14^th Cardiac Anaesthesia Days

Pardubice 14.–15. 6. 2012

Editor: MUDr. Jan Kunstýř, Ph.D.

XIV. kardioanesteziologické vědecké dny s mezinárodní účastí a pod záštitou primátorky města Pardubic proběhly ve dnech 14. a 15. června 2012. Místem konání nebyl, jako v předchozích letech Dům hudby, ale moderní AFI Palác na konci pěší zóny v centru města. Součástí programu byly 2 satelitní odborné akce: čtvrteční echokurz pro anesteziology a intenzivisty s přednáškami a s praktickým nácvikem TTE, ultrazvuku hrudníku a kanylace centrálních žil na figurantech a s výukou TEE na simulátoru firmy Heartworks a páteční workshop zavádění permanentních žilních přístupů pod ultrazvukovou kontrolou.

Na odborných přednáškách pro kardioanesteziology se v pátek aktivně podílela téměř všechna kardiocentra v České republice a jako tradiční zahraniční hosté vystoupili s příspěvky i kolegové z Bratislavy a z Papworth Hospital, Cambridge. V příštím roce plánujeme již XV. setkání tohoto druhu a doufáme, že bude alespoň tak úspěšné, jako to letošní.

Miniinvazivní mimotělní oběh –⁠ 8leté zkušenosti

Frdlík J., Staszko M., Hájek T., Škorpil J.
Kardiochirurgické oddělení FN Plzeň

Užití mimotělního oběhu (MO) pro kardiochirurgické operace je spojeno s řadou jeho nežádoucích účinků, z nichž hlavní jsou rozvoj systémové  zánětlivé reakce organismu a koagulopatie [1, 2]. I přes rozvoj „off-pump“ metod zůstává MO stále nezbytnou součástí většiny  kardiochirurgických operací. Na místě je proto snaha, jeho nežádoucí  účinky co nejvíce potlačit.

Základní koncepce miniinvazivního mimotělního oběhu je uzavřený okruh  poháněný centrifugální pumpou. Snížením počtu komponent a zkrácením  délky hadic dosáhneme snížení povrchu a náplně systému až o 2/3 oproti  klasickému systému. Nahrazením otevřeného rezervoáru plastovým vakem a vynecháním koronárního sání nedochází ke kontaktu krve se vzduchem, což  je jedním ze spouštěcích mechanismů nežádoucích účinků MO. Aktivní žilní drenáž namísto gravitační a absence otevřeného venózního rezervoáru  zvyšuje riziko nasátí a embolizace vzduchu, což klade zvýšené nároky na  chirurga a perfuziologa. Vývojem poloautomatického a automatického  ultrazvukem řízeného systému odvzdušnění bylo toto riziko minimalizováno a došlo k výraznému zvýšení bezpečnosti miniinvazivního MO [3, 4].

Chybění koronárního sání a nemožnost ventování levé komory zpočátku  předurčovala tyto systémy pouze k operacím aorto-koronárních bypassů. Příkladem tohoto systému je MECC (Jostra).

Přidáním malé okluzní pumpy a flexibilního rezervoáru vznikl systém  umožňující ventování levé komory. Tím se otevřela možnost bezpečného  operování na otevřeném srdci. Je-li potřeba, lze tento vent po uvolnění  příčné svorky použít jako koronární sání. Příkladem tohoto systému jsou  ROCSafe (Terumo) a RESTING HEART (Medtronik).

Po nabytí prvních vlastních zkušeností s miniinvazivním MO jsme na našem pracovišti provedli prospektivní, randomizovanou studii, do které bylo  zahrnuto 100 pacientů operovaných na systému MECC, 100 pacientů  operovaných na systému ROCSafe a 100 pacientů operovaných na klasickém  MO v období od října 2006 do října 2007. Jednalo se o operace  aortokoronárních bypassů včetně akutních výkonů. Operace prováděli  všichni chirurgové, vylučujícími kritérii byly konvertované výkony  původně plánované bez použití MO, resuscitace předoperačně, dialýza  předoperačně a intraaortální kontrapulzace pooperačně. V demografických datech, euroskóre, ani v operačních parametrech nebyly  mezi jednotlivými skupinami žádné statisticky významné rozdíly. Mezi  jednotlivými skupinami nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v pooperační krevní ztrátě do 24 hod, pooperační hladině hemoglobinu, době hospitalizace a výskytu perioperační ischémie. Ve všech ostatních  sledovaných parametrech byl prokázán statisticky významný rozdíl ve  prospěch obou minisystémů oproti klasickému MO: celková krevní ztráta(p = 0,05), délka pooperační umělé plicní ventilace (p < 0,05), počet  revizí pro krvácení (p < 0,01), výskyt pooperační fibrilace síní (p < 0,01), perioperační hladina hemoglobinu (p < 0,05), počet  podaných transfuzních jednotek erytrocytární masy a mražené plazmy (oboje p <0,05), počet podaných transfuzních jednotek trombocytů(p < 0,01). U minisystémů byla též zjištěna nižší hladina CRP za 48 hod. po operaci (p < 0,05), nižší hladina prokalcitoninu 3 dny po operaci (p < 0,05), nižší hladina troponinu 24 hod. po operaci (p < 0,05) a nižší potřeba dobutaminu do 48 hod. po operaci (p < 0,05). Rozdíly mezi oběma minisystémy byly minimální.

Na tuto studii navázala multicentrická studie ROCsafeRX, která na 6 pracovištích porovnávala celkem 480 pacientů s CABG operovaných buď na  systému ROCSafe, nebo na klasickém MO. Výsledky byly obdobné. Opět byla  ve prospěch minisystému konstatována nižší pooperační krevní ztráta(p < 0,05), nižší celková potřeba krevních derivátů (p < 0,01), kratší doba pooperační umělé plicní ventilace (p < 0,05), kratší doba celkové hospitalizace (p < 0,01), nižší pooperační hodnota CRP (p < 0,01) a nižší výskyt pooperační fibrilace síní, a to s i bez  profylaktické léčby (oboje p < 0,01) [5].

Další multicentrická studie (Plzeň, Braunschweig, Hannover) již  porovnávala operace aortální chlopně a ascendentní aorty, a to sólově či v kombinaci s CABG. Do studie bylo zahrnuto 85 pacientů operovaných na  systému ROCSafe a 85 pacientů operovaných na standartním MO. I tato  studie dospěla k obdobným výsledkům ve prospěch minisystému. Byla  prokázána nižší potřeba transfuzí a mražených plazem(p < 0,05), kratší pobyt na JIP (p < 0,01) a nižší pooperační vzestup leukocytů a CRP (oboje p < 0,05) [6].

Při nezpochybnitelných výhodách miniinvazivního MO je potřeba zároveň  poukázat na úskalí a rizika jeho používání. V první řadě tento systém  klade větší nároky na chirurgickou techniku (šetrné operování s minimálním krvácením) a na spolupráci celého týmu.

Riziko zavzdušnění systému (air lock) při náhlém nasátí vzduchu bylo  téměř dokonale odstraněno vývojem nejprve pasivního a později aktivního (poloautomatického a následně i plně automatického) odvzdušňovacího  systému. Druhým nebezpečím může být prudká perioperační krevní ztráta  při náhlé komplikaci. U systémů typu MECC nezbývá než hradit ztrátu  náhradními roztoky (je důležité mít vždy připraven silný i. v. vstup), krev odsávat do předem připraveného rekuperátoru a následně vracet  erytrocytární koncentrát. Tento systém již na našem pracovišti  nepoužíváme. U systémů ROCsafe a RESTING HEART je jednoduchým a bezpečným řešením aktivace koronárního sání.

Na kardiochirurgickém oddělení FN Plzeň se minisystémy ROCsafe a RESTING HEART postupně staly každodenní rutinou a dnes jsou na nich operovány  více než 2/3 všech operací na zavřeném srdci a více než 1/3 všech  operací na otevřeném srdci, (tj. operace aortální, mitrální i trikuspidální chlopně a plánované operace vzestupné aorty).

Závěrem lze konstatovat:

• Miniinvazivní MO lze rutinně používat k bezpečnému provedení  kardiochirurgických výkonů nejen na zavřeném, ale i na otevřeném srdci (tj. k operacím chlopní).
• Miniinvazivní MO je pro pacienty méně zatěžující než klasický MO a snižuje pooperační potřebu krevních derivátů.

Podmínkou je správná technika vedení perfuze, přizpůsobení operační  techniky chirurga, pozornost anesteziologa a intenzivnější spolupráce a komunikace celého operačního týmu.

Literatura

1. Paparella, D., Yau, T. M., Young, E. Cardiopulmonary bypass induced inflammation: patho-physiology and treatment. An update. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2002, 21, p. 232–244.
2. Koster, A., Fischer, T., Praus, M. et al. Hemostatic activation and inflammatory response during cardiopulmonary bypass: impact of heparin management. Anesthesiology, 2002, 97, p. 837–841.
3. Kutschka, I., Schoenrock, U., El Essawi, A., Pahari, D., Anssar, M., Harringer, W. A new minimized perfusion circuit provides highly effective ultrasound controlled de-airing. Artif Organs, 2007, 31, p. 215–220.
4. Fromes, Y., Gaillard, D., Ponzio, O. et al. Reduction of the inflammatory response following coronary bypass grafting with total minimal extracorporal circulation. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2002, 22, p. 527–533.
5. El-Essawi, A., Hajek, T., Skorpil, J., Böning, A., Sabol, F., Ostrovsky, Y., Hausmann, H., Harringer, W. Are minimized perfusion circuits the better heart lung machines? Final results of a prospective randomized multicentre study. Presented at the 24th Annual Meeting of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Geneva, Switzerland, September 11-15, 2010.
6. Skorpil, J., El Essawi, A., Hajek, T., Harringer, W. Beneficial effects of modern perfusion concepts in aortic valve and aortic root. Sumery I Kutschka. J. Perfusion., 2009, 24, p. 37.

Predikce velkých krevních ztrát po kardiochirurgickém výkonu v mimotělním oběhu

Hájek R.¹ , Růžičková J.², Zuščich O.¹, Zapletalová J.³,Šimek M.¹, Fluger I.^1
1Kardiochirurgická klinika, Fakultní nemocnice Olomouc; ²Středomoravská nemocniční, a. s., Prostějov; ³Ústav biofyziky, Lékařská fakulta Univerzity Palackého Olomouc

Úvod: Krvácení v souvislosti s kardiochirurgickým výkonem zůstává závažným faktorem morbidity a mortality. Tromboelastografie (TEG) je v kardiochirurgii běžně užívanou metodou detekce poruch hemostázy a podle  starších studií je významně lepším prediktorem krvácení než standardní  laboratorní testy hemokoagulace.

Metody: V prospektivní studii byl sledován soubor 500 pacientů  podstupujících elektivní kardiochirurgický výkon v mimotělním oběhu (MTO) se standardní antikoagulací –⁠ heparin 3 mg/kg monitorovanou pomocí ACT (Hemochron). Pacienti byli monitorováni pomocí TEG přístrojem  Haemoscope 5000, kaolinem aktivovaný vzorek (1. odběr v úvodu do  anestezie –⁠ nativní, 2. po povolení aortální svorky v průběhu MTO –⁠ heparináza, 3. a 4. na konci výkonu po podání protaminu –⁠ nativ i heparináza). Dále byl proveden soubor laboratorního vyšetření (Quickův test, aPTT, TT, fibrinogen, trombocyty) bezprostředně před výkonem a po výkonu. Byl sledován objem krevních ztrát peroperačně a do 24 h po  výkonu. Jako velké ztráty byly považovány peroperační ztráty > 500 ml a poperační > 1000 ml. Ke statistickému zpracování dat byl použit  software SPSS verze 15 (SPSS Inc., Chicago, USA). Normalita dat byla  ověřena testem Kolmogorov-Smirnov. Vzhledem k nenormální distribuci  hodnot měřených parametrů byl pro porovnání skupiny pacientů s velkou  krevní ztrátou, se skupinou s přiměřenou krevní ztrátou, použit  Mann-Whitney U-test. K identifikaci nezávislých významných prediktorů  pro predikci velké krevní ztráty, byla použita logistická regresní  analýza. U významných prediktorů byla provedena také ROC analýza. Všechny testy byly dělány na hladině signifikance 0,05.

Výsledky: Byla zpracována data 499 pacientů (věk 66,6 ± 9,7 let, podíl mužů 67,5 %). Průměrná hodnota krevních ztrát peroperačně byla 373 ± 351 ml, pooperačně 819 ± 519 ml, operační revize pro krvácení 1,6 %, průměrná dávka erytrocytárního koncentrátu 0,63 TU/pac, čerstvě zmrazené plazmy 0,34 TU/pac. a trombocytárního koncentrátu 0,01 TU/pac. Bylo  identifikováno celkem 96 (19,2 %) pacientů s vyššími ztrátami. Významnými prediktory vyšších peroperačních ztrát byly detekovány vyšší  hodnota MA1 –⁠ maximální amplituda v 1. vzorku TEG-(OR 1,046, p = 0,011) a nižší hodnota Quickova testu předoperačně (OR 0,98,p = 0,035). Predikční hodnota obou parametrů podle ROC je nízká. Významnými  prediktory vyšších ztrát pooperačně byly vyšší hodnota TEG parametru K3 (OR 1,2546 p = 0,043), nižší MA3 (OR 0,963,p = 0,0032) a nižší  předoperační počet trombocytů (OR 0,992, p = 0,0001). Predikční hodnota  všech těchto parametrů je nízká. Dalšími detekovanými prediktory byl věk (s nárůstem o 1 rok se zvyšuje riziko velkého krvácení 1,056krát) a mužské pohlaví (zvýšení rizika 3,549krát).

Závěr: Tromboelastografie ani standardní laboratorní testy  hemokoagulace nejsou dostatečně silnými prediktory velkých krevních  ztrát u výkonů v mimotělním oběhu. Významným prediktorem je mužské  pohlaví, riziko vyšších ztrát roste též s věkem pacienta.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NA 7478-3.

Srovnání rotačního a centrifugálního pohonu mimotělního oběhu u pacientů podstupujících endarterektomii plícnice

Kunstýř J.
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Úvod: Domníváme se, že použití centrifugálního pohonu mimotělního oběhu (MO) namísto rotačního u operací s dlouhým MO může mít pozitivní  vliv na ukazatele hemolýzy, zánětlivou odpověď, renální funkce, stejně  jako na krevní ztráty a celkový pooperační průběh.

Metody: Po získání informovaného souhlasu bylo od září 2010 do  prosince 2011 zařazeno do studie 39 pacientů indikovaných k endarterektomii plícnice. Skupinu A tvořilo 20 pacientů, u kterých bylo  použito rotační čerpadlo, skupinu B tvořilo 19 pacientů a u nich bylo k pohonu MO použito centrifugální čerpadlo. Demografická, laboratorní a klinická data byla porovnána mezi skupinami. Údaje s normálním  rozložením byla analyzována za použití ANOVA s opakovaným měřením a s  následným Fisherovým porovnáním. U hodnot bez normálního rozložení byl  použit Mannův-Whitneyův test. Hodnoty jsou vyjádřeny jako střed ± směrodatná odchylka v případě normálního rozložení a jako průměr (min –⁠ max) pro hodnoty s nenormálním rozložením.

Výsledky: Mezi skupinami nebyl shledán statisticky významný rozdíl v hodnotách volného hemoglobinu (0,11 ± 0,01 vs. 0,11 ± 0,006 md . dl^-1),C reaktivního proteinu [39 (19–58) vs. 38 (15–51) . mg∙l^-1] a prokalcitoninu [1,9 (1,5–2,4) vs. 2,0 (1,4–2,4) µg . l^-1]. Obdobně se ani kreatinin (130 ± 17 vs. 127 ± 10 µmol . l^-1), krevní ztráty (1124 ± 109 vs. 1000±97 ml) či délka pobytu na  pooperačním oddělení (7,3 ± 3,7 vs. 7,8 ± 3,2 dny) mezi skupinami  nelišily. 24 hodiny po operaci jsme zaznamenali signifikantně nižší  hladinu  Interleukinu-6(IL-6) ve skupině B [436 (364 –⁠ 489) vs. 510 (449 –⁠ 544) ng∙l^-1, p = 0.044].

Závěr: Naše výsledky ukazují, že použití centrifugální pumpy u dlouhého MO může snížit intenzitu systémové zánětlivé odpovědi organismu vyjádřené dynamikou IL-6. Nicméně, tyto laboratorní změny nemají vliv  na klinické ukazatele.

Podpořeno grantem MZ ČR IGA NT 11210-4/2010.

Anestezie u thorakoskopických operací mitrální chlopně

Mošna F.
KAR FN Motol a 2. LF UK

V posledních 10 letech došlo k významnému rozvoji miniinvazivní srdeční  chirurgie. V mnohých kardiocentrech se tak thorakoskopická operace  mitrální chlopně (TOMCH) stala standardním postupem při řešení  regurgitačních i stenotických vad. Užití miniinvazivní techniky vede ke  zkrácení pooperační UPV, ke zkrácení pobytu na JIP i v nemocnici, k nižším krevním ztrátám, k menšímu počtu podaných krevních derivátů, ke  snížení výskytu pooperační fibrilace síní a rané infekce. Z pohledu  pacienta pak k většímu subjektivnímu uspokojení z výsledku operace –⁠ kratší výskyt bolesti, rychlejší mobilizace a lepší kosmetický efekt. Těchto výsledků je dosaženo bez negativního vlivu na dlouhodobý výsledek operace a bez navýšení četnosti reintervence. Na druhou stranu vede  miniinvazivní technika k prodloužení délky aortální svorky a mimotělního oběhu (MTO) a operačního času, ke zvýšení rizika perioperační mozkové  příhody, aortální disekce nebo poškození aorty a porušení n. phrenicus.

Přestože se jedná z chirurgického pohledu o přístup méně invazivní, z anesteziologického hlediska vyžaduje, ne-li více invazivní, tak  přinejmenším jiný postup než při standardní kardiochirurgické operaci  vedené přes sternotomii.

Poloha a příprava

Pacient je při thorakoskopické operaci mitrální chlopně (TOMCH) v poloze mírně na levém boku, zároveň je umožněn přístup k oběma tříslům z důvodů kanylace. Při TOMCH nelze naložit vnitřní defibrilační elektrody, proto jsou před začátkem operace nalepeny zevní defibrilační elektrody.

Anestezie

Vedení anestezie se podstatně neliší od standardního postupu v rámci  fast track anestezie. Jsou volena krátce působíce anestetika, často v kombinaci s různými typy lokální anestezie. Epidurální anestezie  poskytuje dobrou kardiovaskulární stabilitu během výkonu a ideální  pooperační analgezii. Určitá nejistota stále panuje ohledně zavedení  epidurálního katétru těsně před výkonem s následnou plnou heparinizací. Další možností je použití paravertebrálního bloku buď formou jednorázové blokády, nebo použitím katétru pro kontinuální podávání anestetika. Standardní je pak infiltrace operačních ran dlouhodobě působícím  lokálním anestetikem.

V průběhu thorakoskopického výkonu je v období před MTO a po MTO nutná  jednostranná ventilace. Obecně je preferována intubace dvouluminální  rourkou z důvodů lepší fixace a stability při polohování pacienta. Při  obtížném zajištění dýchacích cest nebo u pediatrických a malých pacientů lze použít orotracheální intubaci a bronchiální blokátor.

Kanylace

Z důvodů omezeného přístupu k horní a dolní duté žíle z operačního pole  je chirurgy preferována kanylace dolní duté žíly z třísla a horní duté  žíly cestou v. jugularis interna. Anesteziolog se tak přímo účastní na  přípravě MTO. Kanylace je prováděna pod sonografickou kontrolou –⁠ jak  místo punkce, tak umístění konce kanyly cca 2 cm nad vstupem do pravé  síně. Stejně tak umístění kanyly v dolní duté žíle je kontrolováno  echokardiograficky.

Arteriální kanyla pro MTO je zaváděna cestou a. femoralis. TEE kontrola  polohy drátěného vodiče v sestupné aortě snižuje riziku disekce arterie.

Echokardiografie

Nedílnou součástí práce anesteziologa při TOMCH je úloha  echokardiografisty. Vedle standardní perioperační echokardiografie se  podíly na kanylaci a významnou roli hraje před odpojováním z MTO. Při  TOMCH není prakticky možný přímý pohled na srdce, který by umožňoval  hodnocení kinetiky a náplně srdečních oddílů. Sledování těchto parametrů echokardiograficky je tak nezbytnou součástí managementu při odpojování z MTO a v časném období po MTO. Dále kontrola dokonalého odvzdušnění  před sejmutím aortální svorky pomocí TEE je úlohou anesteziologa.

Závěr

Přestože jsou thorakoskopické operace mitrální chlopně spojeny s celkově nižší operační zátěží pro pacienta, vyžadující od anesteziologa vyšší  invazivitu při zajištění dýchacích cest i cévního řečiště. Nezbytnou  součástí znalostí anesteziologa v rámci TOMCH je echokardiografie. Při  TOMCH je oproti standardní kardiochirurgické operaci nutná ještě větší  spolupráce celého operačního týmu.

Literatura

1. Kaplan, Joel A. et al. Kaplan’s Cardiac Anesthesia. 5th ed. Philadephia: Elsevier, 2006, 1276 s. ISBN 1-4160-0253-7.
2. Cheng, Davy C. H. et al. Minimally Invasive Versus Conventional Open Mitral Valve Surgery. Innovations, 2011;Volume 6, Number 2, p. 85–103.

Péče o pacienta s VAD hospitalizovaného na kardiochirurgickém  pracovišti: weaning či transport k následné léčbě do transplantačního  centra?

Říha H.^{1, 2}, Kramář P.¹, Syrovátka Pr.¹, Pinďák M.¹, Rzyman R.¹,Netuka I.³, Malý J.³, Szárszoi Oj.³, Kotulák T.^{1, 2
1}Klinika anesteziologie a resuscitace, Kardiocentrum IKEM, Praha; ²Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF UK, Praha; ³Klinika kardiovaskulární chirurgie, Kardiocentrum IKEM, Praha

Podpůrné systémy pro srdeční komory (ventricular assist device [VAD]) jsou nejširší skupinou aktivních mechanických srdečních podpor  zaváděných při těžké dysfunkci myokardu po rozsáhlých  kardiochirurgických operacích v indikaci bridge-to-recovery. Vliv VAD  na myokard po kardiochirurgické operaci lze rozdělit do tří základních  okruhů: dekomprese/unloading selhávající srdeční komory (pokles napětí  ve stěně myokardu s poklesem spotřeby O₂, pokles četnosti/vymizení maligních komorových arytmií); vysazení farmakologické inotropní podpory (pokles spotřeby O₂ myokardem, upregulace ß-adrenergních receptorů); normalizace dodávky O₂ do tkání (zvrat MODS/MOF, normalizace koncentrací působků  neuroendokrinního systému, pozitivní vliv restituce nativní funkce  ostatních orgánových systémů na obnovu funkce myokardu).

Z časového hlediska lze rozlišit tři fáze podpory VAD systémy. Iniciální fáze (24–72 hod.) je charakterizována maximálním průtokem krve  zajišťovaným VAD (maximalizace dodávky O₂ do tkání) při  vstupním metabolickém rozvratu, objemovou terapií transfuzními přípravky při krvácení; často je zahajována kontinuální eliminační metoda (CRRT) pro akutní selhání ledvin, pokračuje umělá plicní ventilace (UPV) a vazopresorická podpora. Fáze stabilizace (dny, týdny, eventuálně měsíce) se vyznačuje určitým krevním průtokem nativními srdečními oddíly (minimalizace rizika vzniku trombů), ukončením farmakologické inotropní a vazopresorické podpory, antikoagulační terapií podle požadavků výrobce  VAD, odpojením od UPV a postupnou obnovou funkce dalších orgánových  systémů (játra, GIT, ledviny). Finální fázi představuje odvykání od VAD (weaning), jež trvá řádově dny.

Zahájit weaning VAD je možné při adekvátní obnově kontraktility komory  podporované VAD (echokardiografické vyšetření probíhá při sníženém  průtoku VAD na ~ 2 l/min.); podmínkou je také uspokojivý celkový stav  pacienta a návrat funkce ostatních orgánových systémů. Weaning  zahajujeme 24hodinovou infuzí levosimendanu; následuje snižování průtoku krve VAD systémem za detailního monitorování hemodynamiky [1] a laboratorních parametrů. Explantace VAD probíhá v celkové anestezii na  operačním sále, kde je podána plná dávka heparinu a průtok VAD systémem  snížen na ~ 0,5 l/min; následuje 30–60minutové echokardiografické  sledování spolu s detailním monitorováním hemodynamiky [2].

V případě nemožnosti odpojit VAD systém u pacienta po kardiochirurgické  operaci je jednou z možností kontaktovat transplantační centrum. Tam je  možné pokusit se o weaning VAD v delším časovém odstupu (což je často úspěšná strategie) a v případě nemožnosti weaningu VAD zvážit další  postup (při eventuálním splnění kritérií pro zařazení na čekací listinu  pro transplantaci srdce např. implantace dlouhodobého systému VAD v indikaci bridge-to-transplantation).

Literatura

1. Říha, H., Kotulák, T., Syrovátka, P. et al. eComment: Hemodynamic  monitoring with LiDCOplus system in the patients supported by isolated  right ventricular assist device. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg., 2011, 13, 1, p. 57.
2. Netuka, I., Malý, J., Szárszoi, O. et al. Technika implantace a zkušenosti s dočasnou mechanickou srdeční podporou při selhání pravé komory. Rozhl. Chir., 2011, 90, 2, s. 88–94.

Antibiotická profylaxe v kardiochirurgii

Samek J.¹, Turek Z.¹, Stříteská J.¹, Černý V.¹, Harrer J.^2
1Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice v Hradci Králové; ²Kardiochirurgická klinika, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice v Hradci Králové

Profylaktické systémové podání antibiotik (ATB) v kardiochirurgii je  jednoznačně doporučeným postupem v prevenci chirurgických (ranných) infekcí. Stále diskutovaným tématem je volba ATB a především doba  profylaktického podání ATB. Trvání ATB profylaxe se mnohdy liší na  různých kardiochirurgických pracovištích v rámci národních  společností. Ne jinak tomu bude z největší pravděpodobnosti i u nás. Na  rozdíl od jiných chirurgických oborů je tato problematika v kardiochirurgii stále diskutována. Jako příčina těchto rozdílných  pohledů bývá označována absence dat stran délky ATB profylaxe, dále  relativně nízká incidence ranných infekcí a v neposlední řadě určité  podcenění negativního dopadu protrahované ATB profylaxe.

V rámci hodnocení délky trvání ATB profylaxe lze označit za nepodložené  prodlužování ≥ 48 hodin. Jako krátkodobá ATB profylaxe bývá označována ≤ 24 hodin. Krátkodobý režim ATB profylaxe je spojen s vyšším výskytem  ranných infekcí, a to bez ohledu na volbu ATB.

Při ATB profylaxi ≥ 48 hodin se uplatňuje negativní dopad prodlouženého  podávání ATB v podobě antimikrobiální rezistence a relativně časný  výskyt klostridiové superinfekce (CDAC –⁠ Clostridium difficile  associated diarrhoea), která je spojena především s podáváním  cefalosporinů.

Velice důležitým faktorem v ATB profylaxi je načasování iniciální dávky. ATB profylaxe je doporučena v intervalu 30–60 minut před kožním řezem. Jistě je důležité i dodržení časového intervalu zaručujícího dostatečnou sérovou koncentraci daného ATB. Mimotělní oběh vede ke snížení sérové  koncentrace, a to na podkladě hemodiluce, zvýšení distribučního objemu  či vychytávání na povrchu oxygenátoru atd. Více než sledování ATB sérové koncentrace je doporučováno dodržování dávkovacího schématu. Opakovaná  dávka ATB je doporučována za 3–4 hodiny v případě otevřeného hrudníku, respektive operačního výkonu. Interval mezi iniciální a druhou dávkou  odpovídá cca 2násobku biologického poločasu zvoleného ATB.

Nejčastějším profylaktickým ATB 1. volby je skupina beta-laktamů nebo  glykopeptidů. Z beta-laktamových ATB je to jednak penicilinová řada, nebo cefalosporiny první, druhé či třetí generace. Při volbě  cefalosporinů vyšší generace je antimikrobiální spektrum rozšířeno o gramnegativní flóru. Tento fakt je dáván do souvislosti s lepší prevencí ventilátorové pneumonie. Toto zdůvodnění, respektive indikace, je však  zpochybnitelné z pohledu důkazy nepodložené ATB profylaxe ventilátorové  pneumonie. Nejedná se o profylaktické, ale o terapeutické podání. Použití cefalosporinů není však akceptováno všemi odbornými společnostmi z důvodů nárůstu klostridiových superinfekcí a antimikrobiálních  rezistencí. Alternativou beta-laktamových ATB jsou glykopeptidy, a to  především při vyšším výskytu MRSA (methicilin rezistentní Stafylokokus  aureus) v populaci. Glykopeptidy jsou kombinovány s aminoglykosidy, s cílem rozšíření antimikrobiálního spektra. Volba ATB je významně  individuální a měla by odrážet aktuální epidemiologickou situaci na  oddělení.

Současná praxe na kardiochirurgické klinice v Hradci Králové je taková, že lékem volby v ATB profylaxi je cefuroxim a v případě alergie  klindamycin. Klademe důraz na podání ATB 30 minut před samotným začátkem operace (kožní řez). Peroperační interval je 4 hodiny a pooperačně  dodržujeme interval 6–8 hodin. U nemocných po aortokoronárním bypassu  trvá profylaxe 24 hodin a u nemocných po výkonu na chlopních, aortě či  jiném rozsáhlejším výkonu ponecháváme profylaxi 48 hodin.

Velice důležitá je při volbě ATB strategie spolupráce s klinickým  mikrobiologem, a to nejen při profylaktickém, ale i terapeutickém podání ATB. Dovolím si konstatovat, že se ve světle vlastního  kardiochirurgického výkonu a v perioperačním období určité akcentaci  především hemodynamické a ventilační stabilizaci nemocného, může jevit  ATB terapie jako podřadná a méně důležitá. Nicméně prevence ranných  infekcí a ATB léčba je důležitým faktorem, který určuje morbiditu, délku hospitalizace a celkové náklady za léčbu nemocných na všech  kardiochirurgiích. Z tohoto pohledu si jistě i tato oblast perioperační  péče naši pozornost zaslouží.

Literatura

1. Adi Lador Antibiotic prophylaxis in cardiac surgery: systematic review and meta-analysis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2012, 64, p. 541–550.
2. Fred H. Edwards The Society of Thoracic Surgeons Practice Guideline Series. Antibiotic Prophylaxis in Cardiac Surgery, 2006.

Renální denervace z pohledu anesteziologa

Vaněk T., Bednář F., Widimský P.
Kardiocentrum 3. LF UK a FNKV, Praha

Hypertenzní choroba je nejrozšířenějším kardiovaskulárním onemocněním. V České republice (ČR) žije asi 2,5 milionu hypertoniků, přičemž  rezistentní/refrakterní formou hypertenze (navzdory podávání nejméně  trojkombinace antihypertenziv včetně diuretik v adekvátních dávkách) trpí až 10 % z nich [1]. Pro tyto pacienty by mohla být nadějí relativně nová metoda katetrizační renální denervace, která snižuje aktivitu jak  eferentního (eferentní vlákna –⁠ snížení prokrvení ledvin, stimulace  tvorby reninu, zvýšení reabsorpce sodíku), tak aferentního (aferentní  vlákna –⁠ zvýšení aktivity centrálního sympatiku) sympatického systému [2].

První pokusy o neselektivní chirurgickou sympatektomii (která byla  nazývána subdiafragmatickou splanchnikektomií) proběhly již v 50. letech minulého století, tedy před érou efektivní farmakologické  antihypertenzní terapie [3]. Tyto výkony byly doprovázeny řadou  nežádoucích pooperačních účinků (ortostatická hypotenze a tachykardie, palpitace, dušnost, anhidróza, erektilní dysfunkce aj.) a též poměrně  vysokou 5% perioperační mortalitou [4]. Se zvyšující se dostupností  účinných perorálních antihypertenziv v 60. letech minulého století bylo  od chirurgického řešení závažných hypertenzí postupně upuštěno.

O katetrizačně provedené renální denervaci referoval jako první v roce 2009 australský experimentální nefrolog Markus Schleich [5]. V témže  roce byla uveřejněna multicentrická studie Symplicity HTN-1(45 pacientů), která ověřovala bezpečnost a účinnost metody [6], tato pak  byla následována randomizovanou studií Symplicity HTN-2 (106 pacientů, randomizace 1 : 1) [7]. Výsledky obou studií jsou velmi nadějné, avšak  zůstávají otázky, které dosud nejsou přesvědčivě zodpovězeny (nejasný  dlouhodobý efekt –⁠ možný problém s prorůstáním eferentních vláken  sympatiku, ovlivnění celkové kardiovaskulární mortality, dlouhodobá  bezpečnost). V ČR provedl první katetrizační renální denervaci v červenci 2011 v Olomouci tým vedený Milošem Táborským, naše  kardiocentrum zahájilo program renálních denervací v říjnu 2011.

Princip této selektivní, minimálně invazivní metody spočívá v tom, že  jsou pomocí nízké radiofrekvenční energie (5–8 W) destruovány autonomní  nervy probíhající v adventicii obou renálních arterií. Ablační katétr je zaváděn z třísla cestou a. femoralis postupně do obou renálních arterií a na každé straně je provedeno 4–6 lézí umístěných spirálovitě na stěnu tepny (přičemž krevní tok ochlazuje intimu a zabraňuje poškození  endotelu). Ablace trvají 2 minuty (každá jednotlivá léze) a vyvolávají  silnou difuzní abdominální bolest viscerálního typu, z toho důvodu je  třeba výkon provádět v hluboké analgosedaci (např. benzodiazepiny + propofol kontinuálně + bolusové dávky opioidů před aplikací  radiofrekvenční energie). Dalším možným periproceduálním nežádoucím  účinkem je bradykardie během ablací (ve studii Symplicity HTN-2 13%), která reaguje na podání atropinu.

Katetrizační renální denervace bývají doménou intervenčních kardiologů (zkušenost s katetrizací a. femoralis) a arytmologů (zkušenost s radiofrekvenční ablací), vzhledem k analgosedaci je během výkonu též  nezbytná přítomnost anesteziologa.

Literatura

1. Widimský, J. jr., Cífková, R., Špinar, J. et al. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze –⁠ verze 2007. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Cor Vasa, 2008, 50, s. K5–K22.
2. Widimský, P., Osmančík, P., Widimský, J. jr. Renální denervace: naděje pro nemocné s refrakterní hypertenzí? Cor Vasa, 2011, 53, s. 517–521.
3. Tam, G. M., Yan, B. P., Shetty, S. V., Lam, Y. Y. Transcatheter renal artery symphatetic denervation for resistant hypertension: an old paradigm revisited. Int. J. Cardiol., 2012, doi: 10.1016/j.ijcard.2012.01.048 [Epub ahead of print].
4. Azizi, M., Steichen, O., Frank, M., Bobrie, G., Plouin, P. F., Sapoval, M. Catheter-based radiofrequency renal-nerve abla-tion in patients with resistant hypertension. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2012, 43, p. 293–299.
5. Schleich, M. P, Sobotka, P. A., Krum, H. et al. Renal sympathetic-nerve ablation for uncontrolled hypertension. N. Engl. J. Med., 2009, 361, p. 932–934.
6. Krum, H., Schlaich, M., Whitbourn, R. et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet, 2009, 373, p. 1275–1281.
7. Esler, M. D., Krum, H., Sobotka, P. A. et al. Renal sympathetic denervation in patients with treatment resistant hyperten-sion (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomized controlled trial. Lancet, 2010, 376, p. 1903–1909.

Ischemic conditioning –⁠ nové strategie myokardiální ochrany

Wagner R.
CKTCH Brno

Ischemic preconditioning (IPC) je termín pro vrozenou ochrannou reakci, kterou lze vyvolat krátkou ischémií myokardu před následným letálním  ischemicko-reperfuzním poškozením. Kardioprotekce je dvoufázová: bezprostřední časná (trvá 3 hod.) a za 24 hod. nastupuje pozdní (trvá 3 dny). Navzdory slibným experimentálním výsledkům (záchrana 25 % myokardu) IPC nebyl zatím úspěšně přenesen do klinické praxe hlavně ze  dvou důvodů. Požadavek aplikovat IPC stimulus před plánovanou ischémií  myokardu omezovalo použití jen na srdeční operace. Klasická aplikace  vyžadovala intervenci přímo na srdci, respektive na aortě, což  prodlužovalo vlastní výkon a zvyšovalo riziko embolizace.

Tyto překážky byly odstraněny objevem nových aplikačních technik, jako  jsou ischemic perconditioning (aplikace stimulu během ischémie), postconditioning (aplikace na začátku reperfuze) a především remote  ischemic preconditioning (aplikace na jiný orgán, např. končetinu). V posledních 5 letech se objevilo několik desítek klinických studií typu „proof of concept“, které testovaly účinnost časné fáze kardioprotekce a ojediněle i pozdní fáze [1] jak v kardiochirurgii, tak v invazivní  kardiologii. Pozitivní vliv vzdáleného předtrénování (menší vzestup  troponinu) byl potvrzen i v nové metaanalýze 9 studií –⁠ 704 pacientů  operovaných pro CABG (2).

Zdali tyto nové techniky zlepší také klinické výsledky u CABG bude  objasněné probíhajícími multicentrickými studiemi: ERICCA 2010, RIPHeart 2010 a také v intervenční kardiologii: POSTEMI 2010, POSTAMI 2010.

Vzdálené ischemické předtrénování díky neinvazivnosti a snadnosti  aplikace má potenciál ochrany před ischémii pro další orgány jako jsou  ledviny, mozek či v transplantační nebo sportovní medicíně.

Literatura

1. Wagner, R., Piler, P., Adamek, P., Bedanova, H., Grodecka, L., Freiberger, T. Myocardial injury is decreased by late remote ischaemic preconditioning and aggravatedby tramadol in patients undergoing cardiac surgery.: a randomised controlled trial. ICVTS, 2010, 11, p. 758–62.
2. D’Ascenzo, F., Cavallero, E., Moretti, C., Omedè, P., Sciuto, F., Rahman, I. A., Bonser, R. S., Yunseok, Y., Wagner, R., Freiberger, F., Kunst, G., Marber, M. S., Thielmann, M., B. Ji, Y. M. Amr, M. G., Modena, G. B., Zoccai, I., Sheiban, F., Gaita. Remote ischemic preconditioning in coronary artery bypass surgery: a meta-analysis. Heart, 2012. in press.

Efekt suplementace oxidu dusnatého (N0) na mikrocirkulaci u operace srdce

Wagner R., Adámek P., Piler P., Nešporová J., Píchovcová B.
CKTCH Brno

Úvod a cíl: Původní koncepce objevitelů NO jako malého hormonu  parakrinní povahy (působící v místě uvolnění) byla v poslední době  rozšířena o endokrinní (systémové) účinky. NO z plicního endotelu se  váže reverzibilně na cysteinové thiolové konce oxyhemoglobinu (S-nitrosothiol) a je transportován do mikrocirkulace, kde zvyšuje  průtok (vazodilatace, inhibice trombocytů a leukocytů). V tomto smyslu  je pohlíženo na NO jako na „třetí plyn“ respiračního cyklu [1]. Srdeční  operace doprovází přechodná dysfunkce orgánů, na níž se podílí porucha  mikrocirkulace. Jednou z příčin může být nedostatečný transport NO během fáze mimotělního oběhu (CPB). Ve studii z r. 2004 suplementace NO během srdeční operace zlepšovala ochranu myokardu měřené nižším uvolněním  troponinu [2].

Primárním cílem této studie bylo zhodnocení  suplementace NO na mozkovou dysfunkci (pooperační delirium) a na některé pooperační parametry  jako krevní ztráty, délka pobytu na JIP, čas extubace.

Pacienti a metoda: Otevřená randomizovaná studie na 80 pacientech (40 NO + 40 kontrola). Pacienti se nelišili demograficky, ani v klinických parametrech: věk 74 ± 9 let, kombinované výkony, hypotermie 33 °C, CPB 96 ± 26 min., aortální svorka 58 ± 14 min.NO (40 ppm) byl  aplikován do inhalační směsi ventilátoru a oxygenátoru Capiox. Pooperační mozková dysfunkce byla definována přítomností delirantního  stavu, který vyžadoval sychofarmaka a/nebo kurtaci.

Výsledky uvádí tabulka 1.

Závěr: Suplementace NO během srdečních operací v CPB snižuje  významně výskyt pooperačního deliria pravděpodobně zlepšením mozkové  mikrocirkulace. Rozdíly v dalších sledovaných parametrech nedosahovaly  statistické významnosti.

Literatura

1. Nitric oxide transport in blood: a third gas in the respiratory cycle. Comprehensive Physiology, 2011, p 1–84.
2. Supplemental NO and its effect on myocardial injury in patients undergoing cardiac surgery with extracorporeal circulation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2004, 127, p. 44–50.

Rossova operace –⁠ retrospektivní analýza 2002–2012

Zmeko D., Šulda M., Mokráček S.
Kardiocentrum Nemocnice České Budějovice, a. s., Česká republika

Úvod

Náhrada aortální chlopně mechanickou či biologickou protézou jsou  nejčastější chirurgické výkony na patologicky změněné aortální chlopni. Tento typ operací si vynucuje trvalé doživotní podávání farmak, které  ovlivňují krevní srážlivost a často vede k různým významným omezením v životním stylu operovaných. Současné biomedicínské technologie se  konstrukcí nových typů chlopní snaží redukovat tyto nevýhody. Chirurgickou cestou jejich řešení jsou komplexnější chirurgické postupy:

1. použití aortálního homograftu (aortální chlopeň z mrtvého dárce) nebo
2. Rossova operace.

Rossova operace

Rossova operace –⁠ pulmonální autograft –⁠ v sobě skrývá velké dilema. Z operace na jedné chlopni (aortální) dělá operaci chlopní dvou (aortální a plícnicová). Poškozená aortální chlopeň je nahrazena pacientovi vlastní chlopní plícnicovou a na její místo je poté použit homograft. Zásadní  předností je fakt, že jako jediná možná alternativa nahrazuje „nemocnou“ chlopeň vlastní, „živou“ chlopní plícnicovou, která si zachovává  všechny výhody s tím související. Operace se provádí od novorozenců až k dospělé populaci.

Výhody: exkluzivní odolnost vůči infekci, odolnost vůči zvápenatění s předpokladem dlouhodobé perspektivy, minimální riziko tvorby krevních  sraženin, zcela normální hemodynamické parametry, maximální šetrnost  vůči krevním elementům, zcela nehlučný chod a schopnost růstu u dětí.

Nevýhodou je reálně vyšší operační riziko související s obtížností a rozsahem tohoto výkonu, dlouhým trváním mimotělního oběhu se všemi  indukovanými dysfunkcemi a komplikacemi; existuje riziko degenerace.

Tato operace je určena zejména nemocným velmi mladého až středního věku, v dobré kondici, kteří ale mohou následně využít všech předností, které s sebou tato operace nese. Pacienti mohou vést normální život s plnou  fyzickou zátěží, včetně zátěžových sportovních aktivit, ženy v těhotenství mají menší rizika krvácení, jsou omezeny důsledky trvalé  antikoagulace včetně teratogenních a je menší možnost rizika infekce  chlopně.

Echokardiografie

Echokardiografie je klíčové vyšetření. Byla prováděna jak předoperačně (TEE i TTE) u všech 75 pacientů, tak i pooperačně. Cílem je důkladné  posouzení morfologie a diametrů aortální chlopně, ascendentní aorty, plícnice, funkce levé i pravé srdeční komory a morfologie cípatých  chlopní.

Souhrnná data

Od roku 2002 do 2012 jsme provedli Rossovu operaci u 41 dospělých  pacientů. Průměrný věk operovaných byl 38 let. Etiologie aortální vady  byla infekční endokarditida, aortální stenóza, regurgitace a kombinovaná aortální vada.

Anestezie a pooperační péče

Předoperační hodnocení spočívala v podrobné klinické anamnéze s rutinním komplementem. Pacienti byli standardně perorálně premedikováni a perioperačně monitorováni. Anestezie proběhla jako kombinace hrudní  epidurální v úrovni Th 2–4 intravenózní indukce s inhalačním vedením  celkové anestezie.

ICVD

1. Nepoužili jsme předoperační autologní odběr krve.
2. Jako  preantifibrinolytikum byl použit aprotinin nebo Exacyl. Srdeční zástavy  byla dosaženo opakovaným podáváním studené krevní plegie ante -⁠ i retrográdně. Použita byla převážně normotermie nebo mírná hypotermie. Půměrná délka anestezie byla 416 minut, doba mimotělního oběhu 234 a svorky 183 minut.

Pooperační období

Všichni pacienti byli umístěni na pooperační JIP. Extubace proběhla  průměrně v 188. minutě. Reintubováni byli 2 pacienti. Doba pobytu na JIP činila 2,6 dne a celková doba hospitalizace 9,9 dne. Pooperační krevní  ztráty do 24 hodin byly 1254 ml, průměrně 1 273 ml. Dva pacienti byli  revidováni pro krvácení. Tři pacienti v časném pooperačním období  zemřeli a 3 pacienti byly v následujících letech reoperováni.

Diskuse

Rossova operace je alternativou k náhradě aortální chlopně protézou. Zrušení požadavku celoživotní systémové antikoagulace a absence  imunologické degenerace autograftu je nejlepší volbou pro ženy v plodném věku a osoby s aktivním životním stylem. Nicméně, spolu s mnoha  výhodami je Rossova operace dlouhotrvajícím mimotělním oběhem a nebezpečím ischémie myokardu. Vyžaduje vysoký stupeň technické  dovednosti chirurga. Prodloužení času MO a rozsáhlé sutury významně  zvyšují riziko o perioperační krvácení.

Echokardiografie má velký význam při Rossově operaci. Měřením plicního a aortálního anulu pomáhá v rozhodování o velikosti autograftu, stejně  jako určuje výběr správné velikosti homograftu pro plicní chlopeň. Peroperační TEE je schopna zjistit aktuální situaci po našití chlopní, odhalit obstrukce RVOT, regurgitace a funkci auto -⁠ i homograftu. Dále  hodnotí funkci pravé i levé komory, při možnosti vzniku akutní ischémie  myokardu při možné újmě koronárních tepen.

Závěr

Rossova operace je řídce prováděný výkon na aortální chlopni, náročný  hlavně pro chirurga. Při zvládnutí techniky může být reálnou  alternativou náhrady aortální chlopně pro mladší pacienty vyžadující  aktivní život. Operace si vynucuje těsnou součinnost až prolínání  různých medicínských disciplín.

Použitie krátkodobo pôsobiacich betablokátorov počas mimotelového obehu

Žarnovická V., Olejárová, I.
OAIM NÚSCH, a.s., Bratislava, SR

Úvod: Krátkodobo pôsobiace betablokátory sa už dve desaťročia s úspechom používajú ako súčasť ochrany myokardu v perioperačnom období u kardiochirurgických pacientov. Negatívny inotropný a chronotropný efekt  beta-blokátorov je v prípade krátkodobo pôsobiacich betablokátorov (ako  napr. esmolol) minimalizovaný, a preto sú vhodné v perioperačnom období [1, 3].

Esmolol je ultra-krátkodobo pôsobiaci betablokátor, ktorého distribučný  polčas sú 2 minúty a eliminačný polčas je 9 minút. Metabolizovaný je  esterázami erytrocytov na neaktívny kyslý metabolit vylučovaný močom [1, 4]. Uvedené farmakokinetické vlastnosti ho predurčujú na perioperačné  použitie u kardiochirurgických pacientov. Existujú rôzne schémy  podávania esmololu počas kardiochirurgického výkonu –⁠ jednou z možností  je podanie počas mimotelového obehu krvi (CPB), čo má pozitívny vplyv na zotavenie myokardu z CPB [1, 2, 3].

Súbor pacientov: V období od 14. 2. 2012 do 30. 5. 2012 sme  podávali esmolol (Esmocard®) v dávke 1 mgna kg pred povolením klemu  aorty u pacientov, ktorí podstúpili náhradu aortálnej chlopne pre  aortálnu stenózu. Išlo o 22 pacientov (13 mužov, 9 žien), ktorým bola  naimplantovaná biologická (17x) alebo mechanická (5x) aortálna protéza. Priemerný vek pacientov bol 69,7 ± 9,41 rokov, priemerné EuroScore bolo 2,33 ± 2,08 %. Sledovali sme výskyt komorovej fibrilácie po povolení  klemu aorty, srdcový rytmus a spôsob odpojenia od mimotelového obehu.

Výsledky: Všetky výkony prebiehali štandardne, priemerný čas  klemu aorty bol 51 minút (± 11,1 min.),priemerný čas mimotelového obehu krvi bol 62 minút (± 12,8 min.). Komorovú fibriláciu po povolení klemu  aorty sme pozorovali u šiestich pacientov s nutnosťou elektrickej  kardioverzie(1 x 10 J). U 12 pacientov bola po povolení klemu nutná  externá stimulácia pre bradykardiu. Pri odpájaní od CPB sme externe  stimulovali 7 pacientov (u piatich došlo k návratu sínusového rytmu s primeranou frekvenciou počas reperfúzie).

Odpájanie od CPB prebehlo u všetkých pacientov bez väčších problémov po  krátkej (ø 11,5 ± 2,88 min.)reperfúzii. Všetci dostali na odpojenie  bolusCaCl2 1 g i. v., 11 pacientom sme podali Efedrin 10 mg i. v. a 9 pacientom sme nasadili kontinuálnu infúziu noradrenalínu pre výraznú  post-CPB vazodilatáciu.

Diskusia: Podávaním esmololu sme chceli znížiť výskyt fibrilácie  komôr a ďalších závažných arytmií po aortálnom kleme v snahe ochrániť  myokard, umožniť jeho zotavenie, a vytvoriť tak priaznivé podmienky na  odpojenie pacienta od mimotelového obehu krvi. Nepozorovali sme pokles  perfúzneho tlaku po podaní do CPB, výskyt závažných arytmií bol  minimálny. Epizódy bradykardie s prechodnou externou stimuláciou možno  pripísať vplyvu esmololu. Podanie esmololu počas klemu aorty nemalo  negatívny inotropný efekt pri odpájaní pacienta od CPB.

Záver: Ochrana myokardu počas kardiochirurgického výkonu je v centre pozornosti kardiochirurgov a kardioanesteziológov, keďže sa  výraznou mierou podieľa na celkovom výsledku operácie. Použitie  beta-blokátorov pri kardiochirurgických výkonoch bolo limitované  vzhľadom na ich negatívny inotropný efekt, ktorý sťažoval odpájanie od  CPB. Ultrakrátko pôsobiaci esmolol skrýva v sebe pozitíva  kardioprotektívneho účinku, pričom negatívny inotropný efekt sa vzhľadom na jeho farmakologické vlastnosti pri odpájaní od CPB neprejavuje [1, 3]. Vo fáze kardiologického zastavenia srdca dochádza k zvýšeniu hladín  cirkulujúcich katecholamínov [3], a preto použitie esmololu počas  aortálneho klemu môže znižovať výskyt myokardiálnej ischémie a arytmií, čo prispieva k zotaveniu myokardu po mimotelovom obehu krvi [1, 2, 3].

Literatura

1. Cork, R. C., Kramer, T. H. et al. The Effect of Esmolol Given During Cardiopulmonary Bypass. Anesth. Analg., 1995, 80,p. 28–40.
2. Sun, J. et al. Effect of short-acting beta blocker on the cardiac recovery after cardiopulmonary bypass. Journal of Cardiothoracic Surgery, 2011, 6, 99.
3. Zangrillo, A., Turi, S. et al. Esmolol reduces perioperative ischemia in cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled studies. J. Cardio-thorac. Vasc. Anesth., 2009, 23, p. 625–632.
4. Sum, C. Y., Yacobi, A. et al. Kinetics of esmolol, an ultra-short-acting beta blocker, and of its major metabolite. Clin. Pharmacol. Ther., 1983, 34, p. 427–434.