Artroskopie kolenního kloubu v dětském a adolescentním věku a její nejčastější indikace

Súhrn

Artroskopie dnes hraje zásadní roli v diagnostice a především v léčbě řady kloubních potíží, a to především v oblasti kolenního kloubu. Zpočátku čistě diagnostické výkony jsou stále častěji nahrazovány výkony operačními.

Rozvoj zkušeností s touto technikou a technický rozvoj dnes umožňují, že metoda dříve určena výhradně pro pacienty dospělé je dnes stále více a s větším úspěchem využívána i v pediatrické ortopedii, a to i u kloubů anatomicky malých.

Náš přehledový článek, vycházející z vlastních zkušeností získaných při artroskopiích kolenního kloubu u dětí a adolescentů, přehledně popisuje specifika těchto výkonů v dětském a adolescentním věku a podává přehled nejčastějších indikací těchto výkonů.

Kromě některých specifik v indikaci artroskopických výkonů daných věkem je nutné brát ohled na dva základní rozdíly, se kterými se setkáváme při artroskopii v tomto věku, a to menší kloubní poměry a přítomnost růstových fýz.

Nejčastěji artroskopovaným kloubem v dětském a adolescentním věku je stejně jako u pacientů dospělých kloub kolenní.

KLÍČOVÁ SLOVA:
artroskopie kolenního kloubu, dítě, adolescent.

ÚVOD

V současné době představují artroskopické techniky zásadní a základní diagnostické, ale především terapeutické výkony v léčení kloubních poranění a potíží. Počáteční čistě diagnostické metody se s rychlým rozvojem zkušeností a nových instrumentárií změnily v plnohodnotné operační techniky se stále se rozrůstajícím spektrem výkonů. To stále častěji a více platí i v dětském a adolescentním věku.

Pokud budeme považovat Bozziniho pokus v roce 1805 ve Frankfurtu za první pokus o revizi kloubu bez jeho otevření, kdy s pomocí zvláštního přístroje osvětleného svíčkou zkoumal kolenní kloub, za první skutečnou diagnostickou artroskopii v dnešním slova smyslu považujeme výkon, který provedl K. Takagi v Tokiu v roce 1918. Za použití rigidního cystoskopu provedl artroskopickou revizi kadaverozního kolena. V Evropě ve stejné době použil E. Bircher ve Švýcarsku k vyšetření kolena jednoduchý laparoskop. V roce 1931 M. Burman provedl první astroskopii v USA. Burman vyšetřoval nejen koleno, ale i jiné klouby. V padesátých letech zdokonalili v Japonsku optiku a světelný systém artroskopu, čímž se výrazně zvýšila hodnota vyšetření. První pokusy o artroskopické operace pak byly provedeny v 50. letech 20. století [Watanabe, 1958]. Avšak až v roce 1976 Eilert publikuje jako první své zkušenosti s astroskopií kolenního kloubu u dětí [4].

Další rozvoj artroskopie umožnil technický vývoj. Zvláště miniaturizace optiky i pracovních nástrojů dnes umožňuje využívat artroskopickou techniku i  při složitých rekonstrukčních operacích, a to i v prostorově malých kloubech [1].

Zdaleka nejčastěji artroskopovaným kloubem je v dětském a adolescentním věku kloub kolenní (více než 80 % všech artroskopií), na druhém místě kloub ramenní, na třetím kloub hlezenní. Ostatní klouby jsou  artroskopovány  méně často, i když miniaturizací artroskopické optiky a instrumentárií frekvence i těchto výkonů roste. Přesto je artroskopie v pediatrické ortopedii využívána méně často a v některých oblastech, jako např. v oblasti traumatologie menších kloubů je dá se říci v počátcích [2, 8, 9, 17].

Specifita artroskopických výkonů v dětském a adolescentním věku spočívá především ve dvou oblastech. Na jedné straně se musíme vyrovnat s často výrazně menšími kloubními prostory a především musíme brát ohled na přítomnost růstových fýz [1, 3, 15].

Velikosti kloubního prostoru se musí přizpůsobit velikost optiky i pracovních nástrojů. Daleko častěji musíme použít 2,7mm optiku oproti standardní 4mm optice. Pravidlem je použití této optiky u pacientů mladších 4 let.

Přítomnost růstových fýz lokalizovaných do oblasti kolenního kloubu (distální femur, proximální tibie) výrazně ovlivňuje náš pohled na artroskopické možnosti řešení některých poranění či na možnost rekonstrukčních výkonů. Obecně je nezbytné se závažnému a nezvratnému poškození fýzy artroskopických zákrokem (osteosyntéza kromě Ki drátu, vrtání kanálů při plastice předního zkříženého vazu aj.) v zásadě vyhnout [3, 9, 15].

V dětském a adolescentním věku se také setkáváme s jistými specifiky a zvláštnostmi v indikacích astroskopických výkonů. 

Na druhou stranu všechny výhody artroskopie oproti klasické otevřené artrotomii, které vidíme u pacientů dospělých, nám jednoznačně pomáhají i v péči o pacienty dětské. 

MATERIÁL A METODIKA

Koleno je nejen nejčastěji artroskopovaným kloubem, ale i oblastí, kde jsou v současné době nejvíce a nejlépe propracovány artroskopické techniky.

Na naší klinice bylo v letech 2000–2010 provedeno celkem 1335 artroskopií kolenního kloubu, a to u 774 chlapců (58 %) a 561 dívek (42 %).  V 47 % bylo artroskopováno pravé koleno, levé koleno v 53 %.

Průměrný věk pacienta v našem souboru byl v době operace 14 roků a 2 měsíce, nejmladšímu bylo 5 roků a 7 měsíců, nejstaršímu 18 roků, 11 měsíců.

Anestezii volíme buď celkovou, které v pediatrické ortopedii dáváme přednost, či anestezii spinální.

Poloha pacienta při artroskopii kolenního kloubu je buď klasická, se svěšeným bércem, nebo poloha s nataženou dolní končetinou.

Základní přístupy při artroskopii kolena dětského a adolescentního pacienta jsou voleny stejně, jako u pacientů dospělých. Jsou to přístupy anterolaterální, anteromediální, méně často používáme přístupy posteromediální a suprapatelární laterální, zbylé přístupy jako přístup centrální, mediální a laterální střední patelární přístup a pomocný mediální a laterální přístup jsou využívány sporadicky ve zvláštních případech.

Při současném stavu artroskopické operativy je dnes možno dokonale přehlédnout a ošetřit všechny nitrokloubní struktury. Přestože je indikací k artroskopii kolena v dětském a adolescentním věku méně, než ve věku dospělém, zahrnují indikace široké spektrum  možných problémů.

Intraartikulární fraktury

Zvláště u osteochondrálních zlomenin v oblasti proximální tibie, častěji však pately a distálního femuru, je dnes artroskopie velmi často využívána jako metoda umožňující  identifikovat rozsah zlomeniny, její dislokaci, přidružená poranění, zároveň je metodou kontrolující repozici [1, 12]. Podle artroskopického nálezu rozsahu zlomeniny volíme mezi prostou extrakcí fragmentu a ošetřením spodiny zlomeniny či mezi artroskopicky asistovanou osteosyntézou či otevřenou osteosyntézou z artrotomie. Často v těchto případech využíváme biodegradabilních materiálů.

Zvláštního významu nabývá artroskopie při řešení epifyzeolýz typu Salter Harris III a IV v uvedené oblasti, kde dokonalá repozice fraktury je jedinou možností, jak  zabránit možné následné růstové poruše.

Fraktura interkondylické eminence

Odtržení zadní eminence je asi 10x méně časté, než odtržení přední části eminence a do jisté míry je toto poranění zvláště u menších dětí ekvivalentem léze předního resp. zadního zkříženého vazu u dospívajících a dospělých.

Fraktura interkondylické eminence nepatří sice mezi častá poranění rostoucího skeletu, jedná se však o poranění, které pokud není adekvátně a včas léčeno, může vést k závažným následkům, především pro možnost vzniku nestability kolenního kloubu.  Jedná se poranění typické pro dětský a adolescentní věk, ačkoliv se s ním můžeme setkat i ve věku dospělém. Některá z těchto poranění jsou poraněními nezávažnými, většina však postihuje přední, mediální část eminence s úponem předního zkříženého vazu. Potom tak může toto poranění vést k přední nestabilitě kolenního kloubu se všemi následky tohoto poranění.

Léčebná taktika vychází z Meyers – Mc Keeverovy klasifikace (1959) :

I. typ – jedná se jen o nevýznamnou dislokaci fragmentu, extenze kolena není omezena.Tento typ léčíme konzervativně, sádrovou fixací v extenzi kolena.

II. typ – přední část eminence je nazdvižena z lůžka, zadní okraj je v kontaktu s tibií, extenze je v různé míře omezena.

V první fázi se vždy pokusíme o konzervativní postup, kdy extenzí a tlakem v podélné ose femuru zlomeninu reponujeme. Pokud nejsme úspěšní ve stejné celkové anestezii, provádíme artroskopickou repozici fragmentu a v případě nestability pozici eminence zajistíme nejčastěji dvěma zkříženými Ki dráty.

III. typ – celý fragment je dislokován proximálně, nemá kontakt s fobií.

V tomto případě většina autorů radí primárně volit artroskopickou repozici se zajištěním postavení a repozice eminence Ki dráty [1, 5, 9, 12, 18].

Poranění menisků

Ačkoliv jsou poranění menisků, zvláště laterálního v dětském a adolescentním věku  méně častá, než v dospělosti, jsou tato poranění nejčastějšími poraněními měkkých kolenních struktur i v tomto věku.

K poranění menisků dochází nejčastěji při sportovních aktivitách; typickým mechanizmem je rotace na flektované zatížené končetině. K diagnostice těchto poranění kromě klinického vyšetření s využitím celé škály tzv. meniskeálních manévrů slouží kromě artroskopie, dnes stále více využívaná magnetická rezonance. To obzvláště platí u dětí a adolescentů.

Základními výkony při ošetřování poranění menisků jsou resekce menisku neboli menisektomie a výkon rekonstrukční neboli sutura menisku (meniskopexe).

Resekce menisku spočívá, a to zvláště v dětském a adolescentním věku, vždy v odstranění pouze nezbytně nutné části menisku. Podle rozsahu odstraněných částí menisku provádíme resekce parciální, subtotální nebo totální [8, 9, 12, 16, 17].

Pokud je to možné, dáváme dnes přednost sutuře menisku, i když dle většiny autorů  pouze asi 10 % ruptur menisků je ideálně vhodných touto metodou řešit. Nejvýhodnější k řešení meniskopexí se jeví  čerstvá, jednoduchá vertikální podélná trhlina lokalizovaná do prokrvené, tzv. červené zóny menisku, tj. do zevní třetiny menisku. Operačních technik meniskopexe je dnes popsána celá řada, v principu je dělíme do 4 skupin: technika insideoutside a  outsideinside pro poranění lokalizovaná do předních oddílů menisku, naopak techniky  all inside a all inside s použitím implantátů jsou častěji využívány pro sutury lézí ve střední a zadní části menisků [1].

Ganglion menisku

I v dětském a adolescentním věku nacházíme meniskeální ganglion  nejčastěji ve střední třetině zevního menisku. Při změnách menisku provádíme kromě resekce ganglia i ošetření vlastního menisku.

Fibulární diskoidní meniskus

Pokud je diskoidní, převážně vždy fibulární meniskus, symptomatický a přináší pacientovi obtíže (bolesti, bolestivé kliky, otoky, synovialitidy, potíže vyplývající z ruptury menisku aj.) je prováděna artroskopická parciální či subtotální menisectomie [1, 4].

Poranění vazů

Poranění vazů, zvláště zkřížených vazů, patří mezi poranění relativně častá a zároveň závažná. Zatímco distenze mediálního kolaterálního vazu patří v dětském a adolescentním věku k vůbec nejčastějším poraněním v oblasti kolena, naproti tomu rupturu zadního zkříženého vazu diagnostikujeme v dětském věku vzácně. Tím jak přibývá vysokoenergetických poranění (sportovní úrazy, dopravní nehody aj.), přibývá i závažných poranění kolenních vazů, vč. ruptur předního zkříženého vazu nebo i poranění kombinovaných, a to i v dětském věku.

Léze předního zkříženého vazu

Až rozvoj artroskopie  vyvrátil dřívější představu, že k vazovým poraněním, a to zvláště zkřížených  vazů v dětském a adolescentním věku, nedochází. Incidence lézí předního zkříženého vazu je v dětském věku jen o málo nižší než ve věku dospělém. Jednoznačně však méně častá jsou izolovaná poranění zadního zkříženého vazu a kombinovaná poranění obou zkřížených vazů.

Pro zvážení operačního či konzervativního postupu není pouhý artroskopický nález vždy rozhodující. Důležité jsou subjektivní potíže a známky nestability, objektivně zjištěná míra nestability kolena, přidružená poranění, míra denní a sportovní aktivity pacienta a v neposlední řadě i předpokládaná  spolupráce pacienta a jeho rodičů. Navíc oproti indikacím obecně platným pro dospělého pacienta je u pacienta ve věku před uzávěrem fýz v oblasti kolena k této situaci nutno přihlédnout. Přestože je dnes již obecně přijímaným faktem, že nestabilita kolena je v dětském věku tolerována hůře a následky nestability vzniklé v dětském věku jsou pro koleno velmi nevýhodné, je stále ve většině případů nestabilita kolena operačně řešena až po kompletním uzávěru fýz. Operační rekonstrukce řešící nestabilitu kolena před dosažením kostní zralosti spočívající v rekonstrukci, kdy štěp je protažen ve vrtaných kanálech, které obcházejí fýzy ev. rekonstrukce předního zkříženého vazu klasickým postupem, známým u dospělých pacientů, nejsou všeobecně přijímány [1, 10, 11].

Proto po dosažení věku, kdy již vrtaný kanál v proximální tibii a distálním femuru nezpůsobí růstové potíže, přistupujeme častěji v případě nutnosti k operační rekonstrukci předního zkříženého vazu.

V současné době  jsou používány různé artroskopické operační techniky. Z nich nejčastější  je technika rekonstrukce předního zkříženého vazu štěpem z lig. patellae s kostními bločky (BTB) s fixací vstřebatelnými interferenčními šrouby a technika remonstrujce, využívající štěp ze šlachy hamstringů.

Léze chrupavky

I v dětském věku  platí, že stav chrupavek určuje stav kloubu. S degenerativními změnami kloubní chrupavky se v tomto věku prakticky nesetkáváme, s traumatickými však často.

Tyto léze dle artroskopického nálezu dělíme dle Bauera a Jacskona do 6 typů:

• lineární prasknutí chrupavky (crack type)
• hvězdicovité prasknutí chrupavky (stellatum type)
• lalokovitá léze k subchondrální kosti (flap type)
• vylomení chrupavky k subchondrální kosti (frater type)
• rozvláknění chrupavky (fibrillation type)
• rozvláknění chrupavky s odloučením (degrading type)

Rozvlákněnou chrupavku ošetřujeme shaverem, nestabilní části chrupavky odstraníme, při obnažení subchondrální kosti ošetříme spodinu abrazí, návrty nebo mikrofrakturami [8, 9, 13, 14]. V indikovaných případech nám moderní léčba nabízí možnosti chondrálních transplantací, v budoucnu budou na tomto poli hrát významnou roli kmenové buňky [6].

Patelofemorální kloub

Přes úspěšnost artroskopických výkonů při řešení problémů v této oblasti by artroskopická stabilizace neměla být používána pro permanentní či výrazné habituální luxace, obecněji  dislokace pately. Zde má místo spíše otevřený chirurgický výkon.

Naproti tomu je na místě využití řady artroskopických výkonů pro řešení objektivní nebo jen subjekttivně vnímané nestability patelofemorálního kloubu. Tyto výkony spočívají v laterálním uvolnění patelárních retinakul, v mediální kapsulorafii ev. v kombinaci obou postupů. Je popsána řada technik těchto výkonů.

Chondropatie pately

K artroskopickému dělení chondropatie používáme Outerbridgeho klasifikaci:

• I.     stupeň  – změknutí chrupavky event. její otok
• II.    stupeň – rozvláknění a povrchové trhliny do průměru ½ palce
• III.   stupeň – trhliny nad průměr ½ palce
• IV.   stupeň – defekt na subchondrální kost

Při neúspěšné konzervativní terapii je indikováno artroskopické ošetření chrupavky, které spočívá  u II. a III. stupně v debridementu chrupavky. U IV. stupně postupujeme podobnou cestou, jak bylo popsáno výše při  řešení defektů chrupavky. Při často současíně přítomném syndromu laterální hyperprese pately musíme výkony na chrupavce doplnit  o artroskopicky provedený laterální release pately [1, 13, 14].

Syndrom laterální hyperprese pately

Při syndromu laterální hyperprese pately, při kterém dochází k lateralizaci pately a jejímu zevnímu sklonu, je po artroskopické verifikaci nálezu indikován astroskopický laterální repase pately, spočívající v ostrém protětí laterálních patelárních retinakul.

Dissekující osteochondróza

Tento bolestivý problém, spočívající ve vzniku ložiska avaskulární nekrózy a následné změně hyalinní chrupavky nad ním, nacházíme v oblasti kolenního kloubu nejčastěji na mediálním kondylu femuru. Při neúspěšné konzervativní terapii, spočívající v šetření, fyzikální terapii a v odlehčení s berlemi, je často nutné zvláště u pacientů dospívajících řešit situaci operačně.

Forma ošetření vychází z artroskopické klasifikace dissekujicí osteochondrózy dle Guhla:

• stabilní disekát, intaktní chrupavka
• stabilní disekát, nevýrazné změny povrchu chrupavky

Tyto léze léčíme přímými či retrográdními návrty ložiska pro podporu prorůstání cév z okolí do nekrotického ložiska

• disekát je částečně uvolněn

Po ošetření spodiny defektu návrty s  event. spongiózní plombou, disekát fixujeme dnes nečastěji biodegradibilními vstřebatelnými šroubky nebo hřebíčky.

• uvolnění disekátu do kloubu

Volné fragmenty s poškozenou chrupavkou extrahujeme a spodinu defektu ošetříme návrty či mikrofrakturami. Při velkých defektech zvláště v zátěžové zóně kondylu volíme vyplnění defektu autologními osteochondrálními štěpy event. provádíme transplantaci autologních chondrocytů [1, 13, 14].

Volná tělíska

Kromě vlastního odstranění volných chondrálních nebo osteochondrálních tělísek z kolenního kloubu artroskopie umožní ošetřit spodinu defektu výše popsanými technikami a také objasnit příčinu vzniku kloubních myšek. Nejčastější příčinou vzniku volných osteochondrálních tělísek je dissekující osteochondróza nebo osteochondrální fraktura, nejčastější příčinou vzniku chondrálních tělísek je odlomení chrupavky nebo vzácněji synoviální chondromatóza.

Plica syndrom

Za plica  syndrom označujeme stav, kdy většinou dosud asymptomatická plika začne působit potíže. Tyto synoviální záhyby působí potíže jen výjimečně, nejčastěji plika  mediopatelární. Ta  po úraze ev. zánětu může hypertrofovat a zfibrotizovat. Potom může být zdrojem parapatelárních potíží vyplývajících  z bolestivého přeskakování pliky přes mediální kondyl femuru.

V těchto případech je nutná její dostatečná artroskopická resekce.

Hnisavý nitrokloubní zánět

Hnisavý nitrokloubní zánět je dnes absolutní indikací k časné artroskopii [7]. Umožní nám nejen kloub dokonale vypláchnout, zavést proplachovou laváž, ale i odstranit fibrinové nálety, event. i provést synovektomii kloubu. Rozsah artroskopického výkonu  určuje Gächterovo schéma:

• 1.     Stadium – zkalený výpotek, zarudlá synoviální výstelka, negativní RTG nález.
• 2.     Stadium – hnisavý výpotek, zarudlá synoviální výstelka s petechiemi, fibrinové nálety, negativní RTG nález. U těchto stádií je indikován pečlivý výplach kloubu, odstranění sraženin.
• 3.     Stadium – hnisavý výpotek, hypertrofická synoviální výstelka s hrubými klky, negativní RTG nález. Zde indikujeme důkladný výplach kloubu, důkladný debridement kloubu a zavedení krátkodobé proplachové drenáže.
• 4.     Stadium – hnisavý výpotek, agresivní panus s infiltrací chrupavky event. její destrukcí  na RTG je nález subchondrální kostní eroze či cysty. Tento stav většinou řešíme artrotomií kloubu a  otevřenou synovektomií.

Samozřejmou součástí léčby ve všech stadiích je imobilizace kloubu a parenterální aplikace antibiotik.

ZÁVĚR

Artroskopie  dnes bez diskuze tvoří metodu volby při řešení širokého spektra problémů a potíží v oblasti kolenního kloubu, zvláště úrazových stavů, a to i v dětském a adolescentním věku. Při respektování jistých specifik  tohoto věkového období se jedná o metodu bezpečnou, přinášející pacientům celou řadu výhod oproti klasickým metodám ošetření kolenního kloubu z artrotomie a lze ji jednoznačně doporučit.

MUDr. Jiří Jochymek

J.Jochymek@seznam.cz