Vliv rehabilitace na vrcholovou spotřebu kyslíku u nemocných po infarktu myokardu léčených beta-blokátory

Súhrn

Cílem naší práce bylo zjistit, zda rehabilitační program zlepšuje nejen toleranci zátěže, ale i vrcholovou spotřebu kyslíku (pVO₂) a spotřebu kyslíku na úrovni anaerobního prahu (AT) u nemocných po infarktu myokardu, kteří byli léčeni beta-blokátory. Zajímalo nás, jaké jsou rozdíly ve změně těchto ukazatelů u starších nemocných.

Soubor tvořily 2 skupiny nemocných ve věku < 65 let (56 ± 6,1) a ≥ 65 let (69 ± 4,7). V první skupině bylo zařazeno 96 a v druhé 31 nemocných. U nemocných jsme před a po absolvování rehabilitačního programu prováděli zátěžovou echokardiografii (ZE) a symptomy limitované spiroergometrické vyšetření.

Výsledky:
U skupiny mladších nemocných (< 65 roků) došlo ke statisticky významnému zlepšení tolerance zátěže i ukazatelů spotřeby kyslíku jak vrcholové, tak na úrovni anaerobního prahu (p < 0,001). U nemocných ve věku ≥ 65 let došlo sice ke statisticky významnému zlepšení tolerance zátěže (p < 0,01), ale zjistili jsme pouze malé, statisticky nevýznamné zlepšení pVO₂ a spotřeby kyslíku na úrovni AT.

Závěr:
Dvouměsíční rehabilitační program zlepšuje nejen toleranci zátěže, ale i vrcholovou spotřebu kyslíku u nemocných po infarktu myokardu léčených beta-blokátory. U starších nemocných je toto zvýšení statisticky nevýznamné. Podporuje to náš názor, že organizovaný trénink u starších nemocných musí být dlouhodobější, pokud možno opakovaný a dostatečně intenzivní.

Klíčová slova:
infarkt myokardu - rehabilitace - vrcholová spotřeba kyslíku - anaerobní práh

Úvod

Součástí racionální farmakoterapie nemocných po infarktu myokardu (IM) je léčba beta-blokátory, kterými jsou v rámci sekundární prevence léčeni až na výjimky všichni nemocní [1,2].

Beta-blokátory mají známý hemodynamický účinek, který se projevuje především snížením krevního tlaku a nižší tepovou frekvencí v klidu i při zátěži. U nemocných s anginou pectoris nebo zátěží provokovanou ischemií toleranci zátěže zlepšují, u zdravých a nemocných bez ischemie toleranci zátěže snižují [3]. Již v 80. letech minulého století byl sledován efekt beta-blokátorů nemocných zařazených do rehabilitačních programů a práce byly zaměřené na potvrzení tréninkového efektu, který byl občas zpochybňován [4,5]. Pozitivní efekt u všech nemocných, včetně starších a nemocných se srdečním selháním, je dnes dobře známý [6,7].

U nemocných, kteří jsou léčeni beta-blokátory a jsou zařazeni do rehabilitačního programu, není jednotný názor na vliv pravidelního tréninku na vrcholovou spotřebu kyslíku [3,8,9].

Cílem naší práce bylo zjistit, zda rehabilitační program zlepšuje nejen toleranci zátěže, ale i vrcholovou spotřebu kyslíku (pVO₂) a spotřebu kyslíku na úrovni anaerobního prahu (AT) u nemocných po infarktu myokardu, kteří jsou léčeni betablokátory. Zajímalo nás, jaké jsou rozdíly ve změně těchto ukazatelů u starších nemocných.

Soubor nemocných a metoda

Do souboru bylo zařazeno 127 mužů průměrného věku 59,8 ± 8,1 roků. Jednalo se nemocné po prodělaném infarktu myokardu, kteří byli léčeni betablokátory. 74 % nemocných užívalo metoprolol, 16 % betaxolol, 5 % karvedilol, 3 % atenolol a 2 % jiné betablokátory. Soubor jsme rozdělili na nemocné ve věku < 65 let (56 ± 6,1) a ≥ 65 let (69 ± 4,7). První skupinu tvořilo 96 a druhou 31 nemocných. Základní charakteristiku nemocných ukazuje tab. 1.

U nemocných jsme před zařazením do rehabilitačního programu prováděli zátěžovou echokardiografii (ZE) dle standardního protokolu používaného na našem pracovišti [10]. Ve stejném týdnu nemocní absolvovali symptomy limitované spiroergometrické vyšetření rampovým testem na přístroji Oxycon Delta firmy Jaeger. Stejná vyšetření nemocní absolvovali po ukončení rehabilitačního programu.

Anaerobní práh jsme určovali metodou nelineárního vzestupu vydechovaného oxidu uhličitého (CO₂), tedy metodou V-slope [11,12]. Při určování anaerobního prahu jsme přihlíželi k hodnotám poměru výměny plynů RER (respiratory exchange ratio) a náhlého vzestupu ventilačního ekvivalentu pro kyslík. Do souboru byli zařazeni pouze nemocní, u kterých se anaerobní práh dal spolehlivě určit.

Spiroergometricky jsme hodnotili toleranci zátěže ve watech/kg, maximální tepovou frekvenci, tepovou frekvenci na úrovni AT, vrcholovou spotřebu kyslíku, spotřebu kyslíku na úrovni AT, toleranci zátěže na úrovni AT a procenta vrcholové spotřeby kyslíku při AT.

Nemocní absolvovali 2měsíční ambulantní rehabilitační program. Cvičili 3krát týdně ve skupinách po 4-6 osobách. Základní tréninková jednotka se skládala ze zahřívací části, aerobního cvičení na rotopedech a veslech, silových cvičení a relaxační části.

Statistické hodnocení

Pro statistické hodnocení jsme použili program NCSS 6.0 (Number Cruncher Statistical System, U.S.A.). Data byla zpracována deskriptivní statistikou a vyjádřena jako průměrná hodnota ± směrodatná odchylka. Pro meziskupinová srovnání jsme použili nepárový t-test. Rozdíly jsme pokládali za statisticky významné, jestliže nulová hypotéza byla zamítnuta na 5% hladině významnosti.

Výsledky

V rámci celého souboru došlo k statisticky významnému zlepšení tolerance zátěže (p < 0,001) i zvýšení vrcholové spotřeby kyslíku (p < 0,001). Došlo i ke zvýšení spotřeby VO₂ na úrovni anaerobního prahu (p < 0,001) (tab. 2). Zlepšila se zátěžová tolerance (p < 0,001) a nedošlo ke změně enddiastolického rozměru levé komory (LK).

Tab. 3 ukazuje výsledky u skupiny mladších nemocných (< 65 roků). Došlo ke statisticky významnému zlepšení tolerance zátěže i ukazatelů spotřeby kyslíku, jak vrcholové, tak na úrovni anaerobního prahu (p < 0,001).

U nemocných ve věku ≥ 65 let došlo sice ke statisticky významnému zlepšení tolerance zátěže (p < 0,01), ale zjistili jsme pouze malé, statisticky nevýznamné zlepšení pVO₂ a spotřeby kyslíku na úrovni AT (tab. 4).

Diskuse

Vrcholová spotřeba kyslíku je citlivým ukazatelem zátěžové kapacity u kardiologických nemocných a rehabilitační programy si kladou za cíl ji zlepšit. Vyšší úroveň fyzické zdatnosti posuzovaná zátěžovým testem je spojena s významně nižší následnou kardiovaskulární mortalitou u mužů i žen. Ukázala to řada studií, ve kterých hlavním předpovědním ukazatelem rizika kardiovaskulárního úmrtí byla snížená tolerance zátěže a abnormní reakce krevního tlaku [13,14]. Tolerance zátěže je v poslední době stále častěji zdůrazňovaná jako velmi důležitý prognostický ukazatel [15-17].

V našem souboru došlo u mladší skupiny nemocných ke statisticky významnému zlepšení jak tolerance zátěže, tak pVO₂ i spotřeby kyslíku na úrovni AT. U starších nemocných došlo ke statisticky významnému zlepšení tolerance zátěže, ale pouze nevýznamnému zlepšení ukazatelů spotřeby kyslíku. Jaké pro to máme vysvětlení? Je intenzita zátěže nízká nebo je 2měsíční program příliš krátký pro zlepšení aerobní kapacity? Pravděpodobně oba faktory hrají svou roli.

Stanovení vhodné tréninkové intenzity má zásadní význam jak pro zlepšení fyzické kondice, tak pro úspěšné zvládnutí řízených rehabilitačních programů a individuálních pohybových aktivit [18]. Na jedné straně se snažíme dosáhnout optimálního tréninkového efektu, tj. zlepšení tolerance zátěže, a na straně druhé musíme mít na mysli bezpečnost nemocného. Ne každý nemocný je schopen akceptovat intenzivní fyzický trénink. U starších nemocných je třeba zátěž zvyšovat postupně, často individuálně, tak abychom je od pravidelné aktivity neodradili, ale naopak je pozitivně motivovali. Adaptace na pravidelnou pohybovou aktivitu je u této skupiny pomalejší a z tohoto pohledu je 2měsíční program krátký.

Stárnutí je nevyhnutelný naprogramovaný biologický děj, který je samozřejmě výrazně ovlivněn i zevními vlivy. Jednotlivé osoby ani jejich systémy nestárnou stejně rychle. Změny na kardiovaskulárním systému mají pravděpodobně zásadní význam. Hlavním funkčním příznakem fyziologického stárnutí je snižování maximální spotřeby kyslíku [19].

Když ale srovnáme hodnoty pVO₂ ve sledovaných skupinách s normami udávanými pro zdravou populaci odpovídajícího věku, jsou hodnoty v obou našich skupinách nízké. Ve skupině mladších nemocných byly hodnoty pVO₂ 26 ± 5,5 ml/kg/min a ve skupině starších 22, 5 ± 3 ml/kg/min. Normy pro odpovídající věk jsou 36 ± 3,3 resp. 30 ± 6,5 ml/kg/min [20]. Jsou normy příliš vysoké, nebo aerobní kapacita našich nemocných příliš nízká? Ze zkušenosti víme, že i u nemocných kolem 75 roků, kteří mají pravidelnou fyzickou aktivitu, je vrcholová spotřeba kyslíku blízko fyziologickým hodnotám [21]. Bohužel naše výsledky i zkušenosti svědčí pro druhou variantu.

Za nepřítomnosti kardiovaskulárního onemocnění je hlavní změnou v závislosti na věku odpověď na zátěž. Jedná se o 2 základní změny:

1. zvýšené srdeční zatížení v důsledku zvýšeného odporu méně poddajného cévního systému
2. snížená beta-adrenergní odpověď vedoucí k nižší frekvenční a inotropní odpovědi a menší arteriální vazodilataci.

Aorta a velké cévy se s věkem stávají méně poddajnými a jejich stěna hypertrofuje. Zmnožuje se hladké svalstvo medie, elastické vazivo je nahrazováno kolagenem, dochází k zmnožení cholesterolu a kalcifikacím. Snižuje se barorecepční aktivita a hladiny katecholaminů jsou vyšší. Zvětšuje se hmota levé komory, komora se stává méně poddajnou se zhoršeným diastolickým plněním a zvětšením levé síně [19].

Již dříve jsme popsali na větším souboru, že starší nemocní mají vyšší hodnoty systolického krevního tlaku, větší hmotu LK a velikost levé síně a tyto 3 ukazatele jsou dobrými předpovědními ukazateli kardiovaskulární mortality [22]. To je v souhlasu s výše popsanými změnami. I tento soubor vykazuje podobné změny a překvapivá není ani nižší tolerance zátěže u starších nemocných.

Závěr

Dvouměsíční rehabilitační program zlepšuje nejen toleranci zátěže, ale i vrcholovou spotřebu kyslíku u nemocných po infarktu myokardu léčených beta-blokátory. U starších nemocných je toto zvýšení statisticky nevýznamné. Podporuje to náš názor, že organizovaný trénink u starších nemocných musí být dlouhodobější, pokud možno opakovaný a dostatečně intenzivní. Za těchto podmínek je předpoklad, že nemocní budou trvale pokračovat v individuálním tréninku.

doc. MUDr. Václav Chaloupka, CSc.

Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice

www.fnbrno.cz

e-mail: vchaloup@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 11. 5. 2007

Přijato po recenzi: 8. 1. 2008