Kardiorelax 2011 – pětidenní dotazníková studie svalové relaxace během kardiochirurgických výkonů v České republice

Súhrn

Cíl studie:
Získání poznatků o způsobu použití svalových relaxancií (NMBA) během celkové anestezie u kardiochirurgických operací dospělých pacientů v České republice.

Typ studie:
Prevalenční pětidenní dotazníková studie.

Typ pracoviště:
Pracoviště poskytující anesteziologickou péči u kardiochirurgických operací dospělých, která se zaregistrovala před termínem studie.

Materiál a metoda:
Do studie byl zahrnut každý pacient na registrovaném pracovišti, kde byla zahájena anesteziologická péče v období od 6. června 2011 v 7:00 hodin do 11. června v 7:00 hodin. Údaje o každém pacientovi byly vkládány do internetového formuláře. Sledované údaje zahrnovaly parametry se vztahem k svalové relaxaci (použití NMBA, antagonizace bloku, monitorování relaxace), základní demografické údaje, data o podané anestezii (typ výkonu, použití mimotělního oběhu, způsob zajištění dýchacích cest) a data o pooperačním průběhu (čas extubace).

Výsledky:
Do studie bylo zahrnuto 183 pacientů. S použitím mimotělního oběhu bylo provedeno 132 výkonů. K tracheální intubaci (provedena u 172 pacientů) bylo nejčastěji použito rokuronium (31,1 %), pankuronium (16,9 %), atrakurium (14,8 %) a cisatrakurium (13,7 %), méně vekuronium (10,9 %), minimálně pipekuronium (3,3 %) a mivakurium (1,1 %). Suxamethonium bylo použito u 4 pacientů (2,2 %) a u 11 pacientů nebylo v úvodu použito žádné relaxans. Během vedení anestezie bylo nejčastěji použito: rokuronium (24,0 %), cisatrakurium (15,8 %), pankuronium (12,0 %), atrakurium (10,9%) a vekuronium (11,5%), u 43 pacientů (23,5%) nebylo během vedení používáno žádné NMBA. V 61 případech bylo NMBA podáváno kontinuálně, 41 dostalo jediný bolus, 37 opakované bolusy. Reverze blokády nebyla provedena. Monitorování relaxace nebylo použito.

Závěr:
Při kardiochirurgických výkonech převažuje podání NMBA s intermediární délkou účinku. Monitorování nervosvalového přenosu není používáno.

Klíčová slova:
dotazníková studie – svalová relaxace – kardiochirurgie – svalové relaxans – antagonizace – monitorování

Úvod

Dominující technikou anestezie u kardiochirurgických výkonů v mimotělním oběhu zůstává již přes 40 let doplňovaná anestezie obsahující analgetickou komponentu opioidní, hypnotickou složku tvořenou intravenózním anestetikem (propofol či benzodiazepiny), eventuálně doplněnou inhalačním anestetikem. Třetí složkou je svalová relaxace zajišťovaná dlouhodobým nebo střednědobým svalovým relaxans (NMBA, neuromuscular blocking agent) nedepolarizujícího typu. Údaje o používání NMBA při kardiochirurgických výkonech jsou k dispozici pouze ojediněle [1].

Cílem studie bylo získat informace o současné praxi užívání NMBA při anestezii dospělých na českých kardiochirurgických pracovištích.

Metodika

Dotazníková prevalenční studie s obdobím sledování od 6. června (7:00 hod) do 11. června 2011 (7:00 hod). Vzhledem k charakteru studie nebyl požadován souhlas etické komise.

Byly zařazeny údaje ze všech kardiochirurgických pracovišť provádějících operace dospělých pacientů, která se přes webové rozhraní zaregistrovala před termínem zahájení studie.

Zástupci kardioanesteziologických oddělení jednotlivých pracovišť byli osloveni telefonicky a e-mailem. Do studie byli zařazeni všichni pacienti operovaní pro kardiochirurgický výkon na zúčastněných pracovištích ve sledovaném období. Údaje pacientů byly vkládány odpovědnou osobou na každém pracovišti do formuláře umístěného na webových stránkách projektu Czech Anesthesia Day [2, 3]. Uzávěrka pro odeslání dotazníků byla 20. června 2011, poté byl on-line systém uzavřen. Formulář byl konstruován tak, aby nebylo možné zadat data mimo předpokládané rozmezí.

Sledované údaje:

• demografická data pacientů;
• typ a charakter výkonu, způsob zajištění dýchacích cest, délka mimotělního oběhu, minimální teplota a teplota při ukončování mimotělního oběhu;
• svalová relaxancia použitá v úvodu do celkové anestezie;
• svalová relaxancia použitá během vedení anestezie, včetně způsobu podání a načasování bolusů;
• monitorování nervosvalové blokády a antagonizace účinku NMBA;
• načasování extubace po výkonu.

Kompletní formulář, do něhož byla data zadávána, je uveden v tabulce 1.

Statistické metody

Údaje vložené do formulářů byly kontrolovány a nekompletní formuláře byly vyřazeny. Ke statistickému zpracování byl použit program GraphPad InStat, verze 3.10 pro Windows (Graphpad Software, San Diego, California, USA). Získaná data jsme popsali pomocí absolutních a relativních četností, numerické parametry (věk, délka výkonu, délka mimotělního oběhu, teplota) byly popsány jako průměr a směrodatná odchylka.

Výsledky

Data poskytlo všech 11 oslovených českých kardiochirurgických pracovišť (jejich seznam včetně spolupracovníků je uveden v titulu práce). Ve sledovaném období byla na zúčastněných pracovištích podána anestezie ke kardiochirurgickému výkonu 183 pacientům průměrného věku 65 ± 12 let. Mužů bylo 120 (65,6 %), žen 63 (34,4 %). Plánovaných operací bylo 166 (90,7 %), akutních 17 (9,3 %). Většina nemocných měla klasifikaci fyzického stavu podle ASA (American Society of Anesthesiologists) 3 (57,4 %), méně ASA 4 (39,3 %) a ASA 5 (3,3 %). Skupiny ASA 1 a ASA 2 nebyly zastoupeny. Průměrná délka anestezie byla 248 ± 100 min. Sto třicet dva výkonů (72,1 %) bylo provedeno s použitím mimotělního oběhu (MTO). Jeho průměrná délka byla 70 ± 66 min, nejnižší dosažená teplota tělesného jádra (standardně je měřena jícnovým teploměrem) byla 34,4 ± 3,3 °C, průměrná teplota při odpojení MTO byla 36,3 ± 0,5 °C.

Spektrum provedených kardiochirurgických výkonů udává tabulka 2. Nejčastějšími operacemi byly izolovaný aortokoronární bypass (CABG) [45,9 %] a izolovaný výkon na chlopni [18,6 %]. Nejčastějším operačním přístupem byla sternotomie (89,1 %), dále torakotomie (3,3 %) a torakoskopie (1,6 %). U jednoho nemocného (0,5 %) byla torakoskopie konvertována na torakotomii, u 10 nemocných (5,5 %) byl použit jiný operační přístup.

Dýchací cesty byly zajištěny nejčastěji tracheální intubací (172 nemocných [94,0 %]), u 2 pacientů byla užita laryngeální maska a 1 pacient byl tracheostomován. U 7 pacientů (3,8 %) byl výkon proveden bez zajištění dýchacích cest (vždy se jednalo o výkon kategorie „jiný“, tedy pravděpodobně nikoli primární kardiochirurgický výkon na srdci). U 1 pacienta nebyl způsob zajištění dýchacích cest specifikován.

Jedenáct nemocných (6,0 %) nebylo během úvodu ani vedení anestezie relaxováno. Použití NMBA v úvodu do anestezie a během vedení shrnuje tabulka 3.

Sto čtyřicet nemocných dostalo nedepolarizující NMBA během anestezie. Šedesáti jedna pacientům (43,6 %), kteří dostali během vedení anestezie nedepolarizující relaxans, bylo toto podáváno kontinuálně, 41 nemocných (29,3 %) dostalo jediný bolus, 38 pacientů (27,1 %) opakované bolusy. Bolusové podání bylo nejčastější během nespecifikované fáze operace (33,8 %), při zahájení MTO (12,7 %), při odpojení od MTO (11,3 %), během obou těchto fází (12,7 %) a během ohřevu (9,9 %) nemocného.

Načasování extubace popisuje obrázek 1. U 2 pacientů byl podán ještě bolus NMBA v průběhu umělé plicní ventilace na JIP.

U žádného pacienta nebylo použito monitorování nervosvalové blokády během výkonu ani v období extubace. Rovněž farmakologická reverze nervosvalové blokády nebyla podána u žádného nemocného.

Diskuse

Dotazníková studie využívala metodiku elektronického dotazníku, která byla použita ve studiích projektu Czech Anesthesia Day [2, 3]. Prokázala vysokou variabilitu v užívaných svalových relaxanciích při kardiochirurgických operacích dospělých, a to i u srovnatelných výkonů v rámci jednoho pracoviště. Podobně jako předchozí jednodenní prevalenční studie, mapující celou oblast celkové anestezie [2, 3], svědčí pro převahu užití relaxancií s intermediární délkou účinku.

Podle dotazníkové studie provedené Murphym [1] bylo v roce 2002 v USA dominantním NMBA stále dlouhodobě účinné pankuronium, pravděpodobně též z důvodů nejnižší ceny. Obdobná situace panovala dlouhou dobu i na tuzemských pracovištích. V souvislosti s trendem zkracovat dobu pooperační umělé plicní ventilace (fast-track, tedy extubace do 6–8 h po výkonu), případně extubovat pacienty na sále (ultra-fast-track), začínají se ve větší míře užívat NMBA s intermediární délkou účinku, zejména rokuronium a cisatrakurium. První z nich poskytuje nejrychleji výrazně lepší intubační podmínky ve srovnání s celou zbývající skupinou nedepolarizujících relaxancií. Farmakokinetický a farmakodynamický profil, jakož i provedené studie [4, 5], ukázaly výrazně vyšší bezpečnost střednědobých NMBA proti pankuroniu z hlediska zotavení z nervosvalové blokády a rizika pooperační reziduální kurarizace.

Použití úvodní dávky NMBA (nejčastěji dvojnásobek ED95) je nezbytné pro hladké provedení tracheální intubace, což je z důvodu zajištění hemodynamicky šetrného úvodu v kardiochirurgii conditio sine qua non. Vlastní hemodynamický efekt NMBA je poměrně malý, s výjimkou klinicky zřejmého vagolytického, a tedy mírně tachykardizujícího účinku pankuronia. To je některými autory považováno za vhodnou kompenzaci bradykardizujícího vlivu vysoké dávky užívaných opioidů [6]. Jiní autoři [7] popisují tento efekt jako nežádoucí z hlediska zvýšení spotřeby kyslíku. Po podání pankuronia byla též experimentálně popsána plicní hypertenze. Srovnávací studie [4] ukázala po pankuroniu signifikantní vzestup tepové frekvence, proti pouze přechodnému mírnému poklesu tepové frekvence po rokuroniu a vekuroniu. Obě NMBA rovněž snižují tlak v plicnici; po vekuroniu byla však popsána i asystolie. Pravděpodobně nejmenší hemodynamické účinky má cisatrakurium.

Nakolik je potřebná relaxace během celého kardiochirurgického výkonu s užitím opakovaných bolusových dávek nebo kontinuálním infuzním podání NMBA? Obavy z diskomfortu operatéra při svalové rigiditě hrudníku vyvolané opioidy nebo z rušivých kontrakcí bránice během výkonu nejsou potvrzeny ani pozorováním ve studiích [8], ani klinickou praxí. Svalové záškuby při eventuální přímé defibrilaci při blízkosti defibrilačních elektrod a svalů (bránice) nejsou relaxací ovlivněny.

Racionální indikací pokračující či kontinuální svalové relaxace tedy může být snížení systémové spotřeby kyslíku (VO₂). Je známo, že v některých klinických situacích, které se ovšem netýkají perioperačního období v kardiochirurgii, může svalová složka spotřebovávat až 50 % celé systémové VO₂. Vzhledem k tomu, že je snaha o optimalizaci hemodynamiky a kyslíkového metabolismu během celého období výkonu včetně mimotělního oběhu a pooperačního období, je otázka ovlivnění VO₂ významná. Jedna starší studie prokázala u relaxovaných pacientů v mimotělním oběhu (MTO) vedeném v hypotermii 30% redukci VO₂ [9]. Nedávná studie u pacientů v hypotermickém MTO s užitím totální intravenózní anestezie s monitorováním hloubky anestezie bispektrálním indexem [10] neprokázala vliv na VO₂. Monitorovala však pouze SvO₂ detektorem ve venózní části mimotělního oběhu, nikoli VO₂ kalkulovanou ze saturace smíšené žilní krve (z plicnice) v období bez mimotělního oběhu. Dvě malé studie u dětských kardiochirurgických pacientů sledovaly vliv svalové relaxace na VO₂ v pooperačním období. VO₂ byla měřena nepřímou kalorimetrií. Závěry byly protichůdné, v první studii [11] byla VO₂ redukována, ve druhé [12] neovlivněna. Dostatečně velká studie s režimem podávání NMBA běžným v klinické praxi a měřením VO₂ zlatým standardem (přímým monitorováním saturace smíšené žilní krve v plicnici) v období bez mimotělního oběhu nebyla dosud provedena.

Řada autorů upozorňuje na velmi obtížnou předpověď délky účinku NMBA, a to i střednědobých látek. Olivieri [13] popisuje prolongovanou (> 10hodinovou) blokádu po střední (0,16 mg/kg) dávce pankuronia i rokuronia (0,72 mg/kg) po jejich jednorázovém podání. Cammu [10] upozorňuje, že opakované bolusy či kontinuální podání NMBA nezlepšují operační podmínky, ani nesnižují spotřebu kyslíku. Častěji však vedou k výskytu pooperační reziduální kurarizace (PORC).

Při úvahách o možném prodlouženém efektu NMBA u kardiochirurgických pacientů je třeba vzít v úvahu narůstající podíl pacientů s renální insuficiencí, snížení hepatální clearance NMBA během hypotermické zástavy, časté používání magnézia (prodlužuje trvání) a obtížně předvídatelný vliv hypotermie během MTO. Hypotermií může být efekt prodloužen až o 100 % při poklesu teploty jádra o pouhé 2 °C. Svalové napětí je hypotermií ovlivněno per se (pokles) a monitorování odpovědi na stimulaci je výrazně ovlivněno centrální teplotou.

Protichůdně může působit efekt hemodiluce zvyšující distribuční objem NMBA. Buzzelo [14] ve srovnávací studii, která se zabývá staršími NMBA (d-tubokurarin, alkuronium, pankuronium a vekuronium), zjistil signifikantní zesílení blokády během hypotermie jen u vekuronia. Smeulers [15] prokázal při studiu rokuronia, že během hypotermie poklesy jeho plazmatické hladiny a nekorelují s účinkem. Během hypotermie je výrazně snížena potřeba rokuronia, po ohřátí je účinek prodloužen cca o 50 % proti hodnotám před hypotermií.

Murphy [16] porovnával pankuronium a rokuronium při anestezii vedené izofluranem (do 2 %). NMBA bylo podáváno pouze bolusově za monitorování TOF a nebylo podáno v posledních 30 minutách výkonu. Při použití rokuronia prokázal zkrácení doby do extubace (medián 350 min pro rokuronium vs. 500 min pro pankuronium). Ve fázi odpojování od ventilátoru bylo TOF-ratio nižší při aplikaci pankuronia než po rokuroniu (0,14 pankuronium vs. 0,99 rokuronium), po pankuroniu byly rovněž častější symptomy svalové slabosti a únavy (pankuronium 32 z 39 nemocných vs. 7 ze 40 nemocných u rokuronia).

Cammu [17] srovnával čas zotavení (dosažení TOF-ratio ≥ 0,9) při kontinuálním podávání cisatrakuria (10 ± 9 min) a rokuronia (18 ± 13 min). I když rozdíl mezi oběma nedosáhl statistické významnosti, doporučuje cisatrakurium jako bezpečnější pro kontinuální podání. Na druhé straně úvod s použitím cisatrakuria je proti rokuroniu významně delší, což vzhledem ke svalové rigiditě po úvodní vysoké dávce opioidu činí rokuronium vhodnějším pro úvod. Ve prospěch cisatrakuria mluví nejmenší hemodynamický účinek a možnost odbourání Hoffmannovou eliminací při orgánové dysfunkci. Někteří autoři, např. Ouattara [18], obhajují kontinuální infuzní podání NMBA, zejména cisatrakuria, s úvodním bolusem, 0,15–0,3 mg/kg a po 30 minutách následovaným kontinuálním podáním 1 µg/kg/min. Během MTO by dávka měla být redukována na 0,75 µg/kg/min. Jiní autoři (Gueret [19]) varují před kontinuálním podáním i intermediárních NMBA z obavy před nárůstem PORC. Při výše uvedeném kontinuálním podávání cisatrakuria bylo dosaženo TOF-ratio > 0,9 u 83 % pacientů do 8 h po výkonu.

V Murphyho studii [1] pouze 9 % respondentů uvedlo rutinní použití reverze NMBA neostigminem (sugammadex je zatím v USA nedostupný). Možnou roli hrají obavy z hemodynamických účinků farmakologické dekurarizace neostigminem spolu s atropinem s rizikem arytmií a vzestupem spotřeby kyslíku a ischémie. Van Vlymen [20] prokázal rychlejší zotavení hemodynamiky při použití glykopyrolátu proti atropinu.

Zarážející je velmi nízká frekvence užívání monitorování nervosvalové blokády v kardioanestezii, ve zmiňované Murphyho studii [1] jej použilo jen 28 % respondentů.

Doporučené monitorování odpovědi na m. adductor pollicis je vhodné při posouzení dostatečné blokády pro intubaci i přetrvávání blokády po výkonu (je to poslední sval zotavující se z blokády). Během operačního výkonu je výhodné měření na m. corrugator supercilii, protože lépe odráží relaxaci hlubokých svalů včetně bránice a břišní stěny. Z praktického pohledu je monitorování v oblast palce těžko proveditelné v průběhu výkonu pro nepřístupnost místa, při monitorování v oblasti obličeje může být problém s poměrně volně pohyblivou kůží proti svalu, což ovlivní reprodukovatelnost měření.

V naší studii je jasně patrný posun v užívání NMBA s intermediární délkou účinku oproti začátku 21. století, kdy ve shodě s výsledky Murphyho studie [1] v kardioanestezii u nás rovněž dominovalo pankuronium. Na základě výsledků naší studie nutno konstatovat, že volba NMBA, stejně jako způsob podávání, se výrazně liší pracoviště od pracoviště. Vedle osobní preference a zkušeností hrají pravděpodobně roli i faktory ekonomické (tedy stále výrazně nižší cena pankuronia a starších typů intermediárních NMBA proti modernímu rokuroniu a cisatrakuriu). Ojedinělé použití mivakuria a suxamethonia se pravděpodobně týká pouze velmi krátkých výkonů, eventuálně rychlého úvodu u nemocných s vysokým rizikem aspirace. Většina pacientů je extubována v rozmezí 4–24 h po výkonu, výkony typu ultra-fast-track jsou stále v menšině.

V naší studii jsme prokázali totální absenci monitorování hloubky blokády, přestože doporučení (i když většinou pro nekardiochirurgické výkony) jsou opakovaně publikována [21–24]. Monitorování není v kontextu ceny kardiochirurgického výkonu finančně zásadně náročné, navíc řada pracovišť je podle osobního sdělení technikou monitorování vybavena.

Jedním z nebezpečných anesteziologických mýtů je domněnka, že existují spolehlivé klinické testy pro detekci dostatečného zotavení z účinku NMBA [25]. Není rovněž pravda, že zotavení po vysoké dávce opioidů znamená též bezpečné odeznění nervosvalové blokády. Není možné ani garantovat adekvátní odeznění blokády po uplynutí relativně dlouhé doby od aplikace NMBA [26]. Nutno však připustit, že všichni operovaní pacienti jsou hospitalizováni na jednotkách intenzivní péče, což zahrnuje komplexní monitorování vitálních funkcí a okamžité řešení komplikací včetně respiračních.

V současnosti neexistují jednoznačná doporučení pro volbu NMBA a jejich dávkování v kardioanestezii. V literatuře se objevuje doporučení udržovat nervosvalovou blokádu během mimotělního oběhu jako jeden z faktorů určujících optimální hodnotu perfuze [27]. Chybí i přesvědčivý důkaz, zda je kromě tracheální intubace nervosvalová blokáda u kardiochirurgických nemocných vůbec potřebná. Tyto okolnosti nepochybně přispívají ke značně nejednotnému přístupu v klinické praxi.

Závěr

V dotazníkové prevalenční studii byl poprvé v historii české kardioanestezie prozkoumán způsob podávání svalové relaxace při kardiochirurgických výkonech. Oproti podobné zahraniční studii [1] jsou častěji používána střednědobá relaxancia navzdory vyšším přímým nákladům. Volba a způsob podávání NMBA se v České republice liší i v rámci jednotlivých pracovišť a souvisí pravděpodobně s individuální klinickou zkušeností a preferencí jednotlivých anesteziologů. Jednoznačná doporučení podložená medicínou založenou na důkazech chybí.

Poděkování: Za podporu celého projektu děkujeme firmě MSD a Petru Antošovi (www.ncompany.cz).

Střet zájmu autorů: Autoři deklarují nepřítomnost střetu zájmů.

Do redakce došlo dne 16. 12. 2012.

Do tisku přijato dne 15. 1. 2012.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Roman Hájek, Ph.D.

Kardiochirurgická klinika

LF Univerzity Palackého a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: hajekrom@atlas.cz