Výsledky léčby ruptury Achillovy šlachy. Klasický, otevřený přístup versus perkutánní sutura

Súhrn

Cíl: Porovnání výsledků léčby akutní subkutánní ruptury Achillovy šlachy otevřenou a perkutánní suturou.

Metoda: Autoři retrospektivně zhodnotili soubor 73 pacientů s akutní rupturou Achillovy šlachy ošetřených v letech 2011–2013. Perkutánní suturou bylo ošetřeno 54 pacientů, 19 pacientů suturou otevřenou. Byla zhodnocena celková doba léčby, přidružené komplikace a subjektivní hodnocení pacientů dle dotazníkové studie – Ruppovo skóre.

Výsledky: Průměrná délka léčby byla u obou operovaných skupin shodná (4,2 měsíce). Plnou hybnost se nepodařilo dosáhnout u čtyř pacientů (21%) operovaných klasicky a sedm pacientů (12 ) operovaných zavřeně. Ve skupině pacientů operovaných miniinvazivně došlo ve třech případech (5 ) k reruptuře šlachy. U tří pacientů (5 ) operovaných miniinvazivně se objevily příznaky dráždění n. suralis. K hluboké žilní trombóze došlo u třech pacientů (15 ) operovaných klasicky a šest pacientů (11 ) operovaných perkutánně. K dehiscenci rány došlo u jednoho pacienta operovaného klasicky (5 %). U pěti pacientů (9 ) operovaných zavřeně došlo ke vzniku granulomu a stehové píštěle v místě úvazku. Pacienti operovaní klasicky hodnotili výsledek jako excelentní v 9 , dobrý v 27 , slušný v 18  a špatný ve 46 . Pacienti operovaní perkutánně dosáhli excelentní výsledek v 15 , dobrý v 30 , slušný v 37  a špatný v 18 .

Závěr: Perkutánní sutura Achillovy šlachy je metoda srovnatelná s klasickou otevřenou suturou. Její miniinvazivita přináší nižší riziko infekce a lepší výsledky rehabilitace. Jde také o metodu, která je dle dotazníkového průzkumu mnohem lépe tolerována pacienty.

Klíčová slova:

Achillova šlacha – ruptura – chirurgická terapie – perkutánní sutura – miniinvazivní

Úvod

Achillova šlacha je největší a nejpevnější šlachou v lidském těle. K jejímu poranění dochází relativně často a názory na léčbu nejsou jednotné [11]. K přetržení dochází u zcela zdravých šlach výjimečně, častěji vzniká důsledkem degenerace šlachy po opakovaných mikrotraumatech [5]. Na oslabování šlachy se podílí například užívání kortikoidů, buď lokálně formou opichu nebo celkově [8,10,12]. Užívání fluorochinolonů způsobuje vznik nitrošlachových kalcifikací, které zvyšují riziko ruptury [6,15]. U některých systémových onemocnění byla taky zjištěna zvýšená incidence ruptury Achillovy šlachy – jako např. diabetes mellitus, renální onemocnění, hyperurikémie, revmatoidní artritida, astma, TBC, systémový lupus erytematosus [1, 2, 3]. Takto oslabená šlacha se poté trhá po jednorázovém přetížení. K poranění dojde při intenzivní kontrakci tricepsu při odrazech a startech při běhu, chůzi po schodech apod. Nápadná je prudká bolest s pocitem prasknutí, někdy i akustickým fenoménem. K tomuto zranění dochází často u rekreačních sportovců, častěji mužů ve věku 40–50 let, kteří se po delší době klidu vracejí k bývalé sportovní aktivitě [13]. Šlacha se nejčastěji trhá ve 2–6 m proximálně od úponu na tuber calcanei [7,14]. Je to oblast relativní hypovaskularity šlachy [4].

Cíl práce

Cílem práce bylo zhodnotit výsledky operační léčby poranění Achillovy šlachy. Srovnávali jsme dvě operační techniky: techniku sutury z otevřeného přístupu oproti perkutánní sutuře z miniinvazivního přístupu. Zajímalo nás, která z těchto metod má menší riziko komplikací, vyžaduje kratší dobu rehabilitace, zanechává méně trvalých následků a v neposlední řadě, která je lépe hodnocena pacienty.

Typ práce

Jde o retrospektivní, srovnávací, randomizovanou studii.

Materiál

V období od 1. 1. 2011 do 31. 12. 2013 jsme na našem pracovišti ošetřili celkem 82 pacientů s poraněním Achillovy šlachy. Do studie jsme vybrali 73 pacientů. Tito pacienti splňovali požadavky zařazení do studie, kterými jsou čerstvá ruptura šlachy s defektem 2–6 m od patní kosti. V sledovaném souboru bylo 63 mužů (85 ) a 10 žen (15 %). Věkové rozmezí pacientů bylo 24–81 let s průměrem 48 let.

Metodika

Diagnózu ruptury Achillovy šlachy jsme provedli na základě klinického vyšetření. U všech pacientů byla šlacha bolestivá, byl hmatný defekt šlachy a byl pozitivní Thompsonův test. Všichni pacienti byli indikování k operační terapii a u všech pacientů byla provedena operace jednou ze dvou následujících metod. První skupina pacientů byla operována klasickou otevřenou metodou. K Achillově šlaše se přistupovalo z podélného dorzálního nebo paramediálního přístupu. Šlacha se vizualizovala a pod kontrolou zraku se provedla její sutura stehem dle Bunnella. Touto metodou bylo operováno 19 (26 ) pacientů. Druhá skupina pacientů byla operována miniinvazivně. Tuto metodu poprvé popsali Ma a Griffith v roce 1977 [9], u nás ji modifikovali Trč a Pacovský v roce 1996 [16]. Přistupovali jsme ke šlaše za pomocí osmi miniincizí podél obou konců přetržené šlachy. Poté byla těmito přístupy provedena sutura šlachy dle Bunnella. Touto metodou bylo operováno celkem 54 (74%) pacientů. Operace provádělo celkem 10 lékařů. Sedm z nich provádělo pouze perkutánní suturu šlachy a tři pouze otevřenou suturu. Pacientovi byl konkrétní operatér přidělen náhodně. Pacienti, u kterých byla operační metoda volena na základě klinického obrazu (např. inveterovaná ruptura, avulzivní zlomeniny patní kosti, velký defekt nevhodný k perkutánní sutuře atd., byli ze studie vyloučeni (devět pacientů).

U obou operovaných skupin byla následně šlacha fixována pomocí sádrové fixace na tři týdny v extenzi a poté na tři týdny ve fyziologickém postavení. Druhou možností fixace byla ortéza VacoAchil. Výběr pooperační fixace byl volen náhodně – dle preferencí konkrétního pacienta. Poměr sádrových fixací a fixací ortézou byl 35:38. Všichni pacienti si v rámci prevence tromboembolické nemoci aplikovali nízkomolekulární heparin. Pacienti byli zcela bez zátěže na operovanou končetinu po dobu tří týdnů, poté se přistoupilo k postupnému zatěžování končetiny. Po odstranění fixace následovala rehabilitace – léčebná tělesná výchova, diadynamické (DD) proudy a vodoléčba v sériích po deseti. Pravidelné kontroly pooperačního průběhu jsme prováděli na traumatologické ambulanci. Sběr dat pro studii se prováděl retrospektivně z ambulantních zpráv pacientů a poté zaslaným dotazníkem.

Výsledky léčby jsme vyhodnocovali v rozmezí 6–12 měsíců po operaci. Hodnotili jsme objektivní výsledky jako je omezení hybnosti, výskyt komplikací typu reruptura nebo trombóza. Také nás zajímalo subjektivní hodnocení pacientů, proto pacienti vyplňovali dotazníkovou studii ke zhodnocení Ruppovo skóre. Dotazník obsahuje sedm otázek: Jak jste spokojen s výsledkem operace? Pociťujete bolest při zátěži? Pociťujete klidovou bolest? Snížila se od operace funkce hlezna? Bojíte se opětovného prasknutí? Jste úrazem omezen v práci? Jste úrazem omezen při sportu? Na každou z těchto otázek je v dotazníku několik odpovědí, ke kterým je přidělena odpovídající bodová hodnota. Po sečtení všech bodů dostáváme výsledek – tzv. Ruppovo skóre. Podle zjištěného skóre jsme u pacientů mohli dosáhnout excelentní výsledek (více jak 30 bodů), dobrý výsledek (15-30 bodů), slušný výsledek (5-15 bodů) nebo špatný výsledek (pod 5 bodů). Dotazník vyplnilo 54 pacientů (73%).

Výsledky

Průměrná délka léčby byla u obou operovaných skupin shodná (4,2 měsíce) i když průměrná délka hospitalizace byla u pacientů operovaných klasicky o jeden den delší (4,1den oproti 3,2 dnů). U obou skupin bylo potřeba absolvovat průměrně 23 jednotlivých rehabilitací k dosažení obnovy funkce.

Plnou hybnost se nepodařilo dosáhnout u čtyř pacientů (21%) operovaných klasicky a sedmi pacientů (12 ) operovaných zavřeně. U těchto pacientů zůstal jistý stupeň omezení hybnosti jako trvalý následek úrazu.

U žádného pacienta operovaného klasicky nedošlo k reruptuře šlachy. Ve skupině pacientů operovaných miniinvazivně došlo ve třech případech (5 %) k reruptuře šlachy. Ve všech případech se tak stalo následkem prudkého došlápnutí v časném pooperačním období a tudíž se jednalo o nedodržení léčebného režimu. U dvou pacientů (3,2 ) se jednalo podle UZ o parciální rupturu a byl zvolen konzervativní postup léčby, u jednoho pacienta (1,8 ) si reruptura vyžádala reoperaci.

U tří pacientů (5 ) operovaných miniinvazivně se objevily příznaky dráždění n. suralis. Jeden případ (1,8 ) si vyžádal neurochirurgickou revizi – zde bylo prokázáno zachycení nervu stehem. Ve dvou případech obtíže ustoupily spontánně a postupovalo se konzervativně. Ve skupině operované klasicky k poranění nervu nedošlo.

Navzdory farmakologické prevenci TEN došlo k hluboké žilní trombóze u tří pacientů (15 ) operovaných klasicky a šesti pacientů (11%) operovaných perkutánně.

K infekční komplikaci s dehiscencí rány došlo u jednoho pacienta operovaného klasicky (5 %). Tato komplikace si vyžádala několik reoperací a následnou plastiku. Podobnou komplikaci jsme u perkutánně operovaných pacientů nezaznamenali. U pěti pacientů (9 ) operovaných zavřeně došlo ke vzniku granulomu a stehové píštěle v místě úvazku. Ve všech případech byl granulom v jedné z distálních ran. Řešením byla ambulantní excize uzlíku, po které došlo ve všech případech ke zhojení (tab. 1).

Tyto objektivní výsledky jsme doplnili dotazníkovou studií, ve které pacienti hodnotili svou spokojenost s proběhlou operací. Pacienti operovaní klasicky hodnotili výsledek jako excelentní (Ruppovo skóre nad 30 bodů) v 9 , dobrý (15-30 bodů) v 27 , slušný (5-15 bodů) v 18  a špatný (pod pět bodů) ve 46 . Při perkutánní sutuře jsme excelentní výsledek dosáhli u 15 , dobrý u 30 , slušný u 37  a špatný u 18  pacientů (tab. 2).

Diskuze

Z výsledků vyplývá, že obě metody jsou srovnatelné co do délky léčby i délky nutné rehabilitace. Použijeme-li metodu miniinvazivní, zkrátíme dobu hospitalizace o jeden den. Jisté rozdíly jsou také ve výskytu komplikací.

K reruptuře došlo pouze u pacientů operovaných perkutánně (5 %). Vysvětlujeme si to povahou samotné sutury. Perkutánně provedena sutura je pouze adaptační a jistě nedosahuje takové pevnosti jako sutura otevřená, proto je náchylnější k selhání. Při použití této metody je proto důležité přísnější dodržování pooperačního odlehčování.

Prokázané poranění n. suralis se vyskytlo taky pouze u pacienta operovaného miniinvazivně (1,8 %). Důvod je nedostatečná vizualizace vyplývající z minimálního přístupu. Této komplikaci se můžeme vyhnout znalostí průběhu nervu a přizpůsobením pozice vstupů.

Se vznikem granulomu jsme se taky setkali pouze u perkutánně operovaných pacientů (9 %). Ve všech případech k tomu došlo následkem nesprávně zvoleného místa pro uzlení stehu - v distální ráně. Tato komplikace však neznamenala pro pacienta prodloužení léčby a byla vyřešena jednoduchým ambulantním zákrokem.

Na druhou stranu jen u pacienta operovaného klasicky (5 ) se objevila infekce rány s dehiscencí. V tomto případě byly nutné dvě následné reoperace a plastika defektu ke zhojení rány. Tato komplikace významně prodloužila délku léčby pacienta.

Riziko vzniku trombózy bylo vyšší u pacientů operovaných klasicky (15 ) oproti skupině operované perkutánně (9 ) navzdory stejnému typu fixace a dodržování stejného postupu prevence TEN.

Trvalé následky ve smyslu omezení hybnosti jsou pravděpodobnější po použití klasické metody (21% oproti 12 %).

Další významný rozdíl nám přinesly výsledky dotazníkového průzkumu. Subjektivní hodnocení pacientů je lepší po použití perkutánní metody. Excelentního výsledku jsme dosáhli u 15  pacientů a špatný výsledek u 18 , zatímco při použití klasické metody byl excelentní výsledek u 9  pacientů a špatný výsledek až u 46  pacientů.

Závěr

Perkutánní sutura Achillovy šlachy je metoda relativně mladá a jako taková vyvolává stále řadu nezodpovězených otázek. Není zatím určen jednoznačný konsenzus v používání této metody a názory na ni se mění z pracoviště na pracoviště. Naší studií jsme se chtěli podělit o zkušenosti, které máme s používáním této metody.

Výsledky studie jsou v některých aspektech nečekaně protichůdné, ale upozorňují na výhody tohoto operačního postupu.

Perkutánní sutura měla v naší studii objektivně více komplikací oproti sutuře otevřené. Většina z těchto komplikací byla vysvětlitelná nesprávnou operační technikou nebo nedodržením léčebného postupu (především zátěže) ze strany pacienta. Zde se jistě projevilo to, že jde o metodu novou a na její dokonalé zvládnutí je potřeba více zkušeností. Jedná se však o komplikace preventabilní a lze jim předejít důslednou erudicí chirurgů a dobrou komunikací s pacientem. S přihlédnutím k těmto faktům by se dalo říct, že i z tohoto hlediska se jedná o metodu srovnatelnou s klasickou otevřenou suturou.

Její miniinvazivita nám však na druhou stranu přináší mnohé výhody, které u otevřené metody chybí. Operační přístup z miniincizí zaručuje lepší hojení s nižším rizikem infekce. Menší projizvení tkání zase zlepšuje výsledky rehabilitace. To jsou asi hlavní důvody, proč je taky mnohem lépe vnímán pacienty oproti přístupu klasickému. Podle dotazníkového průzkumu perkutánní sutura u pacientů způsobuje mnohem méně subjektivních obtíží a je proto pacienty preferovaná oproti klasické sutuře.

MUDr. Dávid Fekete

fekete.da@gmail.com