Transabdominální nebo transvaginální rekonstrukce závažného prolapsu pánevních orgánů

Súhrn

Cíl:
Tento přehledový článek prezentuje souhrn nejnovějších klinických studií, které se zabývají možnostmi léčby prolapsu dělohy nebo vaginální klenby, k nimž dochází po hysterektomii. Ačkoli byla popsána celá řada technik pro léčbu apikálního prolapsu, máme k dispozici pouze minimum kvalitních údajů o tom, které techniky dosahují nejtrvalejšího výsledku a které jsou pro pacientky nejbezpečnější.

Nejnovější výsledky:
Abdominální sakrokolpopexe je spojena s nízkou mírou recidivy prolapsu a menším výskytem dyspareunie po výkonu než suspenze sakrospinálního ligamenta vaginální cestou, tato technika však trvá déle a je nákladnější. Minimálně invazivní přístupy k abdominální sakrokolpopexi dosahují srovnatelných anatomických a funkčních výsledků jako otevřená operace a v centrech, která provádějí velký objem výkonů, mohou být díky kratší hospitalizaci pacientek spojeny s menšími náklady. Umístění sakrální sutury do promontoria může ohrozit meziobratlové ploténky na úrovni L5–S1, ovšem umístění sutury 5 mm pod promontorium umožní zajistit, že sutura zůstane na úrovni S1.

Souhrn:
Je nezbytné provedení randomizovaných kontrolovaných studií o adekvátní statistické síle, které budou srovnávat různé techniky apikální suspenze. Výsledné parametry je třeba korelovat s očekáváním pacientek.

Klíčová slova:
prolaps pánevních orgánů, prolaps dělohy, enterokéla, sakrokolpopexe, kolpokleiza

Úvod

Odhaduje se, že pakliže by nedošlo k žádnému vývoji v oblasti volby léčby, zvýší se počet žen, které budou muset podstoupit operační léčbu prolapsu pánevních orgánů (POP) v budoucích čtyřech dekádách, o 47 % – počet výkonů se zvýší ze 166 000 v roce 2010 na 245 970 v roce 2050 [1]. Operační léčba POP je komplikovaná, protože se často vyskytuje více defektů současně. Několik autorů prokázalo přímou souvislost mezi závažným prolapsem anteriorní/posteriorní vaginální stěny a vaginální apikální podporou a řada odborníků je přesvědčena, že adekvátní apikální suspenze je klíčem pro úspěšnou korekci prolapsu [2,3]. Z tohoto důvodu se v našem přehledu zaměřujeme na techniky, které se v současné době běžně užívají pro korekci apikálního defektu vagíny.

Symptomy související s prolapsem

Pacientky, často podporovány svým ošetřujícím lékařem, připisují příčinu řady symptomů prolapsu pánevních orgánů. Většina studií však prokazuje pouze slabou nebo nevýznamnou spojitost mezi stadiem prolapsu pánevních orgánů a symptomy tlaku v pánvi, bolestí v zádech, bolestí v oblasti pánve a pocitem vyboulení [4,5]. Podobně mnohé studie popisují pouze slabou spojitost (nebo dokonce žádnou) mezi podporou posteriorní vaginální stěny a specifickými anorektálními symptomy [4]. Diagnostikování POP často předchází pocit neúplného vyprázdnění, nutnost vyvinout velkou námahu pro defekaci, nutnost vaginální manipulace pro vyprázdnění, a anální urgence nebo inkontinence, jež mohou přispívat ke vzniku neuropatie pánevního dna [6].

Jeden ze symptomů je ve většině případů konzistentně podložen objektivním nálezem, a to vyklenutí ven z oblasti hymen [7]. Ženy, u nichž POP přesahuje za hymen, si mohou rovněž stěžovat na symptomy související s mikční dysfunkcí. Příčina spočívá ve zvýšení uretrálního tlaku v důsledku mechanického zahnutí močové trubice v místě maximálního vyklenutí prolapsu [8].

Pakliže jsou symptomy prolapsu pánevního dna u pacientek závažnější než skutečný nález při fyzikálním vyšetření, obvykle v naší praxi postupujeme konzervativní léčbou. Pacientku uklidníme, že je naprosto v pořádku, pokud je (u žen po porodu vagínou) okraj anteriorní nebo posteriorní vaginální stěny viditelný na úrovni hymen [9]. Léčba je v tomto případě zaměřena na úlevu symptomů, které pacient­ku přiměly k vyhledání lékařské péče.

Volba operační techniky

Jakmile je indikována operační léčba, je třeba se rozhodnout, zda zvolíme techniku obliterace nebo rekonstrukční techniku. Obliterační techniky jsou vyhrazeny pro starší pacientky, které vzhledem k vyššímu věku, ostatním komorbiditám nebo společenskému životu již nejsou sexuál­ně aktivní.

Při rekonstrukční technice je ponechána dostatečná délka vagíny umožňující pohlavní styk. Pokud zvolíme rekonstrukční techniku, je třeba posoudit komplikace a benefity abdominálního vs vaginálního přístupu. Na základě diskuse o rizicích a benefitech s pacientkou a s přihlédnutím k nejnovějšímu varování FDA (které se týká užívání syntetických síťek při rekonstrukčních operacích) je třeba zvážit implantaci syntetické síťky [10].

Obliterační techniky

Kolpokleiza je vysoce účinná vaginální technika pro léčbu pacientek s apikálním prolapsem v pokročilém stadiu, které si nepřejí zachovat možnost pohlavního styku. Tato technika je spojena s nízkým rizikem morbidity. Tento výkon lze provádět u pacientek s dělohou i bez ní, pouhou modifikací techniky. Úplná kolpokleiza spočívá v kompletním odstranění epitelu vagíny, zatímco při parciální kolpokleize je ponechána část vaginálního epitelu pro zajištění možnosti drenáže u žen s dělohou.

Výhody obliteračních technik oproti jiným operačním modalitám pro léčbu POP (u vhodně zvolených pacientek) zahrnují obvykle kratší trvání výkonu, menší peroperační morbiditu a extrémně nízké riziko recidivy prolapsu [11,12]. Prospektivní kohortová studie zahrnující 152 starších žen (medián věku 79 let), které byly sledovány po dobu jednoho roku, uvádí, že 1 % pacientek vyžadovalo opakovaný výkon a 95 % pacientek bylo s výsledkem léčby spokojeno. Naprosto zřejmou nevýhodou této techniky je znemožnění případného pohlavního styku a vyšetření čípku vaginální cestou (např. cytologie stěru z čípku nebo biopsie endometria). Vzhledem k tomu, že tuto techniku obvykle volí starší pacientky, existují zde obavy ze související morbidity. Nejnovější studie srovnává 48 žen starších 70 let a 65 žen ve věku 50–69 let podstupujících operační léčbu POP [13]. V obou skupinách byla indikována ekvivalentní léčba, spočívající ve vaginální/abdominální hysterektomii s korekcí přirozené tkáně, např. suspenze sakrospinálního ligamenta a přední/zadní kolporafie (plastika poševní). Mezi skupinami nebyly zjištěny žádné významné rozdíly s ohledem na délku výkonu, délku hospitalizace ani výskyt pooperačních komplikací navzdory již existujícím komorbiditám u starších pacientek.

Abdominální rekonstrukce prolapsu

Abdominální sakrokolpopexe

Přehled studií zabývajících se operační léčbou prolapsu z databáze Cochrane z roku 2011 uvádí, že otevřená abdominální sakrální kolpopexe (ASC) dosahuje lepšího výsledku než suspenze vaginálního sakrospinálního ligamenta (SSLS), je spojena s nižší recidivou prolapsu vaginální klenby a nižší incidencí dyspareunie po operaci [14]. Tento závěr vychází ze tří randomizovaných studií, do nichž bylo zařazeno celkem 307 žen. Studie uvádějí různé definice úspěšnosti léčby a zahrnují různou délku sledování [15,16,17]. Nižší míra recidivy prolapsu vaginální klenby (RR 0,23, 95% CI ­0,07–0,77) je však vyvážena vyšší cenou ASC (vážený průměr $ 1 334, 95% CI 1 027–1 641) a delším trváním výkonu (vážený průměr 21 min, 95% CI 12–30) [18].

Díky minimálně invazivním technikám již dávno není abdominální přístup synonymem pro otevřenou operaci. Retrospektivní studie srovnávající náklady na ASC a roboticky asistovanou laparoskopickou sakrokolpopexi (RLSC) uvádí, že v centrech, která léčí dostatečný počet případů robotickou technikou, jsou náklady na RLSC o 10 % nižší, a to díky pouze dvoudenní hospitalizaci pacientek [19]. Výhody minimálně invazivních abdominálních technik zahrnují menší bolest po operaci, menší krevní ztrátu, kratší délku hospitalizace a lepší kosmetický výsledek [19]. Dalším benefitem může být lepší expozice posteriorní vaginální stěny při LASC nebo RASC, což umožňuje umístit síťku více distálně, a teoreticky tak poskytnout lepší podporu pro posteriorní vaginální stěnu. Jedna retrospektivní studie srovnává anatomické výsledky robotické sakrokolpopexe (n = 125) a otevřené sakro­kolpopexe (n = 322). U pacientek podstupujících RASC byla zaznamenána nižší míra potřeby provádět posteriorní kolporafii (8 %) než u pacientek podstupujících ASC (22 %) [20]. Dlouhodobé výsledky robotické sakrokolpopexe (po 44 měsících) byly srovnatelné s výsledky ASC (u 51 subjektů) [21].

Paraiso randomizoval 78 pacientek k LASC nebo RASC (22). Celková délka výkonu byla delší při RASC průměrně o 67 min (95% CI 43–89 min), stejně jako délka anestezie, délka intervalu nezbytného k provedení sutury a celková délka sakrokolpopexe. Léčba pomocí robotické techniky byla rovněž dražší a pacientky pociťovaly větší bolest (v klidu). Anatomické výsledky byly srovnatelné u obou skupin: 90 % pacientek mělo po jednom roce podporu POPQ stadia 0/1. Prospektivní studie (n = 67) prokázala stejnou délku trvání výkonu i stejnou anatomickou úspěšnost při LASC i RASC (98,5 %) (prolaps ≥ 2. stupně Baden-Walker) [23].

Pánevní rekonstrukční operace může mít negativní dopad na anorektální funkci, vzhledem k tomu, že může způsobovat překážku defekace a anální inkontinenci. Kazuistika srovnává 78 žen, které podstoupily ASC, v poměru 1 : 3 s ženami, které podstoupily hysterektomii bez sakrokolpopexe (n = 233) [24]. Sakrokolpopexe byla spojena s obtížemi při rektálním vyprazdňování, neúplným rektálním vyprázdněním a potřebou manuálně asistovaného vyprazdňování a provádění klyzmatu. Mezi oběma skupinami nebyl zaznamenán žádný rozdíl ve škále Cleveland Clinic Incontinence Scale (škála validovaná pro hodnocení anální inkontinence).

Spolu s rozšířením technik LASC a RASC vyvstávají obavy, ve které části sakra umístit suturu. Dříve se při ASC sutura umisťovala na úrovni S2–3; řada studií popisující minimálně invazivní techniky však uvádí umístění stehů do promontoria. Studie, která hodnotí MRI zobrazení, zahrnující 73 žen prokázala, že meziobratlové ploténky na úrovni L5–S jsou strukturou, která se nejčastěji nalézá pod sakrálním promontoriem (73 % ploténka, 27 % horní okraj obratle S1) [25]. Autoři zjistili, že na 100% hodnocených snímků se tělo obratle S1 nalézá 5 mm pod promontoriem, což může vysvětlovat zprávy uvádějící u pacientek po sakrokolpopexi discitidu L5–S1 [26,27]. Symptomy se projevovaly silnou bolestí v dolní části zad 8–16 týdnů po operaci a vyžadovaly přinejmenším otevřenou exploraci, vyjmutí síťky a odstranění nekrotické části meziobratlové ploténky L5–S.

Abdominální sakrální hysteropexe

U pacientek s prolapsem dělohy se obvykle současně s ASC provádí celková (TAH) nebo supracervikální hysterektomie. Abdominální sakrální hysteropexe (ASH) nabízí alternativu hysterektomie u pacientek s uterovaginálním prolapsem. Cvach srovnává 18 žen léčených pomocí ASH a 9 žen, které podstoupily ASC se současnou TAH [28]. Po 18 měsících sledování se subjektivní výsledky mezi oběma skupinami nelišily, selhání anteriorní podpory (55 %) s následnou patologií dělohy (22 %) však bylo častější u pacientek podstupujících ASC. K erozi síťky došlo u 33 % pa­cientek podstupujících ASC/TAH.

Abdominální suspenze uterosakrálního ligamenta

Jedna instituce prezentuje abdominální suspenzi uterosakrálního ligamenta (AUSLS) jako alternativu k implantaci syntetického materiálu při abdominální operaci [29]. Tento výkon spočívá v apikální suspenzi vagíny k uterosakrálním ligamentům bilaterálně pomocí 3 permanentních stehů Gortex (celkem 6 stehů) při současném provedení TAH. Autoři prezentují výsledky po 3 a 12 měsících sledování 107 pacien­tek, které podstoupily AUSLS pro léčbu POP (n = 99 a 75). Pouze u 8 % žen byla současně provedena anteriorní (7 %) nebo posteriorní rekonstrukce (1 %). Pacientky byly sledovány průměrně po dobu 21 měsíců. Po jednom roce byl u 5 ze 75 žen zaznamenán nedostatečný objektivní výsledek (POP ≥ 2. stadia) – u jedné pacientky došlo k selhání apikální podpory a u čtyř pacientek k selhání podpory anteriorní vaginální stěny. U všech žen se vyskytovaly symptomy a tři pacientky podstoupily opakovanou operaci. U 9 % pacientek došlo k erozi sutury; k erozi došlo průměrně 56 měsíců po operaci (rozmezí 3–75 měsíců).

Vaginální rekonstrukční operace

Suspenze uterosakrálního ligamenta vaginální cestou

Shull et al popisují modifikaci suspenze uterosakrálního ligamenta vaginální cestou (USLS), kdy jsou 3 permanentní stehy umístěny 1,5 cm mediálně a 1,5 cm posteriorně od spony kosti sedací [30]. Po čtyřech letech sledování byl u 5 % pacientek přítomen přetrvávající defekt podpory ≥ 2. stadia nebo došlo k jeho recidivě. Komplikace související s touto technikou zahrnují zachycení močovodu, poranění nervu a erozi sutury. Dvě skupiny autorů popisují užití sutury s pozdějším vstřebáváním. Retrospektivní studie z jediného centra zahrnuje 57 žen, které podstoupily bilaterální USLS. Při tomto výkonu byly dvě polyglykonátové monofilamentózní sutury umístěny 1 cm mediálně a posteriorně od spony kosti sedací. Studie uvádí 7% míru anatomického selhání, definováno jako C ≥ stadium 1 po 12 měsících [31]. K erozi sutury došlo u 3,5 % pacientek. Autoři srovnávají tuto zkušenost s dřívější studií analyzující SSLS s užitím pletené permanentní polyesterové sutury (3,6% míra anatomického selhání, 44,6% eroze sutury).

Druhý retrospektivní přehled z jediného centra srovnává míru selhání USLS (definováno jako recidivující POP za úroveň hymen) s užitím permanentní sutury (polyester) a vstřebatelné sutury (polydioxanon) [32]. Celkem bylo provedeno 287 výkonů USLS a pacientky byly sledovány po dobu ~ 160 dnů (zaznamenána byla následující míra selhání: 1% při užití permanentní sutury a 6% při užití vstřebatelné sutury – p = 0,034). U 16 pacientek došlo k protruzi sutury, která vyžadovala ambulantní odstranění a pravděpodobně nesouvisela s typem užité sutury (9 případů protruze při užití permanentních stehů a 7 případů protruze při užití vstřebatelných stehů).

Nejčastější komplikací USLS je obstrukce močovodu, která se vyskytuje až v 11 % případů [33]. Po umístění a dotažení stehů je nezbytné peroperační provedení cystoskopie. Od roku 2006 bylo v literatuře popsáno několik případových studií senzorické neuropatie v souvislosti s USLS (uvádí se míra výskytu 3,8 %). Retrospektivní studie z jediného centra popisuje neurální bolest u 19 z celkem 278 pacientek (6,8 %) po USLS [34]. Nejčastějším symptomem byla bolest v hýždích (74 %) a bolest vystřelující do zadní strany stehna na stejné straně (60 %). Většina pacientek (74 %) uvádí bolest na pravé straně. U všech pacientek byla zpočátku vyzkoušena konzervativní léčba a u 4 (21 %) pacientek byla sutura odstraněna ~ 2 měsíce po USLS. K napros­tému vymizení symptomů došlo u 69 % žen po 6 měsících (medián) po USLS.

Suspenze sakrospinálního ligamenta

SSLS je nejlépe popsanou vaginální technikou pro léčbu apikálního prolapsu – celkem byly publikovány tři randomizované kontrolované studie zahrnující 307 žen, které podstoupily SSLS nebo ASC [15–17]. Tento výkon se obvykle provádí unilaterálně, ačkoli byly popsány i výkony bilaterální. Před zahájením operace se musí operatér ujistit, že má k dispozici vagínu o dostatečné délce pro dosažení sakrospinálního ligamenta bez přemostění. Byly popsány modifikace této techniky s cílem snížit míru recidivy prolapsu anteriorní vaginální stěny [35]. Míra anatomického vyléčení po SLSS se uvádí v rozmezí 63 až 97 % [15–17].

Suspenze iliokokcygeálního ligamenta

Suspenze iliokokcygeální fascie je alternativou pro apikální vaginální suspenzi při rekonstrukční operaci vaginálním přístupem. Výhody ileokokcygeální suspenze (ICS) oproti SSLS zahrnují nižší míru recidivy prolapsu anteriorní stěny vagíny a nižší incidenci poranění pudendálního nervu. Z kontrolní studie zahrnující 50 žen podstupujících ICS a 78 žen podstupujících SSLS [36] byly analyzovány výsledky 36 odpovídajících párů. Pacientky uváděly srovnatelnou míru subjektivní spokojenosti s výkonem 91 % (ICS) a 94 % (SSLS). Objektivní míra úspěšnosti činila 67 % (SSLS) a 53 % (ICS) (p = 0,36). Studie měla dostatečnou statistickou sílu pro detekci 20% rozdílu, takže ačkoli ve výsledcích nebyl zjištěn významný statistický rozdíl, klinický význam 14 % by hovořil ve prospěch SSLS. Mezi oběma výkony nebyl zaznamenán žádný rozdíl v incidenci prolapsu anteriorní vaginální stěny ani poranění nervu.

Výkony s transvaginální implantací síťky

Implantace syntetické síťky v anteriorním kompartmentu je spojena s nižším rizikem recidivy prolapsu při fyzikálním vyšetření, ovšem nevede ke zlepšení funkčních parametrů ani ke zlepšení kvality života [18]. Členové Americké asociace porodníků a gynekologů ve své zprávě z roku 2011 s ohledem na tématiku implantace syntetické síťky vaginální cestou uvádějí následující závěr: „Transvaginálně zavedená síťka může ve srovnání s rekonstrukčními technikami nativních tkání zlepšit anatomickou podporu anteriorního kompartmentu, avšak nemáme k dispozici dostatečné údaje podporující implantaci síťky do posteriorního nebo apikálního kompartmentu.“ [37].

Retrospektivní přehled z jediného centra zahrnuje 524 žen, které podstoupily v průběhu čtyř let rekonstrukci s implantací síťky Prolift a byly sledovány po dobu 3 let (medián) [38]. Indikace pro tuto operaci zahrnovala POPQ ≥ II. stadia. Většinu výkonů prováděl tentýž operatér (78,6 %). U 69 % pacientek byl přítomen prolaps anteriorní vaginální stěny III.–IV. stadia a u 77 % pacientek závažný apikální prolaps ≥ II. stadia. Většině pacientek byl implantován Prolift anteriorně a posteriorně. U 55 % pacientek byla zachována děloha a 8,4 % pacientek podstoupilo hysterektomii. U několika subjektů (0,6 %) byla současně provedena klasická rekonstrukce prolapsu, jako např. SSLS nebo anteriorní rekonstrukce. Recidiva prolapsu se vyskytla u 3 % pacientek po (medián) 23 měsících. U 3,6 % pacientek se vyskytly komplikace související se síťkou, symptomy se manifestovaly po (medián) 15 měsících. Nejčastější komplikací byla protruze síťky (2,5 %). Společnost Johnson & Johnson, která je výrobcem síťky Prolift, oznámila svůj záměr ukončit prodej tohoto produktu v červnu 2012 (www. online.wsj.com June 5, 2012).

Souhrn

Spolu se stárnutím populace se bude zvyšovat poptávka po odbornících spe­cializujících se na léčbu složitého prolapsu. Zaměřili jsme se na možnost zlepšení anatomických výsledků a redukci opakovaných výkonů prolapsu. Ukazuje se však, že opakovaná operace u pacientek, u nichž dojde k recidivě prolapsu, je téměř triviálním zákrokem ve srovnání s opakovanou operací u pacientek, u nichž se vyskytnou závažné komplikace související s implantovanou síťkou (abdominálně i transvaginálně) a s nimi spojená dlouhodobá bolestivost. Ve snaze stanovit adekvátní výsledné parametry, pomocí nichž bude možné realisticky posoudit účinek operace, bychom se měli snažit porozumět tomu, jaká očekávání mají od operační rekonstrukce samotné pacientky.

Elizabeth R. Mueller, MD, M.S.M.E., F.A.C.S.

Departments of Urology and Obstetrics/Gynecology

Loyola University Chicago Stritch School of Medicine

2160 S. First Avenue

Building 103, Room 1004

Maywood, Il 60153

emuelle@lumc.edu