Operační léčba zlomenin diafýzy pažní kosti

Súhrn

Úvod:

Zlatým standardem ošetření zlomenin dia­fýzy pažní kosti je konzervativní postup, doplněný ve specifických indikacích o dlahovou osteosyntézu. V posledních letech se naproti tomu začíná více prosazovat osteosyntéza hřebová, a to především z důvodu výrazného zlepšení chirurgické techniky a využívaných implantátů, které vedlo ke snížení množství komplikací. Na našem pracovišti se tak postupně stala metodou volby.

Cíl:

Účelem naší práce bylo zhodnotit úspěšnost osteosyntézy diafýzy pažní kosti v retrospektivně hodnoceném souboru pacientů a zároveň definovat rizikové faktory potenciálního nezhojení.

Metoda:

Do retrospektivní klinické studie III. stupně kvality důkazů bylo zařazeno 167 pacientů operovaných v letech 2011–2016 v Úrazové nemocnici v Brně se zlomeninou diafýzy pažní kosti. Hodnocena byla míra zhojení a množství komplikací jako, je paréza n. radialis, prodloužené hojení či vznik pakloubu. Dále jsme podrobněji analyzovali skupinu 17 pacientů s diagnostikovaným pakloubem se zaměřením na možné predisponující faktory.

Výsledky:

V našem souboru jsme nalezli celkem devět (5,4 %) pacientů s komplikací ve formě pooperační parézy n. radialis. Z těchto bylo šest operovaných hřebem a tři dlahou. Dále 10 (6,0 %) pacientů, kteří vykazovali známky prodlouženého hojení a celkem 17 (10,2 %) pacientů, u kterých RTG nález naplnil definici pakloubu. Z nich 15 (12,2 %) bylo operováno hřebovou technikou (12,2 %) a dva dlahou (5,6 %). Z analýzy této skupiny pacientů vyplývá, že profilovým pacientem predisponovaným pro vznik pakloubu je žena v sedmé dekádě života s frakturou ve střední třetině diafýzy typu A1 či B1 dle AO s DM II. typu a vahou na hranici obezity. Žádný jiný ze sledovaných faktorů se neprokázal jako signifikantní.

Závěr:

Dlahová syntéza i nitrodřeňové hřebování jsou při ošetření zlomenin diafýzy pažní kosti plnohodnotnou alternativou konzervativního postupu. Podle současné literatury nejsou signifikantní rozdíly při vzájemném srovnání těchto metod co do úspěšnosti zhojení, přestože naše zkušenosti naznačují mírně lepší rentgenové výsledky při osteosyntéze dlahou a naproti tomu menší frekvenci poranění n. radialis u osteosyntézy hřebové.

Klíčová slova:

Zlomenina diafýzy humeru – hřeb – dlaha – komplikace – pakloub

Cíl: Retrospektivně zhodnotit výsledky hřebové a dlahové syntézy zlomenin diafýzy humeru na našem pracovišti.

Typ práce: Retrospektivní studie

Úvod

Zlomeniny diafýzy humeru tvoří 1–3 % všech zlomenin s incidencí 12 případů na 100 000 obyvatel. Vykazují u dospělých pacientů typickou bimodální věkovou distribucí [23] s maximem výskytu ve třetí dekádě u mužů při vysokoenergetických úrazech a v sedmé dekádě života u žen, při úrazech nízkoenergetických na porotickém skeletu. Nejčastější je nepřímý mechanizmus úrazu prostým pádem na loket či zápěstí, případně dopravní nehoda, přímý náraz nebo úraz při sportu.

Už od Böhlerovy práce z roku 1964 [2], která vystupuje explicitně proti operačnímu řešení čerstvých zlomenin diafýzy pažní kosti, se většina prací shoduje, že optimálním terapeutickým přístupem s naprosto uspokojivými výsledky je konzervativní řešení [8, 16, 19, 20, 22]. Konzervativní léčba totiž jako definitivní metoda nenarušuje primární hematom v místě zlomeniny a skýtá velkou šanci na zhojení při absenci potenciálních komplikací spojených s operačním přístupem a celkovou anestezií. Další velkou výhodou je možnost ambulantní léčby, která snižuje časovou i finanční náročnost terapie těchto pacientů. Dá se tedy říci, že technika funkční léčby, kterou popsal Sarmiento v roce 1977, je široce praktikována po celém světě dodnes [20]. Vznik pakloubu je při této metodě léčby vzácný, ale pokud k tomu dojde, obvykle se jedná o zlomeniny proximální třetiny diafýzy [16]. Nejčastějším negativním výstupem konzervativního léčení je funkční omezení ramenního či loketního kloubu, případně zhojení v dislokaci [8].

Trendem poslední doby je naproti tomu zlomeniny v této lokalitě operovat, a to především s ohledem na očekávanou časnější rehabilitaci a dlouhodobě příznivější funkční výsledky. Z dostupných metod vnitřní fixace je využívána buď syntéza hřebová, ať už ante či retrográdní osteosyntéza dlahová prostřednictvím 4,5 mm DCP (dynamic compression plate), či přemosťující LCP (locking compression plate) dlahy.

Zatímco osteosyntéza dlahová je zlatým standardem již několik dekád, tak technika hřebové osteosyntézy a především materiály při ní využívané prodělaly v posledních letech značný vývoj. Soudobé hřeby a stejně tak jejich jistící prvky jsou výrazně propracovanější než ty původní [18]. Jsou rigidnější, mají úhlovou stabilitu a schopnost výrazně lepší retence zlomeniny s ohledem na možnost multidirekcionálního jištění.

Přesto závěry některých studií [4] naznačují, že může být osteosyntéza hřebová spojena s větším množstvím selhání a pakloubů nežli osteosyntéza dlahová či dokonce než konzervativní postup, a tedy nedosahuje v těchto případech takové úspěšnosti jako při využití hřebu v oblasti diafýzy bérce či femuru.

V naší práci jsme se tedy zaměřili na kritické zhodnocení výsledků operačního řešení na souboru pacientů operovaných v Úrazové nemocnici v Brně v letech 2012–2016.

Metodika

Účelem naší práce bylo zhodnotit úspěšnost osteosyntézy v retrospektivně hodnoceném souboru pacientů a zároveň definovat rizikové faktory potenciálního nezhojení.

Do retrospektivní klinické studie III. stupně kvality důkazů byli zařazeni pacienti hospitalizovaní v letech 2011–2016 v Úrazové nemocnici v Brně se zlomeninou diafýzy pažní kosti. Jejich data byla získána z nemocničního systému dle odpovídající klasifikace MKN. Vylučujícím kritériem pro zařazení byl konzervativní postup, operační výkon provedený na jiném pracovišti a patologická fraktura. Ze souboru byli také vyřazeni pacienti, u nichž byl jako definitivní forma fixace využit zevní fixátor nebo Prevotovy pruty, a dále pacienti, kteří nebyli dosledováni do zhojení či alespoň do osmi měsíců od úrazu. Hodnotili jsme rentgenové známky hojení, tedy přítomnost přemosťujícího svalku alespoň na třech kortikách v předozadní i boční projekci. Vycházeli jsme při tom z udávané předpokládané doby zhojení 4–9 měsíců [11]. Přičemž do kategorie prodlouženého hojení jsme zařadili pacienty, u nichž došlo ke zhojení po tomto intervalu a do kategorie pakloubu potom pouze pa­cienty, jejichž zlomenina nejevila po roce známky zhojení a zároveň byla progrese hojení na RTG kontrolách v rozsahu posledních tří měsíců minimální nebo žádná.Dále jsme se podrobněji zaměřili na relativně početnou skupinu pacientů s pakloubem. Pokusili jsme se ji blíže analyzovat a nalézt některé společné rysy, které by mohly sloužit jako negativní prognostické faktory při budoucích terapeutických rozvahách. Z těchto jsme hodnotili pohlaví a věk pacienta v době úrazu, anamnesticky komorbidity, BMI a kouření, stran fraktury její etáž a charakter. K zařazení zlomenin jsme využili klasifikaci Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA) [13]. Ke zhodnocení etáže jsme diafýzu rozdělili přesně na třetiny a posoudili příslušnost středu zlomeniny. Dále jsme hodnotili typ osteosyntézy a odstup primárního výkonu od data úrazu. V pooperačním období jsme se poté zaměřili na přítomnost pooperační infekce, časnost zahájení aktivní rehabilitace a funkční výstup při poslední kontrole.

K osteosyntéze (OS) hřebem byly primárně indikovány zlomeniny, u nichž se dařilo zavřenou repozicí, případně repozicí z miniincise, obnovit správnou délku, osu i rotaci pažní kosti. Další kritéria, která musel pacient splnit, tak aby mohla být provedena hřebová OS, byla následující: průměr dřeňové dutiny více než sedm milimetrů, tak, aby bylo možné zavést hřeb bez jeho předvrtání a otevřené zlomeniny 1. a 2. typu podle Gustillo-Andersovy klasifikace. K syntéze dlahové se přistupovalo ve zbylých případech a dále u pacientů, kde byla indikovaná revize nervus radialis.

K hřebové syntéze byly využity humerální hřeby tří různých výrobců. Byly zaváděny nejčastěji v beach chair pozici antegrádně z anterolaterálního (Mackenzie) přístupu při krátké incizi m. supraspinatus a jeho následné rekonstrukci na závěr operace. Dřeňová dutina byla předvrtána pouze v případech, kdy to její průměr vyžadoval. Proximální jištění probíhalo přes cílič, distální jištění podle preference operatéra s využitím distálního cíliče či bez něj. Distálně bylo vždy jištěno minimálně jedním šroubem. U zlomenin, které to svým charakterem umožňovaly, byla využita „back slab“ technika za účelem větší primární komprese. U zlomenin spirálních s větší dislokací poté v několika případech cerklážní páska za účelem posílení stability montáže.

Ke dlahové syntéze byly využity dlahy 4,5 mm autokompresní, případně při kominutivních frakturách, porotickém skeletu či lokalitě zlomeniny blíže k jedné z metafýz dlahy LCP. Operační přístup byl poté dle etáže zvolen nejčastěji laterální, případně anterolaterální nebo vzácně dorzální, při přísném respektování a zdokumentování průběhu n. radialis. Dlahy byly nakládány jako kompresivní, neutralizační či přemosťující dle charakteru zlomeniny. V několika případech bylo využito i MIO (minimally invasive osteosynthesis) techniky. Fixovány byly minimálně třemi (ideálně čtyřmi) bikortikálně zavedenými šrouby proximálně i distálně.

Rehabilitace byla zahájena individuálně podle charakteru zlomeniny a subjektivního pocitu pacienta, doplněná o pasivní cvičení v S ose ihned pooperačně či při první pooperační kontrole dva týdny od výkonu. Aktivní mobilizace a cvičení proti odporu byly započaty po prvních RTG známkách hojení. Extrakce OS materiálu nebyla při bezproblémovém průběhu rutinně plánována.

Výsledky

V daném období bylo na sledovaném pracovišti ošetřeno celkem 349 pacientů s frakturou diafýzy pažní kosti (MKN S42.3). Do výsledného souboru se nám podařilo zařadit 167 pacientů, z nichž bylo 74 mužů (44,3 %) a 93 žen (55,7 %) průměrného věku 58,4 (17–93) roku. Ve 123 (73,7 %) případech bylo ošetření provedeno cestou uzavřené repozice s fixací hřebem. U 36 (21,6 %) pacientů byla provedena repozice otevřená s fixací dlahou (Graf 1, tab. 1)

V našem souboru jsme nalezli celkem devět (5,4 %) pacientů s komplikací ve formě pooperační parézy n. radialis. Z těchto bylo šest operovaných hřebem a tři dlahou. Dále 10 (6,0 %) pacientů, kteří vykazovali známky prodlouženého hojení dle výše zmíněné specifikace a celkem 17 (10,2 %) pacientů, u kterých RTG nález naplnil definici pakloubu.

Z pohledu AO klasifikace převažovaly mezi pacienty zlomeniny typu A (95) nad B (46) a C (26). Vůbec nejčastěji se vyskytovaly jednoduché spirální zlomeniny tedy typ A1. Obdobné výsledky byly ve skupině pacientů s pakloubem a parézou n. radialis. Naproti tomu v souboru prodlouženého hojení byly nejvíce zastoupeny zlomeniny typu A3, tedy zlomeniny s příčnou linií lomu (Graf 2, tab. 2).

Skupinu pacientů s pakloubem dále blíže popisuje tabulka 2.

Z pacientů s pakloubem bylo 15 primárně operovaných hřebem a dva technikou dlahovou. Pokud se zaměříme na hřeb, tvoří zmíněných 15 pakloubů 12,2 % všech zahřebovaných pacientů. U dlahy je to poté 5,6 %. Figurují zde pouze tři muži (17,6 %) a zbylých 14 pacientů jsou ženy (82,4 %).

Průměrný věk pacienta s pakloubem byl 68,2 let (31-84). Co se charakteru zlomeniny týče, jednalo se dle AO v osmi případech o zlomeninu typu A, v šesti o zlomeninu typu B a ve třech případech o zlomeninu typu C. Nejčastěji postiženou etáží byla střední třetina diafýzy (64,7 %) následovaná etáží proximální (29,4 %) a distální (5,8 %). Průměrný odstup výkonu od úrazu byl 2,6 dne. Nejčastější přítomnou komorbiditou DM II. typu (26,3 %) a chronický alkoholismus (15,7 %). Jejich průměrné BMI bylo v době úrazu 29,9, což je hodnota přesně na hranici obezity. Pouze pět z těchto pacientů byli dokumentovaní kuřáci. Pooperační průběh byl u třech z nich komplikován infektem v ráně. Průměrný odstup zdokumentovaného započetí aktivní rehabilitace od provedeného výkonu je 49 dní, tedy sedm týdnů. Při zhodnocení výstupního klinického obrazu pacienti dosahovali průměrné anteflexe 141 stupňů, průměrné abdukce poté 132 stupňů. Nějakou formu bolesti, ať už stabilní či intermitentní, udávalo při poslední kontrole celkem devět (47,4 %) pacientů.

Diskuze

Léčba zlomenin diafýzy pažní kosti je tématem, které již bylo v literatuře mnohokrát diskutováno. Po dlouhou dobu se však jednalo především o práce týkající se konzervativního postupu. Je proto pochopitelné, že třeba závěry Sarmientovy práce byly předmětem mnoha navazujících studií, které potvrdily výbornou míru zhojení při správně aplikované konzervativní terapii okolo 70–90 % [1, 5, 19, 22]. Naproti tomu výsledky osteosyntézy, ať již hřebové či dlahové, jsou předmětem souborných studií s vyšší relevancí teprve v poslední době. Vzájemným srovnáním těchto dvou operačních metod se zabývají čínští autoři v systematickém přehledu metaanalýz z roku 2015 [3, 7, 9, 10, 15], dle kterého neexistuje signifikantní rozdíl v míře zhojení u obou typů osteosyntézy [21]. To jsou závěry, které jsou v zásadě totožné s naší zkušeností při procentuálním zastoupení prodlouženého hojení 6,6 % u hřebu a 5,6 % u dlahy. Při hodnocení výskytu pakloubů dosahujeme mírně vyšších hodnot u syntézy hřebové 12,2 % než u syntézy dlahové 5,6 %. Naproti tomu pooperační paréza n. radialis se v našem souboru vyskytuje častěji po dlahové osteosyntéze (8,3 %) nežli u osteosyntézy hřebové (4,9 %).

Obě operační metody tedy mají své limity. Hřebová technika, tak úspěšná při léčbě diafyzálních zlomenin na dolní končetině, nebyla dlouho všeobecně přijímaná k terapii obdobných zlomenin v oblasti humeru [2]. Hlavním důvodem byl fakt, že samotná technika i design hřebu byly zpočátku přímo odvozeny od těch tibiálních či femorálních, nicméně specifická anatomie a biomechanické charakteristiky humeru jsou odlišné [11]. Je to dlouhá kost, která však není nosná, a tudíž kompresivní síly nehrají významnou roli v rámci hojení, tak jako třeba u tibie či femuru. Stejně tak případné zkrácení není natolik negativním faktorem jako třeba na dolních končetinách. Při hřebové syntéze potom stimulující vliv cyklické axiální zátěže na rozdíl od jiných lokalit chybí, což je patrně jedním z důvodů, proč je hojení po zahřebování v této lokalitě pomalejší [8].Až v posledních dvou dekádách došlo k výrazné akcentaci rozvoje v této oblasti a mimo nových implantátů byla vyvinuta správná chirurgická technika pro nitrodřeňové humerální hřebování, která mimo jiné snižuje riziko měkkotkáňových komplikací v oblasti ramene. Dlahová osteosyntéza naproti tomu už delší dobu poskytuje alternativu ke konzervativnímu postupu a je zlatým standardem léčby především u pacientů se zlomeninou otevřenou či nestabilní, obézních či při nutnosti otevřené revize nervus radialis [4]. Podle práce českých autorů se pak za další terapeutickou alternativu především u nekomplikovaných typů zlomenin dá stále považovat osteosyntéza svazkem elastických hřebů podle Hackethala [14].

Z pohledu AO klasifikace největší zastoupení zlomenin typu A v souboru odpovídá charakteru traumat ošetřených na našem pracovišti a je stejné jako v obdobných souborech [21]. Zlomenina typu A1 je nejčastěji zastoupenou zlomeninou u pacientů s parézou n. radialis. Zde patrně jeden ze spirálních konců kosti tanguje n. radialis v jeho průběhu ve střední či distální třetině humeru.

Co se týče společných charakteristik pacientů s pakloubem, tak nejčastěji, tedy v 11 případech, vznikl pakloub ve střední třetině diafýzy. V pěti případech ve třetině proximální a pouze v jednom případu v třetině distální. S tímto úzce souvisí i vliv charakteru zlomeniny na potenciální vznik pakloubu. Ten byl již v minulosti popsán [17, 22]. Jednalo se však především o zlomeniny typu B, které byly v této souvislosti zmiňované. V našem souboru se ukazuje i vysoké zastoupení zlomenin typu A1, tedy dlouhých spirálovitých, které by tedy mohly být také považovány z tohoto pohledu za rizikové.

Jako častá příčina nezhojení se jeví technická chyba, která v souběhu s ostatními predisponujícími faktory může ke vzniku pakloubu vést. Při hřebové syntéze je to obvykle příliš laterálně či dorzálně umístěný entry point, případně nedostatečné distální jištění ať už záměrně nebo zavedením jistícího šroubu mimo hřeb (obr. 1). U syntézy dlahové potom nedostatečná komprese v místě lomu při snaze o absolutní stabilitu (obr. 2).

Zároveň je potřeba zmínit, že průměrný věk námi sledovaných pacientů byl značně vyšší než ve většině studovaných souborů (58 vs. 52let [21], 36 let [20], 34 let [8], 25 let [17]). Čemuž odpovídá i skladba souboru co do pohlaví s přihlédnutím k bimodální distribuci zmiňované úvodem – tedy například v Sarmientově souboru převažovali muži v poměru 2:1, zatímco v souboru našem převažují ženy v poměru přibližně 4:3 [20]. Naproti tomu průměrný věk pacienta s pakloubem byl 66,2 let (medián 65,0), což odpovídá předpokládanému trendu horšího hojení v pokročilém věku.

Průměrná prodleva do operačního výkonu od úrazu byla u pacientů s pakloubem 2.6 dne (medián 1 den). To je hodnota, která odpovídá standardu ošetření při této diagnóze a je nižší než v jiných publikovaných souborech [21]. V souboru bylo 26,3 procenta kuřáků. 42,1 procenta tvořili deklarovaní nekuřáci, u zbytku se tento údaj nepodařilo dohledat. Z komorbidit byl nejčastěji zastoupen DM II. typu. Průměrný BMI index pacientů s pakloubem činil 29,9 procenta, což je hodnota na hranici nadměrné váhy a obezity.Z výše uvedeného vyplývá, že profilovým pacientem predisponovaným pro vznik pakloubu je žena v sedmé dekádě života s frakturou ve střední třetině diafýzy typu A1 či B1 podle AO s DM II. typu a váhou na hranici obezity. Žádný jiný ze sledovaných faktorů se neprokázal jako signifikantní. Stále však platí, že nejlepší prevencí vzniku pakloubu je kvalitně provedená repozice.

Za zmínku také stojí překvapivě dobré klinické výsledky pacientů s pakloubem, kdy jejich průměrná anteflexe v rameni při poslední kontrole byla 141 stupňů a abdukce 132 stupňů. To jsou hodnoty srovnatelné s běžným pooperačním stavem dle jiných studií [12]. Tomu patrně odpovídá i relativně malé množství reoperací u pacientů s prokázaným pakloubem (21,1 %), což přímo koreluje s relativní subjektivní spokojeností těchto pacientů. Při každodenních aktivitách si na občasné bolesti stěžuje devět pacientů (47,4 %) a z nich pouze tři (15,8%) tyto bolesti vnímají jako silné či omezující. Zároveň je v souboru sedm pacientů (36,8 %), kteří, navzdory přítomnosti pakloubu mají při poslední kontrole plný nebo téměř plný rozsah pohybu. S ohledem na empirické zkušenosti s dříve či později selhaným implantátem však stejně na našem pracovišti doporučujeme všem pacientům s pakloubem operační řešení, tedy reosteosyntézu dlahou s aplikací kostních štěpů. Naproti tomu u pacientů ve stádiu prodlouženého hojení je indikována dekortikace a spongioplastika ve snaze o podpoření tvorby svalku (obr. 3).

Závěr

Operační řešení zlomenin diafýzy pažní kosti se stalo terapeutickým standardem dnešní doby, a to především kvůli rostoucím nárokům na časnou pooperační rehabilitaci a rekonvalescenci. Přes odlišnou biomechaniku pažní kosti v porovnání s dolní končetinou jsou dlahová syntéza i nitrodřeňové hřebování v této lokalitě při dodržení správné chirurgické techniky a s využitím současných moderních implantátů plnohodnotnou alternativou konzervativního postupu. Podle současné literatury nejsou signifikantní rozdíly při vzájemném srovnání těchto metod co do úspěšnosti zhojení, přestože naše zkušenosti naznačují mírně lepší rentgenové výsledky při osteosyntéze dlahou a naproti tomu menší frekvenci poranění n. radialis u osteosyntézy hřebové.