Sepse, těžká sepse, septický šok

Česká verzia

Autoři: Černý Vladimír
Působiště autorů: Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Fakultní nemocnice Hradec Králové
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 25, 2014, č. 4, s. 321-323
Kategorie: Postgraduate Education - Topics for Board Examination

Vymezení otázky a struktura problému
Důležité body
Související problematika/témata a příklady doplňujících otázek ze strany zkušební komise
Volné užitečné odkazy a zdroje

1. Vymezení otázky a základní struktura problému

Sepse

klinický syndrom indukovaný infekčníminzultem
rozdíl mezi sepsí a SIRS
definice sepse

Těžká sepse

definice
definice orgánové dysfunkce
základní mechanismus poškození orgánů při sepsi = interakce endotel-leukocyty a následné poškození endotelu vedoucí k poruše funkce orgánu

Septický šok

definice

Mezinárodní doporučení pro léčbu sepsez roku 2012
Balíčky léčby sepse

2. Důležité body

Léčba sepse

Iniciální resuscitace

U nemocných s elevací laktátu cílit resuscitaci ke snížení laktátu (2C).
Během prvních 6 hodin resuscitace při nemožnosti dosažení cílových hodnot a přetrvávání ScvO₂pod 70 % nebo SvO₂ pod 65 % přes podání tekutin i při dosažení cílové hodnoty CVP je doporučeno zvážit transfuzi s cílem hematokritu 30 % a/nebo použití dobutaminu (2C).

Diagnostika

K i dentifikaci infekčního agens jsou doporučeny nejméně 2 hemokultury před podáním antimikrobiálních látek, pokud jejich odebrání nevede k významnému (nad 45 minut) oddálení zahájení ATB terapie (1C).
Je doporučeno zvážit použití 1,3 D beta-D-glucan assay (2B) mannan a antimannan protilátky pro časnou diagnostiku invazivní kandidózy (2C).

Terapie antibiotiky

Nitrožilní podávání antibiotik (ATB) by mělo být zahájeno co nejdříve a během první hodiny diagnostiky septického šoku nebo těžké sepse (1C).
Je doporučeno zvážit nízkou hodnotu prokalcitoninu k ukončení empirické ATB terapie v případě, že nejsou známky infekce (2C).

Kontrola zdroje infekce

Urgentní (tak rychle, jak je jen možno) kontrola chirurgického zdroje infekce je doporučena.
Drenáž pro kontrolu zdroje infekce by měla být provedena v průběhu 12 hodin od zjištění diagnózy (1C).

Prevence infekce

Je doporučeno zvážit použití SOD a SDD (selektivní dekontaminace gastrointestinálního traktu) ke kontrole výskytu VAP (pneumonie spojená s umělou plicní ventilací) tam, kde byl prokázán efekt této intervence (2B).

Terapie tekutinami

Krystaloidy jsou doporučeny jako iniciální roztok objemové resuscitace u těžké sepse (1C).
Je doporučeno zvážit použití/přidání albuminu v iniciální tekutinové resuscitaci u těžké sepse a septického šoku (2B).
Použití HES (hydroxyetyl škrob) s molekulární hmotností nad 200 Da a/nebo se substitucí nad 0,4 není doporučeno (1B).
Iniciální tekutinová výzva by měla být nejméně 1000 ml krystaloidu (s cílem dosáhnout minimálně 30 ml/kg krystaloidního roztoku během prvních 4–6 hodin) (1B).
V tekutinové výzvě by mělo být pokračováno pokud dochází k hemodynamickému zlepšování (hodnoceno na základě buď dynamických nebo statických ukazatelů (1C).

Vazopresory

Iniciální cílový MAP (střední arteriální tlak) je doporučen 65 mm Hg (1C).
Noradrenalin je doporučen jako látka první volby (1B).
Přidání adrenalinu nebo náhrada noradrenalinu adrenalinem jsou doporučeny v případě nutnosti udržení cílového krevního tlaku (2B).
Je doporučeno zvážit přidání vazopresinu v dávce 0,03 IU/min, případně jako náhrada noradrenalinu (2A).
Je doporučeno zvážit dopamin jako alternativní vazopresor k noradrenalinu u vysoce selektované populace pacientů s nízkým rizikem arytmií a s nízkým srdečním výdejem a/nebo nízkou tepovou frekevencí (2C).

Inotropika

Podání dobutaminu (nebo jeho přidání k vazopresoru) je doporučeno v situacích myokardiální dysfunkce, na kterou lze pomýšlet např. v situaci zvýšení plnících srdečních tlaků a známek nízkého srdečního výdeje nebo při přetrvávání známek tkáňové hypoperfuze i přes dosažení adekvátního volumu a adekvátního cílového tlaku (1C).

Steroidy

Není doporučeno použití steroidů, pokud adekvátní tekutinová resuscitace a vazopresory stačí k udržení hemodynamické stability. Pokud není hemodynamické stability dosaženo, je doporučeno podání denní dávky 200 mg hydrokortizonu kontinuální infuzí (2C).
Není doporučeno použití ACTH testu k identifikaci pacientů vhodných pro podání steroidů (2B).
Je doporučeno zvážit podání hydrokortizonu před jinými steroidy (2B).
Podání samotného hydrokortizonu (tj. bez současně podávaného fludrokortizonu) je doporučeno (1B).

Podání krevních derivátů

Po odstranění známek tkáňové hypoperfuze při absenci jiných okolností (např. ischémie myokardu) je doporučeno podání transfuzí pro udržení hemoglobinu nad 70 g/l (1B).

Umělá plicní ventilace u ARDS indukovaného sepsí

Dechový objem 6 ml/kg je doporučen (1A při srovnání 6 vs. 12 ml/kg).
Je doporučeno měřit plató tlak u pacientů s ARDS a za předpokladu normální hodnoty plicní poddajnosti je doporučeno udržovat plató tlak pod 30 cm H₂O (1B).
Je doporučeno zvážit použití vyšších hodnot PEEP pro danou hodnotu FiO₂ u pacientů s těžším ARDS (2C).
Je doporučeno zvážit provádění „recruitment“ manévrů u pacientů s těžkou refrakterní hypoxémií (2C).
Je doporučeno zvážit pronační polohu u pacientů s těžkým ARDS s poměrem PaO₂/FiO₂pod 100 i přes provedení otevíracích manévrů (2C).

Sedace, analgezie

Je doporučeno se vyhnout použití NMBA (svalových relaxancií) u pacientů se „septickým“ ARDS. Pokud musí být NMBA podávána, tak buď intermitentním podáváním, nebo kontinuálně s monitorováním TOF (1C).
Je doporučeno zvážit krátkodobé podání NMBA (ne déle než 48 hodin) u pacientů s časným „septickým“ ARDS (2C).

Glykémie

Zahájení použití protokolu kontroly glykémie je doporučeno u pacientů s těžkou sepsí v situací nálezu hodnot glykémie nad 10 mmol/l dvakrát po sobě jdoucí. Protokolizovaný přístup by měl zajistit glykémii pod 10 mmol/l spíše než pod 6 mmol/l (1A).

Podpora/náhrada funkce ledvin

Je doporučeno zvážit použití kontinuálních technik spíše než intermitentní hemodialýzu u pa-cientů s oběhovou nestabilitou (2D).

Profylaxe hluboké žilní trombózy (DVT)

U pacientů s těžkou sepsí je doporučena denní profylaxe DVT s použitím LMWH (1B vs. 2krát denně UFH)
Pokud není LMWH dostupný, je doporučena profylaxe s použitím nízké dávky UFH (1B).
Je doporučeno zvážit u pacientů s těžkou sepsí profylaxi DVT kombinací farmakoprofylaxe a intermitentní pneumatické komprese (IPC), pokud není kontraindikace ke IPC (2C).
U pacientů s kontraindikací k heparinu je doporučeno použití mechanické profylaxe (např. SCD nebo IPC) (1C).

Profylaxe stresových vředů

Profylaxe stresových vředů je doporučena s použitím H₂ blokátorů nebo použitím blokátoru protonové pumpy (PPI).
Je doporučeno zvážit použití spíše PPI než H₂blokátorů (2C).

Cíle léčby, komunikace, prognóza

Identifikace cílů terapie/péče a prognózy a diskuse s příbuznými je doporučena (1B).
Uvedená komunikace by měla být zahrnuta v rámci plánu péče, včetně plánování péče typu „end-of-life“, je-li to odůvodněné (1B).
Cíle péče by měly být formulovány (pokud není důvod proč nelze) obvykle v řádu 72 hodin od přijetí (2C).