Nádorová bolest a možnosti její léčby

Súhrn

Bolest je jedním z nejčastějších symptomů nádorového onemocnění. Kombinací farmakologických a nefarmakologických postupů dnes lze prakticky všechny bolestivé stavy onkologicky nemocných zmírnit na dobře snesitelnou míru. U většiny pacientů dosáhneme dobré úlevy od bolesti neinvazivním podáním analgetik a navíc bez výrazného ovlivnění psychického stavu. Léčba bolesti je nedílnou součástí péče o urologického pacienta a je plně v kompetenci ošetřujícího urologa.

Klíčová slova:
nádorová bolest, průlomová bolest, opioidy, koanalgetika, nežádoucí účinky opioidů

ÚVOD

Bolest je jedním z nejčastějších a nejobávanějších klinických symptomů nádoro­vého onemocnění. V době stanovení diagnózy trpí bolestí 30 % pacientů, v pokro­či­lých stadiích nemoci trpí bolestí 80–90 % nemocných. Incidence a intenzita bolesti závisí na typu nádoru. Nedostatečně léče­ná bolest vede k nespavosti, únavě a depresi. Pacient s bolestí obvykle málo jí a pije. To přispívá ke zhoršení jeho nutrič­ního stavu, imunity a celkové funkční zdatnosti. Neléčená bolest snižuje pacientovu motivaci k léčbě, zhoršuje jeho spolupráci a tím i výsledky protinádorové léčby.

Základní teze o léčbě nádorové bolesti v čR v roce 2007:

• bolest lze zmírnit na snesitelnou míru u všech onkologicky nemocných
• bolest lze u většiny nemocných (cca u 80–90 %) zmírnit neinvazivním podá­vá­ním analgetik a navíc bez vý­raz­nějšího ovlivnění psychického stavu (útlum a zmatenost)
• základní lékovou skupinou pro léčbu silné onkologické bolesti jsou silné opioidy
• v čR je dobrá dostupnost silných opioidů, jejich preskripce není vázána na odbornost; předepsat je může kterýkoliv lékař
• léčba bolesti je nedílnou součástí péče o urologického pacienta a je plně v kompetenci ošetřujícího specialisty
• odeslání pacienta do specializované ambulance léčby bolesti je indikováno u pacientů se složitými bolestivými stavy, u kterých se nedaří bolest zvládnout běžnými léčebnými postupy (tj. pravidelně podávanými perorálními nebo transdermálními opioidy a ne­opioidními analgetiky)
• u významné části onkologicky nemocných není v čR v současné době bolest adekvátně léčená; hlavním důvodem je skutečnost, že bolesti není ze strany lékařů věnována dostatečná pozornost.

DĚLENÍ NÁDOROVÉ BOLESTI

Termín nádorová bolest je souhrnným označením pro celou řadu bolestivých stavů (syndromů). Tyto stavy se mohou lišit svým vztahem k nádorovému onemocnění a vyvolávajícím patogenetickým mechanizmem. Pacienti mohou trpět několika typy bolesti současně. Každý z nich může vyžadovat poněkud odlišný léčebný po­stup. Základní dělení bolesti u onkologic­kých pacientů uvádí tab. 1 a tab. 2.

HODNOCENÍ NÁDOROVÉ BOLESTI

Vyšetření onkologického pacienta s bolestí

Objasnění příčiny bolesti (tedy zjištění, co pacienta vlastně bolí) je základním předpokladem úspěšné léčby. V kontextu onkologie je především třeba u každého bolestivého stavu zhodnotit jeho vztah k nádorovému onemocnění (tab. 1). Z hle­diska léčby je významné zhodnotit prav­děpodobný mechanizmus bolesti (tab. 2). V každodenní léčebné péči, při rozho­do­vá­ní o dávce analgetik se řídíme především intenzitou bolesti.

Hodnocení intenzity bolesti

Všechna významná mezinárodní doporu­čení pro léčbu nádorové bolesti považují intenzitu bolesti za nejvýznamnější parametr při rozhodování o vhodném léčebném postupu. Hodnocení intenzity bolesti bývá také obtížné tam, kde je verbální komunikace s nemocným ztížená nebo nemožná (např. malé děti, pacienti s dementním syndromem, pacienti s delirantním syndromem atd). V těchto situa­cích je velmi důležité doplnit celkové hodnocení bolesti o pečlivé pozorování projevů bolestivého chování.

Jednoduché nástroje k měření intenzity bolesti

Obecným principem těchto nástrojů je sna­ha vyjádřit jednou souhrnnou hodnotou komplexní prožitek bolesti. Nejčastěji užívané jednoduché nástroje jsou nume­rická škála, vizuální analogová škála a slovní škála (obr. 1).

• verbální škála bolesti – pacient hodnotí intenzitu své bolesti pomocí nabídnutých kategorií (např. žádná – mírná – – středně silná – silná – nesnesitelná)
• vizuální analogová škála – pacient vy­značí intenzitu své bolesti na úsečce (někdy na trojúhelníku) znázorňující kontinuum intenzity bolesti od „žádné bolesti“ až po „nejhorší bolest, jakou si umí představit“ (obr. 1)
• numerická škála – pacient přiřadí intenzitě své bolesti číslo (obvykle v rozmezí 0–10, popř. 0–100), větší číslo znamená větší bolest (obr. 1)

Intenzita bolesti často během dne vý­znamně kolísá. Proto je někdy výhodné, aby si pacienti intenzitu bolesti pravidelně zaznamenávali v průběhu dne (tzv. deníky bolesti). U hospitalizovaných onkologic­kých pacientů by mělo být hodnocení intenzity bolesti jedním z rutinně sledo­vaných parametrů (bolest jako pátý vitální parametr).

Zhodnocení dosavadní analgetické léčby a jejího účinku

V rámci farmakologické anamnézy je třeba podrobně zjistit, jaké léky pacient užíval, v jaké dávce, po jak dlouhou dobu, s jakými případnými nežádoucími účinky a s ja­kým analgetickým účinkem.

LÉČBA NÁDOROVÉ BOLESTI

Léčba bolesti je součástí komplexní onkologické léčby. Způsoby, kterých při léčbě bolesti využíváme, lze rozdělit na kauzální a symptomatické.

Protinádorová (kauzální) léčba

Z hlediska vlivu na bolest mají v klinické praxi největší význam metody chirurgické (např. přímé operační odstranění nádoru nebo stabilizace páteře a dlouhých kostí při patologických frakturách) a radiotera­pie (např. zevní ozáření bolestivých kostních metastáz, aplikace radionuklidů při mnohočetné kostní diseminaci). V někte­rých případech může mít přímý analgetic­ký účinek také protinádorová chemote­rapie nebo hormonální léčba (např. antiandrogenní léčba nebo paliativní chemote­rapie u bolestivých kostních metastáz karcinomu prostaty).

Symptomatická léčba bolesti

Přehled farmakologických a nefarmakologických metod v léčbě bolesti onkolo­gických pacientů uvádí tab. 3. Základním pilířem léčby nádorové bolesti je farma­ko­terapie.

Existuje řada doporučení a návodů, jak farmakologicky léčit nádorovou bolest. Za již klasické je považováno doporučení Světové zdravotnické organizace, jehož schematickým vyjádřením je analgetický žebříček WHO. Žebříček (obr. 2) představuje schematický návod k volbě analgetika a adjuvantního léku (koanalgetika) v závislosti na intenzitě a charakteru bolesti.

ZÁKLADNÍ PRINCIPY LÉČBY NÁDOROVÉ BOLESTI DLE WHO

• Základním vodítkem pro volbu analgetika je intenzita bolesti, kterou pacient udává.
• K léčbě mírné bolesti jsou indikována neopioidní analgetika, k léčbě středně silné bolesti slabé opioidy v kombinaci s neopioidními analgetiky, k léčbě silné bolesti jsou indikovány silné opioidy, někdy v kombinaci s neopioidními analgetiky.
• Podle charakteru bolesti (např. neuro­pa­tická, viscerální) jsou indikována koanalgetika. Koanalgetika lze kombinovat s analgetiky na všech stupních žebříčku.
• U trvalé bolesti je třeba analgetika podávat v pravidelných intervalech (podle hodin), a nikoliv pouze podle potřeby. Dávkový interval by měl být takový, aby se udržela vyrovnaná plazmatická hladina léku a další dávka byla podána před znovuobjevením bolesti.
• Velikost dávky je přísně individuální. Dávku zvyšujeme vždy postupně (titrujeme) až dosáhneme dobré úlevy od bolesti při ještě snesitelných nežá­dou­cích účincích.
• Analgetika je vhodné podávat co ne­j­mé­ně invazivním způsobem, který ještě poskytuje efektivní úlevu od bolesti. Užíváme přednostně perorální formy s prodlouženým uvolňováním nebo formy transdermální.
• Součástí léčby je pravidelné hodnocení analgetické účinnosti, nežádoucích účinků a celkového vlivu léčby na kvalitu života.
• Profylaxe a léčba nežádoucích účinků analgetik je nedílnou součástí léčebného plánu.
• Kromě bolesti je třeba aktivně řešit další symptomy onkologického onemocnění (únava, úzkost, deprese, nevolnost, anorexie-kachexie).
• Součástí léčby nádorové bolesti je hodnocení psychosociálních souvislostí vnímání, prožívání a exprese bolesti a jejich kvalifikované ovlivňování (psychoterapie, sociální poradenství atd).
• V případě nedostatečné úlevy od bolesti při použití systémového podávání analgetik je třeba zvažovat invazivní analge­tické postupy (regionální anestezie a neurochirurgické metody).

1. stupeň žebříčku WHO – léčba mírné bolesti

Pacienti s mírnou bolestí by měli být léčeni neopioidním analgetikem. Do této skupiny zařazujeme 2 velké podskupiny, a to analgetika-antipyretika (kyselina acetylsalicy­lo­vá, paracetamol, metamizol) a neste­roidní antiflogistika (ibuprofen, diklofenak, indo­metacin, nimesulid, celekoxib) - tab. 4.

V případě neuropatického charakteru bolesti přidáváme koanalgetikum. U čistě neuropatické bolesti můžeme zkusit mo­no­terapii vhodným koanalgetikem – tab. 8.

2. stupeň žebříčku WHO – léčba středně silné bolesti

U nemocných se středně silnou bolestí, u kterých nebylo dosaženo dostatečné úle­vy neopioidními analgetiky, je indi­ko­vá­no použití kombinace neopioidního analgetika a tzv. slabého opioidu. Mezi slabé opioidy bývá obvykle zařazován kodein, dihydro­ko­dein, tramadol. V praxi je nejvíce používán tramadol. Jeho výhodou je kromě příz­nivého poměru účinek/nežá­dou­cí účinky také dostupnost v řadě lékových forem (tablety, kapky, čípky, ampule k injekčnímu podání), jež umožňují flexibilní dávkování a aplikaci s ohledem na aktuální klinický stav pacienta. Poměr analgetické účinnosti parenterálních a perorálních forem tramadolu je 1,5–2 : 1. Nežádoucí účinky slabých opioidů jsou velmi podobné jako u silných opioidů (počáteční nauzea, sedace, dlouhodobě zácpa).

3. stupeň žebříčku WHO – léčba silné bolesti

Tzv. silné opioidy jsou indikovány u pacientů se silnou bolestí nebo u nemocných se středně silnou bolestí, u kterých se však bolest nepodařilo zmírnit léky 2. stupně žebříčku WHO. Přehled silných opioidů dostupných v čR uvádí tab. 6.

Dávkování silných opioidů je přísně individuální. Analgetický účinek je závislý na velikosti dávky. Uvedené počáteční dávky je často třeba v závislosti na inten­zitě bolesti postupně zvyšovat. Není-li danou dávkou dosaženo dostatečné úlevy, obvykle denní dávku zvyšujeme o 30–50 %. U většiny nemocných dosáhneme analge­zie dávkami, jež odpovídají 100–300 mg morfinu p.o. denně. Někteří pacienti však potřebují k dobrému zmírnění bolesti denní dávky odpovídající až 2 000 mg morfinu p.o. Pro posouzení účinnosti dané dávky je třeba vyčkat dosažení vyrovnané plazmatické hladiny. U tablet s řízeným uvolňováním je vyrovnané plazmatické hladiny dosaženo po 2 dnech, u transdermálních lékových forem po 3–5 dnech léčby. Teprve poté můžeme zhodnotit, zda je tato dávka dostatečná a případně ji zvýšit. Pro nastavení účinné dávky jsou proto někdy výhodnější lékové formy s rychlým účinkem (např. Sevredol, ma­gi­straliter morfinový sirup nebo parente­rálně aplikovaný morfin). U pacientů s intenzivní nebo nestabilní bolestí používáme při zahájení léčby obvykle perenterální opioid. Po nalezení účinné dávky přecházíme na neinvazivní lékové formy s řízeným uvolňováním (tj. tablety nebo náplasti).

Opioidy nevhodné k léčbě chronické nádorové bolesti

• Petidin (DOLSIN) – při delším pravidelném podávání dochází k hromadění neuroto­xic­kého metabolitu norpetidinu spoje­né­ho s rizikem zmatenosti až epileptiformních křečí. Krátkodobé užívání je bez­peč­né, ale nemá žádné výhody oproti morfinu.
• Pentazocin (FORTRAL), butorfanol (BE­FO­RAL) – antagonisté m-receptorů, agonisté k- a d-receptorů, velké riziko rozvoje závislosti a stavů zmatenosti, riziko antagonizace účinku jiných silných opioidů. U pacientů s chronickou nádo­ro­vou bolestí jsou zcela nevhodné!

Průlomová (epizodická) bolest

Intenzita bolesti u onkologických pacientů často během dne výrazně kolísá. Kromě stabilní trvalé (bazální) bolesti může docházet k přechodnému zesílení intenzity bolesti v závislosti na některých pohybech a činnostech (např. chůze, kašel, defe­ka­ce, převaz chronické rány). Tato vzplanutí bolesti, jež nasedají na jinak dobře kontrolovanou bolest bazální, se nazývají průlomová nebo epizodická bolest.

Základní strategií léčby průlomových bolestí je podání doplňkové (záchranné) dávky rychle působícího opioidního nebo neopioidního analgetika v případě obje­ve­ní bolestí (podle potřeby). Pacient současně pokračuje v pravidelném užívání zavedené dávky léků s řízeným uvolňováním. Pacient léčený pro chronickou nádorovou bolest byl měl být lékařem vybaven léky k zvládání základní chronické bolesti (obvyk­le perorální nebo transdermální lékové formy) a záchrannou medikací k léčbě průlomových bolestí. Velikost záchranné dávky je třeba stanovit individuálně. Obvykle se ale v případě opioidů pohybuje v rozmezí 5–15 % celkové denní dávky opioidu. (Příklad: Pa­cient s karcinomem pros­taty diseminovaným do skeletu užívá pravidelně morfin s řízeným uvolňováním MST Continus 100 mg tbl po 12 hod (DD je 200 mg). Jako záchrannou léčbu pro případ průlomových bolestí při pohybu spojeném s postavením se z lehu užívá Sevredol (rych­le působící morfin) 20 mg morfinu, někdy až 3 tbl denně. Tato léčba mu vyhovuje.)

Rotace opioidů

Mezi pacienty existuje značná variabilita ve vnímavosti k analgetickému účinku a ne­žádoucím účinkům jednotlivých opioidů. Někdy je třeba k dosažení lepšího poměru benefit/nežádoucí účinky změnit druh opioidu (např. morfin–hydromorfon, oxyko­don–buprenorfin atd). Ke změně druhu podávaného opioidu (tzv. rotaci opioi­du) se uchylujeme v situaci, kdy se nám přes dostatečné zvyšování dávky u pacienta nedaří bolest dostatečně zmírnit nebo pokud je toto zvyšování provázeno příliš zatěžujícími nežádoucími účinky. Při rotaci musíme u nového opioidu vypočítat tzv. ekvianalgetickou dávku, tedy dávku, která by měla mít srovnatelný účinek s původním opioidem. Tab. 7. uvádí příklady ekvianalgetických dá­vek nejčastěji užívaných opioidů. Zá­klad­ním porovnávacím paramet­rem je analgezie navozená 10 mg morfinu s.c. Přepočet má orientační hodnotu a je nutno brát v úvahu četné interindividuální rozdíly. Podle toho je třeba vypočtenou dávku ještě přizpůsobit.

NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY OPIOIDŮ

Profylaxe a léčba nežádoucích účinků opioidů a jsou nedílnou součástí komplexní léčby onkologické bolesti. Na počátku podávání opioidů pacienti trpí obvykle 3–10 dní nevolností, někdy spojenou se zvracením, obluzeností a útlumem. Při delším užívání tyto symptomy obvykle zcela ustupují. Pacienta je třeba o mož­nosti přechodné nevolnosti a utlumenosti předem poučit. Profylaxe nevolnosti spočívá v podávání běžných antiemetik (metoklopramid, thiethylperazin) podle potřeby, popř. v pravidelných intervalech. Po týdnu je obvykle možné tuto profylaxi ukončit. Počáteční celkový útlum při podávání opioidů nevyžaduje specifickou léčbu. Pacienta musíme poučit. Významný celkový útlum při vysokých dávkách silných opioidů obvykle řešíme rotací opioidu nebo využitím invazivních anesteziologic­kých metod. Podání opioidů je někdy provázeno rozvojem deliria (poruchy soustředění, spánková inverze, zmatenost, halucinace). V této situaci obvykle pro­ve­deme rotaci opioidu nebo použijeme ně­kterou z invazivních metod. Při agitovaném deliriu podáváme neuroleptika. Klinicky nejzávažnějším nežádoucím účinkem dlouhodobé léčby opioidy je zácpa. Obvykle trvá po celou dobu léčby. Po dobu podávání opioidů je tedy třeba pacientům pravidelně podávat laxativa (osmotická, stimulační nebo v kombinaci, např. laktulóza a bisakodyl).

Útlum dechového centra je při správně vedené léčbě onkologické bolesti velmi vzácný. V případě rozvoje významného dechového útlumu (dechová frek­vence pod 8/min, respirační insuficience) podá­váme opioidní antagonisty (naloxon).

Léčba opioidy je při správném dávko­vání a aktivní profylaxi nežádoucích účinků bezpečná a jednoznačně přispívá ke zlepšení kvality života pacientů.

ADJUVANTNÍ ANALGETIKA, KOANALGETIKA

Primární indikací této heterogenní skupiny léků jsou stavy jiné než bolest. Přesto mohou mít také významný analgetický účinek. V léčbě onkologické bolesti je obvykle užíváme současně s analgetiky, a to v léčbě takových bolestivých stavů, které se samotnými analgetiky nedaří uspokojivě zvládnout. Přehled koanalgetik užívaných v léčbě onkologické bolesti a jejich obvyklé dávkování uvádí tab. 8.

ANESTEZIOLOGICKÉ (INVAZIVNÍ) POSTUPY V LÉČBĚ NÁDOROVÉ BOLESTI

V klinické praxi nejčastěji využíváme tzv. centrální (neuroaxiální) blokády.

Tyto metody obecně spočívají v apli­kaci léků do blízkosti nervových kořenů vně tvrdé pleny (epidurální podání) nebo přímo do mozkomíšního moku (intrate­kální – subarachnoidální podání). Indikací spi­nální anestezie jsou bolesti lokalizované do jedné oblasti (např. bolest kon­če­tiny nebo pánve), kterou se nedaří zvládnout systémově podávanými opioidy a koanalgetiky. Vlastní místo blokády (míšní etáž), typ (epidurální, intratekální), aplikační systém (zevní tunelizovaný katétr, podkožně implantovaný systém), podávané léky (nejčastěji opioidy a lokální anestetika) závisí na charakteru boles­ti­vé­ho stavu, na předpokládané délce léčby a délce přežití pacienta. Provedení centrální blokády indikuje algeziolog. Pokud se daří u pacienta bolest zvládnout neinva­zivními postupy, je třeba jej však odeslat na specializované pracoviště léčby bolesti.

Analgetická radioterapie

Zevní analgetická radioterapie může vý­znamně ovlivnit bolestivost kostních i měkkotkáňových nádorových ložisek. Nejčastější indikací jsou bolestivé kostní metastázy. K analgetickému efektu dochází u více než 70 % pacientů, účinek nastupuje po 2–3 týdnech a maxima dosahuje cca měsíc po ukončení ozařování. Analgetický účinek pozorujeme také u metastáz relativně radiorezistentních nádorů (např. Grawitzův tumor). U mnohočetného postižení skeletu, kde nelze jednoduše provést zevní ozáření, je třeba zvážit analgetickou aplikaci radio­nuk­lidů stroncia nebo samaria. Tato metoda přináší úlevu u 50–70 % nemocných a aplikaci lze po několika měsících opakovat. Překážkou častějšího využití je poměrně vysoká cena.

ZÁVĚR

Komplexním léčebným přístupem lze dnes prakticky všechny bolestivé stavy onkolo­gicky nemocných zmírnit na dobře snesitelnou míru. Pro pacienty je to dobrá zpráva. Pro lékaře navíc výzva, aby bolesti věnovali náležitou pozornost a dostupných možností skutečně využívali.

MUDr. Ondřej Sláma¹

prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.²

¹Ambulance podpůrné a paliativní onkologie

MOÚ, Žlutý kopec 7, 656 53 Brno

e-mail: oslama@mou.cz

²Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno