Reminiscence k stoletému výročí objevu Whippleovy nemoci: souborný referát

Súhrn

Onemocnění nazvaného eponymicky v odborné lékařské literatuře Whippleova nemoc (Whipple’s disease - WD) popsal zevrubně v roce 1907 americký lékař - patolog dr. George Hoyot Whipple (1878-1976) a označil je prozatímním názvem „intestinální lipodystrofie“. Podle literatury je WD vzácná, ale přesná incidence nebyla zatím stanovena. Připouští se familiární výskyt předpokládající imunogenetický základ v její patogenezi. Výskyt WD je pozorován převážně u mužů středního věku (průměrný věk 55 let), výjimečně pak v dětském věku - u mužů a žen v poměru 3-6 : 1. Těžištěm klinického nálezu je symptomatologie v oblasti GIT, vzácněji pak extraintestinální. Klinická symptomatologie zahrnuje: abdominální bolesti spojené s trvalými průjmy (steatorea), projevy malabsorpčního rázu s úbytkem váhy, horečky, polyartritické obtíže, zvětšení lymfatických uzlin a u části pacientů hyperpigmentaci kůže. V laboratorních nálezech je zejména patrna anémie, hypoalbuminemie (snížení IgA). Vzácnější extraintestinální projevy nemoci mají s různorodou symptomatologií: kardiální léze, cerebrální léze, oční příznaky, výrazné až tumoriformní zvětšení lymfatických uzlin, léze v hemopoetickém systému. Klinický průběh WD má progredientní, případně remitující ráz a bez léčby končí smrtí nemocného Průběh a prognóza WD jsou výrazně pozitivně (až v 90 % případů) ovlivněny dlouhodobou léčbou antibiotiky, a to především kombinací tetracyklinů (doxycyklin) a kortikoidů (dexametazon); v případě cerebrální léze chloramfenikol. Z hlediska patologie WD se jedná o multisystémové infekční onemocnění (Tropheryma whipplei) týkající se především GIT, případně různých extraintestinálních lokalit. Vzhledem ke známé variabilitě klinických projevů WD nebyl zatím ustaven její klinicko-diagnostický standard. Diferenciální diagnostika zahrnuje různá multisystémová onemocnění, v prvé řadě maligní lymfomy (zejména Hodgkinovu chorobu). Z patogenetického hlediska lze předpokládat buď defekt určitého cytokinu (ev. TNFα) aktivujícího makrofágy k fagocytóze, nebo při jeho normální tvorbě poruchu či defekt příslušného receptoru v buněčné membráně makrofágů. Identifikace „Whippleovy bakterie“ - Tropheryma whipplei - jakožto gen. nov. et sp. nov. se zdařila na základě moderních molekulárně biologických výzkumných metodických postupů. Její kultivace umožňující nejen získávání specifické protilátky, ale i detailní poznání jejího genomu (PCR, sekvencování 16S rRNA).

Klíčová slova:
Whippleova nemoc – etiopatogeneze – Tropheryma whipplei – terapie antibiotiky

Úvod

V současné době jsme svědky dlouhé stoleté historie významného objevu v medicíně, totiž onemocnění nazvaného eponymicky v odborné lékařské literatuře a praxi po jeho objeviteli jako Whippleova nemoc [100]. Toto svérázné onemocnění popsal zevrubně v roce 1907 americký lékař - patolog Dr. George Hoyot Whipple (1878-1976) a označil s jistou výhradou - do doby, než bude známa jeho etiologie - názvem „intestinální lipodystrofie“. Onemocnění se týkalo 36letého muže s projevy migratorní polyartritidy, diareou, malabsorpcí, úbytkem na váze, horečkou a lymfadenomegalií. Dr. Whipple se již před tím dlouhodobě úspěšně angažoval ve výzkumu, a v roce 1934 se stal nositelem Nobelovy ceny udělené v oblasti fyziologie a medi­cíny (společně s dr. G. Minotem a dr. W. Murphym) za práce vedoucí poz­ději k objevu jaterních extraktů a vitaminu B₁₂ s úspěšným využi­tím v léčbě perniciózní anémie. Kromě experimentálních prací v oblasti výzkumu krvetvorby je možno dále připomenout i jeho pojme­nování Cooleyovy mediteránní anémie dosud používaným názvem „talasemie“ [73].

Vedle zmíněného a v dnešním lékařském světě všeobecně přija­tého prioritně eponymického označení „Whippleova nemoc“ se uvádí [71] alternativně též zpráva o stejném onemocnění, zveřejněná v Anglii již v roce 1895, jejímiž autory byli Allchin a Hebb [3]. Zpráva se týkala pitvy 38letého pacienta, u něhož předcházely příznaky diarey, malabsorpce, kachexie s následným exitem po 3měsíčním průběhu onemocnění. Pitevní nález hodnocen ve smyslu obstrukce lymfatických cév v oblasti tenkého střeva a mezenteriálních lymfatických uzlin nejasné geneze. Makroanatomický preparát střeva, uložený v Patologickém muzeu lékařské školy ve Westminste­ru, byl následně histologicky vyšetřen a shledána obdoba s nálezy u intestinální lipodystrofie, včetně PAS-pozitivních makrofágů v mezenteriální lymfatické uzlině [71,102]. Věk, klinické projevy a patolo­gický nález u zemřelého pacienta byly s popisem Whippleovy intes­tinální lipodystrofie natolik shodné, že v obou případech šlo spíše jen o odlišnost v rozsahu formulovaných popisů nemoci.

V následujícím připomeneme některé novější poznatky o Whipple­ově nemoci, jak byly získány v průběhu nedávných let, zejména pak novější názory vztahující se k etiologii, patogenezi a labora­torní diagnostice tohoto onemocnění.

Klinika a patologie Whippleovy nemoci

Těžištěm klinického nálezu je symptomatologie ze strany GIT, i když vzácněji se vyskytující extraintestinální projevy nemoci mohou být rovněž závažné a mohou stát v popředí klinického obrazu; tato okolnost pak ztěžuje a časově oddaluje rozpoznání a léčbu základního onemocnění.

Popis klinického obrazu nemoci uvedený v původní Whippleově publikaci z roku 1907 je překvapivě vyčerpávající a extenzivně de­tailní, takže i z dnešního 100letého odstupu se jeví pro současné lékaře zajímavý. Podle Whipplem publikovaných údajů [100] byl nemocným 38letý lékař, který pracoval jako „misionář na Východě“, převážně pak v tehdejší Konstantinopoli (1890), a přicházel často do styku s nemocnými tuberkulózou. Zhruba po 5 letech od příchodu do Turec­ka byl konstatován začátek onemocnění charakterizovaného atakami boles­ti a zánětlivého zduření kloubů v různých částech těla, s úbytkem na váze a později kašlem s expektorací žlutavého hlenu. Po návra­tu do USA (1906) došlo k dalšímu zhoršení stavu, objevily se te­ploty, opakující se průjmy a zvětšení objemu břicha s palpačním nálezem „špatně definovaného tumoru v pravé paraumbilikální kra­jině“. Byla provedena explorativní laparotomie s nálezem značného zvětšení mezenteriálních a retroperitoneálních uzlin. Z tohoto operačního nálezu byl učiněn klinický diagnostický závěr ve smyslu TBC mezenteriálních uzlin. Pacient zemřel náhle za 2 dny po opera­ci (asi po 8letém průběhu nemoci). Provedená pitva odkryla výraz­né postižení tenkého střeva, jeho dilataci a zduření červeně zbar­vené sliznice, v níž byly patrny velmi četné žlutavé skvrnitě granulární okrsky s depozity tukových látek. Lymfatické uzliny me­zenteriální a retroperitoneální byly zvětšeny až do velikosti 4 cm, zčásti cysticky změněny, rovněž s obdobnými skvrnitými ložisky tukových látek.

V mikroskopickém popisu střevních změn Whipple uvádí depozita tuku v lamina propria a v submukóze střeva, dále přítomnost mast­ných kyselin (ve zmrazeném řezu) ve formě jehlicovitě rozetovitých útvarů. Zmiňuje se také o ektázii lymfatických cév a zejména zevrubně o výskytu velkých (20-30 µm) mononukleárních buněk s pěnovitě vakuolizovanou, lipidy obsahující cytoplazmou, lokalizovaných ve sliznici s převahou na vrcholcích klků. Whipple považoval tyto elementy za abnormální nález ve střevní lokalizaci.

Velmi sugestivně působí Whippleův popis změn v lymfatických uzlinách, kde kromě depozit tukových látek a mikrokavitárních struktur (opticky prázdné dutinky po vyplavených lipidech a dilatace lymfa­tických cév) poukázal rovněž na přítomnost velkých pěnovitých mononukleárů a obrovských buněk. V preparátu z mezenterické lymfa­tické uzliny impregnovaném stříbřící metodou podle Levaditiho (užívané jako bloková impregnace k průkazu spirochet - pozn. autora) pak Whipple prokázal přítomnost černě zbarvených tyčinkovitých útvarů (rod-shaped organism), upomínajících tvarově na tuberku­lózní bacily. Tyto mikrofotograficky dokumentované útvary se vysky­tovaly ve vysokém počtu zejména v cytoplazmě spumoidních mononukle­árů, kde docházelo k jejich shlukování a v důsledku předpokláda­ného natrávení ke ztrátě jejich obrysů. Z tohoto v tehdejší době zcela ojedinělého nálezu Whipple nepovažoval v daném případě za oprávněné - i přes vysokou pravděpodobnost hodnocení - učinit bezvýhradně platný závěr ve smyslu bakteriální etiologie popsa­ného onemocnění.

Vývoj názorů na podstatu nemoci byl po dlouhá léta ovlivněn původní představou o metabolické dystrofii, i když sám autor objevené nemoci uvažoval - jak uvedeno výše - o jejím bakteriálním původu. Upřesnění názorů na podstatu nemoci přinesla teprve elek­tronově mikroskopická vyšetření a jejich výsledky týkající se přímého průkazu bakterií v makrofagických buňkách i volně v la­mina propria střevní sliznice - Chears a Ashworth 1961 [39], Yard­ley a Hendrix 1961 [103], Koďousek et al 1962 [47-49]), Kojecký et al 1964 [52-53]). Dále pak získání jejich kmenů v kultu­rách - viz Corynebacterium anaerobium Caroli 1963 [10], Maršálek 1964 [67] - bakteriální kultura s vláknitě strukturovanými mikroby hodnocená jako Nocardia pulmonalis sp. - citace viz Kojecký et al 1964 [52], a zejména kmenů v kulturách pasážovatelných - Raoult et al 2000 [77-78] - s umožněním nového klasifikačního zařazení na zákla­dě PCR a sekvenční analýzy genomu, vedoucích k novému pojmenová­ní Tropheryma whipplei - LaScola et al [60], Raoult et al [79], Bentley et al 2003 [7]. Mimořádně významné poznatky byly získány v současné době na základě molekulárně biologických analýz a tes­tů zavedených do diagnostické praxe. Bližší údaje týkající se diagnos­tiky a etiopatogeneze jsou uvedeny níže.

V literatuře se uvádí vzácnost výskytu Whippleovy nemoci, ale přesná incidence nebyla zatím stanovena [15]. Je možný i familiární výskyt připouštějící imunogenetický základ v její patogenezi [113]. Výskyt Whippleovy nemoci je pozorován převážně u mužů středního věku, v průměru 55 let; výjimečně byl zaznamenán výskyt v samém dětském věku [5]. Poměr výskytu u mužů a žen se uvádí v hodnotách 3-6 : 1 [6,17].

Klinická symptomatologie dle literárních údajů [14,30,65], velkých klinických sestav [19,65] a vlastních případů pozorování [52,53,55] je ve zkratce následující: abdominální bolesti spojené s trvalými průjmy (steatorea), projevy malabsorpčního rázu s úbyt­kem váhy, dále horečky, polyartritické obtíže, zvětšení lymfatic­kých uzlin a u části pacientů hyperpigmentace kůže. V laborator­ních nálezech pak zejména patrna anémie, hypoalbuminemie (sníže­ní IgA) aj. Vyskytují se vzácněji též extraintestinální projevy nemoci a její multisystémové formy [28,93] s různorodou symptomatologií:

• a) kardiální léze - infekční endokarditis, myokarditis, perikarditis, pankarditis [18,21,66,80]
• b) cerebrální léze - tzv. Whipple­ova encefalopatie [43-46,59,92,94] - mikrogranulomatózní ence­falitis s neurologicko-psychiatrickou symptomatologií
• c) oční příznaky [83]
  (Srdeční a nervová varianta mohou dominovat v klinice samostatně i bez klinických příznaků v GIT [18,66]).
• d) výrazné až tumoriformní zvětšení lymfatických uzlin mezenteri­álních a retroperitoneálních, dále i uzlin periferních [52,55,100]
• e) vzácněji se jedná o postižení různých vnitřních orgánů - plíce [89], i kůže [88]
• f) léze v hemopoetickém systému, zejména kostní dřeně [5,28]

Klinický průběh Whippleovy nemoci má progredientní, případně remitující ráz a bez léčby končí smrtí nemocného [14]. V klinickém obraze jsou uváděna následující stadia:

V iniciální fázi lze zjistit nespecifické celkové příznaky - únava, úbytek na váze, polyartritida, horečky. Dále příznaky v oblasti GIT - bolesti břicha, diarea (steatorea, malabsorpce). Objevuje se také anémie a jiné nespecifické projevy.

Onemocnění ve stavu progrese se zvýrazněním uvedených příznaků, zejména v oblasti GIT - malabsorpce, diarea, kachektizace, dále možnost multisystémového postižení, lymfadenopatie.

V terminálním stadiu se přidružují komplikující projevy v CNS (granulomatózní encefalitis), dále kardiální poruchy (bakteriální endomyokarditis, ev. pankarditis), případ­ně i septický šok [72]. Tyto závažné komplikace vyplývají zčásti z pozdního stanovení diagnózy a následné časové prodlevy v zaháje­ní účinné antibiotické terapie. Chronický průběh Whippleovy nemoci charakterizují střídající se remise a exacerbace, perzistující infekce v makrofázích v důsledku inhibice jejich baktericidního účinku.

Průběh a prognóza Whippleovy nemoci jsou výrazně pozitivně (až v 90 % případů) ovlivněny léčbou antibiotiky použitou již v roce 1964 [74,75] - a to především kombinací tetracyklinů (doxycyklin) a kortikoidů (dexametazon); v případě cerebrální léze byl použit chloramfenikol, který dobře proniká do CNS. Z aplikovaných léků bylo mimo obvyklé dlouhodobé nasazení aureomycinu [41], streptomycinu v kombinaci s dexametazonem [32], kotrimoxazolem po dobu 1 roku [32]; viz též nověji indikovanou léčbu [68,70]. Dlouhodobé mnohaměsíční až jednoroční provádění léčby je nezbyt­ým předpokladem terapeutického úspěchu vedoucího k navození remise. Jsou však případy na podanou terapii vysloveně rezistentní, ev. v delším průběhu přes prolongovanou terapii přecházející (asi v 5-30 %) do relapsu [72] a exacerbací, přičemž bakteriální agens zůstává v postižené tkáňové lokalizaci trvale přítomno [15]. Po terapii antibiotiky jistou dobu přetrvává, následně se postup­ně redukuje biopticky počet infiltrujících PAS-pozitivních makrofágů a elektronově mikroskopický nález; naproti tomu PCR je již krátce po antibiotické terapii negativní [6,76]. V refrakterních přípa­dech Whippleovy nemoci na konvenční léčbu byl zaznamenán též pozi­tivní výsledek s užitím interferonu γ (INFγ) [90,91].

Z hlediska patologie Whippleovy nemoci jde o multisystémové [28,37,93] infekční onemocnění (Tropheryma whipplei) týkající se především GIT [39,47,52,103], dále různých extraintestinál­ních lokalit, zejména kloubů, srdce, mozku, lymfatických uzlin, kůže aj [88]. Patologické projevy onemocnění jsou vcelku dobře známy, přičemž biopsie s následnou histologickou a histochemic­kou verifikací (zejména reakce PAS) patří i dnes do základního diagnostického postupu. V tomto ohledu jde především o průkaz PAS-pozitivních makrofágů v lamina propria střevní sliznice (distální část duodena, proximální partie jejuna), méně obvykle v žaludku a tlustém střevě. Dále v různých extraintestinálních lokalizacích (kloubní synovie, srdce, mozek aj). Kromě střevní léze je v popředí patologického nálezu lymfadenopatie ve formě výrazného zvětšení mezenteriálních, retroperitoneálních a také periferních lymfatických uzlin.

Výskyt PAS-pozitivních makrofágů ve střevní sliznici byl u Whippleovy nemoci zevrubně sledován již po mnohá desítiletí. Jejich granulární PAS-pozitivní obsah je rezistentní vůči natrávení amylázou [37,87]. V imunohistologickém vyšetření reagují tyto makrofágy pozitivně kupř. s imunomarkery na CD68 (+++), katepsin D (++), katepsin B (±), lyzozym (±) a α-1-ACT (+). Obsah bakterií v jejich cytoplaz­mě je nápadně vysoký, zejména u neléčených případů, u nichž je také hojnější výskyt zaznamenáván i v extracelulárním prostoru, a dokonce i v leukocytech. Volně se vyskytující bakterie jsou v těchto případech přítomny bez zřetelnější reakce.

K histopatologické diagnóze „střevní formy“ Whippleovy nemoci patří kromě přítomnosti lipidů zejména následující trias změn přítomných v asi 80 % všech případů onemocnění [6]:

• změny na reliéfu střevní sliznice („club-shaped villi“ až ztráta mikrovilozit)
• přítomnost lymfangiektázií, a zejména
• infil­trace lamina propria výrazně PAS-pozitivními histiocytárními makrofágy (zde stejný obraz jako při použití imunoperoxidázové metody k průkazu Tropheryma whipplei)

Bakterioskopicky (Gramova-Weigertova a Grocottova metoda) jsou v makrofázích prokazatelné bakterie již v optickém mikroskopu, ev. jejich natrávené zbytky ve formě PAS-pozitivních granulárních či srpkovitých útvarů (Sierackiho „sicle shaped particles“). Četnost výskytu Whippleových bakterií ve střevě je topicky různá [65]: bakterie jsou přítomny jak v enterocytech, tak ve vysokém počtu v lamina propria a v endotelu lymfatických cév jako v enterocytech.

Případy zahrnující „extraintestinální formy“ jsou rovněž charakterizovány obdobným histopatologickým obrazem, modifikovaným základní strukturou postiženého orgánu či tkáně (jde o léze v lymfatických uzlinách, myokardu či endokardu, mozku, v kloubní synovii, kostní dřeni, vzácně v plicích, slezině, játrech, oku aj).

V lymfatických uzlinách lze prokazovat nekazeifikující epiteloidní uzlíky, nezřídka podobné lézím při sarkodióze, granulomy s obsahem PAS-pozitivních histiocytárních makrofágů, a konečně i běžné lipogranulomy. Vlastní sarkoidní formy Whippleovy nemoci jsou však vzácné [40,84,86,96] a považovány spíše za projev časné fáze onemocnění. Jsou přítomny též výrazné lymfangiektázie. Nahroma­dění tukových látek zejména v uzlinách mezenteriální oblasti vyvolává spolu se stagnací v lymfatické cirkulaci jejich výrazné až paketovitě tumoriformní zvětšení. V histologickém preparátu z takovéto uzliny jsou pak po extrakci lipidů během jejího labo­ratorního zpracování patrny již jen pouhé opticky prázdné kavitární struktury.

Postižení mozku u Whippleovy nemoci. V rámci Whippleovy nemoci představuje léze mozku [43-45,59,94] velmi závažné postižení spojené s neurologicko-psychiatrickými následky. V dřívější době se tato forma označovala jako „Whippleova encefalopatie“ [94]. Patologický nález [43-45,59] je charakterizován přítomností mikrogliálních granulomů, takže lézi lze spíše interpretovat jako granulomatózní encefalitis [92]. Ke stejnému názvu jsme se přiklonili i v hodnocení cerebrální léze u vlastního pří­padu s průkazem mikrogliálních granulomů a četných bakteriálních plaků (vesměs PAS-pozitivních, Gram-Weigert-pozitivních, Grocott-pozitivních, Ziehl-Neelsen-negativních) dia­gnosticky uzavřeného ve smyslu bakteriální metastatické, mikrogliálně-granulomatózní encefalitidy v rámci Whippleovy nemoci.

Závažným, poměrně novým zjištěním, jsou opakovaně verifikované případy bakteriální (Tropheryma whipplei) endokarditidy, diagnostikované specifickou PCR, které probíhají někdy bez intestinálních proje­vů Whippleovy nemoci [66]; stejně tak i případy infekce bioprotéz srdeč­ních chlopní diagnostikované PCR (16SrRNA) a ověřené elektro­nově mikroskopicky - a to rovněž bez intestinálních projevů Whippleovy choroby [18], jakož i celá řada případů dalších [27].

Přínosem v bioptické diagnostice bylo zavedení imunohistoche­mického postupu - DeBoulayovy metody [13]. Imunoperoxidázová meto­da s použitím primární králičí protilátky proti etiologickému agens (Tropheryma whipplei) s následným použitím avidin-biotinového kom­plexu (ABC) značeným králičí peroxidázou a finální vizualizací pomocí diaminobenzidinu (DAB) [6,13] umožňuje přímé znázornění bacilů v histologických řezech. Její specificita však není zatím definitivně ověřena, neboť tato metoda poukazuje i na výskyt pozitivních reakcí u klinicky zdravých osob bez projevů Whippleova onemocnění.

K relativně rychlému zjištění Whippleovy nemoci a případně kontrole léčby se v současnosti provádí vyšetření PCR s průkazem 16SrRNA genu Tropheryma whipplei [30], přičemž výsledek tohoto vyšetření se doporučuje doplnit biopsií střevní sliznice (průkaz PAS-pozitivních makrofágů a chylových lymfangiektázií).

K problematice patologie Whippleovy nemoci je ještě nutno dodat, že PAS-pozitivní makrofágy se hojně vyskytují i v některých dalších případech infekcí charakterizovaných „bakteriální histiocytózou“. Podle dřívějších nálezů se jednalo zejména o případy tzv. „mykobakteriální histiocytózy“ vyvolané atypickými mykobakteriemi - Mycobacterium avium intracellulare [20], Mycobacterium chelonae [54] a generalizovanou BCG vakcínou [24]. V uvedených případech šlo však spíše o infekce komplikující stavy vrozené (případ generalizace BCG) ev. získané imunodeficience. PAS-pozitivní makrofágy lze ovšem také zastihnout i v některých lézích vyvolaných mykopatogeny. Naproti tomu infekce Tropheryma whipplei vykazují podle současných výsledků výzkumu zvláštní transformační defekt makrofágů, který je specifický vůči Tropheryma whipplei a podle našeho názoru vede k projevům „troferymové histiocytózy“. ­

Etiologie Whippleovy nemoci

Jak bylo v předchozím textu krátce zmíněno, byly názory na etiologii Whippleovy nemoci po dlouhá desítiletí ovlivněny předpokladem zvláštní formy intestinální metabolické dystrofie lipidů přítomných v GIT a mezenteriálních uzlinách. Ale ani pozdější domněnky o infekčně bakteriální podstatě nemoci nebyly zcela nové. Jak bylo uvedeno výše, již sám Whipple v originální práci z roku 1907 [100] prokázal pomocí Levaditiho stříbřící impregnační metody přítomnost intracelulárních tyčinkovitých útvarů vzhledu tuberkulózních bacilů, aniž byl tento fakt - vzhledem k tehdy ojedinělému případu - vzat do kauzálně patogenetického vztahu ke vzniku onemocnění. Bakteriální agens u Whippleovy nemoci, dominující v současnosti ve výkladu etiologie, je předmětem bezmála půl století trvajícího výzkumného zájmu, zatím co účast případného virusového agens je zmiňována jen zcela ojediněle - viz „virus-like particles“ [11] v elektromikroskopickém nálezu.

Z chronologického aspektu šlo v průkazu bakteriálního agens Whippleovy nemoci ve střevě, uzlinách a CNS zejména následující klíčová sdělení: v roce 1961 podali Chears a Ashworth [39] elektro­nově mikroskopický průkaz bacilů ve střevní sliznici. V témže roce publikovali Yardley a Hendrix [103] elektronoptické a opticko-mikroskopické nálezy prokazující „bacillary bodies“ ve střevě u Whippleova onemocnění. V roce 1962 to byl Kurtz et al [56] s elektronově mikroskopickým potvrzením bakterií u Whippleovy nemoci. Nezávisle získané originální nálezy s elektronoptickým průkazem intracelulárních bakterií u nemocného s Whippleovou chorobou byly ze zdej­šího pracoviště předneseny na Celostátním sjezdu československých patologů v Olomouci 28. 9. 1962 (Koďousek et al [47]); referovaný případ byl posléze publikován [48] a obdobné sdělení z klinického pohle­du s uvedenou bakteriální etiologií zveřejnil Kojecký et al v roce 1964 [52,53]. V témže roce Maršálek [67] vykultivoval z vyšetřo­vaného enterobioptického vzorku sliznice v případě Whippleovy nemoci kmen Nokardií (později klasifikovaný jako Nocardia pulmonalis sp.­ - viz publikaci Kojecký et al 1964) [52]. Získaný kmen měl v koloniích filamentární strukturu, avšak v experimentu u králíka, kde bakteriální agens vyvolalo hnisavá ložiska, se filamentární tvar ztrácel za vzniku difteroidních tyčinek (délky 4 μm a v průměru 0,6 μm). V roce 1963 Caroli et al [10] publikovali u Whippleovy nemoci průkaz Corinebacterium anaerobium; následně pak v roce 1964 byl zve­řejněn nový případ vyvolaný stejným druhem bakterie, léčený antibiotiky (Prévot a Morel [75]). V roce 1971 prokázána kultivací u Whippleovy nemoci anaerobní korynebakteria ve střevě, uzlinách a cévním endotelu [36]. V dalších letech podán průkaz bakterie Whippleova onemocnění v porcinní protéze mitrální chlopně [80] a odvození inkluzí v makro­fázích od bakteriálních reziduí [95].

Kromě Corynebacterium anaerobium byla jako etiologické agens u Whippleovy nemoci publikována i nonanaerobní korynebakteria, brucely [25] a hemofilus [42]­.

Od počátku 90. let 20. století nastává éra nástupu molekulárně bio­logických a molekulárně genetických vyšetřovacích metod s orien­tací na etiologické agens Whippleovy nemoci, zejména technikou PCR [18,30,57,76].

V letech 1991-1992 Relman et al [81] použili PCR ke stanovení speci­fické sekvence rRNA bakterie Whippleovy nemoci s identifikací Tropheryma whippelii species nova; podle pozdějšího terminologického označe­ní „Tropheryma whipplei“ (LaScola et al 2001 [60]), a klasifikační zařazení „Actinomycetaceae“ (Wilson et al 1991 [101]). Klasi­fikační určení mikroba do skupiny „Cellulomonadaceae“ navrhli v roce 1996 Mainwald et al [115].

Tropheryma whipplei je podle LaScola et al 2001 [60] grampozitivní, PAS-pozitivní, Ziehl-Nielsen-negativní tyčinkovitá bakterie o průměru 0,25-0,3 μm, délky 0,8-1,7 μm s asymetrickou zevní membránou [113]. Interní membrána obsahuje polysacharidovou složku a je PAS-pozitivní [95]. V elektronovém mikroskopu lze prokázat její trilamelární stěnu (plazmatická membrána obalující bledý nukleoid), dále „plasmatic membrane-like structure“ a zevní buněčnou membránu [65]. Bakterie jsou lokalizovány intra- a extracelulárně (zde tvorba paralelních dlouhých provazcovitých formací vzájemně adherentních i agregovaných).

Generické označení Tropheryma whipplei - poněkud nekonvenčně znějící a vysloveně jednostranně účelově konstruovaný název Tropheryma odráží skutečnost, že se tento mikrob podílí na zhoršené funkci GIT, vedoucí k projevu malabsorpčního stavu­(je vytvořen z řeckých slov trofé, resp. trophe ‚výživa, potrava‘ a eryma ‚tvrz‘, metaforicky pak ‚zábrana‘). Původně navržený název Tropheryma whippelii [81] je v současné době změněn na Tropheryma whipplei [60]. Nově identifikovaná bakterie Tropheryma whipplei gen. nov. a sp. nov. jakožto etiologické agens Whippleovy nemoci pak připouští úvahu týkající se i samotného Whippleova názvu „intestinální lipodystrofie“. Tento název Whipple [100] v roce 1907 vědomě prozatímně navrhl do doby, než bude potvrzena předpokládaná bakteriální etiologie. Jde tedy o diagnostické čistě semiologické označení, nikoliv o komplexní kauzálně patogenetickou diagnózu, která by principiálně zahrnovala označení nozologické, topiku a etiologii. V analogii s pojmenováním jiných infekčních chorob - kupř. tuberculosis, spirochaetosis, mycosis, virosis etc - by se v daném případě dal použít podle našeho názoru termín tropherymosis (intestinální, cerebrální, kardiální, lymfonodální atd).

Výskyt Tropheryma whipplei je považován v zevním prostředí za ubikvitární [14], včetně odpadní vody zemědělských technologií [63]. U člověka stiženého Whippleovou nemocí kolísá různě vysoký intra- a extracelulární výskyt Tropheryma whipplei vzhledem k postiženému orgánu či tkáně. Zřejmě nejvyšší kon­centrace bakterií je v makrofázích střevní sliznice u neléčených případů Whippleovy nemoci. Trephoryma whipplei byla prokazována u někte­rých pacientů postižených jinou než Whippleovou nemocí, např. v případě AIDS [62], u endokarditidy [66], ve slinách [23]. Výsledky výzkumu [114] týkající se rozšíření Tropheryma whipplei udávají následující hodnoty: 4% výskyt u různých gastrointestinálních chorob mimo Whippleovu nemoc a 7% výskyt u klinicky zdravých lidí bez známek Whippleovy choroby. Pře­kvapující je vysoké - 40 % případů - procento výskytu Tropheryma whipplei v dutině ústní [104] v gingivální 1okalizaci u zdravých lidí. Ve slinách rovněž zdravých jedinců byla též prokázána pozitivita PCR [85,97]; podle zmíněných autorů [85] však výsledek PCR může vykazovat falešnou pozitivitu této reakce. Jak bylo již uvedeno, lze konstato­vat u Whippleovy nemoci intestinální, ev. extraintestinální formy přítom­nost bakterií jak intracelulárně v makrofázích fagocytovaných, tak i volně se nacházejících v extracelulárních prostorách různých orgánů a tkání. Neočekávaně vysokou frekvenci výskytu Tropheryma whipplei vykazují zprávy o průkazu této bakterie zejména po novodobém zavedení molekulárně biologických metod do diagnostiky Whippleovy nemoci, zejména průkazu antigenu DNA Tropheryma whipplei pomocí sekvenční analýzy jejího genomu a polymerázové reakce (PCR).

Kultivace Tropheryma whipplei. Kultivační pokusy byly dlouhodobě spojeny s opakovanými nezdary (při použití konvenčních bakteriologických půd, buněčných kultur i v experimentálním přenosu na laboratorní zvířata). Jak již bylo uvedeno, získal Maršálek [67] z enterobioptického vzorku střevní sliznice nemocného Whippleovou chorobou v roce 1964 kmen Nocardia pulm. sp. Avšak teprve v roce 1997 se zdařila stabilní primokultura Tropheryma whipplei na IL-4 dezaktivovaných makrofázích (Schoedon et al [90]), přičemž tento interleukin má podle zmíněných autorů klíčový význam pro úspěšnost výsledného kultivačního vyšetření [91]. V letech 2001-2002 byly zaznamenány dále úspěšné kultivace i na tkáňových kulturách IL-4 dezaktivovaných fibroblastů. Izolace provedeny z materiálu srdeční chlopně od pacienta s Whippleovou nemocí [77,78] a na jednovrstvé kultuře HEL buněk [60] s použitím specifické protilátky proti Tropheryma whipplei a doplněním defektních aminokyselin do kultivačního media (na základě analýzy genomu s defektem 16 aminokyselin v procesu jejich biosyntézy). Kmen pak uložen v Národní kolekcí kultur mikroorganizmů v Pasteurově ústavu v Paříži jako kmen Twist-Marseille (Tropheryma whipplei gen. nov., sp. nov). V roce 2003 zveřejnili Renest et al [82] acelulární kultivační „genom based“ prostředí pro Tropheryma whipplei. V témže roce získán kmen Tropheryma whipplei z likvoru [64], a následně v roce 2006 se podařilo vytvoření axenické kultury Tropheryma whipplei opět po přidá­ní defektních aminokyselin do kultivačního prostředí [15].

Molekulárně genetické studie Tropheryma whipplei a taxonomie. Stanoveni sekvence 16S rDNA [60] umožnilo zařazení Tropheryma whipplei do třídy Actinomyces. Genom je vcelku malý [3], délky asi 0,9 Mb s chybějící ev. zhoršenou biosyntetickou cestou pro 16 aminokyselin a enzymy cyklu trikarbonových kyselin. Chybí též systém thioredoxin/glutaredoxin. Pro diagnostickou praxi je významné, že genetická analýza a sekvencování 16S rDNA umožňuje zjišťovat přítomnost Tropheryma whipplei i bez předchozí kultivace. V roce 2003 se zdařila sekvence a analýza kompletního genomu Tropheryma whipplei - 925,938 bp [7].

Diagnostika Whippleovy nemoci - klinické a laboratorní aspekty           

Vzhledem ke známé variabilitě klinických projevů Whippleovy nemoci nebyl zatím ustaven její klinicko-diagnostický standard [72]. Onemocnění samo je charakterizováno řadou diagnosticky nespecific­kých projevů, přičemž nejčastěji zmiňované symptomy jsou zejména abdominální bolesti, trvající průjmy (steatorea), projevy malab­sorpce s úbytkem váhy, horečky, polyartritické obtíže, zvětšení uzlin, hyperpigmentace kůže, anémie, hypoalbuminemie, snížení hladin IgA aj [55]. Nespecifičnost těchto projevů je někdy příčinou dife­renciálně diagnostických rozpaků, opožděného stanovení diagnózy a s tím souvisejícího oddálení v započetí antibiotické terapie.

Diferenciální diagnostika zahrnuje různá multisystémová onemoc­nění, v prvé řadě - vzhledem ke zvětšení lymfatických uzlin - maligní lymfomy (zejména Hodgkinovu chorobu), vyžadující bioptickou veri­fikaci. V některých případech je třeba vyloučit kolagenózu. Pozornost zasluhují ev. i léze u sarkoidózy. Konečně přichází diferenci­álně diagnosticky v úvahu též systémové bakteriální histiocytózy, jak byly uvedeny v souvislosti s atypickými mykobakteriemi a BCG. Ze všech těchto důvodů se klinická diagnostika Whippleovy nemoci nutně opírá o výsledky dalších laboratorních vyšetření.

Bioptické vyšetření vzorku sliznice duodena, ev. jejuna získa­ného speciální enterobioptickou sondou - Kojecký et al 1961-1964 [51,50,53] - je na zdejším pracovišti dlouhodobě přínosným postupem. Umožňuje průkaz komplexu histopatologických změn, které jsou pro diagnózu Whippleovy nemoci významné:

• hustá infiltrace lamina propria pěnovitými, výrazně PAS-pozitivními Whippleovými makrofágy s intracelulárními bakteriemi a jejich natrávenými zbytky (hrubá granula glykopro­teinů a glykolipidů, Sierackiho SPG částice), dále
• přítom­nost mnohotných chylových 1ymfangiektázií, a
• přítomnost tukových látek ve sliznici střeva.

Enterobioptický vzorek umož­ňuje také bakterioskopické a elektronově mikroskopické vyšetření, s průkazem grampozitivních a Grocott-pozitivních bakterií pohlcených v makrofázích i volně ve stroma tu rozptýlených; a ovšem i jednoznačné potvrzeni přítomnosti etiologického agens - Tropheryma whipplei s příznačnou trojlamelární strukturou bakteriální stěny.

Stejný nález PAS-pozitivních histiocytů s pozitivním průkazem mikrobů lze zaznamenat případně i v dalších extraintestinálních lokalizacích, zejména v lymfatických uzlinách a v mikrogliálních granulomatózních strukturách při postižení mozku.

Bakteriologické kultivační vyšetření in vitro spojené se zís­káním a identifikací kmene Tropheryma whipplei bylo umožněno teprve v nedávné době, a to s použitím kultivačních prostředí sestavených na základě nově získaných molekulárně biologických poznatků, týkajících se vlastností etiologického agens - viz kupř. kultivace na IL-4 dezaktivovaných makrofázích [91], kultura a imunologická detekce [77,78], kultivace na acelulárním prostředí „genom based culture medium“ [82] apod.

Sérologická vyšetření se týkají průkazu protilátek proti antigenu Tropheryma whipplei [25]. Nutno však vzít v úvahu a vyloučit možnost zkříženě pozitivní reakce antisér proti různým bakteriím i vůči Tropheryma whipplei. Podle publikovaných zkušenosti nejsou séro­logické testy - vzhledem k divergentním výsledkům u pacientů s prokázanou Whippleovou nemocí a bez tohoto postižení - v praxi významně přínosné.

Molekulárně biologické metody (PCR, sekvencování genomu Tropheryma whipplei) představuji dnešní vrcholný stav laboratorní diagnostiky etiolo­gického agens Whippleovy nemoci, a to na bázi výsledků dosažených v oblasti molekulární biologie a genetiky.

Polymerázová řetězová reakce (PCR). Tato metoda se stala v současnosti i v případě Whippleovy nemoci nedílnou součástí laboratorního diagnostického potenciálu [76 ], a to vzhledem k její průkazní citlivosti a časovým úsporám, zejmé­na pak i v získání výsledku, aniž je třeba provádět velmi náročné a dlouhodobé kultivační vyšetření. PCR vede rovněž k potvrzení diagnózy Whippleovy nemoci průkazem DNA antigenu Tropheryma whipplei. Jak bylo zmíněno výše, metoda je velmi citlivá a byla uplatněna i u případů Whippleovy nemoci s atypickým průběhem. Další možnost jejího využití se týká i kontroly účinku terapie. Současné zkušenosti však nevylučují její poněkud omezenou specifitu vzhledem k možnostem falešně pozitivních výsledků [72] u pacientů bez Whippleovy nemoci [4,18,23,27,66]. Z těchto důvodů je žádoucí v případě PCR pozitivity provedená bioptického vyšetření sliznice střeva, ev. z další systé­mové léze. V literatuře uváděný poměrně vysoký počet PGR pozitivních případů mimo Whippleovu nemoc je patrně důkazem širšího rozšíření bakterie v životním prostředí. Případné protikladné výsledky klasických metodických postupů (výsledek enterobiopsie) a citlivých molekulár­ně biologických metod mohou ztížit diferenciální diagnostiku a oddálit včasné zavedení účinné léčby [72].

V porovnání diagnostických výsledků získaných biopsií (PAS-pozitivní makro­fágy) a PCR dospěli Raoult et al 2001 [78] k následujícím vý­sledkům: PAS-pozitivní makrofágy v enterobiopsiích v 78 %, naproti tomu PCR v 84 %. U extraintestinálních orgánových lézí byla histolo­gická pozitivita v 79 %, PCR ve 100 % případů.

Sekvenční analýza umožnila mj. druhovou identifikaci bakterií na podkladě jejich genové charakteristiky, včetně stanovení sekvence 16S rDNA genu Tropheryma whipplei [29,30]. Jak bylo uvedeno, sekvencování 16S rDNA umožnilo potvrdit přítomnost Tropheryma whipplei bez předchozí kultivace. Při ev. identitě výsledku sekvenční ana­lýzy bakterií bylo doporučeno k určení species sekvencování jiného genu, např. 23S rDNA - viz též výsledky sekvenční analýzy u kmene Twist-Marseille aj [38,60].

Experimentální přenos Tropheryma whipplei. V přenosu Tropheryma whipplei na experimentální zvířata se nepodařilo vyvolat lézi v podobě analogické Whippleově nemoci, jaká se objevuje u člově­ka, ani není znám případ přenosu na člověka [65]. Již Whipple v původní práci z roku 1907 uvádí vlastní pokus se subkutánním přenosem mezenteriální uzliny zemřelého pacienta do podkoží králíka s následným vznikem abscesu s centrální nekrózou, obklopenou gra­nulační tkání, v níž nalezl makrofagické buňky podobné makrofágům ve sliznici střeva z pitvy zemřelého.

Histopatologii změn po inokulaci Corynebacterium anaerobium u pokusného králíka uvedli ve své práci Levaditi et al 1965 [61]. Podle publikovaných experimentálních nálezů dochází u bílých myší po intraperitoneální aplikaci bakterií kmene Tropheryma whipplei ke granulomatózním lézím v játrech, aniž by vznikla léze v GIT. U myší kmene SCID bez adaptivní imunity byl výsledek aplikace překvapi­vě stejný, či dokonce bez granulomů [33], z čehož vyplynulo zjištění, že se Tropheryma whipplei nechová zřejmě jako běžný oportunní patogen. Pokusy na bílých myškách dále ukázaly na poměrně nízké pato­genní účinky Tropheryma whipplei, jejíž replikace v makrofázích je u zdra­vého jedince pod dostatečnou kontrolou přirozené produkce IFNγ.

Patogeneza Whippleovy nemoci

Názory na patogenezi Whippleovy nemoci prodělaly v průběhu dlouhé doby rovněž řadu proměn, a to zřejmě v závislosti na dosažené úrovni poznatků směřovaných k samé podstatě nemoci. Z těchto je možno alespoň ve stručném přehledu jako příklad uvést následující:

a) předpokládaná funkčně/anatomická porucha enterocytů, týkající se vstřebávání hlenu produkovaného pohárkovými buňkami (s jeho případným odchylným složením) a spolu s poruchou absorpce tukových látek z potravy [32,98] jsou považovány za podstatu malabsorpčních projevů Whippleovy nemoci. Později pak zdůrazňována i korelace mezi stup­něm malabsorpce a bakteriální invaze do absorptivních buněk sliz­nice střeva [65].

b) blokáda lymfatických cév a problém intestinálních lymfangi­ektázií u Whippleovy nemoci. Již první publikované případy byly charakte­rizovány intestinálními lymfangiektáziemi [3,100], o jejichž pří­čině převládaly názory ve smyslu mechanické blokády, ev. jejich příčina zůstala v tehdejší době nevysvětlena. Někteří autoři uváděli jako příčinu „proliferativní sklerozujíci lymfangoitidu“ [12] s obstrukcí eferentních lymfatických cév v úponu mezenteria; v jiném případě se uváděly chronické fibrózující zánětlivé změny lymfatických uzlin. V novější interpretaci byla za příčinu lymfatické obstrukce a vzniku varikózních lymfangiektázií považována „celu­lární embolizace“ drobných lymfatických cest masou PAS-pozitivních makrofágů obturujících v důsledku lokálního nahromadění jejich lumina [1,2]. Toto vysvětlení je v souhlase s dříve publikovanými výsledky [57], podle nichž je vznik obturace lymfatických cév ve střevě u Whippleovy ne­moci dáván do souvislosti s nahromaděním makrofágů přeplněných PAS-pozitivním membránovým materiálem z degradovaných bakterií. Následně tento stav vede ke zpomalení mobility až ke stagnaci a nahromadění makro­fagických elementů ve sliznici s následnou blokádou a porušením cirkulace lymfy, což představuje i jednu z významných příčin pozdější malabsorpce (zhoršení vstřebávání tuků a ztráty bílkovin).
Uvedené změny na lymfatických cévách spojené s jejich ektáziemi a porucha absorpce tukových látek z lumen střeva s násled­nou stagnací i hromaděním ve sliznici ve formě tukových kapének jsou - kromě PAS-pozitivních makrofágů - rovněž nápadným nálezem v entero­biopsiích. S poruchou lipidů souvisejí též případy spojené s pro­jevy lipopigmentové dystrofie, kupř. případ intestinální ceroidózy týkající se pigmentace buněk hladkého svalstva stěny střevní. Kromě neutrálního tuku (triglyceridů) lze ve sliznici konstatovat též hromadění glykolipidového a glykoproteinového materiálu, který je prokazatelný v reakci PAS s výraznou topickou pozitivitou v ma­krofázích, přítomných v neléčených případech v obrovském množství, zejména v lamina propria střevní sliznice. Rovněž tak je tomu i v systémové podobě nemoci, jak to dotvrzují ložiska PAS-pozitivních histio­cytů v různých extraintestinálních lokalizacích. Právě tato výrazná systémová reaktivní histiocytóza podmínila v dřívější době vznik názorů o přiřazení Whippleovy nemoci do skupiny

c) systémových retikulóz [37] či retikulohistiocytóz [88], a dále střádajících histiocytóz blízkých tezaurizmózám (bližší hodnocení těchto stavů uvedl Vorreith 1958 [99]).

d) imunopatogenetické hledisko u Whippleovy nemoci je v současné době zcela převládající, a týká se v komplexním pojetí jak problému humorální, tak zejména celulární složky imunitního systému v jeho patogenetické účasti na vzniku one­mocnění:

• již dříve byly popisovány změny lymfoidních buněk ve střevní sliznici u Whippleova onemocnění, zejména úbytek lymfocytů a plaz­mocytů (při normálních hodnotách i morfologii lymfocytů v krvi). Dále pak byla popsána porucha transformační funkce lymfocytů po podání fytohemaglutininu (PHA), při níž se jejich blastická transfor­mace pohybovala v rozmezí abnormálního rozptylu mezi 5-58 % [69]. Z uvedených zjištění bylo u Whippleovy nemoci patogeneticky usuzováno na primární deficit a poruchu celulárně zprostředkované imunitní reakce [69], přičemž zmíněným imunodeficitem se vysvětlovala i možnost účasti více bakteriálních činitelů. Na cytopatický efekt troferymu, translační iniciační faktor IF-1 a sníženou produkci IgA v plazmocytech střevní sliznice (projevy sekundární imunodeficience po infekci Tropheryma whipplei) poukázali zejména Cabbot 1997 [9] a Eck et al 1997 [26]. Nověji pak Desnues et al 2005 [16] upozornili na specifickou vnímavost makrofágů vůči Tropheryma whipplei, danou její schopností indukovat alternativně aktivační proces mononukleárů periferní krve se zvýšenou sekrecí IL-4 při snížení IL-12, IL-2 a IFNγ (Deriban a Marth 2006 [14]). Tím je snížena obrana vůči Tropheryma whipplei, nikoliv však oproti oportunní infekci [58].
• přítomnost velikého množství „Whippleových makrofágů“ v lamina propria a ev. jiných extraintestinálních lokalizacích je zřejmým projevem účasti celulární složky imunity v patogeneze Whippleovy nemoci. Tyto PAS-pozitivní makrofágy jsou přítomny zejména u neléčených pacientů v lamina propria v excesivním množství, kromě toho i v mezenteriálních uzlinách a jiných lokalizacích. Jejich PAS-pozitivita je podmíněna přítomností glycidového (glykoproteinového a glykoli­pidového) materiálu a je známa již téměř půl století (Black-Schäffer 1949 [8]). Z diagnostického hlediska je hojně využívána. V patogeneze Whippleovy nemoci je těmto makrofágům přikládán natolik mimořádný význam, že se někdy Whippleova lipodystrofie dokonce hodnotí jako „nemoc makrofágů“ [15]. V kauzální patogeneze je jim přičítána modulační funkce v procesu replikace, či naopak intra­celulární likvidace etiologického agens - Tropheryma whipplei. Funkce těchto makrofágů je dalekosáhle ovlivňována cytokiny. Whippleova nemoc je v tomto směru charakterizována snížením ev. defektem monocytárního IL-12 a následným snížením tvorby IFNγ v T-buňkách. To má ovšem za následek poruchu v aktivaci procesu fagocytózy a usmrcování intra­celulárních bakterií s následným zvýšením jejich replikace. Změny se tedy týkají komplexně jak humorální, tak i celulární složky imunity. Přežívání, ev. likvidace Tropheryma whipplei je proto v přímé spoji­tosti s expresí lymfokinů.

Z patogenetického hlediska lze tudíž předpokládat buď defekt určitého cytokinu (ev. TNFα) aktivujícího makrofágy k fagocytóze, usmrcování pohlcených bakterií a konečné jejich lýze, anebo při jeho normální tvorbě poruchu nebo defekt příslušného receptoru v buněčné membráně makro­fágů. V obou těchto uvažovaných případech makrofágy sice fagocytují, ale nezabíjejí pohlcené bakterie, které přežívají, silně se pomno­žují a po apoptóze buňky se uvolňují do extracelulárního prostoru. Dále se lymfogenní a hematogenní cestou šíří do extraintestinálních tkání a různých orgánů.

V případě Whippleovy nemoci je profil zúčastněných interleukinů uváděn následovně [14]: snížená produkce IL-12, IL-2 a IFNγ při současně zvýšené sekreci IL-4; zmíněné snížení IL-12 vede patrně ke snížené produkci IFNγ v T-buňkách s následnou defektní aktivací makrofágů. Také chronicita průběhu Whippleovy nemoci s dlou­hodobým přetrváváním Tropheryma whipplei ve střevních makrofázích před­pokládá omezení až inhibici baktericidní aktivity makrofágů v důsledku omezené produkce IL-12 a IFNγ [17].

V současnosti je v imunopatogeneze Whippleovy nemoci přičítán též „klíčový“ význam interleukinu IL-16 [17], a to pro jeho roli týkající se intra­celulárního přežívání a zvýšené replikace Tropheryma whipplei. Tento lymfokin inhibuje či ruší bakteriostatické/baktericidní funkce thioredoxinu, produkovaného monocyty po stimulaci Tropheryma whipplei; následný pokles baktericidní funkce makrofágů pak umožňuje intra­celulární přežívání a zvýšenou replikaci těchto bakterií [17]. V experimentu je IL-16 zcela inaktivován protilátkou „Anti IL-16 Ab“ s následnou inhibicí replikace bakterií.

V nedávné době byly dále objasněny některé zvláštní alternativně modulační mechanizmy makrofágů u Whippleovy nemoci. Po infekci Tropheryma whipplei nabývají infiltrující buňky střeva u Whippleovy nemoci transkripční charakter alternativně aktivovaných M2 makrofágů [16,33], přičemž se uplatňují imunoregulátorové cytokiny IL-4, IL-10 a IL-16 ve smyslu jejich funkční inhibice (umožňující intracelulární repli­kaci), či naopak ve smyslu jejich stimulace IFNγ (pokles intra­celulární replikace Tropheryma whipplei) [17,35].

Jak bylo výše uvedeno v souvislosti s účastí lymfokinů v patogeneze Whippleovy nemoci zaujímá též IL-4 v rámci specifického defektu celulární imunity pro Tropheryma whipplei významné postavení, neboť je v případě Whippleovy nemoci exprimován ve zvýšené míře. IL-4 je zejména účasten při dezaktivaci makrofágů, což umožňuje replikaci intra­celulárních bakterií. V poslední době bylo využito této skuteč­nosti k úspěšnému získání dlouhodobých kultur Tropheryma whipplei na desaktivovaných makrofázích [77,91], což se předtím prakticky nikdy nedařilo. Z laboratorních pokusů také vyplynul poznatek o různém ovlivnění replikace Tropheryma whipplei v monocytech a makrofázích, v nichž se patrně uplatňuje specifický účinek koexprese s IL-16 a sníženým IL-12. Je dále známo, že IL-6 ovlivňuje či blokuje expresi bakteriostaticky působícího thioredoxinu s násled­ným poklesem baktericidní funkce makrofágů, přežíváním bakterií a jejich zvýšenou replikací.

e) etiopatogenetické korelace u Whippleovy nemoci. Současný rozmach výzkumu v etiopatogenetické oblasti Whippleovy nemoci navodil do značné míry objev, izolace a kultivace etiologického agens - Tropheryma whipplei - a jejího taxonomického vymezení jakožto „species nova“ pomocí molekulárně biologických chemických metod (průkaz pomocí PGR, sekvencování genetické bakteriální DNA). S využitím nových poznatků v této oblasti se konečně podařilo provádět kultivační vyšetření a tím získat stabilní kmeny této bakterie, získat dále specifickou protilátku a rekognoskovat pří­tomnost antigenu/DNA Tropheryma whipplei pomocí PCR. V popředí současného výzkumného zájmu stojí též problematika vztahů etiologického agens s kauzální patogenezí procesů vedoucích ke klinickým projevům Whippleovy nemoci. Zatím je i sporný mechanizmus topického postižení sliz­nice střeva, zda se uskutečňuje formou bakteriální invaze z lumen střeva (v elektronoptickém obraze se nachází nejvíce bakterií v povrchových partiích sliznice), či formou hematogenní. Vzhledem k nepochybnému defektu celulárně mediované imunity lze připome­nout názor uváděný v literatuře [16,33], v níž se při absenci běžných oportunních infektů u pacientů s Whippleovou nemocí uvádí možnost specifické alternativní aktivace makrofágů vlivem etiologického agens, tj. Tropheryma whipplei, výjimečně pak i jinými druhy bakterií [15]. Mechanizmus tohoto jevu zatím vyžaduje bližší objasnění. V této souvislosti byly uvedeny další důkazy [16,35], že makrofágy po fagocytóze Tropheryma whipplei vykazují posun k alternativně aktivovanému fenotypu M2 se zvýšenou produkcí IL-16; tyto makrofágy dále podléhají apoptóze s následným šířením infekčního agens. Stupeň apoptózy po infekci Tropheryma whipplei je stanovován v % anexin­-pozitivních buněk (UV-mikroskopicky). Je pravděpodobné, že se zmíněný transkripční program uplatňuje i v navození změny fagozomálního prostředí - jeho acidita se stává pro intracelulární pře­žívání Tropheryma whipplei nezbytnou [17,34].

Selektivní porucha na úrovni interleukinové modulace elementů MPS u Whippleovy nemoci s následně vystupňovanou replikací Tropheryma whipplei vede podle našich zkušeností k histopatologickým obrazům blízce upomínajícím na bakteriální histiocytózy, kupř. vyvolané atypic­kými kmeny mykobakterií a generalizované vakcíny BCG [24,54], u nichž se však jedná a vrozený či získaný (AIDS) defekt imunity.

Závěr

U příležitosti 100letého výročí objevu Whippleovy nemoci je i dnes patrný živý zájem o toto vzácné, avšak klinicky významné onemocnění. V průběhu dlouhé doby se pochopitelně podstatně měnily názory na její etiologii, patogenezi, kliniku a terapii. Na zákla­dě moderních molekulárně biologických výzkumných metodických postupů se zdařila identifikace „Whippleovy bakterie“ - Tropheryma whipplei - jakožto gen. nov. et sp. nov., její kultivace umožňující nejen získávání specifické protilátky, ale i detailní poznání jejího genomu (PCR, sekvencování 16S rRNA). V kauzální patoge­neze Whippleovy nemoci ovládl roli molekulárně imunogenetický výzkum se zaměřením na významnou účast celulární imunity podílející se na normální či defektní tvorbě interleukinů, ­důležitých v modulaci (stimulace ev. blokáda) buněk MPS a vzniku onemocnění samého. Z uvedeného souborného referátu z literárních a vlastních poznatků je zřejmé, že patogeneza, klinika a terapie budou i nadále tématem pro výzkum dosud nevyjasněných problémů týkajících se Whippleovy nemoci.

Pro nás pracovníky II. interní kliniky fakultní nemocnice, Ústavu patologie, Ústavu histologie a Mikrobiologického ústavu LF UP v Olomouci, byla meziústavní spolupráce v minulosti předpokladem k získání cenných nálezů publikovaných v řadě sdělení. Z těchto byly zejména významné publikace z let 1962-1963, týkající se zcela nezávisle pro­kázané existence intracelulárních bakterií v makrofagických buňkách u Whippleova onemocnění, jak v jeho intestinální formě, tak i v případě cerebrální léze (s přehodnocením ve smyslu metastatické/systémové mikrogliálně granulomatózní encefalitidy s přítomností PAS-pozitivních Whippleových makrofágů) a elektronově mikro­skopickým průkazem bakteriálního agens v uvedených lézích. Veškeré nálezy ze zdejšího pracoviště byly získány po zavedení enterobioptické sondy vlastní konstrukce na gastroenterologickém oddělení II. interní kliniky FN Olomouc. Zmíněné publikované práce přispěly též svým dílem k pozitivním výsledkům na půdě domácí gastroenterologie i v zahraničí.

prof. MUDr. Rostislav Koďousek, DrSc.

www.fnol.cz

e-mail: kodousek@tunw.upol.cz

Doručeno do redakce: 4. 12. 2007