porovnání s užitím tahových šroubků. Procentuální výskyt komplikací v případě osteosyntézy izolovaných a vícečetných fraktur byl téměř identický.

Závěr:
Stabilizace zlomenin metakarpů v oblasti baze a diafýzy pomocí miniinstrumentária je při respektování indikačních kritérií, šetrné operační technice a brzké rehabilitaci vhodnou metodou ošetření s dobrými výsledky. Ošetření fraktur distálních segmentů metakarpů otevřenou metodou umožňuje anatomickou repozici i brzkou rehabilitaci, nicméně funkční výsledky nejsou zcela přesvědčivé. Výhody užití miniinvazivních technik nebo brace fixace v této lokalitě v porovnání s otevřenou stabilizací jsou předmětem našeho dalšího výzkumu.

Klíčová slova:
zlomenina metakarpu, komplikace, miniinstrumentárium.

ÚVOD

Zlomeniny ruky jsou nejčastěji se vyskytujícími zlomeninami lidského skeletu. Ve 30–50 % zlomenin ruky se jedná o zlomeniny metakarpů [4]. Důsledkem deformujících sil vznikajících při úrazu jsou nejčastější dislokace ve smyslu malrotace, angulace a zkrácení. Možnosti terapie nabízejí alternativy od konzervativního postupu s imobilizací, přes miniinvazivní perkutánní techniky, až k otevřené repozici a interní fixaci. Ideální řešení zůstává přesto nadále kontroverzní. I přes jednoznačné výhody exaktní otevřené repozice a vnitřní stabilní fixace, které umožňují brzkou rehabilitaci, vykazují zavřené a miniinvazivní metody často lepší funkční výsledky [2, 3].

Anatomická repozice a stabilní fixace jsou jen jedny z mnoha faktorů určujících finální výsledek. Dalšími faktory jsou závažnost, typ a lokalizace zlomeniny, míra poranění měkkých tkání a invazivita osteosyntetické techniky [9].

V posledních letech bylo dosaženo technického pokroku ve vývoji minidlah a minišroubků. Tyto implantáty jsou nízkoprofilové, většinou vyrobeny z titanu, s možností natvarování implantátu a event. uzamčením šroubků do dlahy. I přes nesporné výhody nových miniinstrumentárií může docházet k interferenci mezi implantátem a okolními tkáněmi. Traumatizace měkkých tkání operační incizí a preparací, spolu s porušením primárního hematomu, může mít vliv jak na kostní hojení, tak na funkční výsledek [8].

Cílem této retrospektivní studie je zhodnotit výskyt komplikací u zlomenin II.–V. MTC po otevřené repozici a stabilizaci vnitřní fixací s použitím miniimplantátů (dlah a šroubů). Jednotlivé komplikace, pooperační hodnocení subjektivních pocitů pacientů formou DASH dotazníku a hodnocení reziduální bolestivosti jsme vztahovali k jednotlivým typům a lokalizacím zlomenin, k typu osteosyntézy, použitému materiálu, k dominanci končetiny a počtu poraněných záprstních kůstek na jedné ruce.

METODIKA

Retrospektivně jsme zhodnotili klinické záznamy 114 pacientů se 128 zlomeninami záprstních kůstek, kteří byli operováni na naší klinice od ledna 2005 do května 2009 otevřenou repozicí a vnitřní fixací mini-instrumentáriem (šroubky a dlažky). Zlomeniny I. metakarpu byly vyjmuty ze souboru. K závěrečnému zhodnocení se dostavilo 77 pacientů. Těchto 77 pacientů s 88 zlomeninami tvořilo finální soubor, který byl hodnocen a podroben analýze.

Průměrná doba od operace k datu hodnocení byla 25 měsíců (8–54 měsíců). Soubor zahrnuje 17 žen se 17 zlomeninami a 60 mužů se 71 zlomeninami s prů-měrným věkem 33,2 let (18–75 let). Z toho 67 pacientů mělo izolovanou zlomeninu a 10 pacientů bylo léčeno s vícečetnými zlomeninami na jedné ruce (21 zlomenin) (obr. 1a,b, 2a,b).

Dominantní končetina byla poraněna ve 49 případech. V 86 případech se jednalo o zavřené zlomeniny a u 1 případu šlo o zlomeninu otevřenou (Tscherne O2.). Informace o lokalizaci, typu a počtu zlomenin spolu s typem osteosyntézy jsou uvedeny v tabulce 1. V tabulce 2 jsou uvedeny absolutní počty zlomenin jednotlivých záprstních kůstek.

Ve všech případech byl použit dorzální (dorsolaterální nebo dorsomediální přístup) a osteosyntézy byly provedeny dle zásad AO (Arbeitsgemeinschaft Fűr Osteosynthesefragen). Implantováno bylo 33 přímých dlah a 8 T-dlah a 3 kondylární dlahy od společností Synthes nebo B-Braun (Aesculap). Ve 44 případech byly použity ke stabilizaci pouze tahové šroubky od stejných společností. U 55 zlomenin byl použit titanový materiál a u 33 zlomenin materiál z chirurgické oceli. Použity byly 1,5 mm a 2,0 mm miniinstrumentária.

Indikací k operaci byly nestabilní zlomeniny, vícečetné zlomeniny na jedné ruce, event. další závažnější zlomeniny či poranění na ipsilaterální horní končetině. U žádné zlomeniny nebylo třeba primární spongioplastiky. Přídatná fixace byla použita v 61 případech (19x pevná sádrová fixace, 25x snímatelná dlaha, 17x dlaňový brace) s průměrnou dobou přiložení fixace 19,3 dnů a ve 27 případech byla končetina po operaci ponechána zcela bez fixace.

Pooperační léčba zahrnovala kontrolu a terapii otoku, péči o ránu, klinické, rentgenové kontroly a rehabilitaci. Pacienti byli standardně sledováni a hodnoceni 2., 5. a 9. týden po operaci a poté v době závěrečného zhodnocení.

U pacientů bez přídatné fixace, se snímatelnou dlahou či bracem byla započata brzká řízená rehabilitace prstů a zápěstí. Plná rehabilitace včetně posilovacích cvičení byla povolena dle rentgenového nálezu většinou mezi 7.–8. týdnem od operace. Rozsah pohybu byl zhodnocen po ukončení rehabilitace a v době závěrečného hodnocení. Míra bolesti byla posuzována dle VAS (Visual Analogue Scale). Funkčnost horní končetiny byla pacienty hodnocena prostřednictvím DASH dotazníku [14] v době závě-rečného hodnocení. V případě, že pacienti podstoupili následnou operaci z důvodu řešení komplikace, byly sledované hodnoty vztahovány k době před podstoupením korekční operace.

Komplikace byly rozděleny dle závažnosti do kategorie malých a velkých komplikací [4].. Do skupiny velkých komplikací výrazně omezujících funkci ruky patří – TAF (Total Active Flexion) méně než 180°, CRPS (Complex Regional Pain Syndrom), deficit extenze víc než 35°, flekční kontraktura více než 35°, hluboká infekce, vznik pakloubu, ruptura šlachy extenzoru nebo jakákoli příčina vyžadující následné chirurgické řešení.

Zlomeniny, u kterých nebyly jasné známky hojení do 6 měsíců, byly hodnoceny jako pakloub a byly indikovány k reoperaci. Rentgenologické zhojení v intervalu 3–6 měsíců od operace bylo klasifikované jako prodloužené.

Mezi malé komplikace, které výrazně neomezují funkci ruky, byly zařazeny - TAF 180–220°, povrchová infekce, poškození OS materiálu nevyžadující jeho extrakci a prodloužené hojení.

Při testování dvou kategoriálních proměnných byl použit Fisherův přesný test (s výjimkou hodnocení lokalizace, kde byl užit ML Chí kvadrát test. V případě testování kategoriální a spojité proměnné byl užit neparametrický Mann-Whitneyho test (u závislosti lokalizace osteosyntézy a DASH skóre byl použit Kruskal-Wallis test).

VÝSLEDKY

Jedna a více komplikací se vyskytlo u 27 % zlomenin (24 z 88) a 28,5 % pacientů (22 ze 77). Výskyt jednotlivých komplikací je uveden v tabulce 3.

U 13 % zlomenin (11 z 88) a 13% pacientů (10 ze 77) vznikla jedna a více velkých komplikací. Malé komplikace se vyskytly u 15 % zlomenin (13 z 88) a 17 % pacientů (13 ze 78).

U pacientů s vícečetnými zlomeninami (21 zlomenin) se vyskytla minimálně jedna komplikace u 24 % zlomenin, z toho velká komplikace u 4 případů a malá komplikace v 1 případě (obr. 1a, b). U solitárních zlomenin se minimálně jedna komplikace vyskytla v 29 % zlomenin (20 z 69), z toho 7 velkých a 12 malých. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl mezi skupinami solitární a mnohočetné zlomeniny v celkovém počtu výskytu komplikací (p = 0.784), či ve výsledku DASH skóre (p = 0.358).

Ve skupině 54 zlomenin na dominantní končetině byl celkový výskyt komplikací 24 % případů. U zlomenin na nedominantní končetině se minimálně jedná malá nebo velká komplikace objevila v 26 %. Nebyl nalezen statisticky významný korelát ve výskytu komplikací vzhledem k dominanci ruky (p = 1.0).

Hodnoty DASH skóre pro jednotlivé typy zlomenin a stabilizace jsou uvedené v tabulce 4. Nebyl zaznamenán rozdíl v DASH skóre vzhledem k typu stabilizace (p = 0,074), byl však nalezen statisticky významný rozdíl vzhledem k lokalizaci zlomeniny (p < 0.001). Výsledky je nutno interpretovat správně vzhledem k rozdílným počtům zlomenin.

Nebyl nalezen rozdíl ve výskytu komplikací vzhledem k použitému osteosyntetickému materiálu - 33 zlomenin se součtem 9 velkých či malých komplikací (27 %), vůči 55 zlomeninám s celkem 15 komplikacemi (27 %).

Průměrné VAS skóre bylo 0.290 (rozmezí 0–2), 65 pacientů neuvedlo žádné bolesti v čase hodnocení.

Hojení

Potíže s hojením zlomenin se vyskytly u 4 % pacientů (3) a 3 % zlomenin (3). V jednom případě šlo o prodloužené hojení a ve dvou případech se vytvořil pakloub, který byl následně chirurgicky ošetřen (obr. 3a, 3b). Ve všech třech případech se jednalo o zlomeninu diafýzy (1x spirální a 2x tříštivá), které byly stabilizovány titanovou přímou dlahou bez další přídatné fixace. Nebyl zjištěn statisticky významný korelát mezi poruchami hojení a typem osteosyntézy (p 0.241), či lokalizací zlomeniny (p = 0.519).

Omezená hybnost

Potíže s omezenou hybností jsme zaznamenali u 17 zlomenin (19 %). Hybnost s TAF <180° se vyskytla u 7 zlomenin a omezení s TAF 180–220° bylo zaznamenáno u 10 zlomenin. 5 ze 6 pacientů s výrazně omezenou hybností (TAF <180) podstoupilo následnou operaci ke zlepšení funkčního stavu (extrakce kovu, redress, deliberace šlachy a kloubu). Ve 3 případech (3,4 %) byl deficit extenze 15–35°. Podrobněji zpracováno v tabulce 5. Nebyla nalezena statisticky významná korelace mezi omezením hybnosti a typem osteosyntézy (p = 0.103) či dominancí končetiny (p = 1.0). Statistický rozdíl byl nalezen u lokalizace zlomeniny (p<0.001), je nutno však brát ohled na nízký počet zlomenin proximálního a distálního segmentu.

Zajímavé bylo porovnání délky pooperační fixace. U 39 zlomenin s pooperační fixací 0–9 dní byla omezena hybnost u 4 (10,2 %), z toho u dvou (5,1 %) byl TAF <180° a druhá skupina 49 zlomenin s fixací nad 10 dní, kde hybnost byla omezena u 13 z nich (26,5 %), z toho 5 (10,2 %) zlomenin mělo TAF <180°.

Infekce

U 2 zlomenin (2 %) po stabilizaci dlahou jsme zaznamenali povrchovou infekci při hojení měkkých tkání, která byla přeléčena ATB a nevyžadovala extrakci kovu.

Extrakce kovu

Extrakce osteosyntetického materiálu (velká komplikace) byla provedena u 7 zlomenin (8 %). Ve 4 případech byla důvodem extrakce omezená hybnost, ve 2 případech přetrvávající reaktivní tendovaginitida.

Jiné komplikace

U žádného pacienta jsme nepozorovali selhání osteosyntetického materiálu. V  jednom případě došlo k dislokaci ve smyslu volární angulace do 5° u spirální zlomeniny řešené stabilizací šroubky, která nevyžadovala další operační korekci a zlomenina se zhojila bez jakéhokoli funkčního deficitu. U žádného pacienta jsme nezaznamenali výskyt CRPS. V pěti případech pacienti udávali parestézie a dysestézie v oblasti jizvy, které u všech postupně zcela odezněly.

Diskuze

První krok k provedení kvalitní osteosyntézy zlomenin záprstních kostí představuje respektování indikačních kritérií. Pouze 10 % zlomenin není možné řešit zavřenou cestou (sádrová fixace, stabilizace Kirschnerovými dráty) a je tak indikováno k otevřené repozici a stabilizaci [5]. Stabilizace dlahou či tahovými šrouby představuje stabilní osteosyntézu umožňující brzkou rehabilitaci a tudíž omezení možných komplikací [1, 4, 11]. Míra komplikací spojených s užíváním starších implantátů byla zredukována vývojem nových nízkoprofilových instrumentárií [7]. Přesto je výsledek závislý spíše na přístupu k měkkým tkáním než na typu použitého instrumentária [2]. Nahrazení ocelových implantátů titanovými nemá vliv na výskyt komplikací či celkový funkční výsledek [10], což potvrzují i výsledky naší studie.

O´Sullivan popisuje vyšší výskyt komplikací u pacientů s vícečetnými zlomeninami na jedné ruce v důsledku primárního rozsahu poranění. V našem souboru bylo množství komplikací stejné vzhledem k pacientům s izolovanou zlomeninou, to je pravděpodobně dáno příliš malým počtem takto poraněných pacientů jako i velkým zastoupením spirálních fraktur ve skupině vícečetných, které vznikají v důsledku nízkoenergetického traumatu [7].

Omezená hybnost byla nejčastěji zaznamenanou komplikací. Ačkoliv je zmiňována ve většině studií, jednoznačné určení příčin vesměs chybí. Zajímavé zhodnocení publikovaných prací do roku 2001 nabí-zí diskuze Fussetiho práce [2]. Porovnání výsledků jednotlivých studií je bohužel často limitováno společným hodnocením zlomenin článků prstů a metakarpů dohromady, kdy stabilizace zlomenin článků prstů prostřednictvím šroubů či dlahové osteosyntézy má výrazně vyšší četnost následných komplikací a vede tak ke zkresleným výsledkům [5, 8, 9, 12].

Výsledky souboru ukazují na méně časté omezení hybnosti při použití limitovanějšího množství osteosyntetického materiálu – šroubky (15 %) vzhledem k dlahám (34 %). Roli pravděpodobně hraje i možnost užití samotných šroubků bez přemosťující dlahy pouze u dlouhých šikmých zlomenin, které většinou vznikají nepřímým nízkoenergetickým mechanizmem s menším poškozením měkkých tkání.

Důležitou prevencí možného ztuhnutí MTCP kloubu je co nejkratší doba pooperačního znehybnění a brzký začátek RHB [13], čemuž v naší práci odpovídá i 2x častější omezení hybnosti u pacientů s pooperační fixací na 10 a více dní.

Statisticky významnou roli při výskytu omezení hybnosti hraje lokalizace zlomeniny, kdy stabilizace tříštivých, nestabilních zlomenin distálního segmentu, většinou prostřednictvím T či kondylárních dlah, vede ve vyšší míře ke ztuhlosti a omezení aktivní hybnosti [8]. Domníváme se, že hlavním důvodem je operační incize zasahující až do kloubního pouzdra, jako i periartikulární, extramedulární přítomnost osteosyntetického materiálu. Následné hojení periartikulárních vazivových struktur vede k zajizvení s retrakcí a omezenou hybností v metakarpofalangeálním skloubení. Dle našich zkušeností i závěru jiných studií v případě distálních periartikulárních fraktur je možné dosáhnout lepších výsledků pomocí zavřené repozice a intramedulární osteosyntézy Ki dráty (jeden nebo dva Ki dráty se zahnutou špičkou event. svazek předem ohnutých K drátů) [13].

Množství pooperačních komplikací, tudíž horších funkčních výsledků, má dle publikovaných studií sestupnou tendenci, přesto se výskyt velkých komplikací nadále ukazuje okolo 20 %. V naší práci celkového počtu 78 operovaných s 88 zlomeninami ošetřenými metodou O.R.I.F jsme zaznamenali výskyt alespoň jedné komplikace u 28 % pacientů (z toho 13 % velkých komplikací a 17 % malých komplikací). Množství komplikací je mírně nižší při srovnání s výsledky podobných zahraniční studií - Fusseti popisuje 19 % velkých komplikací a 16 % malých komplikací, Page a Stern 23 % velkých komplikací a 26 % malých, Nalbantoglu 23 % velkých komplikací [2, 6, 9]. Z obdobných dostupných článků publikovaných v české odborné literatuře se ke srovnáni nabízí pouze výsledek Pokorného [12] zatížený hodnocením příliš smíšeného souboru s omezením hybnosti u 4 % pacientů po stabilizaci zlomenin metakarpů K-dráty či miniinstrumentáriem.

ZÁVĚR

Stabilizace zlomenin metakarpů v oblasti baze a diafýzy pomocí miniinstrumentária je při respektování indikačních kritérií, šetrné operační technice a brzké rehabilitaci vhodná metoda ošetření s dobrými vý-sledky. Ošetření fraktur distálních segmentů metakarpů otevřenou metodou umožňuje anatomickou repozici i brzkou rehabilitaci. Horší funkční výsledky u těchto zlomenin jsou předmětem našeho dalšího výzkumu.

MUDr. Daniel Ira

KÚCH FN Brno,

Email: danoira@seznam.cz