Přečetli jsme za vás

Buttewick, D., Papp, S., Gofton, W., Liew, A., Beaulé, P.E.: Acetabular fractures in erderly. Evaluation and management. (Zlomeniny acetabula ve stáří. Hodnocení a léčení).

J Bone Joint Surg Am. 2015, 97-A: 758 – 768.

Epidemiologie a mechanizmus úrazu. Za posledních 25 let byl zaznamenán u pacientů nad 60 let 24krát vyšší výskyt zlomenin acetabula. Na rozdíl od stejného poranění mladých jedinců je asi 50 % zlomenin následkem nízkoenergetického traumatu (prostý pád) a další přidružené poranění má pouze 30 % pacientů. Typická zlomenina acetabula u starých lidí je zlomenina předního pilíře se zadní hemi-transversální frakturou. Nemocný padá na bok na trochanter major a náraz láme přední pilíř a kvadrilaterální plochu. Hlavice femuru s předním pilířem se medializuje. Vzniká klasický obraz geriatrických zlomenin, který na rtg snímku v AP projekci vytváří tzv. gull sign (znamení racka): dislokace předního pilíře s částí kvadrilaterální plochy, medializace hlavice femuru a zaklínění horního a mediálního stropu acetabula.

Rtg vyšetření a klasifikace. Rtg vyšetření zahrnuje tři základní projekce, případně doplněné CT skeny a 3D rekonstrukcí. Zlomeniny jsou klasifikovány podle Letournela. Nejčastější jsou ve stáří zlomeniny obou pilířů (23-26 %). Na druhém místě jsou zlomeniny předního pilíře izolované (11-19 %) nebo spojené se zadní hemitransverzální frakturou (15-19 %). Relativně vzácné jsou izolované zlomeniny zadního pilíře (0,4 – 2 %), které mohou být sdruženy se zlomeninou zadní stěny (8-13 %).

Léčení. Dřívější konzervativní léčení mělo špatné výsledky. Repozice byla dosahována longitudinální nebo trochanterickou laterální skeletární trakcí. Literatura uvádí špatné výsledky u 44% nemocných. Přesto v některých zvláštních situacích může být konzervativní léčba indikována, např. u zlomenin obou pilířů s tzv. sekundární kongruencí. U těchto zlomenin, kdy jsou fragmenty odděleny od os ilium, může hlavice femuru působit jako podložka, okolo které jsou úlomky uloženy a získají tak kongruenci. Letournel referoval o velmi dobrých výsledcích u jedenácti ze 13 zlomenin acetabula se sekundární kongruencí. Autoři u konzervativní léčby doporučují následující postup: krátkou dobu pobytu na lůžku do zmírnění bolestí, následnou mobilizaci pod kontrolou fyzioterapeuta po dobu šesti týdnů, kdy je povolen jen dotyk prstů nohy s podložkou, profylaxi hluboké žilní trombózy, rtg kontroly za 2, 6 a 12 týdnů.

Operační léčba. Pro špatnou kvalitu kosti se Tile snažil u geriatrických zlomenin acetabula vyhnout osteosyntéze. Naproti tomu Letournel zaznamenal dobrý nebo výborný výsledek u 76 % pacientů po vnitřní fixaci.

Všechny zlomeniny předního pilíře, s výjimkou většiny trans-verzálních fraktur, mohou být ošetřeny z ilioinquinálního nebo Stoppova předního intrapelvického přístupu. U zlomenin zadního pilíře je nutný přístup podle Kochera – Langenbecka. Levinův přední přístup (incize podél crista ilica k spina ilica ant. sup., rozšířená distálně) může být alternativou u zlomenin zadní stěny bez kominuce.

ORIF. Repozice začíná uvolněním medializované hlavice femuru laterální trakcí. Pokud byl zvolen ilioinquinální přístup, reponuje se z laterálního okna zlomenina předního pilíře a stabilizuje se tahovým šroubem nebo dlahou. Zaklíněný fragment stropu acetabula se uvolní nástrojem zavedeným skrz kortikální okno na vnitřní ploše. Alternativou je přední intrapelvický přístup (Stoppa), z kterého mohou být reponovány zaklíněné kloubní fragmenty mediální stěny acetabula. Často jsou však fragilní a jejich fixace bývá nejobtížnější částí operace. Pokusy o jejich podepření pomocí spring plate nebo T-dlahou uloženou podél linea arcuata vedly k pozdější dislokaci. Biomechanický model na kadáveru ukázal, že odolnost proti dislokaci mediální stěny acetabula po standardním dlahováním zvyšují tři periartikulární šrouby, nikoliv H-dlaha.

Perkutánní repozice a fixace. Některými autory je obhajována pro snížení rizika infekce a krevních ztrát. Vyžaduje však značnou zkušenost a znalost fluoroskopické anatomie pánve. Tato technika může být použita u starých pacientů k docílení dostatečné stability pro časnou mobilizaci. Perkutánní fixace byla popularizována prací Starra a spol. o fixaci pilíře kanylovanými šrouby o průměru 6,5 nebo 7,3 mm. Podle uvedených autorů se zdají být výsledky srovnatelné s výsledky po ORIF, ale literární údaje, které to potvrzují, jsou vzácné. Kontraindikací této techniky jsou zlomeniny zadní stěny s nestabilitou kyčelního kloubu a nedostatečné zkušenosti s perkutánní fixací. Ačkoliv Starr a spol. tuto techniku užívají u všech dislokovaných zlomenin acetabula, autoři této práce (Buttewick et al.) perkutánní techniku používají jen ke stabilizaci zlomenin pilířů s minimální dislokací a pouze u nemocných, kteří nejsou schopni časné mobilizace.

Pooperační ošetření. Je nutná profylace hluboké žilní trombózy. Šetrné zatížení je dovoleno až po konzolidaci zlomeniny, nejdříve za tři měsíce.

Srovnání ORIF a perkutánní fixace. V přehledu osmi studií o ošetření zlomenin acetabula u nemocných nad 55 let s podobnými počty selhání (t.j. konverze na TEP) bylo 22 % zlomenin ošetřeno ORIF a 25 % perkutánní fixací. U 86 % byla po ORIF dosažena akceptabilní repozice s posunem menším než tři mm, z toho 45 % nemocných mělo anatomickou repozici. Krevní ztráta u ORIF byla 891ml, u perkutánní fixace 70 ml. Mortalita po perkutánní fixaci byla 31 %, ve skupině ORIF 15 %, ale nemocní s perkutánní fixací byli starší (průměrný věk 74,4 let), než nemocní s ORIF (průměrný věk 69,5 let). Nefatální komplikace byly u obou skupin podobné (39 %).

Akutní TEP kyčle. Přesné indikace nebyly stanoveny, ale zahrnují faktory předvídající špatnou prognózu. Většina studií sem řadí těžkou kominuci se špatnou kvalitou kosti, lézi hlavice femuru, impakci více než 40 % klenby acetabula, zlomeninu hlavice nebo krčku femuru a těžkou artrózu kyčelního kloubu. Totální artroplastiku u komplexních zlomenin však nelze pokládat za jednodušší řešení; naopak může být mnohem obtížnější než ORIF. Před implantací TEP má být provedena repozice pilířů, aby poskytovaly stabilitu acetabulární komponentě endoprotézy. Pokud nelze acetabulární komponentě zajistit rigidní fixaci, může být použit antiprotruzní košík. Přehledná studie, srovnávající výsledky po akutní TEP a ORIF, ukázala u TEP kratší operační dobu, ale větší krevní ztráty. Mortalita u obou skupin nebyla významně rozdílná.

Odložená TEP kyčle. Je indikována u poúrazové artrózy nebo po konzervativní léčbě. Může být znesnadněna řadou překážek: jizvou, heterotopickou osifikací, ponechanými implantáty, deformitou acetabula, nekrózou hlavice, dřímajícím infektem.

Závěr. Zlomenin acetabula u starých pacientů přibývá a jejich ošetření vyžaduje zvýšenou zručnost. Pokud se dosáhne uspokojivá repozice, může ORIF přinést akceptabilní výsledky, ale stále asi 22 % nemocných je průměrně za 29 měsíců indikováno ke konverzi na TEP kyčle.

Badkoobehi, H., Choi, P. D., Bae, D. S., Skaggs, D. L.: Management of the pulseless pediatric supracondylar humeral fracture. (Ošetření dětských suprakondylických zlomenin s nehmatným pulzem).

J Bone Joint Surg 2015; 97: 937 – 943.

Suprakondylické zlomeniny humeru jsou nejčastějším poraněním dětského lokte, které vyžaduje repozici a fixaci. Mezi 5. až 7. rokem věku představují asi 60 % – 70 % všech zlomenin v oblasti lokte. Dislokace úlomků může způsobit poškození okolních měkkých tkání včetně a. brachialis, n. medianus a n. radialis. Riziko neurovaskulárního poranění je udáváno asi u 49 % zlomenin.

Poranění cévy. U dislokovaných zlomenin se může vyskytovat až u 20 % nemocných. A. brachialis může být natažena nebo kolínkovitě ohnuta nad fragmenty, zejména je-li zafixována ulnární supratrochleární větví. Traumatem nebo repozicí může dojít i k jejímu přímému poškození nebo stlačení mezi fragmenty.

Poranění nervů. Vyskytuje se asi u 10 % - 20 % suprakondylických zlomenin humeru. Většinou se jedná o neurapraxi, která se časem upraví. Není-li po suprakondylické zlomenině hmatný pulz a současně je zjištěn deficit v inervační oblasti n. medianus, je třeba myslet na poranění tepny. Mangar et al. nalezli při exploraci u všech nemocných s chybějícím pulzem a současným deficitem n. medianus natažení nebo útisk a. brachialis. Campbell et al.ve skupině 51 pacientů se suprakondylickou zlomeninou humeru 3. typu zjistili ve 49 % neurovaskulární poranění; více než polovina měla poranění n. medianus.

Vyšetření. Cévní a neurologické vyšetření má být provedeno již na oddělení urgentního příjmu. Poraněná končetina má být fixována dlahou s flexí lokte asi 30°- 40°. Sleduje se pulz na a. radialis, zbarvení kůže ruky, edém a teplota. Kapilární plnění jako ukazatel perfuze nemusí být vždy spolehlivé. Vhodné je srovnání se zdravou stranou. Při opakovaném vyšetření se hodnotí intenzita bolesti a změny v potřebě analgetik. Známky počínajícího kompartment syndromu může zamaskovat necitlivost končetiny. Rizikovým faktorem je vysokoenergetický mechanizmus a výraznější dislokace. U otevřených zlomenin je třeba pečlivě vyšetřit kůži. Špatně prokrvená ruka bez hmatného pulzu je indikací k urgentnímu řešení. U chybějícího pulzu s dobře prokrvenou periferií má být nemocný přijat a po dobu 48 hodin observován. Trvá-li porucha vaskularizace déle než šest hodin, je indikováno profylaktické uvolnění kompartmentů předloktí. Bližší literární údaje o efektu tohoto postupu však chybí. Kromě fyzikálního vyšetření lze zvážit použití některé další diagnostické metody.

Dopplerovská sonografie. Její význam pro předoperační rozhodování a pooperační kontroly nebyl dostatečně prokázán. O diagnostickém významu pulzní oxymetrie je doposud málo informací.

Angiografie. Není doporučena před repozicí, protože by mohla prodloužit dobu ischemie. Její význam pro posouzení vaskularizace po repozici rovněž nebyl dostatečně potvrzen.

Ošetření. Pulzace a zlepšená perfuze se může obnovit již po lehké trakci a převedení loketního kloubu do flexe 30°- 40°. Riziko poškození je velmi malé. Flexe loketního kloubu nad 90°se nedoporučuje, protože zvyšuje tlak v kompartmentech a snižuje perfuzi. Při flexi v 0°, 40° a 90° není tlak v kompartmentech výrazně odlišný. Pokud jsou pochybnosti o dostatečném prokrvení končetiny, závisí další postup na klinickém nálezu.

1. Končetina bez hmatného pulzu je nedostatečně perfundovaná.

Standardním ošetřením je urgentně provedená repozice a stabilizace perkutánně zavedenými Ki dráty. Některé literární prameny dokládají obnovení pulzu a zlepšenou perfuzi po repozici a fixaci u 53 % až 72 % nemocných. Neobnoví-li se pulz a přetrvává nedostatečná perfuze, je indikována revize cév, protože až u 82 % nemocných s tímto stavem bylo prokázáno poranění a. brachialis.

Při exploraci cév se doporučuje příčná kožní incize ve flekční kubitální rýze o délce 4-5 cm. Přístup dovoluje vyšetření neurovaskulárních struktur i samotné zlomeniny. A. brachialis může být utištěna okolním hematomem, který má být šetrně evakuován. Dekomprese obvykle obnoví arteriální průtok. Došlo-li k přímému poranění a. brachialis, nachází se léze obvykle na úrovni supratrochleální tepny. Pokud je kontinuita tepny zachovaná, může být příčinou nedostatečného průtoku poranění její intimy. Obvykle vyžaduje rekonstrukci štěpem. Další možnou příčinou může být cévní spasmus. Lze jej ovlivnit zvýšením teploty operačního sálu a aplikací lidokainu nebo papaverinu, případně blokádou ggl. stellatum. Kateterizace ani trombolýza se nedoporučuje.

2. Končetina bez hmatného pulzu, ale dobře prokrvená.

Na rozdíl od předchozího stavu je léčebný algoritmus kontroverzní. Po repozici a stabilizaci zlomeniny má být znovu posouzen stav končetiny. Pokud se pulz neobnoví a je zachováno dobré prokrvení, není volba optimálního ošetření snadná.

Zastánci konzervativnějšího postupu považují stav perfuze za důležitější znamení než přítomnost nebo nepřítomnost pulzu. Růžové zbarvení ruky při spazmu nebo poranění a. brachialis může zajistit kolaterální oběh. Konzervativní postup po iniciální repozici a operační fixaci zlomeniny, zahrnuje přijetí dítěte k observaci na 24–48 hodin. Končetina má být mírně elevovaná. Weller a spol. referovali o 20 nemocných se suprakondylickou zlomeninou humeru 3. typu, u kterých byla po zavřené repozici a fixaci Ki dráty končetina dobře prokrvená, bez hmatného pulzu, ale s pulzem detekovatelným Dopplerovou sondou. Nemocní byli hospitalizováni a u 19 z nich se bez dalšího léčení pulz obnovil. Pouze jeden pacient musel být revidován pro ztrátu prokrvení v průběhu observace.

Zastánci agresivnějšího postupu doporučují cévní revizi pro možnost dlouhotrvající chladové intolerance, ischemii po cvičení, trombózu a. brachialis nebo pozdní kompartment syndrom. Časná explorace má příznivější klinické výsledky. White a spol. ukázali, že až 70 % dobře perfundovaných končetin s nehmatným pulzem po suprakondylické zlomenině humeru mělo vaskulární poranění.

Závěr.

1. Ošetření končetiny po suprakondylicé zlomenině humeru má být závislé na stavu perfuze.
2. Je-li končetina špatně perfundovaná a bez hmatné pulzace, je indikována neodkladná repozice a fixace. Nedojde-li k zlepšení perfuze, je nutná bezprostřední otevřená cévní revize ev. rekonstrukce.
3. Pokud se po uvolnění a. brachialis neobnoví pulzace, může být příčinou spazmus tepny. Je vhodné zvýšit teplotu operačního sálu, ev. aplikovat lidokain nebo papaverin.
4. U dobře perfundované (t.j. růžové) končetiny bez hmatného pulzu je rovněž indikována repozice a fixace. Pulz se může bez další intervence obnovit.
5. Pokud je po repozici končetina dobře perfundovaná, ale nedošlo k obnovení pulzace, má být provedena bezprostřední cévní explorace, nebo je nemocný na 24-48 hodin hospitalizován a je pečlivě monitorován neurovaskulární stav. Pokud dojde během této doby ke zhoršení perfuze, je nutná revize cévy.
6. U suprakondylických zlomenin humeru s chybějícím pulzem na a. radialis a současným deficitem v inervační oblasti n. medianus je zvýšené riziko cévního poranění a kompartment syndromu.

Shorey, M.E., Taylor, S.A., O´Brien, S.J.  Proximal biceps tendon pain: current trends and philosophy. (Bolest proximální šlachy bicepsu: současné trendy a filozofie).

Current Orthopaedic Practice 2015, 26: 542-547.

Po celá desetiletí byly pokládány šlacha dlouhé hlavy bicepsu a labrum glenoidale za nezávislé struktury. Klinické zkušenosti však napovídají, že mezi oběma strukturami je klinická a funkční závislost. O´Brien a spol. užívali termín „biceps labrum complex“ (BLC). Taylor a spol. ukázali, že 37 % chronických symptomatických pacientů mělo v oblasti BLC mnohočetné koexistující léze. K explozi chirurgických operací labra došlo v letech 2004 – 2009, kdy se jejich počet zdvojnásobil. Podle literatury však bylo asi 20 % operací neúspěšných. Mnoho chirurgů nyní místo reparace labra provádí výkon na proximální šlaše bicepsu. U mladých aktivních pacientů je indikována tenodéza tendon-to bone, u nemocných nad 60 let tenotomie. Operace proximální části bicepsu mohou však být neúspěšné nebo komplikované. U tenodézy tendon-to-bone byla zaznamenána chronická bolest, KRBS a byla popsána i pozdní zlomenina diafýzy humeru.

Ruptura šlachy dlouhé hlavy bicepsu představuje pro chirurgy výzvu. Drakos a spol. popularizovali tzv. soft-tissue tenodézu, při které je šlacha dlouhé hlavy transferována na antero-laterální stranu tzv. conjoined tendon (společný úpon krátké hlavy m. biceps brachii a m. coracobrachialis na proc. coracoideus). Dobré výsledky této operace přičítají někteří autoři částečné dekompresi bicipitálního kanálu při odstranění šlachy dlouhé hlavy bicepsu a její tenodéze distálněji. Se subdeltoidálním transferem šlachy nejsou spojeny neurologické ani jiné komplikace. O´Brien a spol doporučují provést operaci artroskopicky, ale snadná je i operace otevřenou cestou.   

Taylor a spol. popsali podrobně anatomii extraartikulárního bicipitálního tunelu, který začíná na okraji kloubní jamky a pokračuje distálně do subpektorální oblasti. Lze jej rozdělit do tří zón. Zóna 1 představuje sulcus intertubercularis, okolní synoviální tkáň a silnou pochvu tvořenou vazivovou tkání. Zóna 2, která zasahuje od dolního okraje m. subscapularis k proximálnímu okraji šlachy m. pectoralis major, je pokládána za „území nikoho“, protože není přístupná diagnostické artroskopii. Je obalena pochvou z pevné vazivové tkáně. Zóna 3 je v subpektorální oblasti distálně od šlachy m. pectoralis major.

Nově definovaná anatomie extraartikulární oblasti vyžaduje přehodnocení indikací chirurgické léčby, zejména pokud jde o uvolnění tísnící pochvy a výběr techniky pro celou šlachu bicepsu. Sanders a spol. ve skupině 127 operovaných zaznamenali 27 % neúspěchů u nemocných po tenodéze a ponechání intektní šlachové pochvy, ale jen u 7 % nemocných, u kterých byla pochva uvolněna. Nejlepší výsledky měla suprapektorální tenodéza s uvolněním pochvy.

Početné novější práce referují o tzv. chondromalacii bicepsu (biceps chondromalacia), která je důsledkem chronické abraze šlachy dlouhé hlavy bicepsu nad anterosuperiorní částí hlavice humeru („junkční chondromalacie“) nebo je důsledkem chronické inkarcerace šlachy v části anteromediální („mediální chondromalacie“). Mnohé z těchto lézí lze sledovat na předoperačním MRI. Uvedené léze mohou přispívat k bolesti u pa-cientů s chronickým „biceps labrum komplexem“.

Aby se vyloučily léčebné neúspěchy, je před operací vyžadován diagnostický postup založený na důkazech. Pokud se při vyšetření ramena u atletů neprokáže bolest bicepsu, ale zjistí se trhlina labra, je třeba primárně provést ošetření trhliny. Je-li však bolest bicepsu přítomná, měla by být provedena tenodéza, tenotomie nebo transfer šlachy.

Bain, G.I., Turow, A., Phadnis, J. Dorsal Plating of unstable scaphoid fractures and nonunions. (Dorzální dlahování nestabilních zlomenin a pakloubů skafoidea).

Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery 2015, 19“ 95-100.

Léčení zlomenin člunkové kosti ruky zůstává stále kontroverzní. Zlomeniny v isthmu mohou být léčeny konzervativně (pakloub je udáván u 5-15 %), případně vnitřní fixací (pakloub u 2-28 %).

Současné možnosti chirurgické léčby.

1. Herbertův kompresní šroub a jeho variace. Merrell et al. uvádějí počet pakloubů po fixaci šroubem u 6 % operovaných, ale zřejmě jsou ještě častější.
2. Dva šrouby nebo šroub a antirotační drát. Literatura o výsledcích této metody je chudá.
3. Fixace svorkou. Původně nadějná metoda, ale v dlouhodobé perspektivě může impingement vyvolat degenerativní změny.
4. Fixace dlahou. Poprvé byla zavedena r. 1977 Enderem pro pakloub skafoidea a ztrátu palmární kosti. Enderova dlaha má zobáček, který je zanořen do proximálního fragmentu, v distální části je fixována šroubem. Nověji byla zavedena dlaha (Medartis AG, Basel, Švýcarsko) aplikovaná na palmární neartikulující plochu kosti.

Biomechanika. Šroub bez hlavičky, pokud je zaveden kolmo na linii zlomeniny, vyvolává meziúlomkovou kompresi. Neexistují však žádné studie in vivo, které po fixaci šroubem hodnotí rotační stabilitu. Autoři předpokládají, že dlaha rotaci odolává mnohem více než šroub. Biomechanicky je vhodnější dorzální poloha dlahy, protože leží na tenzní straně skafoidea. Při zachování intaktní palmární kortiky může dlaha provádět dynamickou kompresi. Pokud je palmární kortikalis roztříštěná, působí jako neutralizační dlaha.

Anatomie. Os scaphoideum má cévní zásobení z a. radialis. Proximální pól a přibližně 70-80 % kosti zásobují dorzální cévy, distální pól a zbývajících 20-30 % zásobují cévy palmární.

Indikace. Stabilní zlomeniny mohou být léčeny konzervativně nebo šroubem. Indikací pro dlahovou osteosyntézu jsou obtížně stabilizovatelné zlomeniny a dále poranění u osob, u kterých zápěstí nechceme delší dobu imobilizovat. Dlahová osteosyntéza je vhodná pro zlomeniny typu B podle Herberta, zejména pro kominutivní zlomeniny typu B5. Šikmé zlomeniny B1 mohou být stabilizovány jakoukoliv metodou. Nejčastější indikací dorzální dlahové osteosyntézy jsou paklouby. Autoři přitom užívají obvykle spongiózní kost z distálního radia, kortikospongiózní štěp obvykle není nutný.

Kontraindikace. Obecnou kontraindikací osteosyntézy skafoidea je radiokarpální degenerace. U radiokarpální artrózy mírného stupně může být dlahová osteosyntéza provedena spolu se styloidektomií. Zlomeniny proximálního nebo distálního pólu s nemožností adekvátního ukotvení nejsou pro dlahovou osteosyntézu vhodné. Pro osteosyntézu nejsou ideální ani zlomeniny se ztrátou palmární kortikalis nebo s těžkou humpback deformitou. Mohou být však ošetřeny dlahou při současném použití spongiózního kostního štěpu.

Technika. Operace je prováděna v bezkrevnosti. Kožní incize se vede ulnárně od 3. extenzorového kompartmentu. Po incizi retinaculum mm. extensorum se šlacha m. ext. pollicis longus retrahuje radiálně, uvolní se šlachy m. ext. digitorum a odkryje se dorzální kapsula. Kloubní pouzdro se inciduje podélně, jeho části se retrahují radiálně a ulnárně a obnaží se dorzální strana os scaphoideum. Skafolunátní ligamentum musí zůstat intaktní. Při operaci pakloubu se odstraní vazivo mezi fragmenty a připraví se terén pro aplikaci kostního štěpu. Je-li operace prováděna pro zlomeninu, provede se repozice a dočasná fixace Ki drátem. Podle potřeby se může použít spongiózní nebo kortikospongiózní kostní štěp. Humpback deformita se reponuje z dorzálního přístupu pomocí dvou Ki drátů. Vlastní osteosyntéza se provádí miniaturní titanovou zamykatelnou dlahou firmy Medartis AG. Trapezoidní dlaha o 8-10 otvorech se přizpůsobí tvaru skafoidea. Někdy je vhodné odstranit jeden proximální nebo distální otvor dlahy, aby nedocházelo k impingementu. Dlaha se po přiložení na kost dočasně fixuje Ki dráty a kontroluje fluo-roskopem. Poté je zlomenina komprimována repozičními kleštěmi a fixována na každé straně zlomeniny nejméně třemi šrouby. Po ukončení fixace je zápěstí vyšetřeno klinicky a fluoroskopicky, zda dlaha nepřekáží extenzi zápěstí nebo zda šrouby nezasahují do kloubů a nepronikají příliš daleko skrz palmární kortex. Následuje sutura po vrstvách.

Rehabilitace. Zápěstí je po operaci fixováno snímatelnou dlahou, ale je povolena mobilizace zápěstí. Během prvních osmi týdnů je povoleno zvedání břemena do hmotnosti dvou kg. Rtg kontrola se provádí za jeden týden a za osm týdnů po operaci, CT longitudinální scan za tři měsíce, kdy je již povolena neomezená mobilizace.

pm