Čich a chuť diabetika

Súhrn

U diabetu jsou přítomny poruchy čichu a chuti. V případě chuti spíše porucha souvisí se specifickými komplikacemi diabetu, u čichu spíše s diabetickou makroangiopatií. Patologické pocení při jídle (gustatory sweating) je dnes nejdůležitějším fenoménem z oblasti čichu a chuti v diabetologii. Poruchy čichu a chuti hrají podle experimentů asi určitou úlohu v oblasti patogeneze diabetu a jeho komplikací. Ovlivnění čichu a chuti je i oblastí potenciální významnou pro léčbu diabetu.

Klíčová slova:
čichové funkce - chuťové funkce - patologické pocení při jídle - specifické diabetické komplikace - obezita

Úvod

U obou typů diabetu dochází k významnému postižení jednotlivých orgánů (např. pankreas, játra, tuková tkáň, mozek, sval a další). Toto postižení může být součástí patogeneze diabetu (DM) nebo může jít o komplikaci diabetu. Podobně je tomu v případě smyslů. Postižení oka či hmatu je typickou komplikací cukrovky (diabetická retinopatie a neuropatie). U diabetu jsou časté i poruchy sluchu.

Problematice postižení „malých smyslů“ - čichu a chuti - je v diabetologii dosud věnována jen malá pozornost. Postižení těchto smyslů může mít přitom jak význam patogenetický (ovlivnění diety a chování diabetika), tak může jít o komplikaci diabetu.

Patologické pocení vyvolané jídlem

Nejčastěji u diabetu popisovaná, ale velmi vzácná afekce, je tzv. gustatory sweating - patologické pocení vyvolané jídlem. Typický popis lze nalézt např. v edukačním časopisu americké Harvardské lékařské fakulty [5] v dotazu čtenáře: „Jsem 71letý muž s cukrovkou a hypertenzí. Užívám metformin na cukrovku a antihypertenziva a můj lékař říká, že mám obě nemoci dobře kompenzovány, ale vznikl u mne velmi nepříjemný problém: kdykoli začnu jíst, začnu se velmi výrazně potit v obličeji a na krku. Trvá to 10 - 15 minut, ale mám úplně propocený límec košile. Nemohu si vůbec vyjít na jídlo mezi lidi do restaurace. Jsem na něco alergický? Připomíná mně to návaly, které měla moje manželka v přechodu.“

Toto relativně vzácné onemocnění je možná častější u jiných afekcí než je diabetes, např. u tumorů slinných žláz. U diabetiků vzniká po dlouhém trvání nemoci. Frekvence výskytu je nízká, ale je vyšší u diabetika s kardiovaskulární neuropatií [2]. Zde vzniká asi u 10 - 20 % pacientů. Gustatory sweating patří mezi jeden z mnoha způsobů klinické manifestace autonomní dysfunkce u DM. Vzniká u dlouho trvajícího diabetu se všemi specifickými komplikacemi. Vyskytuje se u obou typů diabetu. Shaw [18] popsal celkem 196 případů, z nichž 33 % mělo neuropatii a 69 % nefropatii. To svědčí pro to, že neuropatie nemůže být jedinou příčinou nemoci.

Onemocnění bývá někdy nazýváno syndrom Freyové (aurikulotemporální syndrom) na památku židovské lékařky Luci Freyové, která byla zavražděna nacisty ve Lvově, kde pracovala [11,16]. Léčba onemocnění je symptomatická a málo úspěšná. Může pomoci sympatektomie, botulotoxin, anticholinergika nebo mast s glykopyrolatem [13,22].

Diferenciální diagnostika poruch chuti u diabetika

Hlavní příčiny poruch chuti u diabetika uvádí tab. 1 (volně podle 8].

Kvantitativní snížení chuti označujeme jako hypogeuzie a kvalitativní změny jako dysgeuzie. Na specializovaném oddělení je možné provedení elektrogustometrie či vyšetření chuti podáním soli, glukózy, fruktózy či urey.

Recentně zjištěný diabetes mellitus, trvání diabetu a chuť

Změny chuti jsou popisovány u recentně zjištěného diabetu [15]. Práh chuti pro glukózu je zvýšen u recentního diabetu a k normalizaci dochází po 3 - 5 měsících. Normální je přitom práh pro ureu, fruktózu a sůl. Hyperglykemie alteruje chuť a změny jídelního chování před diagnózou diabetu, a to snad může mít ochranný význam.

Experimentální práce v tomto smyslu ukazují rozdílné výsledky [3,12,21]. U db/db myši vyvolávají cukry zvýšenou odpověď v chuťové nervové dráze. Naopak prediabetické Oleftského myši přijímají nadměrně cukr a mají hyperfagii.

Měření chuťového prahu u diabetu

Zajímavé výsledky přineslo měření elektrického chuťového prahu u diabetiků [7]. Elektricky měřený práh chuti:

• stoupá s věkem,
• s délkou trvání DM,
• predikuje vznik neuropatie, nefropatie a retinopatie.

Měření chuťového prahu tak může být významné v predikci specifických komplikací diabetu. Zároveň tyto výsledky ukazují, že porucha chuti se specifickými komplikacemi diabetu souvisí.

Bylo rovněž prokázáno, že podávání sulfonylurey zlepšuje chuť diabetika [14]. Může však jít o nespecifický efekt poklesu glykemie.

Phenylthiocarbamide (PTC) je látka, jejíž hořkou chuť vnímá jen část populace. Před nástupem molekulární biologie to bylo vyšetřováno např. v paternitních sporech. Tento monogenně děděný znak s diabetem nijak nesouvisí [1]. Hyperglykemie zvyšuje práh pro chutnání glukózy u PTC negativních i pozitivních stejně.

Chuť k jídlu a obezita

Řízení chuti k jídlu je komplikovaný zejména hypotalamický proces, který je ovlivňován jednak hormonálními a metabolickými signály z periferie (tuková tkáň a trávicí trakt), jednak hormonální regulací na úrovni hypotalamu.

Centrální (mozková) inzulinorezistence, která je součástí metabolického Reavenova syndromu, se podílí na nedostatečném potlačení chuti k jídlu [20]. Klasické je ovlivnění chuti k jídlu tzv. antiobezitiky (dnes fenterminem, sibutraminem a rimonabantem).

U chrómu a chromových preparátů, za které pacienti vydávají v našich i zahraničních lékárnách často značné prostředky, nebyl nikdy prokázán hmotnostní úbytek či jakékoli jiné metabolické efekty. Prodejci často hovoří o tzv. glykoregulačním faktoru, což není korektní pojem.

V poslední době se rozšířilo užívání tzv. Cukrbloku - extraktu z indické rostliny, který však je třeba stále řadit k alternativní medicíně [20]. Pokud ho někteří psychologové používají k odvykání jídla (tzv. adverzivním podmiňováním), nejde o efekt specifický a nepochybně by mohla být použita jakákoli jiná odporná chuť.

Indická rostlina Gymnema silvestre je na Dálném východě běžně užívána jako léčivo. Byly v ní zjištěny 2 typy potenciálně u metabolických chorob působících látek. Gymnemová kyselina, resp. glykosidy které blokují vstřebávání cukrů podobně jako akarbóza. Tento efekt je slabý a nebyl dotažen do klinického použití.

Druhou látkou je peptid gurmarin, u kterého skutečně byla prokázána selektivní blokáda chuti na sladké. Po jeho požití byly dokonce doloženy změny v evokovaných potenciálech. Rozhodně však nebyl zaznamenán hmotnostní úbytek. Většina experimentů byla provedena na zvířatech a nebyly prokázány u člověka. Výzkum v této oblasti je nadějný, ale prodávané preparáty dnes zcela jistě nemají charakter léčiva a dosud nebyly ani provedeny klinické studie. Percepce chuti skutečně v přejídání určitou roli hrát může, může být oslabena u depresivně laděných pacientů. Depresi tak může provázet přejídání a vzestup hmotnosti i anorexie a úbytek hmotnosti [20].

Poruchy čichu u diabetu

Poruchy čichu nejsou běžně vyšetřovány a neprojevují se klinicky. Jejich výskyt je však vysoký (4]. Prevalence poruchy čichu v tzv. Skovde population-based study u 1 387 dobrovolníků byla následující (tab. 2).

V provedených regresních výpočtech byl prokázán čich zhoršující vliv věku, mužského pohlaví a nazálních polypů. Mimo jiné nebyl prokázán vliv diabetu a kouření [9].

Pro anosmii byly však významným vyvolávajícím faktorem diabetes mellitus a nazální polypy. U diabetu jsou poruchy čichu podle jiných autorů [24] ještě častější, ale mechanizmus není zcela jasný. Vyšetřovat lze schopnost poznat tzv. Odorant Confusion Matrix. Průměrná zdravá osoba pozná 67 % vůní. Prokázána byla korelace poruch s diabetickou makroangiopatií. Žádná korelace nebyla zjištěna ke glykemii, trvání DM, specifickým komplikacím.

Horší přenos signálu v čichové kůře v experimentu souvisí s expresí přenašečem glukózy GLUT4 [23]. Porucha čichu může patřit k některým typům mitochondriálně podmíněného diabetu [19].

Čich a obezita

Čichové funkce byly vyšetřovány u morbidně obézních a jsou častější při BMI nad 40 [17]. Defekt čichu patří k Bardetovu-Biedlovu syndromu. Vzpomínám sám na jednu nemocnou s tímto syndromem hospitalizovanou v 80. letech u nás, která bez problémů vydržela ležet na pokoji společně s nemocnou s rozpadajícím se páchnoucím nádorem prorůstajícím stěnu břišní. Dnes je známo, že defekt tzv. BBS-proteinů u této nemoci, popsané kdysi Biedlem v Praze, působí změny struktury cilií na čichových buňkách [6].

Velmi zajímavé jsou pohlavní rozdíly v čichu u obézních [10]. Leptin má u žen negativní korelaci s rozpoznáváním vůní, ale u mužů pozitivně koreluje s touto schopností. Výzkum potvrzuje klinické pozorování, že obézní žena mívá horší čich. Má sklon k depresi a spíše nejí chutná a voňavá jídla. Obézní muž je naopak spíše gurmán.

Závěr

Diabetické poruchy čichu a chuti existují. V případě chuti spíše porucha souvisí se specifickými komplikacemi diabetu, v případě čichu spíše s diabetickou makroangiopatií. Patologické pocení při jídle (gustatory sweating) je dnes nejdůležitějším fenoménem z oblasti čichu a chuti v diabetologii. Poruchy čichu a chuti hrají asi určitou úlohu v oblasti patogeneze diabetu a jeho komplikací. Ovlivnění čichu a chuti jsou i oblastí potenciální významnou pro léčbu diabetu.

prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA

www.vfn.cz

e-mail: svacinas@lf1.cuni.cz

Doručeno do redakce: 26. 12. 2006