Randomizovaná studie ACCENT I – udržovací dávky infliximabu u Crohnovy choroby

Biologická léčba je dnes terapie číslo jedna u kortikodependentní formy Crohnovy nemoci. Je obvykle nasazována při selhání konvenčních léků (kortikoidy, imunosupresiva). Její účinek nastupuje během několika hodin. Ze skupiny biologických léčiv se u Crohnovy nemoci kromě adalimumabu osvědčil nejvíce infliximab.

Infliximab je chimérická, monoklonální protilátka IgG1 složená ze 75 % z lidské a ze 25 % z myší bílkoviny. Váže se na receptory alfa-TNF (tumor necrosis factor). Tím indukuje apoptózu aktivovaných T-lymfocytů. Je podáván intravenózně během dvouhodinové infuze.

Účinnost infliximabu v léčbě Crohnovy nemoci potvrdila studie ACCENT I (Hanauer, 2002). Do studie bylo vybráno 573 pacientů s minimální hodnotou indexu CDAI (Crohn’s diseases activity index) 220. Index CDAI je používán v medicíně od roku 1976 a sčítá osm vybraných proměnných násobených váhou pacienta. Remise je definována jako pokles CDAI pod 150. Těžký stupeň nemoci je definován jako hodnota CDAI > 450. Odpověď na léčbu je obvykle definována jako pokles CDAI o 70 a více bodů.

Všichni pacienti obdrželi úvodní dávku infliximabu 5 mg/kg. Po dvou týdnech došlo k vyhodnocení odpovědi na léčbu. V tomto časovém bodě příznivě reagovalo 58 % pacientů. Poté byli pacienti randomizováni do tří skupin. V první bylo podáváno placebo, v druhé infliximab v dávce 5 mg/kg a ve třetí skupině v dávce 10 mg/kg. Infuze byly ve všech skupinách podávány ve stejném intervalu: nejprve ve druhém a šestém týdnu a poté pravidelně v osmitýdenních intervalech až do 46. týdne.

Účinnost byla hodnocena podle již zmíněného indexu CDAI a rovněž podle indexu kvality života IBDQ (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire). Ten zahrnuje 32 otázek ze čtyř různých okruhů kvality života (sociální, celková, spojenost se střevními funkcemi a emocionální). Odpověď na každou otázku se hodnotí ve škále od 1 („velmi těžký průběh“) do 7 („bez problému“). Skóre má rozsah od 32 do 224. Čím je jeho hodnota vyšší, tím je kvalita života lepší. Pokud je hodnota vyšší než 170, znamená to klidný průběh nemoci. Naopak hodnota pod 130 znamená aktivitu choroby. Ti pacienti, kteří užívali glukokortikoidy, mohli po 6. týdnu jejich dávky snižovat a postupně je vysadit.

Primárním cílem byl počet dosažených klinických remisí v 30. týdnu a časový interval do ztráty účinnosti terapie (hodnoceno do 54. týdne). Průměrná hodnota indexu CDAI pacientů ve studii byla 297 (průměrná aktivita onemocnění). Klinická remise v 30. týdnu byla zaznamenána u 22 % pacientů v první skupině (placebo), 36 % ve druhé (infliximab 5 mg/kg) a ve třetí 46 % (infliximab 10 mg/kg). Doba do ztráty odpovědi na léčbu byla průměrně 38 týdnů, přičemž ve skupině s placebem byla pouhých 19 týdnů, kdežto u druhé a třetí skupiny byla více než 54 týdnů (interkvartilní rozmezí 21 až více než 54).

Ve druhé a třetí skupině byl rovněž zjištěn menší počet hospitalizací a chirurgických výkonů. Studie prokázala, že zánětlivá (luminální) forma Crohnovy nemoci po úvodní sérií tří infuzí reaguje lépe než forma fistulující (vznikají abscesy a píštěle). Závěrem lze shrnout, že ze studie ACCENT I vyplývá přednost udržovací terapie před epizodickým podáním infliximabu (při něm je remise výrazně kratší). Rovněž prokázala, že dojde-li u pacienta ke ztrátě odpovědi na předchozí úspěšnou terapii infliximabem, dojde při jeho podávání v intenzifikovaném režimu léčby až u 90 % pacientů k návratu příznivého působení léku jako v předcházející léčbě.

(tda)

Zdroj: Hanauer S. B., Feagan B. G., Lichtenstein G. R., Mayer L. F., Schreiber S., Colombel J. F. et al. Maintenance infliximab for Crohn’s disease: the ACCENT I randomised trial. The Lancet. 2002; 359 (9317): 1541–9.