CRP - marker proinflamačního stavu a kardiovaskulárního rizika

Súhrn

Význam zvýšené koncentrace C-reaktivního proteinu (CRP) měřeném vysoce senzitivní metodou v oblasti nízkých (normálních) koncentrací je znám už 10 let. Zvýšená koncentrace hsCRP ale souvisí s většinou klasických rizikových faktorů kardiovaskulárních nemocí. To značně komplikuje interpretaci zvýšených koncentrací. Koncentrace hsCRP jsou částečně geneticky determinovány a lze je pozitivně ovlivnit změnou životního stylu. Tyto dva důvody vedou k závěru, že k rutinnímu odhadu individuálního rizika komplikací aterosklerózy nelze zatím stanovení hsCRP běžně doporučit.

Klíčová slova:
kardiovaskulární nemoci - rizikové faktory - proinflamační stav

Úvod

Poslední dvě desetiletí přinesla jednoznačné důkazy, že obě zásadně rozdílné hypotézy patofyziologie aterosklerózy - inflamační a inkrustační - se prolínají [1]. V centru této nejzávažnější patologie, která vede ke každému 2. úmrtí v rozvinutých zemích, je monocyt v subendotelu arteriální stěny s řadou receptorů na svém povrchu umožňující hromadění cholesterolu. V tomto procesu přitom zřejmě nehrají zásadní roli různé virové a bakteriální infekce (i když se to dlouhou dobu zdálo) [2], ale jistý proinflamační stav, který je pravděpodobně geneticky determinován a určuje individuálně rozdílné chování monocytů [3]. Význam proinflamačního stavu v rozvoji aterogeneze a následných klinických komplikacích a zejména jeho individuální odhad se zvýraznil před 10 lety nálezem vztahu rizika infarktu myokardu a koncentrace C-reaktivního proteinu [4].

Po prvním důkazu, že zvýšená koncentrace hsCRP je spojena se signifikantně zvýšeným rizikem infarktu myokardu (IM) u mužů, byla snesena řada informací potvrzující tento nález i na jiných populacích, a také u žen. Zvýšená koncentrace CRP také ale ukazuje na zvýšené riziko periferní aterosklerózy [5] a restenózy po intervenčních zákrocích na poškozeném koronárním řečišti [6]. Nejvyšší rizika jsou spojena s koncentrací nad 3 mg/l, což je arbitrárně uznaná hranice pro výrazně zvýšené riziko klinických komplikací aterosklerózy. Hodnoty nižší než 1 mg/l jsou naopak považovány za znak nižšího rizika s intermitentní oblastí koncentrací 1 - 3 mg/l.

CRP je znám již více než 30 let [7] jako reaktant akutní fáze sloužící k odhalení zánětlivých onemocnění, ale také jako parametr vztahující se k rozsahu ischemického ložiska u infarktu myokardu. K těmto účelům se koncentrace CRP pod 5 mg/l považují za hodnoty normální a stanovuje se koncentrace v oblasti desítek mg/l jako hodnocení stavu a rozsahu onemocnění. Přesné stanovení koncentrací CRP v rozmezí 0 - 5 mg/l lze realizovat pouze pomocí speciálního vysoce citlivého testu hsCRP (high sensitivity CRP) na několika různých metodických přístupech. Výhodou je, že stanovení koncentrace tohoto proinflamačního markeru je kontrolované Center for Disease Control Atlanta v celosvětovém systému externí kontroly kvality. To je zřetelnou předností CRP jako inflamačního markeru v porovnání s jinými podobnými markery (ADMA, fosfolipáza A1, apod.).

Zmíněná Ridkerova pionýrská práce [4] zejména prokázala, že jedinci v kvartilu s nejvyšší koncentrací hsCRP mají významně vyšší riziko infarktu myokardu v porovnání s kvartilem s nejnižší koncentrací, a to nezávisle na koncentraci LDL-cholesterolu. Přitom oba tyto negativní vlivy působí synergně a jedinci v kvartilu s nejvyšší koncentrací LDL a nejvyšší koncentrací CRP mají riziko řádově vyšší než jedinci na opačných koncích distribuce. Tato první práce navíc prokázala, že pacienti s prokázanou ischemickou chorobou srdeční, kteří užívají aspirin, mají vedle sníženého rizika IM i snížené hodnoty CRP; užívání nízkých dávek aspirinu tedy snižuje riziko IM i pozitivním ovlivněním proinflamačního stavu. Ridkerova skupina v několika následujících letech ukázala, že stejně lze odhadnout měřením CRP riziko mozkové mrtvice [5] či IM u žen [8]. Tyto výsledky byly v krátké době potvrzeny Koenigem v prospektivní studii založené na sledování kohorty z projektu WHO MONICA v Bavorsku [9].

Hlavním zdrojem CRP jako proteinu - reaktantu akutní fáze jsou játra a produkce proteinu je regulována především IL-6 [10]. CRP je ale současně produkován v tukové tkáni a v monocytech. Je velmi pravděpodobné, že syntéza v různých typech buněk nemusí být regulována stejným způsobem. Přitom regulace IL-6 je pravděpodobně omezena pouze na hepatocyt, kdežto produkce v adipocytu je pravděpodobně regulována jinak [11]. V nedávné době se prokázalo, že CRP je produkován také přímo v arteriální stěně, což se předpokládalo vzhledem k jeho zvýšené koncentraci u pacientů s poškozením různých částí cévního řečiště. Koncentrace CRP v krvi před vstupem do koronárního řečiště je nižší než koncentrace v krvi opouštějící myokard a tato arteriovenózní diference je větší u osob s koronarograficky prokázanou aterosklerózou.

Vztah koncentrace CRP a klasických rizikových faktorů

Produkce CRP v monocytech a makrofázích vyvíjejících se aterosklerotických lézí logicky vysvětluje souvislost mezi jeho koncentrací a pravděpodobností vzniku klinické komplikace následující po ruptuře plátu. Koncentrace hsCRP souvisí s celou řadou rizikových faktorů kardiovaskulárních nemocí [12]. Na velkém reprezentativním vzorku české populace (více než 3 000 jedinců ve věku 25 - 65 let v 6 okresech ČR) jsme analyzovali vztah hlavních rizikových faktorů kardiovaskulárních nemocí ke koncentraci hsCRP. Koncentrace hsCRP ale vzrůstá s věkem [9] pravděpodobně v závislosti na pohlaví. Při naší analýze se ukázalo, že koncentrace hsCRP je vyšší u žen než u mužů [13].

Ve shodě s řadou literárních údajů [14] i u české populace koncentrace hsCRP roste se vzrůstající hodnotou BMI (obr. 1) jak u mužů, tak u žen. To odpovídá skutečnosti, že část CRP se tvoří v tukové tkáni. Je velmi pravděpodobné, že významnou rolí v produkci CRP přispívá zejména viscerální tuk, což je patrné ze vztahu koncentrace hsCRP k poměru pas-boky (obr. 2). Při snižování objemu viscerálního tuku, po hmotnostní redukci, koncentrace hsCRP klesá [11]. Pokles koncentrace po kombinovaném vlivu diety a zvýšené fyzické aktivity dobře koreluje s poklesem objemu viscerálního tuku měřeného magnetickou rezonancí [15]. Čím vyšší je pokles koncentrace CRP po váhové redukci, tím větší je pokles objemu viscerálního tuku měřeného magnetickou rezonancí.

Muži-kuřáci mají v průměru téměř 2krát vyšší koncentraci hsCRP v porovnání s nekuřáky. U žen je tento vliv minimální, ale ženy užívající hormonální antikoncepci mají také téměř dvojnásobně vyšší koncentraci hsCRP. Je tedy zřejmé, že koncentrace hsCRP vzrůstá s řadou dobře známých klasických rizikových faktorů pro ischemickou chorobou srdeční. Je proto velmi složité oddělit zvýšenou koncentraci CRP v „normální“ oblasti z důvodu vyššího vlivu jednoho rizikového faktoru či jejich kombinace od vlastního vlivu souvisejícího s geneticky daným rizikem proinflamačního stavu, tedy přesněji té části produkce CRP v monocytech a makrofázích ještě před vznikem významných aterosklerotických změn.

Genetické a psychosociální vlivy

Je velmi pravděpodobné, že zvýšená koncentrace hsCRP u rizikových jedinců je částečně ovlivněna geneticky. Prokázali jsme, že potomci pacientů s klinicky manifestní aterosklerózou mají vyšší koncentraci hsCRP než odpovídající vzorek z kontrolní populace [16]. Rovněž nositelé nevýhodného polymorfizmu v jednom z kandidátních genů pro zvýšení rizika IM (polymorfizmu v promotoru receptoru CD14 na povrchu monocytů) mají vyšší koncentraci hsCRP související s vyšším počtem těchto receptorů na povrchu monocytu [3]. Depresivní syndrom, který je v posledních letech opakovaně prokazován jako další RF kardiovaskulárních nemocí, je rovněž spojen s vyšší koncentrací hsCRP. Zvýšená koncentrace hsCRP byla opakovaně prokázána u jedinců s depresivním syndromem i v populačním vzorku bez symptomů kardiovaskulárních nemocí [17].

Je CRP marker předčasné aterosklerózy nebo přímo aterogenní agens?

Vedle jasných důkazů, že zvýšená koncentrace CRP v „normální“ oblasti je velmi dobrým markerem rizika kardiovaskulárních nemocí, je publikováno několik výsledků, které naznačují přímý aterogenní vliv tohoto proteinu [18]. Nejstarší jsou údaje o ovlivnění celého systému komplementu, a to v několika krocích in vitro. Přidání CRP v experimentech in vitro ovlivňuje negativně chování endoteliálních buněk, buněk hladkého svalu a makrofágů ve tkáňové kultuře. Navíc intravenózně podaný C-reaktivní protein u dobrovolníků zhoršuje endoteliální funkci a zvyšuje koncentraci adhezivních molekul VCAM a ICAM [19]. Je ale velmi pravděpodobné, že řada těchto negativních vlivů, ne-li všechny, může být ovlivněna přítomností endotoxinu, který je kontaminantem při jakékoli izolaci C-reaktivního proteinu [18].

Jiným důkazem aterogenního vlivu CRP je zjištění na transgenních zvířatech. Apoprotein E knock-out myši (často používaný model experimentální aterosklerózy) vykazují rychlejší progresi aterosklerózy, mají-li současně transgenně přenesený gen pro lidský CRP [18]. Při kritickém posouzení všech těchto nálezů si dovolujeme uzavřít, že přímé důkazy o aterogenitě CRP jsou alespoň zčásti způsobené artefaktem a že tedy tato molekula slouží mnohem pravděpodobněji jako marker rizika než vlastní aterogenní agens [21,22].

Jaký je současný pohled na koncentraci hsCRP jako vhodného markeru zvýšeného rizika KVN?

V nedávné době byla publikována studie z celopopulačního sledování incidence IM na Islandu [23], kde výsledné riziko zvýšené koncentrace hsCRP bylo podstatně nižší než bylo dosud v literatuře uváděno [4,9] a v porovnání s jinými populacemi bylo statisticky podstatně méně významné. Tento nález na kompletní populaci nelze jednoduše pominout. Možným vysvětlením by mohla být mimořádně vysoká koncentrace sérového cholesterolu, která byla na počátku celopopulační studie na Islandu a převyšovala 6 mmol/l. Byla tedy podstatně vyšší v porovnání s americkými populacemi, ze kterých zvýšené riziko IM bylo vyšší a významnější. Je pochopitelné, že mimořádně vysoké riziko vyplývající z vysoké koncentrace aterogenních LDL-částic v průměru může aktuální význam proinflamačního rizika snížit. To platí obecně; při koncentraci hsCRP vyšší než 3 mg/l klesá odhad individuálního multivariantního rizika z hodnoty 2,2 (v porovnání s jedinci s hsCRP menší než 1 mg/l) u jedinců s nejvyšší hodnotou Framighamského skóre, až k hodnotám jen 1,3 u jedinců s nejnižším rizikem [21].

Máme tedy běžně měřit hsCRP u našich pacientů?

Odpověď zní: ne. Jak již bylo zmíněno, hsCRP je spíše ukazatelem rizika než jeho skutečnou příčinou. Absenci kauzality hsCRP prokázaly dvě nedávno publikované nezávislé experimentální práce [20,24]. Obecně také nemá význam provádět jakýkoli diagnostický test, pokud na jeho základě neměníme terapii. Výjimkou mohou být osoby, u kterých dle současných parametrů vychází středně vysoké riziko a nejsme si jisti, jak agresivně je léčit. Zde by tedy alespoň hypoteticky mohl být plazmatický hsCRP spolu s některými zobrazovacími metodami vhodným doplněním diagnostiky. Důkazy o zlepšení prognózy těmito postupy ale zatím nemáme.

Proti běžnému využití hsCRP v praxi také hovoří fakt, že specifická léčba zaměřená na jeho snížení není zatím dostupná a není zřejmě ani žádoucí vzhledem ke zmíněné absenci kauzality. Dle současných znalostí hsCRP snižují především hypolipemika - inhibitory 3-hydroxy-3-methylglutaryl koenzymu A reduktázy (statiny) a dále pokles váhy spojený s úbytkem centrálního tuku [11,21]. Tato léčba je vhodná u všech rizikových osob a hodnoty hsCRP v rozmezí desetin miligramu zřejmě nebudou u jednotlivců hrát významnou roli při sledování úspěchu terapie. Proto hlavními ukazateli úspěšné léčby a prevence kardiovaskulárních onemocnění budou nadále pokles tělesné hmotnosti, obvodu pasu, aterogenních složek plasmatických lipidů a krevního tlaku. Stanovení hsCRP je v současné době nutné považovat především za parametr sloužící k poznání patofyziologie a nelze je doporučit jako rutinní metodu k odhadu individuálního rizika kardiovaskulárních nemocí.

Podpořeno grantem MŠMT 1M0510.

Prof. Ing. Rudolf Poledne, CSc.

www.ikem.cz

e-mail: rudolf.poledne@ikem.cz

www.ikem.cz

Doručeno do redakce: 3. 4. 2007