Současné postupy v porodnické anestezii II. – celková anestezie u císařského řezu

Súhrn

Celková anestezie u císařského řezu je stále metodou volby při kritických stavech matky či při emergentním ohrožení života plodu. Při metaanalýze studií srovnávajících celkovou a neuroaxiální anestezii nebyl v současnosti již nalezen signifikantní rozdíl v mateřské mortalitě, ani ve vlivu jednotlivých typů anestezie na adaptaci v termínu narozeného novorozence (podrobněji byla tato otázka zmíněna v předchozím článku Současné postupy v porodnické anestezii I.). V této časti je diskutována celková anestezie u císařského řezu z hlediska obtížné intubace, rizika aspirace, úvodu a vedení celkové anestezie a svalové relaxace.

Klíčová slova:
císařský řez – celková anestezie – obtížná intubace – aspirace – úvod do celkové anestezie – svalová relaxace

ÚVOD

Přestože celosvětově převažují u císařského řezu neuroaxiální metody znecitlivění, má celková anestezie (CA) stále své nezastupitelné uplatnění. Je metodou volby při kritických stavech matky či při emergentním ohrožení života plodu, a samozřejmě při odmítnutí regionální anestezie matkou. Při metaanalýze studií srovnávajících celkovou a neuroaxiální anestezii jsou dnes jako prokazatelné medicínské výhody neuroaxiální anestezie identifikovány pouze menší krevní ztráty a menší pooperační třes. Nebyl již ale nalezen signifikantní rozdíl v mateřské mortalitě [1, 2] ani ve vlivu jednotlivých typů anestezie na adaptaci v termínu narozeného novorozence [1–4]. Podrobněji byla otázka volby a vlivu jednotlivých typů anestezie u císařského řezu diskutována v předchozím článku Současné postupy v porodnické anestezii I. Tato čast se týká celkové anestezie u císařského řezu z hlediska obtížné intubace, rizika aspirace, úvodu a vedení celkové anestezie a svalové relaxace.

RIZIKO OBTÍŽNÉ INTUBACE

Riziko neúspěšné intubace je stále hlavní a nejzávažnější anesteziologickou komplikací u císařského řezu. Vedle klasických faktorů, predisponujících k neúspěšné intubaci (malá ústa s omezenou hybností mandibuly, krátký tlustý krk, protruze horních řezáků, limitovaná extenze hlavy, antepozice laryngu, malá tzv. ustupující brada a další[5, 6]), je tato komplikace u těhotných žen spojena především s fyziologickými změnami organismu na konci těhotenství. Jedná se o primární změny vlivem těhotenských hormonů (gestagenů a estrogenů) – zúžení horních cest dýchacích a hlasivkových vazů při zvýšené permeabilitě kapilár a zvýšenému prosáknutí tkání, zvýšená fragilita kapilár, často přítomná obezita a velká prsa, snížený tonus jícnových sfinkterů, zpomalená motilita a pasáž GIT, vyšší acidita žaludeční šťávy. Uplatňují se i sekundární změny spojené se zvětšením dělohy, především vyšší tlak na žaludek a vyšší intragastrický tlak, změněný úhel kurvatury žaludku a tím zhoršené vyprazdňování, horší kompetence sfinkterů a horizontální poloha žaludku. To vše vede k výrazně zvýšenému riziku obtížné intubace. Jestliže v běžné populaci je riziko obtížné intubace přibližně 1 : 2 500, tak na konci těhotenství se zvyšuje 10krát na zhruba 1 : 250 [7–10]. Navíc obtížnost intubace dále stoupá i s postupujícím porodem. V průběhu porodu tak u většiny rodiček dochází, díky zvětšujícímu se prokrvení měkkých tkání, až k otoku sliznic [11] a k dalšímu zhoršení intubačních podmínek, přičemž až v polovině případů se může jednat o změnu třídy podle Mallampatiho na stupně III a IV [5, 12]!

Za neúspěšnou intubaci je považována situa-ce, kdy zkušený anesteziolog nedokáže zavést endotracheální kanylu ani třemi pokusy. U císařského řezu, kdy je celková anestezie vyhrazena především pro akutní stavy, nelze neúspěšnou intubaci řešit probuzením rodičky a odkladem výkonu. Naopak vzhledem k minimálním oxygenačním rezervám matky je v takové situaci nutno bez zbytečného odkladu přistoupit k alternativě intubace. Na konci těhotenství je spotřeba kyslíku matkou (i díky plodu) zvýšena o 30–40 %. Současně o 20 % klesá i její plicní funkční reziduální kapacita (FRC), která se může snížit ještě o dalších 25 % při položení rodičky na záda [13–15]. Negativní změny FRC může prohloubit i porodní bolest a celkové vyčerpání. Desaturace krve a rozvoj kritické hypoxie tak nastává u rodičky, a samozřejmě i plodu, nesrovnatelně rychleji než u netěhotných pacientek [16–18]. Cílem v takové situaci není již zajištění dýchacích cest intubací, ale zajištění oxygenace matky i plodu (alespoň částečné). Metodou první volby je proto rychlé zavedení laryngální masky jako nejrychlejší, a tudíž nejlepší řešení. Teprve až v dalším pořadí jsou ostatní standardní postupy pro obtížnou intubaci: videolaryngoskop, ostatní supraglotické pomůcky, retrográdní intubace, koniopunkce. Zcela zásadní význam tak má správně provedená předchozí denitrogenace plic, protože jinak je matka (i plod) vystavena zbytečně zvýšenému riziku hypoxie při úvodu do celkové anestezie. Obě běžné metody denitrogenace, jak inhalace 100% kyslíku lehkou obličejovou maskou po dobu 3–5 minut, tak 4 hluboké nádechy těsnou obličejovou maskou, jsou ve svém efektu vcelku srovnatelné [16, 19]. S druhou variantou, tj. těsnou obličejovou maskou, je ale spojena vyšší okamžitá stresová zátěž rodičky.

Selhání intubace, ventilace a oxygenace zůstává mezi hlavními příčinami mateřské mortality v souvislosti s anestezií. Toto riziko pro matku i plod je důvodem, proč by anestezii pro císařský řez měl vždy zajišťovat plně erudovaný anesteziolog se zkušenostmi s porodnickou anestezií. Ani při pečlivém a negativním vyšetření však nemůžeme obtížnou intubaci zcela vyloučit, je proto vždy nutno s touto komplikací počítat. Na tomto místě je nutné zdůraznit, že samotné vyšetření podle Mallampatiho je k identifikaci obtížné intubace nedostatečné [20]! Je rovněž na zvážení, zda u rodiček s kritérii či dokonce anamnézou obtížné intubace, by nebylo na místě preventivně zavést epidurální katétr již v časné fázi porodu, a to i v případě, že nebude využit k porodnické analgezii [21].

Příčiny většiny problémů anesteziologa:

• Přecenění vlastních schopností.
• Pozdě zavolaná pomoc.
• Nedostatečná komunikace s kolegy o daném případu.
• Nedomyšlený postup bez řádného záložního plánu.
• Pouze teoretické znalosti záložního plánu.

Zlatá pravidla intubace na porodním sále:

1. Buď vždy duševně i technicky připraven na obtížnou intubaci.
2. Zhodnoť riziko obtížné intubace vždy znovu před každým úvodem do anestezie.
3. Kontroluj vybavení pro obtížnou intubaci denně a nauč se jej používat.
4. Před úvodem do anestezie ulož pacienta do optimální pozice, zajisti si dostatek prostoru.
5. Vždy proveď důslednou preoxygenaci/denitrogenaci plic.
6. Pamatuj, že oxygenace je důležitější než intubace.
7. O pomoc si zavolej včas, i když jsi zkušený ane-steziolog.

RIZIKO ASPIRACE

Na rozdíl od reálného rizika obtížné intubace je vysoké riziko aspirace při úvodu do celkové anestezie těhotných spíše historickým odkazem původní Mendelsonovy práce z roku 1946 [12]. Současná data již toto riziko tak výrazně nepodporují, výskyt prokázané aspirace při celkové anestezii u císařského řezu se pohybuje okolo 0,1 % [13, 14], a nijak se tak neliší od jiných chirurgických výkonů [22, 23]. Přesto je vhodné toto riziko dále minimalizovat a hlavním cílem přípravy těhotné k císařskému řezu je proto především prevence aspirace. U plánovaných císařských řezů postačuje lačnění 6–8 hodin podle množství a typu poslední přijaté potravy (rozhodující je především obsah tuků) [6]. Při příjmu čirých tekutin, nesycených CO₂, není vyprázdnění žaludku ani na konci těhotenství významně zpomaleno, proto je doporučován jejich příjem až do doby 1–2 hodin před plánovaným výkonem [6, 24, 25]. Množství by mělo být malé, ale časté, tj. asi 2 dcl během 1 hodiny [15]. Výjimkou mohou být rodičky s extrémní obezitou, diabetem, renální insuficiencí nebo anamnézou obtížné intubace.

Významnou složkou profylaxe regurgitace a aspirace je podání metoklopramidu. Metoklopramid jednak zvyšuje motilitu horní části trávicího traktu, a zlepšuje tak vyprázdnění žaludku, ale především zvyšuje tonus dolního jícnového svěrače a snižuje tím riziko regurgitace [23–25]. Pro účinek na motilitu GIT je nutná jeho aplikace alespoň 2 hodiny před výkonem, pro efekt na dolní jícnový svěrač je nutné jeho podání perorálně 30 minut předem, nebo intravenózně těsně před císařským řezem.

Otázkou k individuálnímu zvážení je podání antacid. Suspenzní antacida jsou kontraindikována, neboť sama by v případě aspirace mohla poškodit plíce vyvoláním aspirační pneumonie. K dispozici je tak pouze 0,3 M natrium citrát, který sice efektivně zvýší pH žaludečního obsahu [18, 19], na druhou stranu však sám potencuje nauzeu [20]. Doporučení jeho podávání je proto diskutabilní a mělo by být spíše vyhrazeno pro výjimečně rizikové případy. K neutralizaci v těhotenství sníženého pH žaludečního obsahu se proto jako nejvýhodnější jeví blokátory H2-receptorů (ranitidin, famotidin), u nichž byl popsán větší efekt na snížení sekrece žaludečních šťáv než u inhibitorů protonové pumpy (např. omeprazol) [21, 22]. Je nutno si ale uvědomit, že blokátory H2-receptorů neovlivní v tu chvíli v žaludku přítomný obsah. Jejich podání by proto mělo předcházet plánovanému výkonu o 3 hodiny při perorálním aplikaci a minimálně 30–40 minut při intravenózním podání.

Zcela kontroverzní je dnes použití Sellickova manévru (tlaku na štítnou chrupavku s obturací jícnu jeho stlačením proti krční páteři) při úvodu do celkové anestezie u císařského řezu, který je prováděn tzv. bleskovou metodou (rapid sequence intubation; RSI). Klasicky by manévr měl být zahájen ještě při vědomí pacientky středně velkým tlakem (10 kg . m . s²), po ztrátě vědomí již plným tlakem (30 kg . m . s²), a ukončen by měl být teprve po kontrole správného zavedení ET kanyly [6, 26]. Současná data ale univerzální použití Sellickova manévru příliš nepodporují, naopak, a to hned ze tří důvodů:

1. Tlakem na štítný prstenec nedojde k spolehlivé okluzi jícnu, který neleží důsledně mezi chrupavkou a krční páteří.
2. Tlak na prstencovou chrupavku snižuje uzávěr dolního jícnového svěrače.
3. Tlak na štítnou chrupavku může významně měnit laryngoskopický pohled a zvyšovat riziko obtížné intubace (situace je tím horší, čím méně je zkušená osoba aplikující Sellickův manévr). Standardní použití Sellickova manévru proto dnes již není doporučováno [27–34].

ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTEZIE

Metodou volby u císařského řezu je tzv. bleskový úvod („rapid sequence induction“; RSI). Celému postupu musí předcházet preoxygenace/denitrogenace plic. Intubace je provedena v apnoické pauze, prodýchávání obličejovou maskou není za standardních podmínek doporučeno pro riziko insuflace žaludku vzduchem a tím potenciace rizika regurgitace a aspirace. Ve standardním provedení císařského řezu, kdy je plod vybaven do 5 minut, jsou další anestetika a opioidní analgetika podána až po podvazu pupečníku. Pouze nedepolarizující relaxancia je možné podat ihned po intubaci, což jednak napomůže větší hemodynamické a vegetativní stabilitě rodičky, a jednak to zajistí lepší operační podmínky.

Anestetikem volby je stále thiopental v dávce 4–6 mg/kg. Pro dávku 4 mg/kg mluví minimální ovlivnění poporodní adaptace plodu, pro dávku 6 mg/kg pak riziko nedostatečné hloubky anestezie matky při nepodávání silných analgetik opioidní řady pro riziku útlumu plodu [35, 36]. Thiopental rychle prochází placentou, vrcholové koncentrace v pupečníkové krvi dosahuje do 1 minuty. Přesto jeho koncentrace v mozku plodu málokdy dosahuje hladiny nutné k útlumu plodu. Je několik teorií pro vysvětlení klinického stavu „spící matky a bdělého novorozence“:

1. Vychytání thiopentalu v játrech plodu, což je první orgán, kterým protéká krev z placenty.
2. Relativně vyšší obsah vody v mozku plodu.
3. Rychlá redistribuce do tkání matky.
4. Vliv zkratové fetální cirkulace.
5. Nehomogenní průtok krve v intervilózních prostorech [37, 38].

Variantou thiopentalu při jeho kontraindikaci je především propofol (2–2,8 mg/kg), v případě hypotenze může být výhodné použít ketamin(1–1,5 mg/kg), při kardiální nestabilitě etomidát (0,3 mg/kg). Důvodem preference thiopentalu proti propofolu jsou sice protichůdné, nicméně publikované údaje o negativním vlivu propofolu Apgar skóre a neurobehaviorální skóre novorozenců [39–41]. Užití propofolu jako anestetika pro úvod do anestezie k císařskému řezu nepřináší – ve srovnání s thiopentalem – žádnou podstatnou výhodu. Při dávce 2,4 mg/kg byly zaznamenány známky nedostatečné hloubky anestezie u 50 % pacientů [42]. Propofol má navíc parasympatomimetický efekt a ve spojení se sukcinylcholinem může navodit kritickou bradyarytmii [43]. Výhodou by mohl být snad jeho dobrý antiemetický efekt.

Vzhledem k tomu, že u císařského řezu nejsou až do doby vybavení plodu podávána žádná opioidní analgetika, je výhodné použít jako aditivum k thiopentalu nebo propofolu ketamin v analgetické dávce (0,25–0,5 mg/kg) [44], nebo remifentanil 0,5–1 µg/kg [45]. Ketamin rychle prochází placentou, při dávce do 1 mg/kg ale není pozorována zhoršená poporodní adaptace novorozence (při vyšší dávce bylo popsáno nižší Apgar skóre, respirační deprese a svalový hypertonus) [46–48].

SVALOVÁ RELAXACE

Nejčastěji užívaným svalovým relaxanciem k intubaci u císařského řezu je stále sukcinylcholin v dnes doporučované dávce 1,5 mg/kg. Dávka1 mg/kg může být pro vytvoření optimálních intubačních podmínek nedostatečná [49]. Doporučeno je každopádně používání relaxometrie k monitorování nástupu účinku, protože proběhnutí fascikulací je nespolehlivá známkou efektu. Navíc v těhotenství je výskyt fascikulací nižší, nižší je ale i výskyt svalových bolestí po sukcinylcholinu [50, 51]. Podání prekurarizační dávky není doporučeno, protože může zpomalit nástup plného účinku sukcinylcholinu.

Důvodů, proč u císařského řezu si udržel sukcinylcholin (na rozdíl od ostatní břišní chirurgie) svoje výsostné postavení, je několik. Těmi hlavními jsou nepochybně rychlost nástupu a doba jeho účinku. Diskutabilní je však otázka, jestli – když vezmeme v úvahu jeho negativní účinky – je užití sukcinylcholinu stále tím nejlepším možným postupem. Výhodnější alternativou sukcinylcholinu se zdá být rocuronium (Esmeron). Rocuronium v dávce 1 mg/kg i u těhotných žen navozuje shodné intubační podmínky jako sukcinylcholin [27, 52–55], a to v přijatelném čase pro apnoickou intubaci [52–56]. Výhodou rocuronia ve srovnání se sukcinylcholinem je jeho příznivější farmakologický profil s méně nežádoucími účinky, ale především existence specifického antidota sugammadexu (Bridion). V případě nezdařené intubace lze totiž podáním sugammadexu okamžitě a trvale antagonizovat efekt rocuronia s úplným odezněním relaxace v kratším čase, než je tomu po podání sukcinylcholinu [27, 57]. Víra, že spontání odeznění účinku sukcinylcholinu v případě selhání intubace je dostatečně rychlé k včasnému obnovení spontáního dýchání, je totiž u těhotných žen s fyziologicky zvýšenou spotřebou kyslíku mylná [18, 49, 58].V této situaci se nabízí jasná otázka, zda rocuronium v dávce 1 mg/kg, které nabízí srovnatelné intubační podmínky se sukcinylcholinem, by v kombinaci se sugammadexem nemělo již sukcinylcholin i u císařského řezu nahradit [27, 53].

VEDENÍ ANESTEZIE

Do vybavení plodu je anestezie standardně vedena úvodní dávkou anestetik s eventuálními bolusovými doplňky, a inhalační směsí O₂/N₂O (1 : 1) s volatilním anestetikem okolo 0,75–1 MAC (minimální alveolární koncentrace). Po podvázání pupečníku je výkon dále již veden a dokončen jako standardní nitrobřišní operace. Ideální koncentrace kyslíku ve vdechované směsi v době do vybavení plodu není jasná, nicméně podání 100% O₂ není doporučováno. Hyperoxygenace nepřináší žádné zlepšení ve smyslu lepšího Apgar skóre ani v 1., ani 5. minutě, ruku v ruce s hyperoxémií totiž jde i nadměrná tvorba reaktivních forem kyslíku s rizikem poškození plodu, a to především u předtermínového porodu [59–61]. Navíc užití směsi s 50% N₂O umožní užití nižší koncentrace volatilních anestetik a jejich případného vlivu na plod či hypotonii dělohy. Žádné z dnes užívaných volatilních anestetik (isofluran, sevofluran, desfluran) není u císařského řezu výhodnější než druhé. Je třeba ale vzít v úvahu, že v těhotenství je při snížené funkční reziduální kapacitě plic i nižší potřeba volatilních anestetik [62, 63], přičemž k normalizaci dojde během 72 hodin po porodu [64]. Zvýšenou pozornost při císařském řezu je nutno věnovat ventilačnímu režimu. Hypoventilace matky vede u plodu k hypoxii a hyperkapnii s rozvojem acidózy. Ale i hyperventilace vede k hypoxémii a acidóze plodu – hypokapnie matky vede k vazokonstrikci uterinních cév a ke snížení uteroplacentární perfuze. Posunem disociační křivky doleva (Bohrův efekt) je současně zhoršeno uvolňování kyslíku ve tkáních. Ventilace rodičky by tak měla být udržována na úrovni normokapnie, což na konci těhotenství představuje fyziologické rozmezí přibližně 30–32 mm Hg [65, 66].

ZÁVĚR

Obecným doporučením u císařského řezu je sice preference regionální anestezie, na druhou stranu ale celková anestezie v rukou zkušeného (porodnického) anesteziologa splňuje požadavky na spolehlivost a bezpečnost jak pro matku, tak dítě, a v běžných situacích neovlivňuje negativně průběh operačního porodu či adaptaci novorozence. U porodu komplikovaného hypoxií plodu je neuspokojivý poporodní stav novorozence většinou již dán předem, a ani maximální úsilí anesteziologické péče či volba typu anestezie to nedokáže zásadně změnit. Jestliže je porod ukončen do 3–4 minut po úvodu do celkové anestezie, je v naprosté většině případů poporodní adaptace novorozence stejná jako při užití neuroaxiálních metod [1–4].

Poznámka redakce: Přehledový článek reprezentuje stanovisko ESPA k uvedené problematice a neprošel standardním recenzním řízením.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jan Bláha, Ph.D.

KARIM 1. LF UK a VFN v Praze

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: jan.blaha@lf1.cuni.cz