Trimetazidin - modulátor energetického metabolizmu myokardu: editorial

Chaloupka V. Trimetazidin v léčbě stabilní anginy pectoris. TRIADA - TRImetazidin in stable Angina twice DAily. Vnitř Lék 2006; 52 (6): 609–614.

Záchvatovitá, námahově vázaná ischemie myokardu má dvě klinické formy - námahovou anginu pectoris, a nebolestivou, němou, „latentní“ ischemii. Obě jsou obrazem nerovnováhy mezi potřebou kyslíku v myokardu a schopností koronárního řečiště dodat ischemické oblasti srdečního svalu dostatek okysličené krve. Léčbou tohoto nepoměru může být nefarmakologická revaskularizace, katetrizační intervence nebo kardiochirurgický výkon, a farmakoterapie. Zdálo by se, že v době rozvinutých možností revaskularizační léčby, jež je i v České republice intenzivně využívána [1], se význam farmakoterapie antianginózními léky zmenšuje, a zájem o ně bude opadat. Pravý opak je však pravdou, a skutečnost, že americký Úřad pro potraviny a léčiva (US Food and Drug Administration - FDA) zcela nedávno udělila souhlas s používáním modulátoru energetického metabolizmu myokardu, ranolazinu, pro používání na území Spojených států severoamerických [2], to jen znovu podtrhuje. Hlavní příčinou je to, že intervenční i kardiochirurgická revaskularizace (zatím) řeší jen nejkritičtější patologie koronárního řečiště. Změny na periferních větvích věnčitých tepen malého průsvitu jsou pro ní nedostupné, pro zásobení tepennou krví však významné.

Podle oficiálních statistických údajů bylo v roce 2002 v našem státu evidováno pro ischemickou chorobu srdeční 845 894 pacientů. V této početné skupině jsou i osoby po akutním srdečním infarktu, u nichž je bolestivá i nebolestivá ischemie zvláště častá. Jedná se většinou o osoby vyššího věku, často o diabetiky a o pacienty s metabolickou symptomatologií metabolického syndromu. Již z tohoto stručného výčtu je zřejmé, jak důležitý je zájem o léčebné využití trimetazidinu (TMZ), o němž referuje článek V. Chaloupky v tomto čísle časopisu Vnitřní lékařství.

O TMZ je prokázáno, že má příznivý vliv na energetický metabolizmus myokardu. Jeho schopnost zvýšit využití glukózy jako zdroje energie pro myokard na úkor β-oxidace mastných kyselin znamená lepší využití kyslíku, který má myokard při dané kapacitě koronárního řečiště k dispozici. Vyšší využití glukózy jako energetického substrátu „používá“ myokard i za fyziologických situací, kdy je dodávka kyslíku do myokardu omezená - ve fetálním období, v postnatálním období kupř. při srdeční nedostatečnosti [4]. TMZ tedy pro dosažení léčebného účinku využívá fyziologickou, pro myokard zcela přirozenou metabolickou stopu.

Výsledky studie TRIADA spolu s dalšími studiemi citovanými Chaloupkou (TRIMPOL II, TRIKET, TIGER) informují o použití TMZ téměř u 1 000 nemocných. Studie TRIADA sledovala účinky TMZ ve formě přípravku s prodlouženým účinkem s obchodním názvem Preductal MR, všechny předchozí pracovaly s TMZ podávaným ve 3 denních dávkách, a to s dalšími léky. Účinky TMZ byly sledovány jak podle subjektivních údajů nemocných (četnost anginózních záchvatů, spotřeba nitroglycerinu), i objektivně, ergometrickým vyšetřováním a holterovským monitoringem elektrokardiogramu. Ve všech studiích bylo prokázáno, že TMZ je účinný antianginózní i antiischemický lék, jež snižuje úroveň ischemické zátěže i u nebolestivé ischemie myokardu. U významné části nemocných s anginou pectoris měla medikace TMZ za následek úplné vymizení anginózních bolestí (kupř. ve studii TIGER u 32 % léčených [5], ve studii TRIADA se zmenšil výskyt limitujících stenokardií na polovinu). Všechny studie shodně prokázaly výbornou snášenlivost přípravků TMZ, a studie TRIADA pak účinnost moderní lékové formy Preductal MR, jež je v současnosti k dispozici na našem trhu.

K těmto příznivým informacím o účincích TMZ je třeba připočíst literární údaje o účincích TMZ u nemocných s ischemickou chorobou srdeční léčených chirurgickou anebo katetrizační revaskularizací. Tünerir et al prokázali kardioprotektivní účinky TMZ při bypassových chirurgických výkonech sledováním uvolněného troponinu T, jehož se při premedikaci TMZ vyplavovalo z myokardu méně, a Poloński et al prokázali ochranný vliv TMZ na myokard při perkutánních koronárních intervencích. Za důležité rovněž považuji výsledky recentně publikovaných studií El Kady et al a Di Napoli et al o výsledcích podávání TMZ nemocným s ischemickou kardiomyopatií. Zejména El Kadyho studie založená na dlouhodobém (24měsíčním sledování 200 nemocných) prokázala zlepšení koronární perfuze klinicky, i objektivně pomocí SPECT myokardu [8], podobně jako studie Di Napoliho. Ta navíc připouští možnost příznivého vlivu TMZ na intenzitu zánětlivých změn v myokardu v průběhu remodelace ischemického myokardu.

Trimetazidin je jako antianginózní lék používán dosti dlouho, ve Francii a v dalších zemích déle než 20 let, v České republice přibližně 15 roků. Podobně, jako u řady dalších léků (kupř. u nitroglycerinu!) je teprve krátce znám přesný mechanizmus jeho působení. Studie o jeho schopnosti zlepšit koronární perfuzi u nemocných s ischemickou kardiomyopatií, dnes jednou z nejčastějších příčin srdeční insuficience, upozorňují, že vedle jeho použití u nemocných s námahovou anginou pectoris i s nebolestivou ischemií myokardu existují další skupiny nemocných ischemickou chorobou srdeční, kteří z léčby TMZ mohou profitovat, a kterým by bylo správné ve vztahu k léčebnému užití TMZ věnovat pozornost.

prof. MUDr. František Kölbel, DrSc.

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5 - Motol

e-mail: fkoelbel@tiscali.cz

Doručeno do redakce: 28. 3. 2006