Guidelines AUA pro řešení benigní hyperplazie prostaty (BPH)
2. část

Kapitola 3

Výsledky léčby (dokončení)

DOPLŃKOVÁ A ALTERNATIVNÍ LÉČBA (CAM)

Většina alternativních metod pro léčbu BPH zahrnuje potravinové doplňky. Obvykle se jedná o rostlinné výtažky (tj. fytoterapie) nebo kombinace více extraktů. Většina preparátů je v USA volně dostupná bez předpisu [126] a pacienti si tedy často indikují léčbu sami a neinformují o ní svého lékaře [127].

Zákon přijatý americkým kongresem v roce 1994 (The Dietary Supplement Health and Education Act) osvobozuje výrobce potravinových doplňků od případné kontroly FDA a po výrobcích požaduje, aby před uvedením přípravku na trh prokázali jeho bezpečnost a účinnost [128]. Pacienti a lékaři tak často zakládají doporučení a rozhodnutí o užívání těchto doplňků stravy pro léčbu onemocnění na údajích nejasné kvality. Posouzení bezpečnosti užívání těchto přípravků dále znesnadňuje skutečnost, že kvalita a čistota jednotlivých preparátů neprochází dostatečnou kontrolou [129–131]. Nejčastěji užívaným doplňkem, o němž máme rovněž k dispozici nejvíce poznatků, je výtažek bobulí palmy pilovité (Serenoa repens, Sabal serrulata). Pro léčbu BPH jsou dále běžně k dostání extrakty ze slivoně africké (Pygeum africanum), kopřivy dvoudomé (Urtica ­dioica), semen tykve obecné (Curcubita pepo), jihoafrické hvězdicovité trávy (Hypoxis roope­ri) a pylu žita setého (Secale cereale) [132]. Navzdory dlouholetému výzkumu a velkému počtu publikací je kvalita, velikost a délka trvání většiny studií nedostačující, což znemožňuje stanovit konkrétní doporučení a jasné klinické postupy. Většina studií zahrnuje malý vzorek pa­cientů a pouze velmi krátký interval (často tři měsíce nebo méně) a testuje produkty pochybné kvality/čistoty a pro hodnocení výsledných parametrů týkajících se účinnosti a bezpečnosti nejsou užity adekvátní analytické metody. V poslední době se začínají objevovat kvalitnější studie, které jsou zahrnuty do hodnocení v následujících podkapitolách, celková kvalita publikací v této oblasti však nadále zůstává velmi nízká. Kromě výše uváděných několika doplňků, extraktů z palmy pilovité a Urtica dioica nemáme u žádných dalších CAM k dispozici dostatečné důkazy, na jejichž základě by bylo možné stanovit jakákoli doporučení. Podrobné tabulky uvádějící údaje z jednotlivých studií hodnocených členy panelu jsou uvedeny v příloze A8.

Přípravky obsahující výtažek pouze z jedné rostliny

Palma pilovitá

Palma pilovitá je trpasličí palma, která roste převážně na jihovýchodě USA. Výtažky z bobulí této rostliny se užívají při léčbě LUTS již po staletí a v posledních letech si v Evropě i USA získávají oblibu při léčbě BPH. Důkazy in vitro nasvědčují tomu, že výtažek z plodů palmy pilovité může vykazovat farmakologické vlastnosti, které působí úlevu symptomů souvisejících s BPH. Důkazy různé kvality ukazují, že palma pilovitá může vykazovat účinek podobný 5ARI, protizánětlivý a antiproliferativní účinek [133].

Starší Cochrane metaanalýza (leden 2002), do níž bylo zařazeno 21 randomizovaných studií, které testují extrakt z palmy pilovité, uvádí, že výsledky prokazují mírný efekt této léčby na výskyt symptomů a rychlost průtoku moči. Užívání extraktu bylo spojeno s minimálním výskytem vedlejších účinků [134].

V nedávné době provedená aktualizace tohoto systematického přehledu (duben 2009), která zahrnuje i novější studie, dospěla k závěru, že „extrakt ze Serenoa repens není při léčbě močových symptomů doprovázejících BPH účinnější než placebo“ [135].

Před publikací guidelines 2003 byly uveřejněny tři nové placebem kontrolované studie srovnávající extrakt z palmy pilovité s placebem [136–138].

Do těchto studií bylo zařazeno 85–225 subjektů, a pacienti byli sledování po dobu 3 až 12 měsíců. Všechny studie testovaly dávku 320 mg extraktu denně, a to buď ve formě jediné dávky, nebo ve vícero dávkách. Dvě studie srovnávají účinnost 320 mg extraktu denně vs 0,4 mg tamsulosinu denně [139,140]. Dalších pět studií zkoumá různé kombinace potravinových doplňků, z nichž vždy jeden představoval extrakt z palmy pilovité (viz níže).

Výsledky týkající se efektivity a účinnosti léčby

Symptomy a kvalita života

AUA-SI. Dvě ze tří nejnovějších placebem kontrolovaných studií neprokázaly při ukončení studie mezi jednotlivými skupinami žádný významný rozdíl s ohledem na AUA-SI skóre [136,138]. V největší z těchto studií byl zaznamenán rozdíl mezi jednotlivými skupinami pouze o 0,04 bodu (s 95% CI –0,93 až 1,01 bodu), což značí, že mezi extraktem z palmy pilovité a placebem nebyl zaznamenán žádný klinicky významný rozdíl v AUA-SI skóre [136]. Menší studie uvádějí mezi jednotlivými skupinami rozdíl o 1,7 bodu (95% CI –0,5 až 4,0) [138] – tento interval nevylučuje rozdíl o minimálně tři body, což se obvykle považuje za klinicky významnou změnu AUA-SI skóre [141]. Jedna ze studií prokázala malý benefit při užívání extraktu oproti placebu (zlepšení AUA-SI skóre o 2,2 bodu, p = 0,04), ačkoli současně nebyly zaznamenány žádné změny objektivních parametrů užívaných pro hodnocení mikční funkce; 22 % subjektů mělo počáteční hodnotu Qmax > 15 ml/s [137].

Jedna ze dvou studií, které srovnávají extrakt z palmy pilovité s tamsulosinem u 704 mužů, uvádí pokles AUA-SI skóre o 4,4 bodu v obou skupinách [139]; druhá studie rovněž neprokázala mezi 40 randomizovanými muži žádný významný rozdíl v symptom skóre [140]. Navzdory zjevnému zlepšení symptomů u subjektů v obou terapeutických skupinách mají srovnání v rámci jedné skupiny pouze minimální význam pro hodnocení specifických farmakologických vlastností kteréhokoli z potravinových doplňků, neboť tento výsledek může být důsledkem regrese na průměr a silného placebo efektu.

BPH Impact Index (BPH II). Skóre BPH II je čtyřpoložkový dotazník (který vyplňuje sám pacient), který se užívá pro hodnocení dopadu symptomů BPH na běžné činnosti pacienta a jeho vnímání vlastního zdravotního stavu. Bent et al (2006) prokázali nevýznamný rozdíl ve změně BPH II skóre mezi jednotlivými skupinami (–0,24 bodu [ve prospěch extraktu] s 95% CI ­–0,60–0,13) [136]. Ani jedna ze dvou placebem kontrolovaných studií, ani studie srovnávající extrakt s alfa-blokátory instrument BPH II neužívají [139,140].

Otázka týkající se QoL (v rámci IPSS). Většina studií hodnotí změnu v odpovědi na jedinou otázku týkající se QoL (v rámci IPSS skóre). Dvě placebem kontrolované studie, které uvádějí tento parametr, nezaznamenaly mezi oběma skupinami žádný rozdíl s ohledem na odpověď na tuto otázku [137,138], a to přesto, že jedna ze studií uvádí významné rozdíly v AUA-SI skóre [137]. Největší placebem kontrolovaná studie tyto dva výsledné parametry nerozlišuje [136]. Dvě studie srovnávající extrakt z palmy pilovité s alfa-blokátorem tamsulosinem neprokázaly mezi oběma skupinami významný rozdíl v QoL související s LUTS [139, 140].

Sexuální funkce. Dvě placebem kontrolované studie užívaly O‘Learyho dotazník týkající se sexuální funkce [136,137]. V obou studiích však byly během sledování zaznamenány pouze malé změny a mezi oběma skupinami nebyly zaznamenány žádné statisticky ani klinicky významné rozdíly. Podobné výsledky popisuje i studie s kontrolní skupinou zahrnující subjekty užívající tamsulosin, která uvádí výsledky týkající se sexuální funkce: tato studie rovněž uvádí menší výskyt ejakulačních poruch u pacientů užívajících extrakt z palmy pilovité než u pacientů léčených pomocí alfa-blokátoru [139].

Další parametry. Největší placebem kontrolovaná studie neprokázala žádné signifikantní rozdíly v doménách skóre ­SF-36, které hodnotí duševní i fyzické parametry [136].

Výsledky týkající se tlaku, průtoku a objemu moči

Maximální rychlost průtoku moči. Všechny placebem kontrolované studie uvádějí hodnotu maximální rychlosti průtoku moči, a žádná z nich nezaznamenala mezi aplikací extraktu z palmy pilovité a placeba žádný významný rozdíl v Qmax, včetně studie prokazující rozdíl ve výskytu symptomů [142,137). Studie zahrnující skupinu s aktivní kontrolní skupinou, které srovnávají extrakt z palmy pilovité s tamsulosinem, rovněž neprokázaly žádný významný rozdíl v rychlosti průtoku moči [139,140).

Postmikční reziduální objem. Bent et al (2006) zaznamenali pouze minimální rozdíl v PVR u subjektů v obou skupinách, s minimálním, nesignifikantním rozdílem (–4,5 ml [ve prospěch placeba], 95% CI –24,4 až 15,4) [136]. Žádná z dalších dvou placebem kontrolovaných studií neuvádí parametr PVR [137, 138).

Jedna ze studií využívající jako kontrolní protokol tamsulosin uvádí u pacientů užívajících aktivní léčbu srovnatelné zmenšení PVR (pokles o 23,6 až 28,1 ml, p = 0,42) [140). Druhá studie parametr PVR neuvádí [139].

Objem prostaty. Jedna placebem kontrolovaná studie uvádí změnu ve velikosti prostaty (měřeno pomocí TRUS), celková změna velikosti prostaty v této studii činila –1,2 ml (ve prospěch placeba; 95% CI –3,9 až 1,5 ml). Změna objemu přechodové zóny činila 1,3 ml (95% CI –1,6 až 4,1 ml) (Bent 2006) [136]. Ve dvou studiích, kdy kontrolní skupina rovněž užívala aktivní léčbu, činila změna objemu prostaty ≤ 1,0 ml ve všech skupinách s aktivní léčbou, mezi skupinami nebyl zaznamenán významný rozdíl (p= 0,27 [139] a ­­p = ­0,6 (140)].

Výsledky týkající se bezpečnosti léčby

Nežádoucí příhody

V žádné z placebem kontrolovaných studií nebyl mezi oběma větvemi studie zaznamenán signifikantní rozdíl s ohledem na míru výskytu nežádoucích účinků, ačkoli pouze v jediné studii bylo provedeno důkladné laboratorní vyšetření pro vyloučení potenciální toxicity [136]. Ve studiích s aktivní srovnávací skupinou (extrakt z palmy pilovité vs tamsulosin) rovněž nebyly prokázány významné rozdíly. Jedinou výjimku představuje častější výskyt ejakulační dysfunkce u pacientů randomizovaných k užívání alfa-blokátorů (v jediné studii) [139]. Značné množství důkazů prokazuje, že extrakt z palmy pilovité nemá žádný vliv na hladinu PSA [136,139,143–145].

Urtica dioica

Kromě extraktu z palmy pilovité byly v poslední době publikovány údaje pouze o jediném rostlinném preparátu, a to o výtažku z kopřivy dvoudomé (Urtica dioica). Studie staršího data uvádějí nekonzistentní výsledky, pouze minimum studií testuje skutečně čistý výtažek z Urtica dioica. Starší studie nasvědčovaly tomu, že extrakt z Urtica dioica může vykazovat mírný účinek při léčbě BPH, a jeho užívání je spojeno s nízkým výskytem vedlejších účinků. Nejnovější studií testující jediný výtažek z této rostliny je placebem kontrolovaná studie, která hodnotí účinek 100 mg výtažku z Urtica dioica denně užívaného po dobu šesti měsíců u mužů se středně závažnými symptomy BPH [146]. Dále uvádíme dvě studie testující produkty obsahující výtažek z Urtica dioica.

Výsledky týkající se efektivity a účinnosti léčby

Symptomy a kvalita života

Studie testující extrakty z jediné rostliny prokazují podstatně větší pokles AUA-SI skóre u pacientů užívajících aktivní terapii (–7,0 bodu) než u subjektů užívajících placebo (–1,5 bodu, p =0,002) [146], což je rozdíl, který by byl obvykle považován za klinicky významný. Tato studie nehodnotí BPH II, I-PSS QoL, ani se­xuální funkci.

Tlak, průtok a objem moči

Maximální rychlost průtoku moči. V této studii došlo u subjektů léčených výtažkem z Urtica dioica v porovnání s placebem k podstatnému zvýšení Qmax (+8,2 vs +3,4 ml/s, p < 0,05) [146].

Postmikční reziduální objem. U pacientů užívajících aktivní léčbu byl zaznamenán významnější pokles PVR než v placebo skupině (37 vs 3 ml, p < 0,001) [146].

Objem prostaty. U pacientů randomizovaných k užívání extraktu z Urtica dioica byl zaznamenán pokles objemu prostaty (měřeno pomocí TRUS) o 3,8 ml, zatímco u pacientů užívajících placebo došlo k poklesu pouze o 0,2 ml, tento rozdíl však nebyl statisticky významný [146].

Výsledky týkající se bezpečnosti léčby

Nežádoucí příhody

V této studii nebyl v žádné z terapeutických skupin zaznamenán výskyt nežádoucích příhod, míra ukončení léčby byla v obou větvích studie srovnatelná [146]. V průběhu šestiměsíčního intervalu zůstala hladina PSA v obou skupinách prakticky beze změny.

Kombinované preparáty

Fytoterapeutika se obvykle prodávají jako kombinované preparáty, obsahující směs různých výtažků, u nichž se předpokládá účinek při léčbě LUTS. Většina těchto preparátů obsahuje extrakt z palmy pilovité v kombinaci s dalšími potravinovými doplňky. Z nejnovějších randomizovaných studií srovnává šest publikací účinek pěti různých rostlinných směsí: dvě studie testují kombinaci výtažku z palmy pilovité a Urtica dioica (jedna ze studií je kontrolovaná placebem [147], druhá studie užívá jako kontrolní protokol tamsulosin [148], tři placebem kontrolované studie testují preparát obsahující extrakt z palmy pilovité ­[149–151] a jedna studie ajurvédskou rostlinnou směs, neobsahující extrakt z palmy pilovité [152]).

Studie zahrnují 40–257 subjektů a sledování trvá 3–15 měsíců. Všechny studie užívají skóre AUA-SI jako primární výsledný parametr, sekundární parametry a rozsah hodnocení nežádoucích účinků se však u jednotlivých studií liší.

Výsledky týkající se efektivity a účinnosti léčby

Symptomy a kvalita života

AUA-SI. Dvě největší studie testující rostlinné přípravky obsahující extrakt z palmy pilovité prokázaly u pacientů užívajících aktivní léčbu významné zlepšení oproti placebu [147,150], dvě menší studie nezaznamenaly žádné významné rozdíly, což však může být důsledkem nedostatečné statistické síly [149,151] (první z těchto studií byla mechanistická studie, která nebyla navržena pro hodnocení symptomů). Studie srovnávající rostlinné preparáty obsahující výtažek z palmy pilovité s tamsulosinem neprokázala mezi oběma větvemi žádný rozdíl [148], studie testující kombinovaný preparát, který neobsahoval výtažek z palmy pilovité, uvádí významně větší zlepšení AUA-SI [152].

BPH Impact Index. Žádná ze studií neuvádí efekt studovaných preparátů na BPH II.

Otázka týkající se QoL (v rámci IPSS). Jediná studie z tohoto souboru, která popisuje změnu QoL v rámci I-PSS skóre, uvádí, že aplikace směsi extraktů z palmy pilovité-Urtica dioica neměla horší efekt než tamsulosin [148].

Sexuální funkce. Stejná studie nezaznamenala žádný účinek směsi z palmy pilovité a Urtica dioica ani alfa-blokátoru na sexuální/erektilní funkci [148].

Další parametry. V žádné z těchto studií nebyly zaznamenány žádné další klinicky relevantní výsledné parametry. Marks et al (2000) zaznamenali u pacien­tů užívajících směs extraktu z palmy pilovité větší redukci epitelu a větší procentuální podíl atrofických žlázek ve vzorku biopsie [149].

Tlak, průtok a objem moči

Maximální rychlost průtoku moči. Žádná ze studií s aktivním kontrolním protokolem neuvádí hodnotu maximální rychlosti průtoku moči. Tři ze čtyř placebem kontrolovaných studií testujících preparát obsahující výtažek z palmy pilovité neprokázaly mezi skupinami významný rozdíl, zatímco jedna studie uvádí malý, ovšem významný rozdíl mezi skupinami [251].

Postmikční reziduální objem. Tři studie neprokázaly žádný významný rozdíl mezi aktivním protokolem a placebem s ohledem na změnu PVR [149,150,152].

Objem prostaty. Dvě placebem kontrolované studie testující kombinované preparáty obsahující extrakt z palmy pilovité hodnotí objem prostaty. Obě studie zaznamenaly pouze minimální změnu v celkové velikosti prostaty, a žádný významný rozdíl v objemu prostaty mezi jednotlivými skupinami [149,151].

Výsledky týkající se bezpečnosti léčby

Ve všech větvích všech studií byla zaznamenána nízká míra výskytu nežádoucích účinků i nízká míra ukončení léčby.

MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ TERAPIE

Transuretrální radiofrekvenční ablace pomocí jehly

Při transuretrální radiofrekvenční ablaci pomocí jehly (TUNA) pro léčbu prostaty u pacientů se symptomy BPH se užívá zařízení podobné cystoskopu. Lumen prostatické části močové trubice je přímo vizualizován pomocí endoskopu a do lumen jsou laterálně zavedeny dvě jehly, přímo do adenomu prostaty. Jehla je zavedena na pravou i levou stranu (může připomínat motýlí tykadla). Obě jehly současně vyzařují radiofrekvenční energii, která umožňuje zahřát prostatu na teplotu, při níž dochází k ne­króze prostatické tkáně kolem hrotu jehel (ložisko nekrózy má oválný tvar). Při každém terapeutickém cyklu (trvajícím několik minut) tedy vznikají čtyři oblasti nekrózy. V závislosti na velikosti a délce prostaty může být nezbytné opakované zavádění jehel v různých místech podél celé délky prostaty. Pointa této techniky spočívá v zahřívání přechodové zóny prostaty, aniž by byla zasažena sliznice močové trubice. Zachování sliznice minimalizuje bolestivost a zlepšuje tak snášenlivost léčby pacienty. Nekrotická tkáň se v průběhu času sama vstřebává, díky čemuž dochází ke zmenšení objemu prostaty. K dispozici máme značné množství publikací, které hodnotí morfologii prostaty před a po léčbě technikou TUNA (např. pomocí TRUS, MRI, PSA a endoskopie) s cílem posoudit rozsah redukce objemu prostaty. Tyto studie nasvědčují tomu, že rozsah redukce objemu prostaty po TUNA je méně významný, než se původně očekávalo. BPH je obvykle částečně nahrazena jizevnatou tkání, díky čemuž dochází pouze k malému zmenšení objemu prostaty. Výzkumné týmy se proto pokoušejí identifikovat další potenciální mechanizmy účinku TUNA, jako např. dysfunkce prostatické svaloviny, dysfunkce alfa-adrenergního nervu ad., v této otázce však dosud nebylo dosaženo jednoznačného závěru. Rovněž pokusy o identifikaci vhodných kandidátů pro tuto techniku (s ohledem na krátkodobou účinnost i trvanlivost zlepšení) uvádějí nekonzistentní výsledky. V USA je v současné době na trhu k dispozici jediné zařízení pro TUNA od jediného výrobce – společnosti Medtronic.

Randomizované prospektivní studie

Dosud byly publikovány čtyři randomizované prospektivní studie srovnávající TUNA a TURP. Roehrborn et al (1999) uvádějí přehled výsledků týkajících se I-PSS, QoL, tlaku detruzoru a maximální rychlosti průtoku moči po šesti měsících, zatímco Hill et al (2004) popisují u stejné skupiny 121 pacientů parametry I-PSS, QoL, maximální rychlosti průtoku moči a PVR po pěti letech sledování [7,153]. Hindley et al (2001) srovnávali výsledek TUNA a TURP u 50 pacientů po 24 měsících, hodnocení zahrnovalo následující parametry: ­AUA-SI, QoL, maximální rychlost průtoku moči a tlak detruzoru [154]. V žádné větvi z výše uváděných tří studií nebyl zaznamenán výskyt žádných závažných krátkodobých komplikací, jako je např. nutnost transfuze, ve čtvrté randomizované studii nebyl zaznamenán jediný případ krvácení [155]. Poslední ze studií uvádí délku trvání TUNA 44 minut a délku trvání TURP 55 minut [155]. Roehrborn et al (1999) prokázali pokles AUA-SI skóre z 20 na 10,8 bodu u pacientů, kteří podstoupili TUNA, u pacientů léčených pomocí TURP činilo skóre AUA-SI po šesti měsících 8,1 [7]. Hill et al (2004) uvádějí, že po pěti letech činilo I-PSS skóre (a nikoli AUA-SI, jak původně uvedli Roehrborn et al u stejné skupiny pacientů) 11,7 u pacientů léčených pomocí TUNA a 7,8 u pacientů po TURP [153].

Hindley et al (2001) popisují po 24 měsících pokles I-PSS z 25 bodů na 9 u pa­cientů léčených pomocí TUNA a na 3 u pacientů po TURP [154]. Na základě hodnocení těchto studií dospěli členové panelu k závěru, že obě techniky dosahují významného a trvalého zlepšení symptomů, s mírně větším zlepšením symptom skóre u pacientů po TURP. Podobný trend zaznamenali Roehrborn et al (1999) s ohledem na QoL, kdy po šesti měsících došlo k významnému zlepšení v obou větvích studie, u pacientů po TURP však došlo k výraznějšímu zlepšení QoL než u pa­cientů po TUNA [7]. Toto zlepšení přetrvalo v obou větvích i po pěti letech, v obou skupinách byl však efekt po uplynutí pěti let o něco méně výrazný než na počátku [153]. Hindley et al (2001) uvádějí podobnou změnu v QoL [154].

Roehrborn et al uvádějí ve své studii zvýšení maximální rychlosti průtoku moči z počáteční hodnoty 8,8 ml/s na 13,5 ml/s po TUNA a na 20,8 ml/s po TURP (7). Hill et al (2004) zjistili při hodnocení dat stejné studie po pěti letech sledování malou změnu v rychlosti průtoku moči po šesti měsících u pacientů po TUNA i TURP [153].

Hindley et al (2001) naopak zjistili mnohem méně výrazné zlepšení maximální rychlosti průtoku moči u pacientů, kteří podstoupili TUNA; po TUNA došlo ke zvýšení maximální rychlosti průtoku moči z 8,5 na 9,8 ml/s a po TURP z 9 na 18,4 ml/s [154]. Hill et al (2004) uvádějí, že 9/65 (14 %) pacientů léčených pomocí TUNA muselo podstoupit TURP, zatímco pouze jeden pacient (2 %) po TURP podstoupil opakovanou léčbu v podobě TUIP [153]. Jeden pacient léčený pomocí TUIP ve studii Hindleyho et al (2001) následně musel podstoupit TURP [154]. Hill et al (2004) nezaznamenali jediný případ retrográdní ejakulace u pacientů léčených pomocí TUNA, ovšem 41% incidenci této komplikace u pacientů po TURP [153]. Erektilní dysfunkce se rozvinula u 3,1 % pacientů léčených pomocí TUNA a u 21,4 % pacientů po TURP. Tato incidence ED (po TURP) je významně vyšší, než je obvyklá incidence této komplikace u pacientů léčených pomocí TURP.

Závěrem lze říci, že tyto čtyři randomizované studie (s výjimkou studie Hindleyho et al, 2001, která uvádí malé zvýšení maximálního průtoku moči u pacientů po TUNA) prokazují statisticky významné zlepšení symptomů, QoL i zvýšení rychlosti průtoku moči. Výskyt krátkodobých komplikací, jako je např. potřeba transfuze, je ojedinělý nebo nulový. Erektilní dysfunkce a retrográdní ejakulace se vyskytují častěji po TURP než po TUNA. Technika TUNA je obecně spojena s minimálním výskytem nežádoucích příhod týkajících se sexuálního života. Míra opakované léčby je podstatně vyšší po TUNA než po TURP.

Kohortové studie s jednou skupinou

V literatuře bylo nalezeno celkem devět kohortových studií s jednou skupinou, které se zabývají technikou TUNA; čtyři studie zahrnují větší počet pacientů ­[156–159], další čtyři studie zahrnují méně než 50 pacientů. Tyto studie měly většinou retrospektivní design a výjimečně zahrnovaly po sobě jdoucí pacienty. Tyto studie uvádějí podobné zlepšení symptom skóre, QoL a Qmax jako randomizované studie; neuvádíme zde žádné další podrobnosti. Tyto studie rovněž uvádějí pouze ojedinělý nebo žádný výskyt retrográdní ejakulace. Tyto studie, jejichž interval sledování se pohybuje v rozmezí od dvou do deseti let, poskytují navíc informace o výskytu peroperačního krvácení, výběru pacientů a nutnosti opakované léčby. Tato data jsou shrnuta v následujících publikacích [157,160,161].

Obecně lze říci, že tyto studie zahrnují pacienty, u nichž selhala medikamentózní léčba BPH, s výjimkou jediné studie, do níž byli zařazeni pacienti, kteří dosud nepodstoupili žádnou léčbu [159]. Pacienti zařazení do těchto studií měli středně zvětšenou prostatu, o velikosti v rozmezí od 38 do 57 ml [161,162]. Rosario et al (2007) nezaznamenali při indikaci TUNA u šesti pacientů užívajících antikoagulancia žádný případ závažného krvácení, což podporuje roli této techniky u pacientů užívajících tento typ léčiv [158]. Studie neuvádějí dostatek údajů o komorbiditách, což znemožňuje učinit jakékoli závěry o využití techniky TUNA u pacientů se závažnými komorbiditami. U dvou ze 30 pacientů došlo k závažnému krvácení (které souviselo s výkonem), které neuvádí žádná z randomizovaných studií. Krvácení vyžadovalo zavedení katetru s balónkovou trakcí [162]. Jiná studie uvádí jeden případ krvácení (u jednoho ze 70 pacientů), které vyžadovalo irigaci močového měchýře [158]. Krvácení je neobvyklou komplikací, ačkoli určité riziko existuje. Míra výskytu močové retence a potřeba katetrizace se v jednotlivých kohortových studiích liší, ale jedná se o častou komplikaci. Rosario et al (2007) uvádějí, že pouze jeden z prvních devíti pacientů byl po výkonu schopen močit, proto všem pacientům rutinně zavádějí ka­tetr po dobu prvních sedmi dnů [158]. Tyto specifické postupy pak znesnadňují určení míry výskytu a délky trvání močové retence. Jiná studie uvádí, že první den po TUNA nebylo schopno močit 32 % pacientů, katetr byl ponechán v průměru po dobu 6,3 dne [163].

Rovněž další studie uvádějí vysokou míru výskytu močové retence [162,164]. Ve studiích s delším intervalem sledování byla často nutná opakovaná léčba. Fujimoto et al (2003) uvádějí, že 13 ze 41 pacientů muselo během 24 měsíců po TUNA podstoupit TURP nebo zahájit medikamentózní terapii [160]. Ve studii s mediá­nem sledování 112 měsíců došlo u 83 % ze 70 pacientů ke zhoršení symptomů, 50 % z nich muselo podstoupit invazivní terapii a 20 % užívat farmakoterapii [158].

Zlotta et al (2003) uvádějí 23% míru opakované léčby a více než polovina těchto pacientů vyžadovala po pěti letech invazivní léčbu [159]. Někteří autoři se pokoušeli definovat předoperační parametry, pomocí kterých by bylo možné předvídat úspěch/selhání léčby. U skupiny 41 pacientů byl po třech měsících zaznamenán významný pokles objemu prostaty a objemu přechodové zóny, po 12 měsících nebyl tento rozdíl signifikantní. Při hodnocení rozdílů v počáteční hodnotě objemu prostaty a přechodové zóny nebyly mezi pacienty, u nichž byla léčba úspěšná a u kterých nikoli, zjištěny žádné rozdíly [160]. V jiné studii zahrnující 24 pacientů byla u 10 jedinců zjištěna obstrukce mikce. Tito pacienti byli častěji > 70 let, měli vyšší tlak detruzoru, větší reziduální objem a horší QoL [165].

Souhrn

Na základě dostupných publikací dospěli členové panelu k závěru, že vzhledem k absenci dostatečného množství kvalitních studií nelze pro techniku TUNA stanovit jednoznačné závěry. V současné době jsou k dispozici pouze tři prospektivní randomizované studie (jedna studie uvádí výsledky ve dvou časových intervalech) a žádná ze studií neuvádí dostatečné informace o výskytu komorbidit u jednotlivých pacientů. Ve většině případů se jedná o kohortové studie, jejichž způsob popisu výsledků se značně liší. Od publikace poslední verze guidelines z roku 2003 bylo uveřejněno pouze minimum nových informací. Tabulky obsahující podrobné informace o hodnocených studiích jsou uvedeny v příloze A8.

TUNA je bezpečná technika, která je spojena s nízkou mírou výskytu peroperačních komplikací (včetně krvácení). Výskyt sexuální dysfunkce po TUNA je minimální až nulový, což samo o sobě činí z TUNA atraktivní modalitu. Léčba vede k výraznému zlepšení symptomů, QoL i rychlosti průtoku moči, tyto parametry však nedosahují výsledků zaznamenaných při TURP. Dostupné publikace navíc ukazují, že vysoký podíl pacientů, kteří byli sledováni po delší časový interval, vyžadoval opakovanou léčbu.

Transuretrální termoterapie pomocí mikrovln

Transuretrální termoterapie pomocí mikrovln (TUMT) prodělala v uplynulých 15 letech nejrůznější proměny. Byly testovány nejrůznější formy aplikace (transrektální versus transuretrální), různé energetické hladiny (nízká versus vysoká) a možnost současného ochlazování močové trubice. První přístroje pro TUMT byly vyvinuty v osmdesátých a devadesátých letech minulého století, jako první se na trhu objevila zařízení Primus (Tecnomatix Medical, Brusel, Belgie) a Prostathermer (Biodan Medical Systems Ltd., Rehovot, Izrael), původně vyvinuté pro léčbu karcinomu prostaty. Tyto systémy daly vznik termínu „hypertermie“, který popisuje mechanizmus jejich účinku. Technika hypertermie však nebyla účinná, protože první generace přístrojů nebyla schopna generovat dostatečně vysokou teplotu umožňující ablaci prostatické tkáně a adekvátně cílit přechodovou zónu transrektální cestou. Další generace přístrojů umožňovaly generovat vyšší teploty (tj. „termoterapie“) a transuretrální cestou cílit přechodovou zónu. Společnost EDAP-Technomed (Lyon, Francie) vyvinula na počátku devadesátých let TUMT systém, který generoval ve tkáních teplotu od 50°C do 80°C. Vyšší teploty vyžadovaly implementaci chladicích systémů, které by kompenzovaly efekt aplikace vyšší hladiny energie na močovou trubici, hrdlo močového měchýře a okolní tkáně. První chladicí systémy užívané v druhé generaci přístrojů však nebyly dostatečně výkonné a v periferních a centrálních zónách prostaty často docházelo ke vzniku hlubších lézí, než bylo zamýšleno. Cílem nových zařízení bylo dosáhnout pomocí TUMT srovnatelné ablace tkáně jako pomocí TURP. Výrobci se tedy pokoušejí vyvíjet systémy schopné aplikovat vyšší hladiny energie a disponující současně sofistikovanějšími a účinnějšími chladicími systémy. Tyto parametry se skloubily v třetí generaci systémů, umožňující aplikovat vyšší hladinu mikrovlnné energie při současné minimalizaci morbidity v oblasti močové trubice. Zahřívání přechodové zóny prostaty při současném zachování sliznice močové trubice pak vede k pozdějšímu vzniku koagulační nekrózy, výkon je spojen s menší bolestivostí, díky čemuž jej lze provádět ambulantně.

Přístroje užívané při TUMT, schválené Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA)

TMx-2000™ (TherMatrx^®, American Medical Systems)

TMx-2000™ je systémem, který v současné době disponuje nejnižším výkonem (23 W). TMx-2000™ pracuje při frekvenci 915 MHz a neobsahuje chladicí mechaniz­mus. Katetry jsou k dispozici se spirálovým zakončením o nejrůznějších délkách: 2,5 cm pro prostatickou uretru o délce 3–4 cm, 3,5 cm pro prostatickou uretru o délce 4–5 cm a 4,5 cm pro prostatickou uretru o délce 5–5,7 cm. Užívání systému TMx-2000™ je kontraindikováno u pacientů, kteří podstoupili ozařování pánve. FDA schvaluje užívání tohoto systému pouze pro úlevu symptomů a nikoli jako modalitu pro zlepšení urodynamických parametrů nebo úlevu obstrukce.

Prostatron^® (Urologix, Inc.)

Původní zařízení Prostatron využívalo monopólovou anténu, která vykazovala významné zpětné zahřívání. Novější verze antény dnes disponuje aktivním chlazením močové trubice, což kompenzuje zpětné zahřívání. Tento systém pracuje při frekvenci 1 296 MHz, což je významně vyšší frekvence než u ostatních TUMT systémů, a je schopen generovat výkon až 80 W.

Targis^® (Urologix, Inc.)

Mikrovlnné systémy druhé generace Targis^® využívají dipólovou anténu a pracují při frekvenci v rozmezí 902 až 928 MHz. Balónkový katetr je naplněn vodou a umístěn 0,4 cm od konce antény. Systém Targis^® je jedinečný tím, že užívá chladicí kapalinu (vodu) o teplotě 8°C, která chrání močovou trubici a hrdlo močového měchýře. Užívání systému Targis^® je kontraindikováno u pacientů s prostatou menší než 3 cm a zvětšeným středním lalokem.

Systémy třetí generace navíc obsahují roztažitelný balónek, který se zavádí do močové trubice, a zdokonalený katetr, jež umožňují efektivnější ochlazování povrchu močové trubice během terapie, a současně bezpečnější aplikaci většího množství energie do prostaty (Cooled ThermoCath^®, CTC, Urologix, Inc.). Délka trvání terapeutického cyklu se tak snížila na pouhých 28,5 minuty.

CoreTherm™^® (Prostalund, Inc.)

CoreTherm^® je jediným TUMT systémem, který disponuje intersticiální sondou se třemi senzory, které monitorují teplotu v prostatě a představují tak jakýsi kontrolní mechanizmus pro modifikaci objemu tkáně určené k ablaci [166]. Tento systém pracuje při frekvenci 915 MHz a užívá katetry různých délek: bílý katetr (pro prostatu delší než 55 mm), modrý (pro prostatu o velikosti 30–55 mm) a žlutý (pro prostatu menší než 30 mm) a je schopen generovat výkon až 100 W. Distribuce tepelné energie reaguje na zpětné zahřívání, kdy je vnitřní exponovaný vodič umístěn na špičku ko­axiálního kabelu.

Prolieve™ (Boston Scientific Corporation)

Systém Prolieve™ pracuje při frekvenci 915 MHz a disponuje monopólovou anténou. Obsahuje roztažitelný balónek zaváděný do močové trubice, který je naplněn cirkulující vodou chlazenou na teplotu 34 °C. Navzdory očekávanému úbytku energie v důsledku rozptýlení tepelné energie ve velkém objemu chladné vody je tento systém schopen generovat výkon 50 W a dosahovat intersticiální teploty 41°C až 46°C.

Výsledky studií

První studie testující účinnost techniky TUMT užívaly systémy s aplikací nízkých hladin energie, obvykle zařízení Prostatron. Dahlstrand et al (1995) srovnávali 32 pa­cientů, kteří podstoupili TURP, vs 37 pacientů léčených pomocí TUMT s aplikací malého množství energie [167]. Autoři zaznamenali zlepšení Madsen-Iversenova symptom skóre, PVR i rychlosti průtoku moči, jež přetrvalo po dobu až 24 měsíců po výkonu, ačkoli zlepšení rychlosti průtoku moči bylo výraznější u pacientů po TURP.

Později byly vyvinuty TUMT systémy s aplikací většího množství energie (HE TUMT) s cílem podpořit destrukci tkáně a teoreticky dosáhnout většího zlepšení mikční funkce. Mezi tyto novější systémy patří Prostatron^® 2.5 a Targis^®a Urowave (Dornier Medical Systems, Inc., Wessling, Německo).

Dále jsou v současnosti k dispozici systémy Prolieve™ (Boston Scientific Corporation), TMx-2000™ (American Medical Systems) a CoreTherm^® (Prostalund, Inc.). Obecně však platí, že výsledky dosažené při léčbě systémem jednoho výrobce nelze automaticky zobecňovat na systémy jiných výrobců, neboť aplikace energie u každého z přístrojů má jedinečné parametry a dosahuje tak různého stupně destrukce tkáně.

TMx-2000™

Účinností systému TMx-2000™ se zabývá multicentrická randomizovaná studie z roku 2002, která zahrnovala 119 pacien­tů [168]. Tři měsíce po zahájení studie bylo pacientům umožněno přestoupit z placebo léčby na aktivní léčbu. Po 12 měsících byl zaznamenán statisticky významný pokles AUA-SI skóre (22,4 na 10,6), ačkoli u 16,8 % pacientů bylo nezbytné opakované zavedení katetru. Qmax se zvýšil z 8,9 na 13,5 ml/s. Nebyl zaznamenán výskyt žádných závažných nežádoucích příhod. Aktualizace z roku 2003 potvrzuje zlepšení AUA-SI skóre, k dispozici však nejsou výsledky urodynamických studií [168].

Prostatron

D’Ancona et al (1998) srovnávali výsledky po 2,5 letech sledování u pacientů léčených pomocí HE-TUMT se systémem Prostatron^® 2.5 (31 pacientů) a pacientů podstupujících TURP (21 pacientů) [169]. Po dvou letech došlo ke zlepšení Madsen-Iversonova skóre u 56 % (TUMT) a 74 % pacientů (TURP). Urodynamické vyšetření dva roky po výkonu však prokázalo přítomnost obstrukce u třetiny pacientů léčených pomocí TUMT. Celkem 19 % pacientů po TUMT muselo po 2,5 letech sledování podstoupit opakovanou léčbu.

Francisca et al (1999) randomizovali 122 pacientů k TUMT se systémem Prostatron^® 2.5 (66 pacientů) nebo TURP (56 pacientů) [170]. TURP vykazovala lepší výsledek v proměnných Qmax, PVR, IPSS a objemu prostaty, TUMT byla naopak spojena s významně menším výskytem nežádoucích příhod v sexuální oblasti, např. retrográdní ejakulace (32 % vs 63 % u TURP) jeden rok po výkonu. Floratos et al (2001) aktualizují data Francisca et al (1999) svou studií zahrnující 144 pacientů, kteří byli randomizováni k HE-TUMT (78 pacientů) nebo TURP (66 pacientů) se sledováním po dobu (medián) 33 měsíců [170,171]. U pacientů léčených pomocí TUMT došlo po třech letech k poklesu I-PSS skóre ze 20 na 12 a zvýšení Qmax z 9,2 na 11,9 ml/s. U pacientů léčených pomocí TURP došlo po třech letech k poklesu I-PSS skóre ze 20 na 3 a zvýšení Qmax z 7,8 na 24,7 ml/s.

Kumulativní riziko opakované léčby se mezi oběma skupinami statisticky nelišilo.

Ohigashi et al (2007) popisují trvanlivost efektu TUMT se systémem Prostatron^® 2.0 u 102 pacientů, u nichž následně vypočetli pravděpodobnost opakované léčby [172]. Kaplan-Meierova analýza prokázala, že 67 % pacientů bude vyžadovat během pěti let po TUMT opakovanou léčbu (medián 37 měsíců). Následující parametry predikovaly trvalý výsledek: Qmax > 6,5 ml/s, délka močové trubice < 40 mm a věk > 64 let. Laguna et al hodnotí výsledky 388 pacientů léčených systémem Prostatron 2.5 nebo 3.5 [173]. Bylo zaznamenáno více než 50% zlepšení následujících výsledných parametrů: I-PSS skóre u 57 % pacientů, QoL skóre u 62 % pacientů a Qmax u 44 % pacientů. Absolutní průměrná změna po jednom roce činila –9,7 (I-PSS skóre), –2,0 (QoL) a 5,2 (Qmax) ml/s.

Nejvíce zkušeností uvádějí Vesely et al (2005), kteří publikovali výsledky 452 pacientů léčených pomocí systému Prostasoft 2.0 (323 pacientů) nebo Prostasoft 3.5 (129 pacientů) po 11 letech sledování [174]. Při užití systému verze 2.0 bylo s výsledkem léčby spokojeno 67 % pacientů, u 18 % pacientů došlo k výskytu komplikací, u 25 % se vyskytla přechodná UTI, u 16 % pacientů močová retence a 32 % pacientů vyžadovalo opakovanou léčbu. Byl zaznamenán pokles I-PSS skóre z 15,9 na 2,9 a pokles QoL skóre z 12,0 na 2,1. Při užití zařízení Prostasoft 3.5 bylo s léčbou spokojeno 82 % pacientů; u 17 % pacientů došlo k výskytu komplikací, u 25 % se vyskytla UTI, u 26 % pacientů močová retence a 7 % pacientů vyžadovalo opakovanou léčbu. Byl zaznamenán pokles I-PSS skóre z 19,8 a 3,8 na 11,2 a 1,5.

Targis

Djavan et al (2001) srovnávají výsledky 51 pacientů léčených pomocí TUMT s užitím systému Targis a 52 pacientů užívajících alfa-blokátory [175]. Ačkoli v obou skupinách bylo zaznamenáno zlepšení průměrného skóre I-PSS, Qmax a QoL, u pacientů léčených pomocí TUMT byl rozsah zlepšení významnější. Mezi skupinami byly zaznamenány v těchto parametrech následující rozdíly: 35 %, 22 %, a 43 %, ve skupině TUMT byla zaznamenána sedminásobně nižší míra selhání než u pacientů léčených alfa-blokátory. Tento efekt přetrval po dobu minimálně 18 měsíců [175].

V prospektivní studii zahrnující 200 pacientů léčených pomocí TUMT se systémem Targis prokázali Thalmann et al. po 24 měsících zvýšení mediánu Qmax ze 6 na 13 ml/s [176]. Dále došlo k poklesu mediánu PVR ze 170 ml na 27 ml a současně k poklesu I-PSS ze 23 na 3 body. Dva roky po výkonu se 59 pacientů uvolilo podstoupit opakované urodynamické vyšetření: medián tlaku detruzoru při Qmax se snížil z 86 na 58 cm H2O. Osman et al (2003) srovnávají subjektivní vs urodynamické změny u 40 pacientů léčených pomocí TUMT po jednom roce [177]. Autoři zaznamenali pokles AUA-SI skóre ze 20,5 na 9 bodů, zvýšení Qmax z 9,2 na 15 ml/s a pokles Schaferova nomogramu ze 4 na 2. Qmax odpovídá zlepšení obstrukční komponenty AUA-SI po dobu prvních tří měsíců, poté je zmírnění iritačních symptomů příčinou zlepšení AUA-SI.

Miller et al (2003) zkoumají trvanlivost výsledku léčby TUMT pomocí systému Targis^® u celkem 150 pacientů ze tří center sledovaných po dobu 5 let [178]. Po jednom roce došlo k poklesu AUA-SI na 11,5 (53 %) bodů a po pěti letech na 10,6 (47 %) bodů. Hodnota Qmax se zvýšila o 3,4 (48 %) a 2,4 (37 %); 31 pacientů vyžadovalo opakovanou léčbu. Výsledky po pěti letech sledování jsou však k dispozici pouze u 59 z původních 150 pacientů. Berger et al (2003) zkoumají výsledek léčby TUMT se systémem Targis^® u 78 pacientů s vysokým rizikem AUR, kteří byli sledováni průměrně po dobu 34 měsíců: 87,1 % pacientů bylo po léčbě schopno spontánní mikce, ačkoli 7,3 % zaznamenalo během dvou let po výkonu opakovanou retenci [179]. Došlo ke zvýšení průměrné hodnoty Qmax na 11,1 ml/s a snížení průměrné hodnoty PVR na 46 ml.

Největší prospektivní studie zabývající se systémem Targis^® zahrnovala 345 pa­cientů, kteří byli léčeni celkem v devíti centrech. Kaplan et al (2004) v této studii prokázali, že u 65 % pacientů došlo během prvního roku k minimálně 50% redukci symptom skóre – průměrné zlepšení I-PSS skóre činilo 11,1 bodů. U 85 pacientů, u nichž máme výsledky po pěti letech sledování, se zlepšení I-PSS skóre ustálilo na 8,4 bodu. Po třech letech došlo ke zvýšení rychlosti průtoku moči ze 7,5 na 10,5 ml/s.

Systém ThermoCath s ochlazováním

Tato mikrovlnná technika je založena na drobné úpravě původního balónkového systému Targis. Tento systém je tvořen jinou anténou a větším lůžkem pro ochlazování membrány močové trubice. Huidobro et al provedli první multicentrickou studii, která srovnává účinnost ThermoCath (CTC) systému s ochlazováním vs. Targis^® [180]. 40 pacientů léčených pomocí TUMT bylo sledováno po dobu 12 měsíců. U 36 jedinců došlo ke zmenšení objemu prostaty [8 % po CTC vs. 21 % po Targis (60), zlepšení QoL (44 % vs 58 %), AUA symptom skóre (41 % vs 60 %) a zvýšení Qmax (28 % vs 55 %].

CoreTherm

Gravas et al (2007) hodnotí výsledky 41 pacientů z jediného centra, kteří podstoupili léčbu pomocí zařízení ProstaLund Feedback Treatment (PLFT) [181]. Při PLFT je léčba obvykle ukončena v momentě, kdy je v jakékoli části léčené oblasti naměřena teplota 55 °C. Předpokládá se, že tento systém je schopen se přizpůsobit odlišnému intra- i inter-individuálnímu průtoku krve prostatou (na rozdíl od standardních TUMT systémů). Po 12 měsících byl zaznamenán pokles I-PSS z 21,9 na 7,1 a zvýšení Qmax z 8,4 na 17,8 ml/s. Průměrné zmenšení objemu prostaty za stejnou dobu činilo 19 ml. Nebyl zaznamenán výskyt žádných nežádoucích příhod, pouze mírné zhoršení ejakulační funkce (78 % až 51,4 %). De la Rosette et al (2003) zkoumali data 180 pacientů z celkem tří prospektivních klinických studií, kteří byli sledováni po dobu 12 měsíců [182). Autoři zaznamenali zmenšení objemu prostatické žlázy (z 52 na 34 ml), zvýšení Qmax (ze 7,7 na 16,1 ml/s) a redukci I-PSS skóre (z 20,9 na 6,4). Redukce objemu prostaty korelovala se změnou Qmax a mikčním tlakem. Schelin (2006) hodnotí data 24 pa­cientů s BPH a chronickou močovou retencí, kteří byli léčeni pomocí PLFT; u 19 (80 %) pacientů byla léčba úspěšná a katetr byl odstraněn [183]. K selhání léčby došlo u pěti pacientů se zvětšeným středním lalokem nebo velkými laloky vyklenujícími se do močového měchýře. Nebyl zaznamenán výskyt žádných závažných komplikací. David et al (2004) v retrospektivní multicentrické studii hodnotí data 102 pacientů podstupujících PLFT, kteří byli sledováni průměrně po dobu 5,6 měsíce [184]. Katetr byl pacientům zaveden průměrně po dobu 13 dnů. Po třech měsících došlo k poklesu AUA symptom skóre průměrně z 18 na 11 bodů, dále došlo ke zvýšení Qmax ze 7,8 na 14 ml/s.

Schelin et al (2006) srovnávají účinnost PLFT u 54 pacientů s chronickou močovou retencí a TURP u 52 pacientů v prospektivní multicentrické studii [183]. Po šesti měsících byl u všech pacientů v obou skupinách odstraněn katetr. Katetr byl ponechán na místě průměrně po dobu 34 dnů u pacientů po TUMT a pouze 5 dnů u pa­cientů po TURP. Skóre I-PSS po šesti měsících bylo významně nižší u pacientů léčených pomocí TURP (4,4) než pomocí TUMT (7,3). Hodnota Qmax po šesti měsících se mezi oběma skupinami statisticky příliš nelišila.

Wagrell et al (2004) publikovali prospektivní, randomizovanou, multicentrickou studii, která zkoumá 154 pacientů, kteří podstoupili HE-TUMT prostřednictvím PLFT (103 pacientů) nebo TURP (51 pa­cientů) s mediánem sledování 36 měsíců [185]. Mezi oběma skupinami nebyly zaznamenány žádné statisticky signifikantní rozdíly v Qmax ani QoL, hodnota I-PSS skóre po 36 měsících však byla rozdílná (8,2 po TUMT vs 5,0 po TURP). TUMT byla spojena s menším výskytem nežádoucích příhod (2 %) než TURP (17 %). Nejčastější vedlejší účinky spojené s TUMT zahrnovaly impotenci (8 %), zvýšení PSA (5 %) a he­maturii (4 %). Mattiasson et al (2007) rozšířili data Wagrella et al (2004) o údaje sledování po pěti letech: TUMT (103 pacientů) vs TURP (51 pacientů) – kontrolní vyšetření po 60 měsících podstoupilo 96 pacientů (62 po TUMT, 34 po TURP) [185,186].

Dodatečnou léčbu BPH muselo podstoupit 10 % pacientů léčených pomocí TUMT a pouze 4,3 % pacientů léčených pomocí TURP. U pacientů po TUMT došlo k poklesu I-PSS skóre ze 21,0 na 7,4 a u pacientů léčených pomocí TURP ze 20,5 na 6,0. QoL se zhoršila ze 4,3 na 1,1 (TUMT) a ze 4,2 na 1,1 (TURP). Qmax se zvýšil ze 6,7 na 11,4 ml/s (TUMT) a ze 7,9 na 13,3 ml/s (TURP). Hodnota PVR se snížila ze 106 na 70 ml (TUMT) a z 94 na 51 ml po TURP. Mezi oběma skupinami nebyly zaznamenány žádné statisticky významné rozdíly. Komplikace se vyskytly u 80 jedinců léčených pomocí TUMT a 39 jedinců léčených pomocí TURP.

Prolieve™

Bock et al (2004) hodnotí údaje pacientů léčených pomocí systému Prolieve™ po jednom roce v multicentrické, randomizované studii. Celkem 94 pacientů podstupujících TUMT se systémem Prolieve™ bylo srovnáváno se 31 pacienty, kteří užívali pouze finasterid [187]. Méně než 20 % pacientů po TUMT vyžadovalo zavedení katetru. U pacientů léčených pomocí TUMT došlo po šesti měsících k významnějšímu zlepšení AUA-SI skóre (49,3 %) než u pacientů léčených finasteridem (19,1 %). Rozsah zlepšení byl srovnatelný u pacientů s prostatami o objemu > 50 g i < 50 g.

Souhrn

Technologie TUNA i TUMT byly v uplynulých letech běžné indikovány a odhaduje se, že každý rok je v USA provedeno přibližně 20 000 výkonů s využitím radiofrekvenční technologie a 80 000 případů s využitím mikrovlnné termoterapie. Systematický přehled údajů týkajících se TUMT odhalil nesourodou směsici studií nejrůznějších velikostí a odlišných protokolů. Studie rovněž často užívaly rozdílné výsledné parametry a pacienti byli sledováni po různou dobu. Z tohoto důvodu máme k dispozici protichůdné výsledky, jak můžeme vidět např. na studiích s kratším vs delším intervalem sledování. Tabulky obsahující podrobné informace o hodnocených studiích jsou uvedeny v příloze A8.

Starší přístroje využívané při TUMT, při nichž byla aplikována nižší hladina energie, logicky dosahují menší účinnosti než jejich novější, výkonnější protějšky. Léčba využívající starší přístroje však byla rovněž spojena s menším rizikem výskytu vedlejších účinků. Užívání nové generace systémů s aplikací většího množství energie pravděpodobně vedlo ke zlepšení trvanlivosti výsledků léčby. Zde je však třeba zdůraznit, že parametr „trvanlivosti léčby“ při TUMT může být zavádějící, protože výsledky mohou být zatíženy předpojatou chybou. Většina studií totiž analyzuje pouze výsledky těch pacientů, kteří ve studii zůstali do doby, kdy byla provedena analýza dat – u těchto jedinců se tak léčba jeví jako „nejvíce úspěšná“.

Ve většině studií jsou však analyzována data méně než poloviny subjektů zařazených do studie. Pro lepší představu o skutečné účinnosti a trvanlivosti léčby TUMT je nezbytné provedení „ intent-to-treat“ analýz, jež budou zohledňovat rovněž selhání léčby. Dále je třeba zmínit, že kvalita léčby TURP ve srovnávací skupině závisí v řadě studií na zručnosti operatéra a výběru pacientů, což má dopad na přímé srovnání obou terapií. Využití této technologie nedosáhlo původních očekávání a počet prováděných případů je v uplynulých letech víceméně konstantní. Ambulantní provedení výkonu a tedy možnost vyhnout se skutečné operaci spolu s absencí sexuálních nežádoucích příhod jsou aspekty lákavé jak pro pacienty, tak jejich lékaře. Hlavní příčina, která brání většímu rozšíření těchto technik, pravděpodobně nespočívá v krátkodobém efektu léčby, ale spíše v obavě z nedostatečné trvanlivosti léčby.

OPERAČNÍ TECHNIKY

Operační léčba představuje podle své definice nejinvazivnější modalitu pro léčbu LUTS a BOO. Operační léčba vychází z klasického modelu BOO, kdy zvětšená prostata nebo prostata vytvářející obstrukci zvyšuje odpor průtoku moči v močové trubici, díky čemuž je k močení zapotřebí ještě vyšší intravezikální tlak. Fyziologická obstrukce je pak příčinou vzniku subjektivních symptomů, které jsou impulzem pro vyhledání lékařské péče. Operační léčba BOO je definována jako mechanické odstranění tkáně v prostatické fossa. Pomocí urodynamického vyšetření s pomocí multikanálového měření intravezikálního tlaku a současného průtoku lze prokázat průvodní BOO. Klasický obraz obstrukce při urodynamickém vyšetření se jeví jako zvýšený intravezikální tlak ve vztahu k nízkému průtoku moči. Při vyšetřování BOO se rovněž může měřit přímý intrauretrální tlak, tento parametr se však běžně neužívá, částečně z důvodu nejisté spolehlivosti.

Operace se zpravidla provádí na operačním sále, vyžaduje anestezii, je spojena s vyššími riziky a rovněž s většími náklady. Za zlatý standard se běžně považuje otevřená prostatektomie (retropubickým nebo suprapubickým přístupem) pro léčbu prostat o velkém objemu nebo léčbu pacientů s velkými konkrementy v močovém měchýři a monopolární TURP. U pacientů s malou prostatou (< 30 g) lze indikovat trans­uretrální incizi prostaty (TUIP). Tato modalita je spojena s menším výskytem komplikací při zachování srovnatelné účinnosti.

Trend operační léčby ve 21. století směřuje nadále k méně invazivním, endoskopickým technikám, které mohou představovat rovnocennou alternativu otevřené prostatektomie. Kromě otevřené prostatektomie a TURP jsou zde modernější techniky, jako např. bipolární TURP nebo TURP s použitím fyziologického roztoku, transuretrální enukleace prostaty pomocí holmium laseru (HoLEP), fotovaporizace prostaty pomocí PVP (kalium-titanyl-fosfát) laseru, ablace prostaty pomocí holmium laseru (HoLAP) a transuretrální elektrovaporizace prostaty (TUEVP). Dále hodnotíme klinická data prokazující účinnost těchto operačních technik, včetně několika komparativních studií. Členové panelu systematicky hodnotili nejnovější důkazy, zahrnující původní publikace a výsledky všech operačních přístupů. Tabulky obsahující podrobné informace o hodnocených studiích jsou uvedeny v příloze A8.

Otevřená prostatektomie

Randomizované kontrolované studie

Při otevřené prostatektomii u pacientů s BPH se běžně užívají dvě chirurgické techniky: modifikovaná retropubická prostatektomie podle Millina anebo klasická transvezikální prostatektomie [188]. V nejnovějším přehledu literatury nebyly nalezeny žádné nové RCT, které by se zabývaly účinností tohoto typu operace.

Kohortové studie s komparativní skupinou

Byla nalezena jedna retrospektivní studie, která srovnává míru opakované prostatektomie u pacientů léčených pomocí otevřené prostatektomie a standardní TURP (jedná se o kohortu pacientů ze západní Austrálie) [189]. Byla shromážděna všechna klinická data a úmrtní listiny u celkem 19 598 mužů, kteří podstoupili operační léčbu BPH v letech 1980 až 1995. Druhá studie srovnává otevřenou prostatektomii (n = 69) s TURP (n = 16) u 85 Keňanů [190].

Kohortové studie s jednou skupinou

Celkem 12 kohortových studií s jednou skupinou zařazených do tohoto přehledu obvykle zahrnovalo pacienty s velkou prostatou nebo kandidáty pro operaci močového měchýře nebo jiného onemocnění pánve nebo tříselné oblasti. Kritéria pro zařazení/nezařazení do studie byla srovnatelná jako u jiných operačních intervencí, tj. závažné LUTS, absence anamnézy operace prostaty a žádné podezření na karcinom prostaty. Přibližně polovina těchto studií měla retrospektivní design a řada z nich analyzuje pouze peroperační a pooperační výsledky a komplikace a nezaměřuje se na hodnocení účinnosti ani efektivity léčby. Pacienti byli sledováni po dobu bezprostředně po výkonu až po 11 let [191]. Prostatektomie se prováděla pomocí transvezikálního [192–197] anebo retropubického přístupu [198]. V některých studiích nebyla data stratifikována na základě konkrétního přístupu [191,199]. Bernie et al srovnávají následující tři techniky: transvezikální, retropubickou a perineální [200]. Jiné studie užitou techniku nezmiňují [201].

Výsledky týkající se účinnosti a efektivity léčby

Symptomy a kvalita života

Ve všech studiích, které uvádějí tyto parametry, došlo ke zlepšení I-PSS nebo ­AUA-SI a QoL skóre (v rámci sledování v rozmezí od tří měsíců až po více než tři roky). Po šesti měsících došlo k významnému zlepšení IIEF skóre [194] a po 12 měsících ke zlepšení Madsen-Iversenova skóre [196]. Ve všech studiích (které uvádějí tyto parametry) došlo rovněž v rámci intervalu sledování až tří let ke zmenšení objemu postmikčního rezidua a zvýšení hodnoty Qmax. Jediná studie, která se zabývá sexuální funkcí pacientů po operaci, uvádí významné zlepšení libida a celkové spokojenosti [194].

Výsledky týkající se bezpečnosti léčby

Ukončení a selhání léčby

Pouze minimum studií uvádí míru úmrtnosti a pouze minimum retrospektivních studií mělo na konci sledovacího intervalu k dispozici kompletní data. Opakovaná operace z důvodu selhání léčby byla nutná pouze ve výjimečných případech. Při sledování 56 mužů po dobu až 11 let (průměr 36 měsíců) byla doplňková léčba BPH (tj. farmakoterapie) nutná pouze u jediného subjektu [191]. Jiná studie uvádí 3,9% míru opakované operace po průměrné době sledování 42 měsíců, k dispozici však nejsou žádné konkrétní informace o léčbě [197].

Peroperační a krátkodobé výsledky

Několik studií zaměřujících se na retropubický přístup uvádí peroperační úbytek krve více než 1000 ml [191,200,202]. Serretta et al (2002) popisují „závažné krvácení“ u 11,6 % subjektů, z nichž 8,2 % vyžadovalo transfuzi, další studie uvádějí ještě vyšší míru krevní transfuze peroperačně (16 %) a pooperačně (19 %) [192,199,202]. Několik studií však naopak uvádí nízkou míru krevní transfuze (< 10 %) [193,195,197]. Délka hospitalizace se v řadě studií pohybuje v rozmezí 5–7 dnů [191,193,195–197,199,200], ve studiích, které analyzují transvezikální přístup, se však průměrná délka hospitalizace pohybuje kolem 11 dnů [192,202].

Bernie a Schmidt srovnávali délku hospitalizace u různých operačních přístupů: uvádějí 5 dnů u pacientů podstupujících retropubický přístup a 6 dnů u pacientů podstupujících suprapubický přístup [200]. Katetr byl zaveden průměrně po dobu 5–7 dnů.

Dlouhodobé komplikace

Mortalitu uvádějí tyto studie pouze výjimečně, výskyt úmrtí během operace je velmi ojedinělý (≤ 1 %) a obvykle souvisí s kardiovaskulárním onemocněním [193,195,202].

Serretta et al ve velké studii (n = 1 800) uvádějí jeden případ úmrtí během operace [199]. Karcinom prostaty ve vzorku odebraném při resekci byl náhodně detekován u 2 % pacientů [193], 3,1 % pacientů [201], 6,5 % pacientů [192], 11 % pacientů [195] a 17 % pacientů [202].

Míra výskytu inkontinence se uvádí v rozmezí 0,5 % až 8 %, několik studií však uvádí mnohem nižší incidenci permanentní inkontinence [196,199]. Výskyt kontraktury hrdla močového měchýře se pohybuje v rozmezí od 3 % do 6 % [191,196,197,202] a jedna studie uvádí výskyt této komplikace u jednoho ze šesti subjektů podstupujících perineální otevřenou prostatektomii [200].

Laparoskopická prostatektomie

Kohortové studie s komparativní skupinou

Studie s jedinou kohortou (n = 60) srovnává (po sobě jdoucí) pacienty, kteří podstoupili laparoskopickou prostatektomii s retrospektivní kohortou pacientů léčených pomocí prostatektomie [203].

Kohortové studie s jednou skupinou

Sotelo et al (2005) (USA a Venezuela) popisují kohortu pacientů (n = 17) léčených pomocí prosté retropubické prostatektomie [198]. Všichni pacienti měli prostatu o objemu minimálně 60 g (průměr: 93 g). Při srovnání laparoskopického a otevřeného přístupu bylo zjištěno, že laparoskopická operace byla průměrně delší než otevřená operace (115 vs 54 min, p < 0,01) [203], otevřená operace však byla spojena s větší krevní ztrátou a vyžadovala delší dobu katetrizace i hospitalizace. Mezi oběma přístupy nebyl zjištěn žádný rozdíl ve stupni závažnosti komplikací. Sotelo uvádí průměrnou délku operace 156 minut (85 až 380 minut) a průměrnou krevní ztrátu 516 ml (100 až 2 500 ml) [198]. Pět pacientů vyžadovalo transfuzi a u tří pa­cientů se vyskytly komplikace. Při sledování po třech měsících až po dvou letech došlo k významnému zlepšení AUA-SI skóre a zvýšení Qmax.

Terapie s pomocí laseru

Ablace prostaty pomocí holmium laseru (HoLAP)

Kohortové studie s jednou skupinou

Jedna publikace aktualizuje dříve publikovaná data z guidelines z roku 2003 a tak splňuje zařazovací kritéria pro tuto verzi guidelines [204]. Gilling et al (1996) publikovali výsledky po sedmi letech sledování série 79 mužů podstupujících HoLAP [205,206]. Po sedmi letech sledování byly k dispozici údaje pouze u 34 mužů z původního souboru.

Enukleace prostaty pomocí holmium laseru (HoLEP)

Randomizované kontrolované studie

Technikami s využitím holmium laseru se zabývá osm randomizovaných kontrolovaných studií, které srovnávají HoLEP s následujícími přístupy: jedna malá studie (n = 40) srovnává HoLEP s plasmakinetickou enukleací prostaty (pacienti byli sledování po dobu 12 měsíců) [207], další studie srovnávají HoLEP se standardní monopolární TURP [208–211], incizí hrdla močového měchýře pomocí holmium laseru [212] a s otevřenou prostatektomií [213,214]. Kritéria pro zařazení pacientů byla podobná ve všech studiích: závažné LUTS, nasvědčující nutnosti operační léčby. Délka sledování se pohybuje v rozmezí od šesti měsíců [123] do pěti let [215]. Studie zahrnovaly 40 [207,212] až 200 pacientů [209]. Pouze minimum studií uvádí detailní informace o výběru pacientů do studie.

Průměrný věk pacientů se pohybuje v rozmezí 65–71 let, průměrná hodnota I-PSS 19–26 bodů a QoL skóre 4–5. Několik studií zkoumá prostaty o větším objemu: > 100 g [213,215], 40–200 g [211] a 70–220 g [214]. Většina studií neuvádí procento pacientů, u nichž se na počátku vyskytla močová retence, ve dvou studiích byli pacienti s touto komplikací ze studie vyřazeni [210,211].

Kohortové studie s komparativní skupinou

Jedna malá studie (n = 20) srovnává kohortu pacientů léčených pomocí HoLEP s kohortou pacientů podstupujících otevřenou prostatektomii [216]. Čtyři studie srovnávají HoLEP s TURP [208–211].

Kohortové studie s jednou skupinou

Celkem 15 publikací (s jedinou skupinou) se zabývá HoLEP. Některé populace studií se v těchto studiích vzájemně překrývají [209,217–223]. K dispozici je pouze minimum informací o náboru pacientů do studií a řada studií poskytuje pouze retrospektivní hodnocení operačních záznamů, zahrnujících pouze ty pacienty, u nichž byly k dispozici kompletní údaje [224–226,218]. Pacienti byli obvykle sledováni méně než jeden rok, ačkoli několik studií zahrnuje i delší interval sledování [217,218,220,227]. Průměrný věk pacientů se pohyboval v rozmezí ­65–74 let, I-PSS skóre v rozmezí 19–23, ačkoli jedna ze studií uvádí mírně nižší hodnotu okolo 14 [224]. Průměrná počáteční hodnota Qmax se pohybovala v rozmezí 4,5  až 9,0 ml/s. Značné procento pacientů (v několika studiích) trpělo na počátku močovou retencí, ačkoli většina studií tuto informaci neuvádí [217,221,222,224]. Většina studií popisuje operaci s využitím hol­mium:YAG (Versapulse) laseru s koncovým vyzařováním (Lumenis, Inc.) v kombinaci s tkáňovým morcelátorem Lumenis ­[217–224,226–228]. Při léčbě byla aplikována energie 65 W a 100 W.

Resekce prostaty pomocí holmium laseru (HoLRP)

Randomizované kontrolované studie

Účinnost a bezpečnost HoL-YAG versus TURP hodnotí jedna RCT zahrnující dvouletý interval sledování [229, 230].

Kohortové studie s jednou skupinou

Byly nalezeny dvě kohortové studie s jednou skupinou, které se zabývají HoLRP [231,232]. Chilton et al publikovali retrospektivní studii zahrnující 259 mužů, kteří podstoupili HoLRP [231]. Yamanishi et al prezentují malou, prospektivní studii zahrnující 32 mužů léčených pomocí HoLRP [232].

Kalium-titanyl-fosfát fotovaporizace prostaty (PVP)

Randomizované kontrolované studie

Jedna RCT popisuje účinnost PVP laseru (PVP laser vs TURP: časné výsledky randomizované studie) [233].

Kohortové studie se srovnávací skupinou

Kohortová studie srovnává PVP s využitím GreenLight laseru se standardní TURP [234].

Kohortové studie s jednou skupinou

Vyhledali jsme celkem 18 publikací s jednou kohortou, které se zabývají léčbou pomocí kalium-titanyl-fosfát (PVP) laseru [235–252]. Kritéria pro indikaci léčby pomocí PVP byla stejná jako ve všech ostatních studiích zaměřujících se na operační léčbu BPH (tj. LUTS nasvědčující přítomnosti BPH). Velikost vzorku pacientů se značně lišila – od 10 [238] do 208 [249] subjektů. Pacienti byli sledováni po dobu šesti týdnů [236] až tří let [246] a pouze dvě studie poskytují údaje po více než 12 měsících sledování [246,249]. Průměrný věk pacientů se pohyboval v rozmezí 64–79 let, v několika studiích ≥ 75 let [237,243,251]. Průměrná počáteční hodnota I-PSS skóre se pohybovala v širokém rozpětí, od 16 [241] do cca 30 ve studii, která zahrnovala muže s větší prostatou s vyšším rizikem [237]. Rovněž hodnota Qmax se značně lišila – průměrná hodnota v rozmezí od 5,5 ml/s [237] do 13 ml/s [239). V některých studiích byli vyloučeni pacienti s močovou retencí [234,238,242,252], zatímco v dalších studiích představovali pacienti s chronickou močovou retencí významný podíl všech subjektů [237,243,244,251].

Thulium: YAG Laser

Kohortové studie s jednou skupinou

Bach et al (2007) popisují výsledky u kohorty 54 po sobě jdoucích pacientů, kteří podstoupili léčbu LUTS (v důsledku BPH) pomocí laseru RevoLix™ [253]. Průměrná velikost prostaty činila 30,3 ml a průměrná délka resekce 52 minut.

Výsledky týkající se účinnosti a efektivity léčby

Podobně jako v analýze operačních technik v guidelines z roku 2003 byly v případě většiny laserových technik k dispozici výsledky symptom skóre a maximální rychlosti průtoku moči a u většiny modalit byly k dispozici údaje o QoL. Žádná ze studií analyzující operační léčbu neuvádí výsledek skóre BPH II. V RCT byly laserové techniky nejčastěji srovnávány s TURP, která je obvykle označována za zlatý standard. V dalších případech byla léčba laserem srovnávána s otevřenou prosta­tektomií, bipolární TURP a laserovou terapií ­­­s/­bez aplikace 5ARI.

Symptomy a kvalita života

AUA symptom Index. Všechny studie, které hodnotí zlepšení AUA-SI symptom skóre po laserové terapii, uvádějí zlepšení skóre po třech týdnech [254] až po šesti letech [255]. Zlepšení AUA-SI skóre se v randomizovaných kontrolovaných studiích a kohortových studiích nelišilo od výsledku léčby, s kterou byla daná modalita srovnávána. Údaje z RCT jsou omezeny pouze na terapie s využitím holmium laseru. Rozdíl v AUA symptom skóre mezi otevřenou prostatektomií (po 3 měsících a 5 letech) [256,257] a TURP (po 12 a 24 měsících) nedosahoval v těchto třech studiích statistické významnosti [258–260], jedna ze studií s 12měsíčním sledováním uvádí větší zlepšení u pacientů léčených pomocí HoLEP než TURP [261]. Nezdá se, že by se zlepšení AUA-SI po HoLEP významně lišilo u mužů s větší prostatou. Při srovnání HoLEP s incizí hrdla močového měchýře pomocí holmium laseru (HoBNI) nebyl mezi oběma léčenými skupinami prokázán žádný významný rozdíl v AUA symptom skóre po 3, 6 ani 12 měsících sledování [262].

Kohortová studie s jednou skupinou uvádí tři měsíce po ablaci prostaty pomocí holmium laseru zlepšení AUA-SI skóre, které přetrvalo po sedm let, autoři však neposkytují žádné statistické hodnocení (258]. Resekce prostaty pomocí holmium laseru rovněž vedla ke zlepšení AUA-SI skóre, toto zlepšení přetrvalo i po 24 měsících, významně se však nelišilo od TURP [263].

V kohortových studiích s dobou sledování 6 týdnů [264] až pět let [265] došlo po PVP laserové terapii ke konzistentnímu zlepšení I-PSS nebo AUA-SI skóre.

Monoski et al (2006) zkoumají souvislost mezi parametry předoperačního urodynamického vyšetření a výsledkem léčby u 40 pacientů, kteří trpěli močovou retencí [266]. Pacienti, kteří trpěli před operací hyperaktivitou detruzoru, měli po výkonu více mikčních symptomů než pacienti, kteří netrpěli hyperaktivitou detruzoru. U pacientů, kteří neměli na počátku narušenou kontraktilitu detruzoru, byly po šesti měsících po léčbě (ve srovnání s pacienty s narušenou kontraktilitou detruzoru) zaznamenány lepší výsledky I-PSS, rychlosti průtoku moči i PVR.

Studie s jednou kohortou analyzující léčbu pomocí PVP laseru uvádějí u mužů bez známek nestabilního močového měchýře a s nižší hladinou PSA (jednalo se o menší prostaty o objemu průměrně 48,3 ml) před léčbou výraznější zlepšení AUA-SI skóre než u mužů s vyšší hladinou PSA před léčbou (prostaty o objemu průměrně 83 ml) [267]. Současné užívání 5ARI pravděpodobně nemá u pacientů léčených pomocí PVP žádný dopad na AUA symptom skóre po jednom roce. U pa­cientů po HoLEP došlo po jednom měsíci k poklesu I-PSS o 13–18 bodů a redukce symptom skóre (pokles o 11,7 bodu oproti počátečnímu stavu) přetrvala po dobu pěti let. U pacientů po PVP byla redukce symptomů po jednom měsíci o něco méně výrazná (pokles v rozmezí 4–16 bodů), ­ovšem po třech měsících byl pokles AUA-SI skóre srovnatelný s HoLEP (pokles v rozmezí o 9 až 20,9 bodu) a po pěti letech dokonce významnější než u pacientů po HoLEP (pokles o 19,4 bodu oproti počátečnímu stavu). Kohortová studie s jednou skupinou prezentující výsledky léčby pomocí thulium laseru u 54 pacientů uvádí zlepšení AUA-SI skóre po 12 měsících [253], studie však neuvádí dostatek informací pro ověření statistického významu tohoto zlepšení.

Souhrn

Všechny typy laserové terapie vedou k významnému zlepšení AUA-SI skóre. Vzhledem k tomu, že nebyla publikována žádná přímá srovnání výsledků jednotlivých laserových technologií navzájem, zdá se, že je toto zlepšení srovnatelné s ostatními operačními technikami. Zlepšení přetrvá po dobu pěti let.

I-PSS otázka týkající se kvality života

Oproti poslední verzi guidelines z roku 2003 uvádí větší počet studií informaci o QoL. Ovšem jediné randomizované kontrolované studie, které uvádějí tuto informaci, srovnávají účinnost enukleace/ablace prostaty pomocí holmium laseru s TURP nebo bipolární TURP; tyto studie uvádějí srovnatelné zlepšení QoL ve všech skupinách – po jednom, dvou [258–260], ani šesti letech [255] sledování nebyl mezi skupinami zaznamenán žádný signifikantní rozdíl. Jedna ze studií [261] uvádí po jednom roce významnější zlepšení po HoLEP než po TURP.

Obecně lze říci, že u pacientů léčených pomocí HoLEP dojde po jednom měsíci po operaci ke zlepšení QoL skóre o 3,5 bodu.

Data od jediného autora nasvědčují tomu, že v intervalu jednoho až šesti let dochází ke zlepšení skóre QoL, míra zlepšení se však dost liší – od –2,6 bodu po jednom roce (od počátečního stavu), –3,4 bodu po třech letech, a –2,2 bodu po šesti letech. Kohortové studie s jednou skupinou analyzující výsledky ablace pomocí holmium laseru uvádějí, že zlepšení QoL skóre zaznamenané 3 měsíce po operaci přetrvalo po dobu sedmi let, k dispozici však nejsou žádná statistická hodnocení [258].

Při srovnání HoLEP s HoBNI nebyl mezi oběma modalitami zaznamenán žádný rozdíl v QoL po 3, 6, ani 12 měsících sledování [262]. Všechny studie zabývající se léčbou pomocí PVP rovněž uvádějí zlepšení kvality života, a toto zlepšení je v průběhu času stabilnější, nežli tomu je v případě HoLEP [265,268]. Zlepšení QoL skóre po jednom měsíci bylo výraznější než při HoLEP (rozmezí –2,2 bodu až –2,7 bodu), po třech měsících však již byly výsledky ekvivalentní (rozmezí –2,8 až –4 body); po jednom roce bylo QoL skóre konzistentně lepší (rozmezí –3,9 až –4,1 bodu), v nejdéle trvající studii toto zlepšení přetrvalo po dobu dvou let (jediná studie –3,9 bodu).

Všechny kohortové studie s jednou skupinou uvádějí zlepšení QoL skóre po PVP. V jedné ze studií zahrnující 54 pacientů bylo prokázáno zlepšení QoL po jednom roce, vzhledem k omezeným údajům však nelze v případě této modality vyvodit žádné definitivní závěry [253].

Souhrn

Ačkoli máme k dispozici pouze omezená data, lze říci, že laserová terapie vede ke zlepšení QoL skóre (měřeno po jednom roce a dvou letech sledování), bez ohledu na zvolenou technologii (s výjimkou thu­liového laseru; pro tuto modalitu nelze vyvodit žádné závěry).

Výsledky týkající se tlaku, průtoku a objemu moči

Maximální rychlost průtoku moči. Jediné randomizované kontrolované studie zabývající se laserovou terapií, které uvádějí výsledek Qmax, zkoumají technologii HoLEP; tři ze čtyř studií popisující tento parametr uvádějí zlepšení Qmax v obou skupinách. Obecně lze říci, že mezi skupinami nebyl po jednom roce zaznamenán žádný významný rozdíl [258,259,260]. Po třech měsících až pěti letech sledování došlo ke zlepšení Qmax, tento výsledek se významně nelišil od výsledku otevřené prosta­tektomie [256,257] a bipolární TURP [269]. Dlouhodobé randomizované studie srovnávající HoLEP a bipolární TURP uvádějí zlepšení Qmax až po pěti letech sledování [270]. Všechny ostatní studie zabývající se léčbou pomocí laseru popisují zlepšení maximální rychlosti průtoku moči. Všechny studie, které uvádějí tento parametr po léčbě HoLEP, zaznamenaly zlepšení maximálního průtoku moči. Studie, která uvádí maximální rychlost průtoku moči průměrně 12 ml/s [271], ukazuje, že zlepšení zaznamenané po třech měsících (rozmezí od 9,8 do 23,2 ml/s) zůstalo zachováno i po dvou letech, jiná studie, která uvádí průměrnou maximální rychlost průtoku moči 9,9 ml/s, zaznamenala mírný pokles po šesti letech sledování [255].

Kohortová studie s jednou skupinou, která zkoumá ablaci prostaty pomocí holmium laseru, uvádí, že zlepšení QoL skóre zaznamenané po třech měsících zůstalo zachováno i po sedmi letech, k dispozici však nejsou žádná statistická hodnocení [272]. Při srovnání HoLEP s HoBNI nebyl mezi oběma skupinami zaznamenán žádný významný rozdíl v Qmax po 3, 6 ani 12 měsících sledování [262]. Kohortové studie s jednou skupinou srovnávající HoLAP a TURP uvádějí srovnatelné zlepšení Qmax v obou skupinách.

Ve všech studiích uvádějících tento parametr došlo po PVP ke zlepšení maximálního průtoku moči, v rozmezí od 7,5 až 11,8 ml/s po jednom měsíci a 7,7 až 19,5 ml/s po 3 měsících [265,273,274]. Maximální průtok moči se po terapii významně zvýšil – po dvou letech (rozmezí 18,8 až 21,1 ml/s) a po pěti letech (jedna studie uvádí 14,4 ml/s), údaje po pěti letech se však týkají pouze jediného centra [265]. Výsledek léčby pomocí thuliového laseru prezentuje kohortová studie s jednou skupinou zahrnující 54 pacientů, která zaznamenala významné zlepšení Qmax po 12 měsících [253].

Dostupné RCT neuvádějí po prvních šesti měsících žádný statisticky významný rozdíl mezi jednotlivými laserovými technologiemi. S ohledem na maximální rychlost průtoku moči dosahují všechny operační techniky podobných výsledků.

Postmikční reziduální objem. Jedna RCT uvádí srovnatelné zlepšení PVR po HoLEP i po TURP šest měsíců po výkonu [258], po 12 měsících však výsledek PVR hovořil ve prospěch HoLEP [275]. RCT srovnávající HoLEP a otevřenou prostatektomii po třech měsících a pěti letech uvádí zlepšení PVR, mezi oběma skupinami nebyl zaznamenán žádný rozdíl [256,257]. Podobný závěr uvádí i RCT srovnávající bipolární TURP a HoLEP – zlepšení PVR se mezi oběma skupinami významně nelišilo po 12 [269] ani 72 měsících [270]. Kohortová studie s jednou skupinou uvádí, že zlepšení PVR nesouviselo s velikostí prostaty.

Rovněž PVP laserová terapie vedla k významnému zlepšení PVR; po jednom roce nebyl u pacientů užívajících současně 5ARI pozorován žádný významný rozdíl [276]. Kohortová studie s jednou skupinou uvádí, že zlepšení PVR po PVP terapii přetrvalo po dvou [267,273] i pěti letech [265]. Studie analyzující výsledky léčby pomocí thuliového laseru neuvádějí efekt léčby na PVR.

Souhrn

Laserové terapie (s výjimkou thuliového laseru) obvykle dosahují srovnatelného zmenšení objemu postmikčního rezidua jako ostatní chirurgické modality – TURP a otevřená prostatektomie. Redukce objemu PVR po laserové terapii PVP má trvalý charakter, k dispozici však nemáme dostatečné množství důkazů, které by hodnotily trvanlivost tohoto zlepšení při léčbě pomocí thuliového laseru.

Objem prostaty. Změny po laserové léčbě prostaty se mohou týkat vnějšího průměru prostaty i vnitřního lumen močové trubice; měření celkového objemu prostaty po ablaci prostaty nemusí přesně odrážet množství tkáně odstraněné ani změny v prostatě. Studie zabývající se léčbou pomocí holmium laseru nehodnotí změny v objemu prostaty po léčbě, ovšem uvádějí hmotnost resekované tkáně. Čtyři studie srovnávají HoLEP s TURP [258–261]. Dvě studie uvádějí významně větší hmotnost resekované tkáně po HoLEP než po TURP [258,259], třetí studie neprokázala žádný významný rozdíl [261]. Kohortové studie s jednou skupinou analyzující PVP laserovou léčbu uvádí pokles objemu prostaty po 3 i 12 měsících po výkonu [265,274, ­277–280]. Nemáme k dispozici žádné informace o efektu thuliového laseru na objem prostaty ani efektu laserové terapie na změnu objemu přechodové zóny.

Tlak detruzoru při maximální rychlosti moči. V literatuře nejsou žádné zmínky o vlivu laserových technik na tlak detruzoru při maximálním průtoku moči.

Prostatický specifický antigen. Bylo prokázáno, že hodnota PSA představuje užitečný marker pro hodnocení rizika progrese LUTS, jež budou vyžadovat operační léčbu. Jaký dopad mají změny PSA po laserové terapii, však není známo. V šesti studiích, které uvádějí tento para­metr, nedošlo po laserové terapii ke změně PSA [265,274,277–280]. Jedna studie uvádí pokles PSA po PVP laserové terapii a autoři upozorňují, že v případě, že by došlo k jeho zvýšení, by měla být nasazena vhodná antibiotika a po ukončení léčby opakován PSA test. Pakliže by ani poté nedošlo ke snížení, doporučují provedení biopsie, která by umožnila vyloučit maligní nález v prostatě. Autoři uvádějí, že pa­cienti, u nichž nedošlo k poklesu PSA, mají 50% riziko, že u nich bude diagnostikován karcinom prostaty.

Výsledky týkající se bezpečnosti léčby

Pacienti ztracení pro sledování. RCT uvádějí srovnatelnou míru pacientů, kteří vystoupili ze studie po léčbě holmium laserem i po TURP. Randomizované kontrolované studie srovnávající léčbu pomocí holmium laseru a otevřenou prostatektomii uvádějí po pěti letech 38,3% míru pa­cientů, kteří vystoupili ze studie. Kohortová studie analyzující léčbu pomocí PVP laseru uvádí v dlouhodobém horizontu velmi vysokou míru pacientů, kteří vystoupili ze studie, autoři však neuvádějí důvod.

Peroperační mortalita. Od publikace poslední verze guidelines v roce 2003 bylo uveřejněno pouze minimum údajů s ohledem na míru mortality související s laserovou terapií. Míru mortality uvádějí dvě studie srovnávající HoLEP s bipolární TURP (≤ 1 %) [255,281]. Studie analyzující výsledky léčby pomocí PVP uvádějí míru mortality zcela výjimečně, a ve většině případů mortalita nesouvisela s tímto výkonem [264–268,273,274,277–280,282–289]. Je velmi obtížné odhadnout míru mortality u všech operačních technik využívaných k léčbě obstrukce, která je příčinou LUTS. Míru mortality uvádí kapitola pojednávající o mortalitě související se všemi operačními modalitami.

• Krátkodobé nežádoucí příhody

Peroperační komplikace. Peroperační, okamžité, pooperační a krátkodobé komplikace zahrnují širokou škálu příhod s velmi rozdílnou mírou výskytu, jejichž hodnocení může vycházet ze subjektivních měřítek. Některé komplikace se vyskytují výhradně při určitých technikách, jako jsou např. poranění morcelátorem při léčbě pomocí HoLEP. Randomizované studie srovnávající HoLEP s bipolární TURP uvádějí následující komplikace vzniklé v souvislosti s morcelací: neúplnou morcelaci tkáně z důvodu technické poruchy zařízení (1,9 %) [290] a poranění sliznice močového měchýře (1,9 %) [291] a (2,8 %) [292]. Studie analyzující výsledky HoLEP uvádějí následující míru výskytu perforace kapsuly: 0,3 % [270], 0,6 % [293], 1,5 % [291] a 1,9 % [290], zatímco při HoLRP se tato komplikace vyskytla u jednoho z celkem 281 subjektů [263,294].

Délka operace. Přímá srovnání délky výkonu u jednotlivých laserových technik komplikuje skutečnost, že při každé technice byli vybíráni pacienti s jinými počátečními parametry a pouze výjimečně užívají studie stejnou techniku v kontrolní skupině. Studie srovnávající HoLEP a HoBNI uvádí významně kratší délku výkonu při HoBNI (průměr 7 minut) než při HoLEP (p < 0,001) [262]. RCT srovnávající HoLEP s otevřenou prostatektomií uvádějí srovnatelný objem resekované tkáně prostaty, tohoto výsledku však HoLEP dosahovala za delší dobu [256,295]. Tento závěr je v rozporu s výsledky kohortové komparativní studie, která uvádí srovnatelnou délku trvání výkonu, ačkoli při HoLEP byl resekován větší objem tkáně. Kohortová studie s jednou skupinou analyzující výsledky HoLEP prokazuje, že délka operace závisela na velikosti prostaty, což se zdá logické. RCT srovnávající HoLEP s bipolární TURP uvádějí široké rozpětí délky trvání HoLEP. Jedna ze studií uvádí srovnatelnou délku výkonu a srovnatelný objem resekované tkáně při HoLEP i bipolární TURP [269]. Další studie uvádějí u větší populace pacientů délku enukleace 86 minut, což představuje zlepšení z původních 112 minut u prvních 118 pacientů [255]. Nejdelší průměrnou délku operace uvádějí ve své studii Kuo et al (2003) (133,6 minuty), kde průměrná resekovaná hmotnost činí 68 g a délka morcelace se pohybovala v rozmezí 12 až 19 minut [291,293]. Další RCT analyzující výsledky laserové ablace prostaty ukazují, že tato modalita trvala významně kratší dobu než TURP (p < 0,001), při HoLEP však byl resekován významně menší objem tkáně prostaty [296,297]. Kohortová studie s jednou skupinou uvádí průměrnou hmotnost resekované tkáně 11 g a průměrnou délku operace 47 minut [294].

Všechny studie analyzující výsledky PVP laserové ablace jsou kohortové studie s jednou skupinou; průměrná délka operace se pohybuje v rozmezí od 38 do 137 minut [264–268, 273,274,277–280, ­282–289]. Vzhledem k ablativní povaze léčby pomocí PVP laseru však není možné přesně změřit hmotnost resekované tkáně, což limituje případná srovnání. Jediná studie analyzující výsledky léčby pomocí thu­liového laseru je kohortová studie s jednou skupinou, která uvádí délku trvání operace 52 minut u mužů s průměrnou velikostí prostaty (před léčbou) 32 ml.

Hematurie. Údaje z RCT nasvědčují tomu, že HoLEP je ve srovnání s TURP spojena s menším výskytem hematurie [256,295], zatímco komparativní studie s jednou skupinou neprokazují při HoLEP žádný statisticky významný rozdíl. Při srovnání HoLEP s kohortovou skupinou korelovala krevní ztráta s velikostí prostaty [261]. Studie analyzující výsledky HoLEP neuvádějí krevní ztrátu související s tímto výkonem. Pouze jediná studie zabývající se léčbou pomocí PVP laseru se pokouší o odhad krevní ztráty (56 ml) [268]. Druhá kohortová studie s jednou skupinou popisuje „nekontrolovatelné krvácení“ u 11,3 % pacientů [280].

Krevní transfuze. K dispozici jsou pouze omezené údaje týkající se rizika transfuze při laserové léčbě LUTS v důsledku BPH. Jedna RCT, která hodnotí HoLRP, uvádí ve srovnání s TURP nižší riziko transfuze. Kohortové studie s jednou skupinou analyzující výsledky HoLEP uvádí < 1% míru krevní transfuze, zatímco studie zabývající se léčbou pomocí PVP laseru a thuliového laseru neuvádějí žádný případ transfuze. Kohortové studie zahrnující jednu skupinu analyzující výsledky HoLEP popisují, že 281 pacientů, u nichž byla během výkonu nezbytná transfuze, trpělo buď poruchou krvácivosti, nebo užívalo antikoagulancia [263,294]. Studie hodnotící léčbu pomocí PVP laseru uvádějí konzistentní pokles hemoglobinu, statistický rozdíl však byl zaznamenán pouze výjimečně. Žádná ze studií neuvádí potřebu krevní transfuze a žádný případ syndromu TUR ani významnou dysbalanci elektrolytů ­[­264–268, 273,274,277–280,282–289]. V malé kohortové studii s jednou skupinou analyzující výsledky léčby pomocí thuliového laseru nebyla transfuze nutná u žádného pacienta, členové panelu se však domnívají, že na základě takto malé populace pacien­tů (n = 54) nelze vyvodit žádné spolehlivé závěry o riziku krevní transfuze [253].

Transuretrální resekční syndrom. Žádná z RCT analyzujících výsledky laserových terapií neuvádí informace o výskytu TUR syndromu a kohortové studie s jednou skupinou zabývající se PVP a thulium laserem uvádějí, že u žádného pacienta nedošlo ke vzniku TUR syndromu. Užívání nižšího tlaku při irigaci, moderních cystoskopů s lepší optikou a irigace formou fyziologického roztoku pravděpodobně vedly k významnému poklesu rizika TUR.

Infekce/Infekce močových cest (UTI). Kategorie infekce/UTI zahrnuje celou škálu komplikací, jako např. epididymitida, orchitida nebo bakteriální UTI, které se vyskytnou kdykoli během/po výkonu. Studie publikované od poslední verze guidelines 2003 neposkytují dostatečné údaje pro hodnocení změny tohoto rizika. Kohortová studie s jednou skupinou analyzující výsledky ablace pomocí thulium laseru uvádí 11% míru výskytu UTI po výkonu [72]. Tato míra je vyšší, než bychom očekávali od současných transuretrálních technologií, a příčina není zcela zřejmá. Metaanalýza RCT prokazuje, že míra výskytu ­infekce/­UTI u pacientů léčených pomocí transuretrální laserové koagulace, TUIP nebo trans­uretrální vaporizace prostaty (TUVP) se statisticky příliš nelišila od TURP; jedna RCT srovnává výsledky TUVP/­otevřené prostatektomie s TURP. Výsledky systémového přehledu ukazují 5% incidenci infekce po TUIP a 9% incidenci po transuretrální laserové koagulaci a TUVP. Jedna malá studie s jedinou větví uvádí 1% míru infekce u pacientů podstupujících resekci/enukleaci pomocí holmium laseru. Žádná RCT neuvádí incidenci UTI u pacientů podstupujících resekci/enukleaci pomocí hol­mium laseru.

Iritační mikční symptomy. Minimálně invazivní a chirurgická léčba může vést ke vzniku iritačních mikčních symptomů, buď bezprostředně, nebo i později po výkonu. Peroperační a pooperační nežádoucí mikční symptomy zahrnují frekvenci, urgenci a urgentní inkontinenci. Tato skupina komplikací se označuje jako pooperační iritační nežádoucí příhody. Výskyt těchto komplikací je častější po léčbě s využitím tepelné energie než po ablativních technikách. Vzhledem k tomu, že iritační symptomy ovlivňují kvalitu života pa­cienta, je třeba je pečlivě zadokumentovat. Bezprostředně po výkonu se určitá forma symptomů bohužel vyskytne u všech pacientů. Vzhledem k absenci standardizované dokumentace těchto výsledných parametrů některé studie výskyt časných symptomů uvádějí, jiné nikoli. Protože tyto symptomy nelze klasifikovat na základě závažnosti, není možné srovnávat stupeň obtěžování těmito symptomy mezi jednotlivými terapeutickými modalitami. RCT analyzující výsledky HoLEP uvádějí významně vyšší míru výskytu iritačních symptomů u pacientů podstupujících HoLEP (59 %) než TURP (30 %) [259]. Kohortové studie s jednou skupinou zabývající se HoLEP uvádějí, že iritační mikční symptomy se vyskytly pouze u 7 % až 11 % pacientů po výkonu [259,298]. Studie s jednou skupinou testující léčbu PVP laserem uvádějí, že u 6 % [285] až 52 % pacientů [268] se přechodně vyskytla mírná forma dysurie, u 9,4 % pacientů se iritační symptomy vyskytovaly déle a 2,9 % pacientů vyžadovalo farmakoterapii.

Akutní močová retence. Kategorie AUR vyjadřuje procento pacientů, kteří po ukončení pooperační katetrizace definované podle terapeutického protokolu vyžadují opakované zavádění katetru. Bohužel některé studie uvádějí po výkonu potřebu katetrizace jako „v souladu s protokolem“ nebo jako „možnost volby“, a jiné pouze popisují nutnost provádět katetrizaci u pacientů neschopných mikce. Nové technologie navíc umožňují mnohem dřívější odstranění katetru a jsou díky tomu spojeny s mnohem kratší délkou hospitalizace. Časné odstranění katetru však pravděpodobně povede ke zvýšení míry opakování katetrizace (ve srovnání s jinými operačními technikami vyžadujícími delší hospitalizaci). Tento rozdíl vyjadřuje široké rozmezí intervalu spolehlivosti (CI), který se uvádí pro odhad frekvence katetrizace. Jediné publikace uvádějící míru opakování katetrizace potřebné pro naši analýzu jsou kohortové studie s jednou skupinou, které analyzují výsledky léčby pomocí PVP laseru: 5 studií uvádí nutnost opakovat katetrizaci v méně než 5 % případů [265,268,278,283,288], jiné studie uvádějí rozmezí 10 % až 15 % [267,274,279,284,285]. Kohortové studie s jednou skupinou, které analyzují výsledky léčby pomocí PVP laseru, popisují, že obvykle byl močový katetr odstraněn 18–36 hodin po výkonu ­[264–268,273,274,277–280,282–289]. V několika studiích nebyl na základě rozhodnutí operatéra katetr po výkonu zaveden vůbec [264,267,278,283,286]. U pacientů léčených pomocí thuliového laseru byl katetr ponechán na místě průměrně po dobu 1,7 dne [253].

Délka hospitalizace. Všechny randomizované kontrolované studie srovnávající HoLEP a otevřenou prostatektomii [256,295] a TURP [258,261) zaznamenaly významně kratší délku výkonu při HoLEP (p < 0,01), pacienti léčení pomocí HoLEP i bipolární TURP však byli hospitalizováni po stejně dlouhou dobu [259].

Studie srovnávající HoLEP s otevřenou prostatektomií ukazují významně kratší dobu hospitalizace po HoLEP [257). Jedna kohortová studie s jednou skupinou uvádí, že délka hospitalizace nesouvisela s velikostí prostaty (261]. Randomizované kon­trolované studie rovněž prokazují kratší délku hospitalizace u pacientů podstupujících resekci prostaty pomocí holmium laseru [263,294]. Srovnání HoLEP a HoBNI prokazují krátkou dobu hospitalizace a katetrizace (< 24 hodin) v obou skupinách [262]. Publikace týkající se PVP ablace jsou omezeny na kohortové studie s jednou skupinou a některé z nich uvádějí krátký interval hospitalizace [265,280,282], jiné popisují hospitalizaci trvající déle než tři dny [274,279,283,288,299]. Lze předpokládat, že důvodem tohoto širokého rozpětí jsou pokroky v technologii, k nimž došlo v průběhu hodnoceného období (postupné zvyšování aplikované energie ze 40 W až na 100 W). Rozdílné protokoly užívané v různých centrech umožňují časnější propuštění z nemocnice. Průměrná délka hospitalizace ve studii analyzující výsledky léčby pomocí thulium laseru činila 3,5 dne [253].

• Dlouhodobé nežádoucí příhody

Močová inkontinence. Kategorie močové inkontinence představuje heterogenní skupinu nežádoucích příhod, do níž spadá celková i parciální inkontinence, přechodná i přetrvávající inkontinence a stresová nebo urgentní inkontinence. Literatura uveřejněná po publikaci guidelines v roce 2003 obsahuje pouze minimum aktuálních informací týkajících se inkontinence. Randomizované kontrolované studie srovnávající HoLEP s TURP poskytují smíšené informace o výskytu inkontinence: jedna ze studií uvádí srovnatelný výskyt inkontinence při obou výkonech [261], zatímco druhá studie uvádí vyšší incidenci inkontinence u pacientů léčených pomocí HoLEP [258]. Členové panelu jsou si vědomi, že tato míra byla vyšší než bychom očekávali, ale současně se domnívají, že všeobecně urologové disponují menšími zkušenostmi s HoLEP než s jinými technikami. Při srovnání HoLEP s HoBNI se inkontinence vyskytla u 44 % pacientů po HoLEP a u žádného pacienta po HoBNI [262]. Malá studie srovnávající HoLEP a bipolární TURP (pacienti byli sledováni po 12 měsíců) uvádí téměř identický výskyt [188]. Bohužel nemáme k dispozici žádné informace o pa­cientech léčených pomocí ablace PVP a thuliovým laserem.

Sekundární léčba. V poslední verzi guide­lines (2003) jsme věnovali dostatečný prostor otázce sekundárních výkonů a vracíme se k nim i v této kapitole [8]. Sekundární výkony, definované jako intervence pro léčbu stejného průvodního onemocnění jako při prvním výkonu, je obtížné klasifikovat. Do této kategorie spadají kupříkladu indikace farmakoterapie po minimálně invazivní nebo operační léčbě, minimálně invazivní techniky po operační léčbě anebo naopak indikace operační léčby po minimálně invazivní terapii. Uvést výčet sekundárních výkonů, které se objevují v literatuře, je však obtížné. Předně, hranice pro zahájení sekundární léčby se liší v závislosti na individuálním pacientovi, konkrétním lékaři a jejich vzájemné domluvě. Vzhledem k absenci jasně stanovené definice úspěchu/selhání léčby jsou sekundární výkony indikovány na základě subjektivních pocitů (pacienta nebo jeho ošetřujícího lékaře), které ovšem nejsou reprodukovatelné ani srovnatelné mezi různými výzkumnými týmy, studiemi nebo intervencemi. V řadě případů má pacient vůči svému lékaři jakýsi pocit zodpovědnosti, a z tohoto důvodu nevyžaduje opakovanou léčbu, ačkoli cítí, že primární léčba byla nedostatečná. Naopak pacienti zařazení do klinických studií jsou pečlivěji monitorováni s ohledem na subjektivní/objektivní zlepšení symptomů, což umožňuje rychleji detekovat případné selhání a indikovat dodatečnou léčbu. Rychlost indikace sekundární léčby rovněž ovlivňují délka trvání studie a interval sledování. Ačkoli pacienti, kteří jsou sledováni po delší dobu, mají vyšší riziko selhání než pacienti, kteří jsou sledování kratší dobu, pro indikaci sekundární léčby je prakticky nemožné vytvořit Kaplan-Meierovu křivku nebo analýzu přežití. Ve zkratce – ačkoli je zřejmé, že sekundární léčba a nedostatečný účinek značně zvyšují náklady na léčbu pa­cientů s BPH, současné publikace neumožňují smysluplné srovnání indikace sekundární léčby mezi jednotlivými modalitami. Z tohoto důvodu je třeba odhady týkající se indikace sekundární léčby interpretovat obezřetně. Údaje o nutnosti sekundární operační léčby jsou často uváděny nekonzistentně, mnohdy z důvodu krátkého intervalu sledování nebo malého počtu pacientů ve studii. Randomizované kontrolované studie srovnávající HoLEP s otevřenou prostatektomií uvádějí srovnatelnou incidenci sekundární operace (10 % HoLEP vs 8,3 % otevřená prostatektomie) [257]. Jiná RCT srovnávající HoLEP s bipolární TURP uvádí nižší míru opakované operační léčby po HoLEP – 0,3 % po 3 letech [270] a 4,2 po 5 letech [255] než po bipolární TURP. Kohortová studie s jednou skupinou analyzující výsledky HoLEP uvádí 0,3% míru po 3 letech a 4,2% míru po pěti letech, což je srovnatelný výsledek s údaji RCT [277,279]. Srovnání HoLEP a HoBNI ukázalo, že operační výkon v průběhu jednoho roku sledování vyžadovalo 4/20 pacientů po HoBNI a žádný pa­cient po HoLEP [262]. Několik kohortových studií s jednou skupinou analyzujících výsledky PVP uvádí 0% míru opakované léčby [265,273,277,279], jiné studie uvádějí < 5 % [267,274,278,284]. Jedna studie uvádí 4,3% míru opakování léčby, v době publikace však nebyl ukončen tříletý interval sledování, ve skutečnosti může být tato míra o něco vyšší [267]. Jiná kohortová studie uvádí po pěti letech 0% míru (265].

Kontraktura hrdla močového měchýře/uretrální striktura. RCT zabývající se léčbou pomocí HoLEP uvádějí srovnatelný výskyt kontraktury hrdla močového měchýře jako po otevřené prostatektomii [256,257] a bipolární TURP [269]. Kohortové studie s jednou skupinou uvádějí incidenci této komplikace v rozmezí 1,3–4 % [270,281,291,300]. Kohortové studie s jednou skupinou uvádějí po PVP incidenci kontraktury hrdla močového měchýře v rozmezí 0–1 % [277,279] až 2 % [265,267,274,278,280]. Incidence uretrální striktury se uvádí v rozmezí 0 % [277] až 7,6 % [274]. Po HoLEP uvádí literatura následující incidenci uretrální striktury: 0 % [291], 1,3 % [270] až 5,6 %. [254].

Sexuální dysfunkce. Operační léčba má potenciál způsobovat sexuální dysfunkci v podobě ED nebo retrográdní ejakulace/absence ejakulace. Tyto komplikace se dělí na ED nebo ejakulační dysfunkci. Randomizované kontrolované studie ukazují, že HoLEP i TURP jsou spojeny s vyšším rizikem ED, a že toto riziko je po obou výkonech přibližně srovnatelné [258,261). Srovnání HoLEP s HoBNI ukazuje podobné zhoršení erektilní funkce v obou skupinách, velmi častý byl vznik retrográdní ejakulace (80 % po HoBNI a 100 % HoLEP) [262]. Studie obvykle neuvádí informace o se­xuální funkci po PVP a studie zaměřující se na ED nezaznamenaly žádný případ vzniku ED po operaci [265,268,273,277,286]. Paick et al (2007) hodnotí sexuální funkci 6 měsíců po operaci a uvádí zlepšení ve všech doménách IIEF [289]. Po HoLEP často dochází ke vzniku ejakulační dysfunkce, a tato incidence se významně neliší od TURP [258,261]. Kohortová studie s jednou skupinou zabývající se léčbou pomocí HoLRP uvádí podobnou incidenci ejakulační dysfunkce [276,294].

Transuretrální incize prostaty

Randomizované kontrolované studie

Jedna RCT srovnává TUIP s TURP u 100 subjektů s prostatou max. 30 g; interval sledování dvou let [301]. Studie uvádí významné zlepšení frekvence močení během noci, zlepšení I-PSS, QoL a Qmax v obou skupinách, mezi oběma skupinami nebyly zjištěny žádné významné rozdíly s výjimkou QoL (větší procentuální změna po TURP) [301].

Transuretrální vaporizace prostaty

Randomizované kontrolované studie

Nalezli jsme celkem 10 RCT, které srovnávají TUVP se standardní TURP s užitím různých elektrovaporizačních zařízení ­[302–312]. Kritéria pro zařazení či ­neza­řa­zení byla ve většině studií stejná – do studie nebyli zařazeni pacienti s anamnézou operace pánve, karcinomem prostaty nebo neurologickým onemocněním. Subjekty byly vybírány z populace pacientů čekajících na operační léčbu BPH, většina studií však neuvádí žádné podrobnosti o výběru subjektů. Průměrný věk byl ve všech studiích srovnatelný, v rozmezí mezi 65 a 70 lety. Průměrné počáteční skóre I-PSS se pohybovalo v rozmezí 20  až 25; ve dvou studiích měli pacienti nižší průměrné skóre [305,312]. Ve studiích uvádějících tento parametr se počáteční QoL skóre pohybovalo v rozmezí 4 až 5. Počáteční hodnota Qmax se pohybovala na velmi široké škále – od 2 do 20 ml/s. Studie uvádí rovněž široké rozpětí předoperační velikosti prostaty: jedna studie zahrnuje pacienty s malou prostatou (průměrný objem prostaty v rozmezí 24–34 ml) [305], jiná pacienty s velkou prostatou (průměrný objem prostaty v rozmezí ­54–63 ml) [308].

Při TUVP se užívala celá řada vaporizačních systémů a v této studii byla TUVP srovnávána se standardní TURP. Několik studií popisuje techniku vaporizace s užitím bipolárního vaporizačního zařízení (Gyrus Medical) [313–315], tyto studie analyzujeme v kapitole týkající se TURP.

Účinnost a efektivita léčby

Všech deset studií, které srovnávají TURP a TUVP, uvádí parametr AUA-SI [302–312). Všechny studie prokazují konzistentní zlepšení I-PSS po TURP i TUVP, obvykle bez statistického rozdílu mezi oběma skupinami. Jediná studie, v níž byl zaznamenán významný rozdíl, uvádí po jednom roce sledování větší zlepšení I-PSS po TUVP s užitím tlusté kličky než při TURP se standardní tenkou kličkou [302]. Několik studií, které hodnotí I-PSS a QoL po delší době sledování, neprokázaly žádný rozdíl mezi oběma modalitami. V obou skupinách došlo ke zlepšení Qmax, chyba mezi skupinami však byla inkonzistentní. Studie srovnávající PVR mezi jednotlivými modalitami neprokázaly žádný významný rozdíl, obě techniky vedly ke zlepšení [302,304,306, ­308–311].

Výsledky týkající se bezpečnosti léčby

Selhání léčby a míra pacientů, kteří vystoupili ze studie

Míru pacientů, kteří vystoupili ze studie, uvádí 3 z 10 studií; při sledování po ≥ 2 roky se uvádí vyšší míra mortality. Studie uvádí nízkou míru mortality, která byla obvykle zapříčiněna kardiovaskulárním onemocněním, a nikdy nesouvisela s operační léčbou. Míra opakované operace byla vyšší při TUVP než při TURP. Po 12 měsících sledování byla opakovaná operační léčba z důvodu AUR nutná u 8 % pacientů po TUVP a u 4 % po TURP [303]. Po pěti letech sledování vyžadovalo opakovanou operaci 13 % pacientů z obou skupin [309].

Peroperační a krátkodobé nežádoucí příhody

Hmotnost resekované tkáně byla ve všech studiích uvádějících tento parametr srovnatelná [32,305,308,310,312]. Šest studií uvádí srovnatelnou délku TURP i TUVP [302–305,311], dvě studie významně delší trvání při TURP [308,310] a jedna studie významně delší trvání při TUVP než při TURP [309]. Tři studie uvádějí významně větší krevní ztrátu při TURP než při TUVP [303,304,308]. Peroperační krevní transfuze byla častěji nutná při TURP než při TUVP [304,306]. Několik studií uvádí významně delší potřebu katetrizace po TURP než po TUVP [304,309,312], dvě studie nezaznamenaly žádný rozdíl [306,308]. Studie konzistentně uvádějí, že pacienti po TURP vyžadovali delší hospitalizaci než pacienti po TUVP [306,308–310,312], dvě studie uvádí statisticky významný rozdíl [309,310]. Potřeba opakovaně zavádět katetr byla obecně nízká, srovnatelná po TUVP i TURP. Jedna studie uvádí vyšší míru pooperační močové retence: 23 % po TUVP a 8 % po TURP [309).

Dlouhodobé nežádoucí příhody

Výskyt uretrální striktury a stenózy hrdla močového měchýře byl ojedinělý a tyto komplikace se vyskytovaly po obou terapeutických modalitách. Tři studie uvádějí po obou modalitách srovnatelný výskyt ED jako před výkonem [302,304,306,311].

Transuretrální resekce prostaty

Randomizované kontrolované studie

Celkem 11 RCT srovnává standardní monopolární TURP a různé techniky bipolární TURP [313–323]. Jedna RCT srovnává předoperační aplikaci dutasteridu s placebem před standardní TURP [324]. Všichni pacienti měli LUTS nasvědčující přítomnosti BPH, většina studií neuvádí žádná další kritéria pro zařazení. Studie zahrnovaly 40 [323] až 240 [317] pacientů, kteří byli sledování po dobu 3 týdnů [319] až 21 měsíců [323]. Pacienti byli průměrně v šesté dekádě svého života, počáteční I-PSS skóre se pohybovalo v rozmezí 20 až 24, QoL skóre 2 až 4 a Qmax 5,1 až 10,9 ml/s. Dva nejčastější systémy zahrnovaly Gyrus Plasmakinetic System (Gyrus, Birmingham, Velká Británie) [313–317,319,320] a AMCI Elite system (ACMI Corp) [322]. Jedna studie popisuje transuretrální resekci s užitím fyziologického roztoku (TURIS) s užitím bipolárních elektrod při výkonu 270 W (incize) a 75 W (koagulace), neuvádí však žádné další podrobnosti [321].

Kohortové studie s komparativní skupinou

Vyhledali jsme celkem dvě kohortové studie s komparativní skupinou [325,326]. Lee et al (2005) srovnávají TURP s TURP plus TUIP; průměrná délka sledování 38 měsíců, do retrospektivní analýzy bylo zařazeno celkem 1 135 pacientů [325]. Druhá studie srovnává léčbu pomocí Gyrus Plasmakinetic System a monopolární TURP [326].

Kohortové studie s jednou skupinou

Bylo identifikováno 19 kohortových studií s jednou skupinou, které hodnotí účinnost a efektivitu TURP nebo výskyt nežádoucích účinků [327–345]. Kritéria pro zařazení byla ve všech studiích podobná, a srovnatelná s výše uváděnými RCT, které se zabývají TURP. Autoři studií obvykle neuvádějí metody užívané při náboru pa­cientů do studie. Velikost populace je velmi rozdílná (rozmezí od 21 do 1 014 subjektů), sedm studií zahrnuje více než 200 pacientů [327,335,336,339,342–344]. Pacienti byli sledování jeden den [330] až po 13 let [344], většina studií uvádí rozmezí 3–12 měsíců. Jedna studie uvádí kombinovanou kohortu TURP (65 %) a otevřené prostatektomie (35 %) [338]. Průměrný věk pacientů byl obvykle na konci šesté a na počátku sedmé dekády, tedy o něco vyšší než průměr v RCT, které hodnotí TURP. Většina studií hodnotí standardní monopolární TURP a neuvádí žádné další detaily. Tři studie hodnotí léčbu pomocí bipolárního systému Gyrus Plasmakinetic System [328,334,335] a jiná zařízení pro intermitentní koagulaci [327].

Efektivita a účinnost

Všechny studie uvádějí významné zlepšení celkového IPSS skóre a QoL. Jak ukazuje IIEF skóre po šesti měsících po TURP, nedošlo k významné změně erektilní funkce [342]. Ve všech studiích došlo k významnému poklesu PVR a zvýšení Qmax (o 6–10 ml/s). Dvě studie uvádějí redukci objemu prostaty o přibližně 20 g [334,342].

Prediktory účinnosti a efektivity léčby

Několik studií zkoumá souvislost mezi nerůznějšími demografickými a klinickými parametry a účinností/efektivitou léčby [337,340,343–346]. Machino et al (2002) rozdělili 62 pacientů do dvou skupin: s jednoznačnou obstrukcí a s obstrukčními symptomy (definice podle Abrams-Griffinova nomogramu) [337]. Autoři dospěli k závěru, že ani urodynamicky prokázaná obstrukce, ani nestabilita detruzoru nebyly samy o sobě prediktorem výsledku TURP, u pacientů bez obstrukce s nestabilním detruzorem byl však zaznamenán signifikantně horší výsledek. Věk byl prediktorem pro Qmax a celkový výskyt komplikací [340]. Seki et al (2006) zjistili, že vyšší stupeň BOO (Schaferův grade) byl prediktorem lepšího výsledku I-PSS skóre a QoL a že přítomnost hyperaktivního detruzoru před výkonem predikuje horší výsledek léčby [343]. V retrospektivní kohortové studii zahrnující 217 pacientů léčených pomocí TURP s dlouhodobým sledováním (13 let, SD 4,1) souviselo malé zlepšení symptomů a pokles rychlosti průtoku moči s hyperaktivitou detruzoru spíše než s obstrukcí [344].

Grade obstrukce před operací (Scha­ferův grade) koreloval se zlepšením obstrukce, symptom indexem a QoL [345]. U pacientů se stabilním močovým měchýřem po operaci (bez ohledu na to, zda byl před operací stabilní nebo nestabilní) došlo k významnějšímu zlepšení I-PSS a QoL skóre, než u pacientů s nestabilním měchýřem (před i po výkonu).

Výsledky týkající se bezpečnosti léčby

Nežádoucí příhody

Selhání léčby. Míru selhání léčby uvádějí studie jen ojediněle; jedna studie uvádí, že 13,3 % pacientů vyžadovalo po TURP další operační léčbu z důvodu močové retence [327].

Peroperační a krátkodobé nežádoucí příhody. Jediná studie popisující tento parametr uvádí incidenci intrakapsulární perforace u 5 % z celkem 522 subjektů [342]. Výskyt TUR syndromu byl zaznamenán u 1,1 % [327] a 2 % [342] subjektů. Studie uvádí 2–9% míru krevní transfuze, nejvyšší míru uvádí studie, která zahrnuje  pacienty s prostatou o velikosti 70 g až 150 g (před výkonem) [340]. Výskyt retence z důvodu sraženin byl ojedinělý (v jediné studii uvádějící tento parametr), s incidencí 2,3 % [335]. Jedna ze studií uvádí průměrnou délku katetrizace 1,3 dne [335], jiná studie zahrnující pacienty s větší prostatou uvádí delší interval [340].

Dlouhodobé komplikace. Jedna studie uvádí výskyt uretrální striktury u 1,8 % pacientů s prostatou < 70 g a 3,5 % u pacientů s větší prostatou (70–150 g) [335], jiná studie uvádí 10% incidenci [335]. Stenóza hrdla močového měchýře se vyskytla přibližně u 1,5 % pacientů [345,335]. Prospektivní kohortové studie obvykle neuvádějí míru mortality.

Monopolární TURP vs různé techniky bipolární TURP. Čtyři studie uvádějí srovnatelnou délku operace/resekce při užití systému Gyrus Plasmakinetic i při standardní TURP [345–349], jiné studie uvádějí signifikantně kratší délku výkonu při užití systému Plasmakinetic ve srovnání se standardní TURP [350–352]. Uvádí se následující incidence TUR syndromu: 0 % [346,349,351–353], 0,8 % [354], 1,7 % [350] a 3,9 % [347] při užití standardní TURP a 0 % při užití bipolární techniky. Výskyt krvácení vyžadující krevní transfuzi se uvádí častěji při standardní TURP (5,3 %) [350], 2,0 % [347] a 5,4 % [351] než při užití systému Plasmakinetic (0,8 %, 0 % a 0 %, ve stejném pořadí). Při užití systému TURIS byla peroperační transfuze vyžadována častěji než při užití standardní TURP (3,4 % vs 0,8 %). Peroperační výskyt komplikací studie uvádějí pouze výjimečně; k perforaci kapsuly došlo u 5,7 % pacientů (TURP) a u 1,7 % pacientů (PK-TURP) [350]. Délka hospitalizace byla signifikantně kratší (p < 0,05) při PK-TURP než při standardní TURP [348,350,351]. PK-TURP rovněž vyžadovala kratší katetrizaci než standardní TURP [346–348,350–352]. Mezi AMCI Elite system a TURP se délka katetrizace významně nelišila [353].

Předoperační aplikace inhibitorů 5alfa-reduktázy. Možností redukce krevní ztráty pomocí předoperační aplikace 5ARI (před TURP) se zabývají následující studie: čtyři randomizované, placebem kontrolované kvalitní studie [335,356,357,358], dvě nekontrolované [359,360] a jedna randomizovaná studie, která však uvádí velmi špatně definované metody pro měření krevní ztráty [361]. Pouze jedna randomizovaná a dvě nerandomizované studie prokázaly redukci krevní ztráty nebo menší požadavky na transfuzi. Ostatní studie neprokázaly mezi aktivní léčbou a placebem žádný významný rozdíl s ohledem na výskyt krvácení během výkonu, rozsáhlé nebo závažné krvácení ani s ohledem na výskyt retence z důvodu krevních sraženin [362].

Souhrn

Operační přístup zůstává nadále jednou z hlavních modalit pro léčbu mužů se středně závažnými až závažnými LUTS a/nebo mužů, které jejich symptomy velmi obtěžují. Přehled nejnovějších publikací ukázal pozoruhodný vývoj technologií a nové důkazy podporující nejrůznější transuretrální laserové techniky i bipolární TURP. Otevřená prostatektomie, TUIP a monopolární TURP nadále představují zlatý standard, s nimiž jsou srovnávány novější transuretrální přístupy.

Veškeré citované přílohy jsou přístupné na adrese www.urologickelisty.cz nebo ke stažení zde [PDF].