Odložené plánované operační výkony ve třech českých fakultních nemocnicích – prospektivní studie

Souhrn

Cíl studie:
Odkládání plánovaných operačních výkonů je závažným problémem perioperační medicíny, s negativním dopadem na ekonomickou situaci nemocnic a na hodnocení kvality poskytované péče pacienty. Cílem studie bylo zjistit počet a nejčastější příčiny odložení plánovaných operačních výkonů ve třech fakultních nemocnicích v České republice v roce 2008.

Typ studie:
Prospektivní observační multicentrická.

Typ pracoviště:
Anesteziologicko-resuscitační pracoviště nemocnic 3. typu.

Materiál a metoda:
Každý konkrétní případ odložení plánované operace v celkové nebo regionální anestezii byl zaznamenán anesteziologem do speciálního formuláře s uvedením příčiny a osoby, která rozhodla o odložení výkonu (operatér, anesteziolog, pacient). Získaná data byla následně vyhodnocena a zpracována užitím metod deskriptivní statistiky.

Výsledky:
V roce 2008 bylo na třech sledovaných pracovištích plánováno celkem 66 358 operačních výkonů. Odloženo bylo celkem 1 248 výkonů (1,88 %), z toho 740 (59,3 %) z organizačních důvodů a 446 (35,7 %) z medicínských důvodů. Anesteziolog rozhodl o odložení výkonu v 293 případech (23,5 %), operatér v 873 případech (70 %) a pacient v 82 případech (6,5 %). Průměrný věk pacientů, jejichž operační výkon byl odložen, byl 52 roků. Výsledky z jednotlivých pracovišť jsou srovnatelné.

Závěr:
Počet odložených plánovaných výkonů je nízký v porovnání s uváděnými literárními údaji. Přesto lze většinu operací hodnotit jako potenciálně proveditelné v původně plánovaných termínech při zlepšení zejména organizace provozu operačních sálů. Rozdíly mezi sledovanými pracovišti mohou být ovlivněny odlišnou strukturou daných pracovišť, kapacitou operačních sálů, způsobem plánování operací a jinými faktory.

Klíčová slova:
operace – operační sály – operační programy – organizační management

Úvod

Odkládání plánovaných operačních výkonů (odložené plánované operační výkony, OV) je nežádoucím jevem v perioperační medicíně. Negativní dopad na ekonomiku nemocnic plyne z plýtvání finančními zdroji na udržování chodu operačních sálů včetně personálu operačních oborů a z prodloužení doby hospitalizace. Často narůstá míra psychického zatížení personálu, zvláště při možných mezioborových sporech v jednotlivých konkrétních případech. Míra odkládání plánovaných operačních výkonů je jednou ze známek kvality organizace poskytované zdravotní péče. Zásadní je negativní vliv OV na pacienty samotné, na jejich psychiku, případně sociální či ekonomickou situaci. Operační výkon představuje nepochybně velkou psychickou zátěž, obavy z výkonu a dalšího průběhu léčby v kombinaci s nutnými předoperačními přípravami (lačnění, nemožnost příjmu tekutin, příprava střeva apod.) mohou vést k úzkosti, emocionálnímu stresu, případně fyzickým obtížím. V současné době je nutno vzít v úvahu i sociální a ekonomickou situaci pacientů při finanční spoluúčasti pacientů na zdravotní péči (regulační poplatky, ušlý zisk v zaměstnání apod.).

Dosud neznáme míru odkládání plánovaných operací v České republice, podobná data zatím nebyla publikována. Cílem naší studie bylo zjistit počet a hlavní příčiny odložených plánovaných operačních výkonů.

Soubor pacientů a metoda

Prospektivní observační multicentrická studie probíhala od ledna do prosince 2008 na třech pracovištích: Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Hradec Králové (dále jen HK); Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Brno (dále jen Brno) a Klinice anesteziologie a resuscitace Fakultní nemocnice Motol v Praze (dále jen Praha). Každý OV, tj. výkon uvedený na definitivní verzi operačního programu na nadcházející den a neprovedený ve vyhrazeném čase, byl zaznamenán do speciálního formuláře (Příloha 1 – s. 245) anesteziologem, který měl pacientovi podat anestezii, popř. vedoucím anesteziologem daného operačního úseku. Do studie byli zahrnuti všichni pacienti bez rozdílu věku. Ve formuláři byla uvedena identifikační data pacienta, typ výkonu, důvod odložení a osoba rozhodující o odložení výkonu – anesteziolog, operatér nebo pacient. Důvody odložení byly rozděleny do tří základních skupin – organizační, medicínské a jiné (viz Příloha 1). Získaná data byla následně analyzována, při zpracování byly použity metody deskriptivní statistiky. Souhlas Etické komise nebyl vzhledem k povaze studie vyžadován.

Výsledky

Ve sledovaném období dvanácti měsíců bylo na třech uvedených pracovištích plánováno celkem 66 358 operací v celkové nebo regionální anestezii. Odloženo bylo celkem 1248 plánovaných operací, tj. 1,88 %.

Celkem 740 výkonů, tj. 59,3 %, bylo odloženo z organizačních důvodů. 446 operací (35,7 %) bylo odloženo z medicínských důvodů – tabulka 1.

V nejpočetnější skupině OV z organizačních důvodů (i celkově) dominovalo prodloužení doby předchozího operačního výkonu (358, tj. 28,7 % všech OV), následované nahrazením plánované operace akutním výkonem (144, tedy 11,5 % všech OV); chybění lůžka k pooperační péči zapříčinilo odložení 37 operací (3 %).

Ve skupině OV z medicínských důvodů byla nejčastější změna indikace operačního výkonu operatérem (166, tedy 13,3 %), změna zdravotního stavu pacienta (např. dekompenzace chronického onemocnění, akutní infekční onemocnění dýchacích cest apod.) vedla k odložení 148 výkonů (11,8 %). Nedostatečná předoperační optimalizace orgánových funkcí, popř. laboratorních výsledků (nejčastěji koagulačních parametrů) byla příčinou odložení 87 operací (7 %) – tabulka 2.

Anesteziolog rozhodl o odložení výkonu celkem v 293 případech (23,5 %), operatér v 873 případech (70 %). Pacient byl iniciátorem zrušení 82 operací, tj. 6,5 % (nedostavil se k hospitalizaci, popř. nedal informovaný souhlas s operací či anestezií).

Průměrný věk pacientů, kterým byl odložen plánovaný operační výkon, byl 52 (51,93) roků.

Diskuse

Vzhledem k faktu, že jsou výsledky sledování OV v České republice předkládány poprvé, jsou získaná data porovnávána se zahraničními literárními zdroji, ve kterých se počty OV pohybují mezi 0,9–27 % [1–10]. Uvedené spektrum je poměrně široké, kolísá od velmi nízkých hodnot ve vyspělých zemích k značnému počtu OV v zemích rozvojových.

Celkový počet OV na uvedených pracovištích v České republice je srovnatelný se situací v zemích s vyspělým zdravotnictvím.

Výsledný nízký počet OV (1,88 %) v předkládané studii může být částečně ovlivněn jistými negativy zvolené metodiky, zejména při zaznamenávání OV do formuláře jednotlivými anesteziology; s narůstajícím počtem osob zahrnutých do realizování studie nelze zaručit stoprocentní návratnost vyplněných formulářů. I přes uvedené negativum lze získaná data považovat za základní výchozí hodnotu pro případná další sledování OV v České republice. Počet OV je nepochybně jedním z důležitých ukazatelů kvality poskytované zdravotní péče a plýtvání finančními zdroji není zanedbatelné. Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP zařadila zrušení plánovaného výkonu z anesteziologické indikace mezi doporučené indikátory kvality anesteziologické péče [11].

Existují možnosti alespoň částečně snížit procento OV, zvláště při jasné převaze odložení operace z organizačních důvodů [1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 10], v naší studii představujících 59,3 %. S vývojem medicínských poznatků a technického rozvoje jsou prováděny stále složitější, technicky dokonalejší, ale ne vždy krátké operační výkony. Studie byla prováděna v nemocnicích třetího typu, které jsou zároveň centrem vzdělávání mladých lékařů (anesteziologů i lékařů chirurgických oborů), což může být dalším z faktorů ovlivňující délku plánovaných operačních výkonů, zvláště pokud jsou při objednávání pacientů vztahovány předpokládané doby provedení výkonu na erudované zkušené lékaře.

Z anesteziologického hlediska jsou přínosem pro lepší využití operačních sálů anesteziologické ambulance [1, 5, 6, 9, 10], kde je provedeno předanestetické vyšetření pacienta s určitým předstihem, s možností doplnit případná chybějící vyšetření a celkově optimalizovat předoperační přípravu pacienta. Dalším prvkem ve zlepšení využití operačních sálů je anesteziologická přípravna, která umožňuje provedení některých anesteziologických technik (např. zavedení katétrů pro pooperační analgezii, kanylace cévního řečiště apod.) s předstihem a zkracuje dobu pobytu pacienta na operačním sále; relativní nevýhodou je potřeba navýšení personálních zdrojů a zajištění prostorového a technického zázemí.

Další častou příčinou odložení výkonu je jeho nahrazení akutní operací, v naší studii v 11,5 % případů. Studie probíhala na pracovištích, kde je předpoklad vyšší frekvence akutních výkonů a která jsou spádovým zařízením pro specializované či složitější operace (neurochirurgie, kardiochirurgie, hrudní chirurgie, polytraumata přijímaná na traumacentrum, rozsáhlé cévní výkony, transplantace atd.). Přesto málokteré z podobných pracovišť má k dispozici operační sály vyhrazené pouze pro akutní operace, popř. předem danou časovou rezervu v plánovaných operačních programech. Otázkou zůstává vyčíslení ekonomických ztrát při odložení plánovaného výkonu a při neúplném využití tzv. akutních operačních sálů. Akutní operace se mohou podílet na množství OV i jiným způsobem, a sice obsazením pooperačních lůžek pro plánované pacienty, tento jev však není pro sledovaná pracoviště zásadním problémem – chybění lůžka k pooperační péči bylo důvodem k odložení operace pouze v 3 % z celkového počtu OV.

Ve skupině medicínských důvodů byla překvapivě nejčastější příčinou odložení výkonu změna indikace k operačnímu výkonu lékařem chirurgického oboru (13,3 %, tedy více než 1/10 výkonů), což je obtížné hodnotit bez vyjádření se k těmto hodnotám samotnými chirurgy. Nelze vyloučit podíl nedostatečného vyšetření pacientů před plánovaným výkonem. Změna zdravotního stavu pacienta vedla k odložení 11,8 % plánovaných výkonů. Tento počet je možno pravděpodobně jen částečně snížit důkladným předoperačním vyšetřením pacienta anesteziologem a ošetřujícím lékařem.

Nedosažení maximální možné optimalizace orgánových funkcí, popř. laboratorních parametrů, bylo příčinou OV v 7 % (nejčastěji suboptimální korekce koagulačních parametrů); ve snaze snížit počet OV je tato oblast jistě jednou z ovlivnitelných.

Operatér inicioval odložení 70 % plánovaných operací, anesteziolog pouze v 23,5 %, tedy téměř jednu čtvrtinu případů, což je poměrně vysoký počet u jednoho z doporučených indikátorů kvality anesteziologické péče.

Rozdíly na každém ze tří uvedených pracovišť ve výsledcích jednotlivých sledovaných ukazatelů mohou být dány mnoha faktory, např. kapacitou operačních sálů, strukturou a zvyklostmi daného pracoviště, přítomností či absencí anesteziologické ambulance, anesteziologické přípravny, rezervou pro akutní operační výkony, případnými rekonstrukcemi operačních sálů a mnoha dalšími. Přesto jsou výsledky na daných pracovištích srovnatelné, podrobná analýza rozdílných údajů a ovlivňujících faktorů není cílem předkládané studie.

Závěr

Autoři předkládají výsledky sledování počtu a nejčastějších příčin odložení plánovaných operačních výkonů ve třech fakultních nemocnicích, diskutují nad možnými faktory ovlivňujícími získaná data. Celkový počet 1,88 % OV je v porovnání s dostupnými literárními zdroji nízký, srovnatelný s údaji ze zemí s vyspělým zdravotnictvím. Přesto při zlepšení organizace, zejména provozu na operačních sálech, by bylo pravděpodobně možné snížit počet OV, tím v důsledku ovlivnit ekonomické ztráty nemocnic a zejména zvýšit spokojenost pacientů. Sledování počtu odkládaných plánovaných výkonů lze považovat za součást sledování kvality poskytované péče.

Práce byla částečně podpořena Výzkumným záměrem MZO 00179906 (Nové diagnostické indikátory a léčebné postupy v závislosti na různých obdobích života s důrazem na stáří).

Došlo 23. 6. 2009.

Přijato 29. 7. 2009.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jana Stříteská

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: striteska@fnhk.cz, jana.striteska@email.cz