Postpunkční cefalea v porodnictví

Souhrn

Postpunkční cefalea (PDPH – postdural puncture headache) je v porodnictví poměrně častá (okolo 1 % všech neuro-axiálních punkcí) iatrogenní komplikace. Důvodem jejího častějšího výskytu u rodiček oproti běžné pacientské populaci jsou především fyziologicko-patofyziologické rozdíly těhotných žen, ale i stoupající počet aplikovaných neuroaxiálních blokád. Protože neléčený postpunkční syndrom může vyústit až ve fatální komplikace, je hlavní zásadou léčby komplexní a multimodální přístup skládající se nejen z využití všech prostředků konzervativní i invazivní terapie, ale též odpovídající komunikace a psychické podpory pacientky. Cílem tohoto článku je podat přehled a současný pohled na patofyziologii a léčbu této komplikace.

Klíčová slova:
postpunkční cefalea – porodnictví – císařský řez – porodnická analgezie

ÚVOD

Postpunkční cefalea (PDPH – postdural puncture headache) v rámci postpunkčního syndromu je iatrogenní komplikace, se kterou se v porodnictví, na rozdíl od ostatních pooperačních stavů, setkáváme relativně často. Uvádí se, že až 79 % nechtěných punkcí tvrdé pleny během epidurální blokády je právě z oblasti porodnické anestezie a analgezie [1].Důvodem je jak stoupající počet neuroaxiálních blokád, tak i fyziologicko-patofyziologické rozdíly těhotných žen oproti běžné populaci. Incidence nechtěné punkce dury mater během epidurální blokády zkušenými anesteziology se v literatuře pohybuje mezi 0,16–1,3 % [2, 3]. K rozvoji PDPH potom dochází v 16–86 % [4].

Podle IHS (International Headache Society) [5] je PDPH definována jako bolest hlavy, která se rozvine do 7 dnů po spinální punkci, kdy se klinické projevy zhoršují po 15 minutách ve vertikální poloze a po opětovném uložení do horizontální polohy dochází do 30 minut k odeznění symptomů. K doprovodným příznakům patří diplopie, nauzea, zvracení, tinnitus a spasmus šíjového svalstva. V naprosté většině případů dochází k rozvoji klinických projevů již během 24–48 hodin od perforace dura mater. Potíže vyšší intenzity trvají průměrně 2 týdny, a pokud přetrvávají i nadále, označujeme stav jako CSF (cerebrospinal fluid) fistula headache [6]. Asi 70 % bolestí hlavy vymizí zcela během 7 týdnů, v 90 % dojde k úpravě stavu do 6 měsíců [7, 8].

PATOFYZIOLOGIE

Klinické projevy postpunkčního syndromu mají hlavní patofyziologický korelát v úniku mozkomíšního moku a následných tlakových změnách sub-arachnoidálního prostoru. Produkce mozkomíšního moku nestačí vyrovnat jeho únik defektem v tvrdé pleně, a to ani přesto, že jeho denní produkce činí až 500 ml. Celkové množství moku v subarachnoidálním prostoru centrální nervové soustavy (CNS) je pouze 150 ml. Tlak moku v lumbální oblasti je v horizontální poloze asi 5–15 cm H₂O, při perforaci je snížen pod 4 cm H₂O, ve vertikální poloze je za normálních podmínek 40 cm H₂O [9, 10]. To je důvod, proč je ve vertikální poloze při perforaci únik moku větší. Tlakové změny způsobují trakci senzitivních anatomických struktur CNS (tentorium, intrakraniální siny) a iritaci hlavových nervů IV, VI (oční příznaky), V (bolest ve frontální krajině), IX, X (okcipitální krajina) a krčních nervů C1–3. Druhým významným mechanismem, zodpovědným za klinické projevy, je reflexní kompenzatorní adenosinem zprostředkovaná mozková venodilatace za účelem zachování Monro-Kellieho hypotézy. Tato doktrína předpokládá, že součet objemu mozkomíšního moku a krve v mozku zůstává konstantní [5, 6, 11].

KLINIKA A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Až 39 % žen si v poporodním období stěžuje na bolest hlavy. Nejčastější příčinou jsou migrény, tenzní bolesti hlavy a pouze v 18 % je příčinou PDPH [12–15]. Důvodem exacerbace primárních bolestí hlavy bývá v poporodním období nedostatek spánku, únava, poporodní psychické a hormonální změny, emoční labilita, změna stravy nebo blokáda krční páteře z nevyhovujícího lůžka. Nicméně stížnosti na cefaleu nelze podceňovat a je třeba odlišit hlavní závažné klinické stavy, ke kterým bolest hlavy patří: meningitis, hematom a tumor CNS, pneumocefalus a cerebrální venózní trombózu. Specifikou  šestinedělí je také bolest hlavy spojená s možnou poporodně vzniklou preeklampsií a hypertenzí.

V rámci postpunkčního syndromu se setkáváme s dalšími příznaky, jako jsou nauzea, zvracení, poruchy zraku – diplopie, hypacusis, tinnitus a pseudomeningismus na podkladě iritace krčních nervových kořenů (C1–C3). Bolest hlavy je silná, tupá nebo pulsující. Nejčastěji vychází z oblasti zátylku a propaguje se do frontální krajiny a za oči. Ve většině případů má typický migrenózní charakter. Hlavním diagnostickým kritériem, svědčícím pro PDPH, je akcentace symptomů vertikalizací, což je i obsahem definice postpunkční cefaley. Nejčastěji příznaky vznikají za 24–48 hodin po regionální blokádě. Při pochybnostech je nutno doplnit vždy neurologické vyšetření, případně zobrazovací metodu – magnetickou rezonanci nebo při její nedostupnosti CT. Doprovodná cílená laboratorní vyšetření (krevní obraz, krevní srážlivost, zánětové markery) ke kompletizaci diferenciální diagnostiky jsou samozřejmou nutností.

SPECIFIKA PDPH V PORODNICTVÍ

Častý výskyt PDPH v porodnictví souvisí s několika faktory. Věk pacientek je standardně mezi 18–45 lety, kdy je dispozice ke vzniku postpunkčního syndromu nejvyšší [16]. Důvodem je vyšší elasticita intrakraniálních struktur. U starších lidí se elasticita snižuje a dochází také k redukci senzitivních vláken [17]. Předpokládá se i vyšší incidence výskytu PDPH u ženského pohlaví oproti mužskému (12 % vs. 7 %) [18]. Některé práce uvádějí i význam změn intraabdominálního tlaku po porodu a tím i větší tlakový rozdíl v lumbálním subarachnoidálním prostoru [18], jiné zdroje tyto souvislosti vylučují [19]. Pokud se setkáme s perforací dura mater v jiných chirurgických oborech, nebývají klinické projevy tak výrazné. Pacient dostává analgetika v rámci pooperační analgezie a většinou má klidový režim na lůžku s postupnou vertikalizací. Pacientka po porodu je ale nucena velmi brzy vstávat a pohybovat se v souvislosti s péčí o novorozence. Také správná poloha hlavy při kojení vyžaduje její volný pohyb. Pokud pro bolesti hlavy není možná plná mobilizace matky, a je tak snížena její schopnost péče o dítě, rozvíjí se začarovaný kruh. Cefalea vytváří psychickou nerovnováhu, která je potencována hormonálními změnami v šestinedělí, a to zpětně zhoršuje bolesti hlavy. Proto psychologická podpora, vysvětlující pohovor a zvýšená péče o takto postiženou pacientku je na prvním místě v léčbě PDPH v porodnictví. Výhodu představuje u pacientů s PDPH také přiměřené zatemnění a dodržování tichého režimu v okolí. Je třeba poznamenat, že tato podmínka bývá v prostředí standardních pokojů šestinedělí obtížně splnitelná.

PDPH A SUBARACHNOIDÁLNÍ BLOKÁDA

V souvislosti s výskytem PDPH a subarachnoidální (spinální) blokádou bývá především široce diskutován nejen tvar a tloušťka jehly, ale i technika provedení blokády.

V současnosti jsou nejužívanějšími spinálními jehlami typ „cutting needle“ (Quincke) a „noncutting needle“ – pencil point (Whitacre, Sprotte). Určitou modifikaci obou jehel představuje typ Atraucan. V literatuře je popisován menší výskyt PDPH ve prospěch typu pencil point [20–22], podle našich praktických zkušeností (VFN Praha, FN Brno) není významný rozdíl mezi zmiňovanými typy, naopak jsme zaznamenali s typem pencilpoint případy nekvalitní subarachnoidální blokády. To může souviset s polohou otvoru a jeho vztahem k dura mater. Některé práce popisují také možné parestezie při provádění blokády jehlou pencil point, což může souviset se vzdáleností otvoru a konce jehly [23]. Volba typu jehly a orientace hrotu je také závislá na předpokládaném uspořádání vláken dury mater a na defektu, který po subarachnoidální punkci vznikne. Předpokládalo se, že vlákna tvrdé pleny jsou uspořádána longitudinálně [24], avšak s rozvojem elektronové mikroskopie a epiduroskopie byla tato domněnka vyvrácena [25]. Tato sledování naopak dokazují, že existuje i uspořádání koncentrické a různá síla dury mater a tím se mění pohled na možné vytvořené defekty jednotlivými typy jehel a únik moku [26, 27]. Jednoznačné závěry však zatím nelze vyvodit. Například jedním z možných vysvětlení častějšího výskytu PDPH při použití Quinckeho hrotu může být fakt, že špička tohoto typu hrotu je výrazně náchylnější k deformacím při kontaktu s kostí. Následně pak takto deformovaný hrot způsobí výraznější poškození dury než původní tvar hrotu [28].

Rozhodujícím faktorem pro vznik postpunkčního syndromu, který může anesteziolog ovlivnit, je ale jednoznačně velikost jehly. Pro pacientky v peripartálním období platí jasná  preference tenkých jehel G 25 a tenčích [21]. Tenké jehly G 27 již vyžadují technickou zkušenost a zručnost anesteziologa. Je však třeba vyvarovat se opakovaným punkcím při nerozpoznaném průniku hrotu [29], které jsou právě tím rizikovým faktorem pro vznik PDPH při použití tenkých jehel. Častou příčinou opakované punkce může být netrpělivost či spěch provádějícího, kdy se v případě pomalu tekoucího moku tenkou jehlou dopouští opakované nerozpoznané punkce subarachnoidálního prostoru. Při nedostatečné zkušenosti anesteziologa může být proto výhodou v časové tísni (akutní císařský řez nebo emergentní výkon u nelačné rodičky) i volba velikosti G 26 nebo G 25. Velmi tenké jehly G 29 a menší přinášejí výrazné technické problémy a nepřinášejí profit z hlediska snížení incidence PDPH oproti G 27 [30, 31].

Nejpodstatnější prevencí PDPH při spinální ane-stezii je volba velikosti jehly G25 a menší, ideálně G26 nebo G27 a minimalizace opakovaných pokusů!

PDPH A EPIDURÁLNÍ BLOKÁDA

Nejčastěji se s PDPH v porodnictví setkáváme jako důsledek nechtěné perforace dura mater při provádění epidurální analgezie během porodu nebo při epidurální anestezii k císařskému řezu. Příčinou bývá nespolupráce a pohyb pacientky, nezkušený anesteziolog nebo obtížná identifikace epidurálního prostoru v graviditě (přírůstek hmotnosti, obtížné polohování, prosáknutí tkání, otoky při preeklampsii). Metodou první volby z hlediska bezpečnosti při epidurální blokádě v porodnictví je použití bezodporové stříkačky naplněné fyziologickým roztokem. Použití vzduchu není doporučováno z důvodu možných akcentací bolestí hlavy a rizika vzniku pneumocefalu [32–35].

MANAGEMENT NECHTĚNÉ PUNKCE DURA MATER U EPIDURÁLNÍ ANESTEZIE K SC A BĚHEM PORODNICKÉ ANALGEZIE

Stále diskutovanou otázkou zůstává, jak postupovat při perforaci tvrdé pleny během epidurální blokády. Pokud se jedná o perforaci během podávání epidurální anestezie k císařskému řezu, lze přejít na subarachnoidální anestezii aplikací bupivakainu určeného pro subarachnoidální podání do epidurální jehly v té chvíli subarachnoidálně zavedené. Jelikož je místo vpichu o 2–3 etáže (primárně epidurální blokáda) výše než u standardně prováděné subarachnoidální blokády, je bezpečnější aplikovat hyperbarický bupivakain a pa-cientku polohovat do mírné anti-Trendelenburgovy polohy. Tím je anestezie řiditelná. Polohování zabrání také postupu lokálního anestetika směrem kraniálním a nástupu nechtěné vyšší blokády. Pokusy o novou epidurální punkci mohou přinést riziko opětovné perforace, navíc následné podání plné epidurální dávky může způsobit vysokou, či dokonce totální spinální anestezii. Důvodem je možné prosáknutí lokálního anestetika otvorem v tvrdé pleně do moku. Pokud se nebude pokračovat v regionální blokádě a pokračuje se v celkové anestezii, je možné podat do moku alespoň purifikovaný morfin k zajištění pooperační analgezie. Subarachnoidálně podaný morfin má nástup analgetického účinku přibližně do hodiny a tento efekt vydrží 12–24 hodin. Vzhledem k hydrofilním vlastnostem morfinu a jeho rostrálního posunu je však nutné pacientku v pooperačním období monitorovat 24 hod. pulzní oxymetrií kvůli riziku pozdního dechového útlumu. Navíc, podle některých studií může i intratekální aplikace morfinu snižovat výskyt PDPH [36].

Při nechtěné punkci dury mater během epidurální analgezie k porodu (PDA) je možno zvolit také více postupů řešení (tab. 1). Pokud je přistoupeno k opakované punkci, je vhodnější volit prostor kraniálně nad místem perforace a analgetickou dávku podávat vždy pod dohledem anesteziologa. Takto zavedený epidurální katétr lze následně využít k profylaktické aplikaci běžných krystaloidů, ale efekt bývá pouze přechodný a krátkodobý [37–39]. Katétr lze využít i k aplikaci krevní zátky, i když podání tímto způsobem může být technicky obtížné a není příliš rozšířené.

Přínosná by v případě perforace u PDA mohla být aplikace opioidu subarachnoidálně pro jeho analgetický efekt. Purifikovaný morfin se ale jeví v této indikaci nepraktický pro svůj pomalý nástup účinku a nutnost prodlouženého monitorování rodičky v poporodním období po spontánním porodu. Sufentanil má sice rychlý nástup účinku, ale podle SPC (Souhrn údajů o přípravku) není díky aditivům určen pro podávání do subarachnoidálního prostoru, stejně tak i fentanyl patří mezi off-label indikace s potenciálními komplikacemi.

V poslední době asi největší diskusi v managementu arteficiální punkce dury mater vyvolává tzv. teorie reaktivního zánětu v prevenci výskytu PDPH [40–44]. Prakticky to znamená zavedení epidurálního katétru intratekálně na 24 hodin a vytvoření aseptického zánětu v oblasti perforace kolem katétru. Předpokládá se, že po extrakci katétru se defekt vlivem nakupených zánětových buněk snadněji uzavře. Takto zavedený katétr (maximálně 3 cm v subarachnoidálním prostoru) je nutné vždy pečlivě označit a poučit o místu zavedení ošetřující zdravotnický personál, aby nedošlo k nechtěné aplikaci epidurálních dávek sub-arachnoidálně. Několik recentních studií dokazuje použití tohoto postupu asi v 25–36 % nechtěných perforací dury mater [40, 45, 46]. Samozřejmostí je minimalizace rizika infekce a vzniku meningitidy [47], proto je z této metody nutno vyloučit rodičky s možnými infekčními komplikacemi (např. kolostomie).

TERAPIE

Hlavní zásadou je pečlivá dokumentace a pravidelné monitorování pacientky s postpunkčním syndromem anesteziologem. V praxi je velmi přínosné i vytvoření lokálního protokolu PDPH, které odpovídá potřebám daného pracoviště [48]. Příkladem může být protokol používaný ve VFN Praha (obr. 1). Při nechtěné perforaci dura mater, kdy je vznik PDPH vysoce pravděpodobný, rodičku o vzniklé komplikaci informujeme a zejména zdůrazníme, že je to situace řešitelná a pacientka bude stále pod naší kontrolou. V případě podezření na možný vznik postpunkčního syndromu vždy informujeme ošetřující personál a při prvních klinických projevech zahajujeme léčbu. Je třeba mít na paměti, že některé případy se mohou vyvinout i v právní spory. V žádném případě bychom neměli PDPH podceňovat, jelikož v souvislosti s postpunkčním syndromem mohou vzniknout i velmi závažné komplikace. Mezi ně patří obrny hlavových nervů a subdurální hematom, jako následek přetržení přemosťujících vén při likvorové hypotenzi [42, 49]. V literatuře se často diskutuje o existenci a významu případných preventivních opatření, která by mohla zabránit postpunkčnímu syndromu při nechtěné perforaci tvrdé pleny. Praxe však potvrzuje, že preventivní klid na lůžku, hyperhydratace infuzní terapií [50, 51], preventivní podávání paracetamolu s kofeinem [52], profylaktická krevní zátka [53] ani abdominální bandáž nezabrání vzniku symptomů [10, 42].Abdominální bandáž je navíc v poporodním období nekomfortní a může zvyšovat riziko trombembolické choroby. Přirozeně pacientky preferují klidový režim v horizontální poloze, který zmírňuje klinické projevy PDPH. Z léčebných opatření je nutno zabránit dehydrataci. Základem terapie PDPH je zpočátku konzervativní analgetická terapie a po 24 hodinách neúspěšného konzervativního postupu se přistupuje k aplikaci krevní zátky. Po celou dobu je nutná podpora psychiky pacientek. Doporučené postupy jednotlivých anesteziologických společností neexistují. Terapeutický postup při léčbě PDPH se opírá o literární zdroje a doporučené postupy různých porodnických pracovišť. Ty především definují časování a možnosti konzervativní a invazivní terapie.

KONZERVATIVNÍ TERAPIE

Základem konzervativní terapie PDPH je klidový režim, dostatečná hydratace a farmakoterapie (tab. 2). Výběr analgetik je nutno podřídit již nastupující laktaci, a tak lékem první volby zůstává paracetamol a nesteroidní antiflogistika s krátkým poločasem – ibuprofen a diklofenak. K potenciaci analgetického účinku lze tato analgetika kombinovat. Díky vazodilataci mozkových cév má postpunkční cefalea migrenózní charakter, a proto v její léčbě mají své místo i methylxantiny (kofein, theophyllin). Methylxantiny blokují adenosinové receptory v mozku a tím vedou k vazokonstrikci, ale jejich efekt je spíše dočasný [6] a mají význam zejména na počátku léčby [54]. Intravenózně aplikovaný aminophyllin však může výskyt PDPH i přímo snižovat [55]. Některé literární zdroje užívání metylxantinů zpochybňují [56], ale přesto zůstávají součástí managementu terapie PDPH většiny pracovišť [10]. Doporučené dávkování kofeinu je 300–500 mg/den (1 šálek silné kávy obsahuje 50–100 mg kofeinu) [10]. V zahraničí je kofein dostupný i v intravenózní formě, u nás ho používáme v kombinovaném přípravku s paracetamolem (1 tbl obsahuje paracetamol 500 mg a kofein 65 mg). Analgetika podáváme v pravidelných časových intervalech. Na noc je racionální, z důvodu možné excitace a narušení spánku novorozence, užít samotný paracetamol bez přídavku kofeinu.

V léčbě PDPH se uplatňují také antimigrenika – triptany. Nejvíce zkušeností v této indikaci je se sumatriptanem [57, 58]. Nevýhodou je však jeho cena a zejména nutnost přerušení kojení až na 24 hodin z důvodu přestupu do mléka.

Předmětem zkoumání jsou ACTH (adrenokortikotropní hormon) a hydrocortizon, u kterých se uvažuje přímý stimulační vliv na tvorbu mozkomíšního moku a tím zmírnění intenzity PDPH [59–60].

Jestliže jsou bolesti hlavy snesitelné a klinické projevy postpunkčního syndromu mírné, lze pokračovat v konzervativní terapii i doma s postupným snižováním dávek analgetik v průběhu 2 týdnů.

Pokud jsou projevy PDPH i přes 24hodinovou konzervativní terapii intenzivní, nebo dojde-li ke zhoršení symptomů i po propuštění domů, je nutné zvážit invazivní postup – aplikaci krevní zátky.

INVAZIVNÍ TERAPIE – KREVNÍ ZÁTKA

Krevní zátka (blood patch – BP) představuje celosvětově zlatý standard v léčbě PDPH a je na podkladě metaanalýz [62] jednoznačně účinnější oproti konzervativní terapii. To ale neznamená, že se za každé situace jedná o nejlepší možný postup – vzhledem k invazivitě BP je vždy nutno aplikaci zátky individuálně zvážit [63]. Spočívá v aplikaci autologní krve do epidurálního prostoru v oblasti perforace tvrdé pleny. Kontraindikací provedení jsou septikémie, poruchy koagulace a odmítnutí pacientkou. Antibiotická profylaxe k výkonu se standardně neprovádí. Princip účinku BP zahrnuje dva mechanismy [10, 42]:

1. Rychlý vzestup epidurálního, lumbálního a intrakraniálního subarachnoidálního tlaku a tím dochází k reverzi adenosinem zprostředkované cerebrální venodilatace.
2. Adherence krve k dura mater, vytvoření fibrinové zátky a zabránění dalšímu úniku mozkomíšního moku.

V literatuře se rozlišuje pojem profylaktická krevní zátka a terapeutická krevní zátka (tab. 3). Profylaktická BP je provedena bezprostředně po perforaci, zatímco terapeutická BP je aplikována až při projevech postpunkčního syndromu. Profylaktická krevní zátka není všeobecně doporučována, a to ani v porodnictví, protože četnost aplikace terapeutické BP, a to i přesto, že může zkracovat délku trvání symptomů PDPH. V časné fázi, kdy je únik moku největší, může být navíc narušena adherence krve k tvrdé pleně, přičemž lokální anestetika (bupivakain, lidokain) interferují s tvorbou krevního koagula [53, 64].

Nejčastěji diskutovanými otázkami v případě krevní zátky jsou načasování a velikost objemu krve. Většina literárních zdrojů a doporučení jednotlivých nemocnic se shodují na časovém odstupu minimálně 24–48 hodin od perforace nebo po 24 hodinách trvající neúspěšné konzervativní terapii. Aplikace s delším časovým odstupem zvyšuje účinnost BP až na 70–98 % [10, 65]. V praxi se setkáváme s velikostí objemu krve 5–30 ml, za optimum považuje většina autorů objem 20 ml [10, 66, 67]. V případě, že se při aplikaci objeví kořenové dráždění je doporučeno dále nepokračovat a výkon ukončit na daném objemu krve. Zvláště v porodnictví není neobvyklé, že i po BP nedojde k úlevě nebo se intenzita symptomů opět zhorší a je nutno provést opakovanou BP s odstupem minimálně 24 hodin. U pacientek, které odmítají krevní deriváty, je možné krev nahradit dextranem [10]. To však vyžaduje zvýšenou opatrnost z důvodu možného vzniku alergické až anafylaktické reakce.

Nezbytnou součástí tohoto výkonu je sepsání informovaného souhlasu. Po výkonu se doporučuje 1–2 hodiny horizontální poloha na lůžku. Nejčastějšími komplikacemi BP jsou: bolesti zad (35 %), bolesti v oblasti krční páteře (0,9 %) a přechodné zvýšení teploty trvající 24–48 hodin (5 %) [6]. Při nejasných potíží je vždy nutné neurologické vyšetření, případně zobrazovací metoda (CT, NMR).

ZÁVĚR

Postpunkční cefalea v porodnictví je vždy komplikací, kterou nelze podceňovat. Hlavní zásadou je komunikace, podpora psychiky pacientky a využití všech prostředků konzervativní i invazivní terapie. Neléčený postpunkční syndrom může vyústit až ve fatální komplikace. Při sebemenších pochybnostech v diagnostice neváháme s neurologickým vyšetřením a zobrazovacími metodami. Pečlivá dokumentace musí být vždy nezbytnou součástí našeho léčebného úsilí.

Do redakce došlo dne 3. 1. 2014.

Do tisku přijato dne 1. 3. 2014.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jan Bláha, Ph.D.

KARIM 1. LF UK a VFN v Praze

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: jan.blaha@lf1.cuni.cz