Kvalita života pacientů jeden rok po propuštění z intenzivní péče

Súhrn

Cíl studie:
Analýza kvality života před propuštěním a po propuštění z intenzivní péče.

Typ studie:
Prospektivní observační studie.

Název a sídlo pracoviště:
Resuscitační oddělení anesteziologicko-resuscitační kliniky fakultní nemocnice.

Materiál a metoda:
Kvalita života před přijetím a jeden rok po propuštění z intenzivní péče byla hodnocena dotazníky EuroQoL-5D a State Trait Anxiety Inventory. Ke statistickému hodnocení byly užity Wilcoxonův test, chí² test a Fisherův exaktní test s hladinou významnosti p < 0,05. Krokovou logistickou regresí byla hodnocena závislost změn jednotlivých dimenzí kvality života na věku, na závažnosti stavu při přijetí, na délce hospitalizace, na délce umělé plicní ventilace, na stupni orgánové dysfunkce a na předchozí kvalitě života. Studie byla schválena etickou komisí fakultní nemocnice.

Výsledky:
Dotazníky byly zaslány 483 pacientům, odpovědělo 194 nemocných (41,2 %). Jeden rok po propuštění došlo ke zhoršení mobility o 20,1 %, ke snížení péče o vlastní osobu o 28,9 %, k poklesu běžných aktivit o 39,2 %, ke zvýšení bolesti o 44,8 % a k nárůstu úzkostných stavů o 29,9 %. Zvýšení úzkosti po propuštění u mužů (o 37,4 %) i u žen (o 21,1 %) bylo prokázáno rovněž dotazníkem State Trait Anxiety Inventory. Všechny uvedené změny byly významné (p < 0,0001). Nezávislými prediktory zhoršení některých dimenzí kvality života jeden rok po propuštění byly vyšší věk, délka hospitalizace, délka umělé plicní ventilace a přítomnost bolesti a úzkosti již před přijetím do intenzivní péče.

Závěr:
Hospitalizace v intenzivní péči byla po jednom roce od propuštění spojena se zhoršením kvality života ve všech hodnocených aspektech. Kvalita života po propuštění z intenzivní péče byla ovlivněna věkem, délkou hospitalizace, délkou umělé plicní ventilace a předchozí kvalitou života.

Klíčová slova:
kvalita života – intenzivní péče – EuroQoL-5D – State Trait Anxiety Inventory (STAI) – posttraumatická stresová porucha (PTSD)

Úvod

Řada pacientů, kteří prošli intenzivní péčí a hodnotí svoji situaci s odstupem, udává (bez ohledu na vstupní diagnózu, která vedla k přijetí do intenzivní péče) podobnou povahu potíží fyzického i psychického charakteru. V poslední době se objevují práce, které se snaží hodnotit kvalitu života nemocných po intenzivní péči a pokoušejí se definovat faktory, které mohou tuto výslednou kvalitu života ovlivnit.

Důvody, které vedou k řešení této problematiky, mají odborný, etický i ekonomický ráz. Záchrana života nebývá automaticky spojena s uspokojivou kvalitou života, a to jak z hlediska pacienta, tak z hlediska členů rodiny či blízkých osob, které vnímají tento stav mnohdy jako utrpení pro obě strany. Při hodnocení následné kvality života nevztahuje pacient kvalitu života ke zdraví, ale spíše k nemoci, respektive ke specifické nemoci. Model nemoci je definován jako kombinace biologického psychologického modelu, v jehož centru se pacient ocitl a očekává pomoc lékaře [1]. Současné dotazníky týkající se kvality života byly koncipovány a validizovány pro nemocné osoby, protože u „zdravých“ nebo “normálních“ jedinců může z psychologického hlediska dojít v pohledu na kvalitu života k odlišnostem. Nemocný jedinec totiž strádá vědomím, že trpí sociálně a osobně nežádoucí skutečností, tj. svým onemocněním. Chce se této okolnosti zbavit, změnit tento stav. Pacientův patofyziologický stav může do určité míry modifikovat aktuální psychologický stav, proto odpovědi v dotaznících, poznámky a upřesnění vyžadují specifický přístup.

U mnoha pacientů se po propuštění z intenzivní péče objevují jak fyzické, tak psychické následky, a u velkého počtu pacientů lze diagnostikovat příznaky posttraumatického stresového syndromu. Posttraumatická stresová porucha (PTSD) je definována jako duševní porucha, která vzniká po náhlých, život či osobní integritu ohrožujících událostech, kterou může být i hospitalizace v intenzivní péči. Typickými rysy PTSD jsou pocity úzkosti, strachu, bezmocnosti, bezradnosti a úzkostné znovuprožívání traumatizující události. Dalšími příznaky PTSD jsou vyhýbání se situacím připomínající negativní prožitek, snížení bdělosti a psychologické oploštění. Souvislost hospitalizace v intenzivní péči se vznikem PTSD byla spolehlivě prokázána [2].

Cílem studie bylo stanovit frekvenci výskytu psychických potíží, změny úrovně bolesti a dalších aspektů zdravotního a psychického stavu ve srovnání se stavem před přijetím do intenzivní péče.

Soubor pacientů a metoda

Do studie byli zařazeni dospělí v produktivním věku (18–65 let), hospitalizovaní na lůžkovém oddělení ARK FN Plzeň v období od 1. 1. 1999 do 31. 12. 2004 po dobu delší než 72 hodin. Kvalita života byla hodnocena dotazníky EuroQoL-5D [3] a STAI (State-Trait Anxiety Inventory) [4].

Dotazník EuroQoL-5D byl pro posuzování kvality života vyvinut v 90. letech minulého století a hodnotí kvalitu života v 5 oblastech: mobilita, péče o vlastní osobu, běžné aktivity, bolest/nepohodlí, úzkost/deprese. Problémy v uvedených oblastech jsou podle závažnosti klasifikovány do třech stupňů jako žádné, nějaké a zásadní. Dotazník byl validizován pro evropskou populaci a byl užit v řadě klinických studií [5–7]. Kvalita života před hospitalizací byla vyplňována u lůžka pacienta během hospitalizace, pokud byl pacient v bezvědomí nebo pokud analgosedace neumožňovala odebrání odpovědí přímo od pacienta, byly údaje získány od nejbližšího příbuzného. Dotazník hodnotící kvalitu života jeden rok po propuštění byl zasílán poštou.

Dotazník STAI byl původně koncipován v USA jako prostředek pro studium anxiety v dospělém věku. Je to sebeposuzovací dotazník, který zahrnuje oddělené měření „okolnostní“ a povahové úzkosti. Při hodnocení výsledků dotazníku znamená vysoké skóre vyšší výskyt „okolnostní“ a povahové úzkosti, a naopak nižší hodnota skóre znamená nižší výskyt „okolnostní“ a povahové úzkosti. Standardní skóre je použitelné pro mužskou i ženskou pracující populaci ve třech věkových skupinách (19–39, 40–49, 50–69), hodnota STAI skóre 50 je akceptována jako hraniční pro rozdělení na normální a patologický stav. Údaje o stavech úzkosti před rokem hospitalizace i rok po hospitalizaci v intenzivní péči byly získány zasláním jednoho dotazníku 1 rok po propuštění z intenzivní péče.

Studie byla schválena etickou komisí fakultní nemocnice. Informovaný souhlas nemocného byl získán od všech participujících pacientů.

Byly hodnoceny následující parametry: základní diagnóza při přijetí do intenzivní péče, věk, pohlaví, délka hospitalizace (LOS) v intenzivní péči, délka umělé plicní ventilace (UPV) a závažnost stavu při přijetí hodnocená skórovacím systémem APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation). Stupeň orgánové dysfunkce byl posuzován užitím SOFA skóre (Sequential Organ Failure Assessment score) [8]. Hodnoceny byly hodnoty SOFA při přijetí (SOFA-adm) a nejvyšší hodnota SOFA během hospitalizace (SOFA-max). Všechny uvedené proměnné byly užity pro hodnocení možného vlivu na kvalitu života jeden rok po hospitalizaci v intenzivní péči.

Statistika

Pro inspekci proměnných bylo užito popisných statistik, rozložení dat bylo hodnoceno Kolmogorovým- -Smirnovým testem. Nulové hypotézy rozdílů v kvalitě života před hospitalizací a po hospitalizaci v intenzivní péči byly ověřovány Wilcoxonovým párovým testem. Frekvenční data byla analyzována chí² nebo Fisherovým exaktním testem. Výsledky užitých testů jsou vyjádřeny hodnotami pravděpodobnosti. Pro všechny testy byla zvolena hladina významnosti p < 0,05. Podle distribuce proměnných jsou hodnoty vyjádřeny jako medián a rozpětí mezi prvním a třetím kvartilem (interquartile range – IQR) nebo jako průměr a směrodatná odchylka (± SD). Pro hodnocení vztahu sledovaných parametrů k predikci změny kvality života po hospitalizaci v intenzivní péči byla užita kroková logistická regrese. Při jejím užití byly jednotlivé dimenze EuroQoL-5D a STAI rozděleny na dichotomní hodnoty. Pro EuroQoL-5D žádné obtíže = 0, pro nějaké a závažné obtíže = 1, pro dotazník STAI hodnota ≤ 50 = 0, hodnota > 50 = 1. Pravděpodobnost ovlivnění kvality života je vyjádřena poměrem šancí (odds ratio, OR) a 95% intervalem spolehlivosti (95% CI – confidence interval). Statistické vyhodnocení bylo provedeno s využitím statistického software MedCalc^®, Version 7.1.0.0. (Frank Schoonjans, MedCalc Software, Broekstraat 52, 9030 Mariakerke, Belgium).

Výsledky

Dotazníky byly rozeslány poštou 483 pacientům. Odpovědělo 194 pacientů (41,16%), 42 dotazníků bylo nedoručitelných, 247 neodpovědělo. Charakteristiku souboru respondentů ukazuje tabulka 1. Přehled příjmových diagnóz je uveden v tabulce 2.

Hodnocení kvality života dotazníkem EuroQoL-5D

Vyhodnocení dotazníku EuroQoL-5D prokázalo po propuštění z hospitalizace ve srovnání s obdobím před hospitalizací významné snížení celkové kvality života hodnocené indexem EuroQoL-5D, i zhoršení kvality života ve všech jeho pěti dimenzích (p < 0,0001) (tab. 3, grafy 1–5). Při hodnocení pouze závažných problémů došlo ke zhoršení pouze u mobility, běžných aktivit a bolesti.

Hodnocení stavů úzkosti dotazníkem STAI

Před hospitalizací v intenzivní péči trpělo stavy úzkosti 45 pacientů (23,2 %). Jejich počet se jeden rok po propuštění významně zvýšil na 106 (54,6 %; p < 0,0001). Před přijetím do intenzivní péče trpělo úzkostnou poruchou více žen než mužů (32,4 % vs. 17,9 %; p = 0,033). Jeden rok po propuštění se incidence úzkostné poruchy u žen zvýšila o 21,1 % (p = 0,02), u mužů o 37,4 % (p < 0,0001) – tabulka 4, graf 6. Významný rozdíl mezi muži a ženami ve výskytu úzkostných stavů před přijetím se 1 rok po propuštění vyrovnal (55,3 % mužů vs. 53,5 % žen, p = 0,87).

Analýza sledovaných parametrů mnohočetnou krokovou logistickou regresí prokázala závislost snížení úrovně péče o vlastní osobu po propuštění na vyšším věku (OR 1,03; 95%CI 1,004–1,059; p = 0,025). Výskyt bolesti před přijetím do intenzivní péče byl prediktorem jejího zhoršení po propuštění (OR 8,92; 95% CI 1,14–69,64; p = 0,037) – tabulka 5.

Frekvence úzkostných poruch po propuštění zjištěná dotazníkem STAI byla významně ovlivněna stavy úzkosti před přijetím (OR 1,04; 95% CI 1,00–1,08; p = 0,048), délkou umělé plicní ventilace (OR 1,05; 95% CI 1,01–1,09; p = 0,017) a délkou hospitalizace v intenzivní péči (OR 1,06; CI 95% 1,02–1,10; p = 0,008) – tabulka 6.

Závislost kvality života po propuštění na ostatních sledovaných parametrech, včetně závažnosti stavu při přijetí a stupni orgánové dysfunkce při přijetí a v průběhu hospitalizace nebyla prokázána.

Diskuse

Jeden rok po hospitalizaci byla kvalita života v našem souboru redukována ve všech dimenzích dotazníku EuroQoL-5D (viz tab. 3, grafy 1–5). Multicentrická studie uskutečněná v České republice v roce 2001 hodnotila pomocí dotazníku SF-36 (Medical Outcomes Study Short-Form 36-Item Health Survey) kvalitu života pacientů 6 a 12 měsíců po propuštění z intenzivní péče s podobnými výsledky [9]. Po jednom roce od propuštění prokázala ve srovnání s kontrolní skupinou pokles kvality života ve všech dimenzích, s výjimkou parametru hodnotícím vitalitu.

Na vysoce významném rozdílu mezi přecházející a následnou kvalitou života u nemocných v našem souboru se pravděpodobně spolupodílel velký počet traumatologických nemocných (63,9 %), jejichž kvalita života před úrazem často bývá vysoká. Práce Badii et al. [5] hodnotící kvalitu života pacientů před hospitalizací a jeden rok po hospitalizaci v intenzivní péči v různých diagnostických skupinách (trauma, plánovaný chirurgický výkon, akutní chirurgický výkon, interní pacient) demonstrovala u traumatologických nemocných ve srovnání s ostatními skupinami významnější zhoršení kvality života. U nemocných s chronickým onemocněním, u nemocných interního typu, a u chirurgických nemocných, kteří po elektivním operačním výkonu vyžadují intenzivní péči, bývá kvalita života již před přijetím do intenzivní péče často změněna, proto její zhoršení nebývá tak významné [10]. Stejně tak vykazují menší zhoršení kvality života po dimisi z intenzivní péče pacienti po kardiochirurgických výkonech a po transplantacích jater [11, 12]. Na redukci kvality života po propuštění z intenzivní péče se v naší populaci podílelo především závažné zhoršení bolesti (p = 0,001), ale též významné omezení běžných denních aktivit (p = 0,005) a mobility (p = 0,023) (viz tab. 3). V jiné studii podobného typu nebyl vliv bolesti na zhoršení kvality života prokázán [5], nicméně podíl traumatologických nemocných byl ve srovnání s populací v našem souboru významně nižší (18,6 % vs. 69,3 %; p < 0,0001).

Snížení péče o vlastní osobu po hospitalizaci v našem souboru predikoval vyšší věk, zhoršení bolesti bylo spojeno s její přítomností již v období před hospitalizací (viz tab. 5). V dostupné literatuře jsme podobnou analýzu faktorů ovlivňujících jednotlivé dimenze dotazníku EuroQoL-5D nenalezli.

Incidence PTSD u nemocných po léčbě v intenzivní péči je variabilní a pohybuje se v rozmezí 5–64 % [13]. Vyšší incidence PTSD byla popsána u mladších a traumatologických pacientů a u nemocných s ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) [14, 15]. Vznik PTSD může být ovlivněn typem sedace [16], nedostatkem spánku [17, 18], deliriem [19, 20], vzpomínkami na hospitalizaci v intenzivní péči a s ní spojenými halucinacemi [21], neuromuskulárními změnami [22] a epizodami hypoglykémie [23]. Většina z uvedených faktorů významně ovlivňuje regulaci adrenergní osy [24, 25]. Negativní vliv nepříjemných vzpomínek na rozvoj PTSD však není zcela jednoznačný. Některé práce demonstrovaly, že vzpomínky na skutečné události, které jsou vysvětlitelné léčebnými postupy a jsou pro nemocného pochopitelné, mohou být z hlediska rozvoje PTSD do určité míry protektivní, zatímco klamné vzpomínky (typu strašidelných halucinací) jsou spojeny s časným stresovým syndromem již 8 týdnů po propuštění z intenzivní péče [21]. Události s potenciálním vlivem na rozvoj PTSD jako jsou epizody hypoxie nebo účinek prozánětlivých mediátorů aktivujících osu hypotalamus-hypofýza, nebyly dosud podrobně zkoumány. Nicméně poznatek, že zhoršení kognitivních funkcí po intenzivní péči je spojeno s vyšším výskytem depresí [26], může tuto hypotézu podporovat.

Pocity úzkosti a deprese jsou základními rysy PTSD. Jejich zvýšení po hospitalizaci v intenzivní péči jsme prokázali oběma hodnotícími systémy (EuroQoL-5D, STAI) (viz tab. 3 a 4). Ženské pohlaví bývá uváděno jako potenciální rizikový faktor pro rozvoj PTSD [27, 28]. V naší práci jsme však pozorovali větší zvýšení pocitů úzkosti u mužů (o 37,4 %; p < 0,0001) než u žen (o 21,1 %; p = 0,02) – viz tabulka 4. Příčinou rozdílných nálezů mohla být významně vyšší frekvence úzkosti u žen proti mužům již před přijetím do intenzivní péče (17,9 % vs. 32,4 %; p = 0,03). Závislost rizika rozvoje úzkosti a deprese na pohlaví nebyla v naší práci, stejně jako v jiných studiích [29, 30], prokázána. Mezi další rizikové faktory pro rozvoj PTSD patří delirium, traumatizující vzpomínky a halucinace, strategie sedace, předchozí psychiatrické onemocnění a dlouhodobý pobyt v intenzivní péči. Rizikovými faktory pro rozvoj PTSD byly v našem souboru identifikovány stavy úzkosti před přijetím, délka UPV a délka hospitalizace v intenzivní péči. V souladu s jinými pracemi [21, 28, 29] jsme nenalezli vztah mezi rizikem rozvoje PTDS a hodnotami APACHE II a SOFA, práce Garcia Lizana et al. [31] však tuto závislost prokázala.

Vedle zhoršení kvality života je PTSD spojena též s opožděným návratem do zaměstnání se všemi negativními ekonomickými důsledky [32], proto je včasná diagnostika a léčba PTSD velmi důležitá. Některé nedávné studie naznačují, že riziko rozvoje PTSD může být sníženo včasnou psychologickou intervencí ještě v průběhu hospitalizace [33], optimální „timing“ psychologické intervence vedoucí ke snížení prevalence psychologických symptomů je však nejasný. Psychologická intervence 6 týdnů po propuštění z intenzivní péče [34], nebo další následné ambulantní psychologické intervence [35] neměly na snížení symptomů PTSD podstatný vliv. Optimální způsob psychologické intervence nebyl rovněž stanoven, nicméně je zřejmé, že významným aspektem, který může strach a obavy v průběhu hospitalizace v intenzivní péči zmírnit nebo odstranit, je způsob ošetřovatelské péče [17].

Významnou úlohu v prevenci rozvoje PTSD mají též nepsychologické intervence. Ovlivnitelnými faktory, které se na rozvoji PTSD podílejí, jsou spánková deprivace, strategie sedace a delirium. Navození fyziologického rytmu spánku a bdění, snaha o snížení rozvoje deliria a volba optimální analgezie a sedace patří k základním atributům intenzivní péče, které patrně mohou snížit potřebu specializované a komplexní psychologické intervence. Vliv farmakologické intervence na léčbu PTSD v průběhu hospitalizace v intenzivní péči, ať již samotné nebo v kombinaci s psychologickou intervencí, zatím nebyl definován [27].

Způsob farmakologické analgosedace, poskytování psychologické intervence v průběhu hospitalizace a vliv nepsychologických preventivních opatření proti rozvoji PTSD nebyly u našeho souboru hodnoceny.

Limitujícím faktorem naší práce je poměrně nízká návratnost zaslaných dotazníků (necelých 41 %). Určitým nedostatkem je i chybějící charakteristika a podrobnější analýza souboru non-respondentů, která by mohla poskytnout zajímavé informace o mortalitě po hospitalizaci v intenzivní péči a eventuálně pomoci objasnit příčinu nízkého počtu vrácených dotazníků.

Závěr

Kvalita života po jednom roce od propuštění z intenzivní péče hodnocená dotazníkem EuroQoL- -5D byla v našem souboru zhoršena ve všech dimenzích. Rizikovým faktorem pro zhoršení péče o vlastní osobu po propuštění byl vyšší věk. Výskyt bolesti před přijetím do intenzivní péče byl prediktorem jejího zhoršení po dimisi. Frekvence úzkostných poruch po propuštění hodnocená dotazníkem STAI byla významně ovlivněna stavy úzkosti před přijetím, délkou umělé plicní ventilace a délkou hospitalizace v intenzivní péči.

Zlepšení psychického stavu po léčbě v intenzivní péči je velkou výzvou pro všechny, kdo se na léčbě kriticky nemocných podílejí. Pro pochopení kauzality a možnosti cílené intervence ke zlepšení psychologického stavu je nutné podrobnější porozumění a pochopení faktorů spojujících kritický stav s psychologickými důsledky. Prioritou dalšího výzkumu zůstává stanovení efektivního způsobu psychologické intervence, která by měla být spíše pro- než retroaktivní. Poslední práce naznačují, že by měla být zahájena již v průběhu hospitalizace v intenzivní péči [33]. Přesné hodnocení psychologického stavu kriticky nemocných je velmi obtížné. Velkým přínosem by byla integrace efektivního screeningu k identifikaci skupiny nemocných s rizikem rozvoje PTSD a zavedení časné psychologické intervence, jako součásti rutinní intenzivní péče.

Práce byla podpořena výzkumným záměrem MSM 0021620819.

Do redakce došlo dne 13. 1. 2012.

Do tisku přijato dne 11. 3. 2012.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Alexandra Židková, PhD.

Ke Křižovatce 484

330 08 Zruč-Senec

e-mail: zidkova@fnplzen.cz