Je zajištění dýchacích cest laryngeální maskou u otevřených operací trachey metodou volby?

Súhrn

Úvod:
Resekce a rekonstrukce stenotických úseků trachey jsou komplexní výkony, které pro anesteziologa představují velkou výzvu při zajištění dýchacích cest. Práce měla zjistit, zda je použití laryngeálních masek u těchto výkonů bezpečné a výhodnější než klasická endotracheální intubace.

Materiál a metody:
Práce popisuje skupinu 54 pacientů operovaných v období 2009–2016 ve Fakultní nemocnici v Motole. Všechny výkony byly provedeny na jednom chirurgickém pracovišti týmiž operatéry. Anesteziologové byli dva, oba s více než 15letou praxí. Výkony byly provedeny v totální intravenózní anestezii. Hodnocenými parametry byly typy tracheálních stenóz, obtížnost zavedení laryngeálních masek, incidence jejich selhání, kvalita fibrooptického obrazu přes masku a perioperační ventilace, četnost aspirace, výskyt pooperačního krvácení v průběhu 24 hodin, četnost dehiscencí v průběhu 48 hodin od výkonu a 30denní pooperační mortalita.

Výsledky:
Laryngeální maska prokázala dostatečnou účinnost ventilace v průběhu celého operačního výkonu u 52 pacientů z celkem 54 hodnocených (tedy u 96,4 %). Laryngeální masku nebylo možné použít v jednom případě (1,8 %) kvůli anatomickým poměrům horních dýchacích cest pacienta. Při extenzi krční páteře, nezbytné na začátku výkonu, došlo v jednom případě k malpozici laryngeální masky. Znovuzavedení nebylo úspěšné, situace byla řešena orotracheální intubací. V ostatních případech (96,4 %) umožnila laryngeální maska adekvátní zavedení fibroskopu a kvalitní pohled na správnou polohu masky a anatomické struktury horních cest dýchacích. Nezaznamenali jsme plicní aspiraci, časné pooperační krvácení, dehiscenci anastomózy nebo úmrtí v průběhu 30 dnů po operaci.

Závěr:
Na základě analýzy 54 případů pokládáme ventilaci laryngeální maskou u resekčních výkonů na průdušnici za bezpečnou metodu volby pro zajištění dýchacích cest.

klíčová slova:
resekce stenózy trachey – laryngeální maska – celková anestezie – TIVA

ÚVOD

Otevřená resekce trachey je náročný operační výkon, který se provádí pouze ve specializovaných centrech. Chirurgická resekce trachey představuje nejefektivnější léčbu krátkých stenóz trachey. Četnost komplikací a perioperační úmrtnost je při adekvátní indikaci pacientů, pečlivé chirurgické a anesteziologické technice v mezích přijatelného rizika [1–3]. Z chirurgického hlediska bývá obtížný přístup přes jizevnatou tkáň k samotnému stenotickému úseku. Preparace v tomto úseku nesmí příliš zasahovat do zdravé tkáně trachey, a tím ničit unikátní vrstvu tkáně, která slouží k imbibici (výživě) trachey [3–9]. Vstup do lumina trachey je vždy na distálním konci stenózy. Úlohou anesteziologa u resekčních výkonů na průdušnici je zajistit a udržet adekvátní oxygenaci a eliminaci plynů ve všech fázích operace. To zahrnuje ventilaci přes zúžené dýchací cesty, často při chronickém otoku měkkých tkání kolem hrtanu, ventilaci při přerušení kontinuity dýchací trubice a v neposlední řadě také ventilaci v extrémním záklonu hlavy [6]. Adekvátní kurarizací a následně hladkým vyvedením z anestezie je předcházeno kašli, který ohrožuje nově vytvořenou suturu end-to-end rupturou [5, 6, 10].

MATERIÁL A METODY

V naší práci jsme retrospektivně analyzovali strategii zajištění dýchacích cest u 54 pacientů, kteří v letech 2009–2016 podstoupili ve FNM resekci trachey pro stenózu. Operační řešení tumorů a následné rekonstrukční výkony trachey a hlavních bronchů nebyly do studie zahrnuty. Tyto výkony vyžadují kombinaci několika technik k zajištění dýchacích cest. Demografická data pacientů jsou uvedena v tab. 1, příčiny stenózy pak v tab. 2. Po úvodu do celkové anestezie (CA) v apnoické pauze byla, ještě před zavedením laryngeální masky (LMA), zavedena nazogastrická sonda, která je požadována chirurgem k rozlišení anatomického rozhraní jícnu a trachey ve stenotickému úseku trachey. Chirurgický tým byl standardně tvořen lékaři s rozsáhlými zkušenostmi s operačními výkony v hrudníku a s transplantacemi plic. Anestezie byla podávána anesteziologem s více než 15letou zkušeností v oblasti hrudní a kardiovaskulární chirurgie. CA byla vedena jako totální intravenózní anestezie (TIVA) s použitím propofolu, remifentanilu a rokuronia. Po úvodu do CA byly zajištěny dýchací cesty pomocí LMA s optoportem pro zavedení flexibilního bronchoskopu. U všech pacientů byla použita k zajištění dýchacích cest jednorázová laryngeální maska LarySeal^TM (Flexicare Medical Ltd, Cynon Halley Business Park, Mountain Ash Mid Glemorgag CF45 4ER, UK). Základním zajištěním pacienta byl neinvazivní monitoring (EKG, SpO₂, NBP) a periferní žilní vstup alespoň 18G. Pacienti byli ventilováni objemově řízenou ventilací. Zvýšení inspiračního tlaku k hodnotám 25–30 cm H₂O je zapříčiněno odporem stenotického úseku trachey a záklonem hlavy, který je vyžadován chirurgem. Standardem byl anesteziologický přístroj s analyzátorem plynů. Nedílnou součástí těchto výkonů je tracheoskopie k identifikaci začátku a konce stenózy trachey. V průběhu tracheoskopie byla také ověřena správná pozice LMA, kdy dýchací cesty jsou kruhovitě utěsněny nafouknutou manžetou a hrot masky se nachází v oblasti horního jícnového svěrače. K prevenci reziduální pooperační kurarizace byl na konci výkonu, za monitorování úrovně nervosvalové blokády přístrojem ToF-Watch^®, podán sugammadex 200 mg.

Po preoxygenaci, v apnoické pauze, byla trachea přerušena v místě pod stenózou. Do distálního, nepoškozeného úseku trachey byla zasunuta tenká intubační rourka s těsnicí manžetou a koncem nad karinou. Obě plíce byly ventilovány objemově řízenou ventilací. LMA byla ponechána in situ. Následně byla provedena resekce stenotického úseku. Anastomóza end-to-end byla vytvořena v několika apnoických pauzách, při kterých byla orotracheální rourka vyjmuta a opět vložena do distálního konce trachey. Po dokončení sutury byla opět zahájena objemově řízená ventilace přes LMA. K minimalizaci tahu a napětí čerstvé sutury jsme dbali na polohu hlavy v předklonu. Po sutuře operační rány po jednotlivých vrstvách a vyvedení z celkové anestezie byli pacienti transportováni na jednotku intenzivní péče. V průběhu výkonu tolerujeme EtCO₂ do 45 torrů. Při kolísání Vt v počáteční fázi výkonu může docházet k jeho zvyšování, avšak ventilací přes OTI v dalším průběhu výkonu je možno hodnotu EtCO₂ snadno upravit. Navíc je možno se na eventuální hyperkapnii připravit permisivní hypokapnií v úvodu operace. Za adekvátní SpO₂ při ventilaci LMA považujeme hodnoty nad 90 %. Pokud se nedaří SpO₂ udržet ani při FiO₂ 1,0, je nutno urychleně provést tracheotomii a zavést OTI do distálního konce trachey.

Ve studii byla hodnocena úspěšnost zavedení LMA, kvalita ventilace v průběhu operace (dechový objem Vt, SpO₂, ETCO₂), možnost zavedení flexibilního bronchoskopu, incidence časného pooperačního krvácení (do 24 hodin), incidence dehiscence anastomózy (do 48 hodin) a 30denní úmrtnost. Vzhledem k poměrně malému souboru pacientů ve studii byla jako jediný statistický parametr použita směrodatná odchylka. Charakteristika stenóz trachey je uvedena v tab. 3. Etická komise Fakultní nemocnice v Motole poskytla souhlas s retrospektivním získáváním informací a analýzou dat(EK-1241/11).

VÝSLEDKY

U všech 54 pacientů byla anestezie vedena jako TIVA. V 53 případech byla k zajištění dýchacích cest primárně použita laryngeální maska. V jednom případě byla primárně použita standardní orotracheální intubace. Šlo o pacienta s anamnézou karcinomu laryngu po chirurgické a radioterapeutické intervenci v oblasti laryngu a trachey. V dalším případě bylo zavedení LMA úspěšné, ale při extenzi krční páteře došlo k dislokaci LMA. Reinzerce LMA nebyla opakovaně úspěšná, pacient byl zajištěn orotracheální intubací. Všechny úspěšně zavedené LMA měly dle fibrooptické kontroly uspokojivé uložení a umožňovaly dostatečnou ventilaci bez epizod desaturace či poruchy eliminace CO₂. Úspěšné zavedení LMA, její setrvání v pozici a adekvátní ventilace byly zajištěny u 52 pacientů (96,4 %). V žádném případě nebylo zaznamenáno časné pooperační krvácení, dehiscence anastomózy či úmrtí. Výsledky jsou shrnuty v tab. 4.

DISKUSE

Techniky zajištění dýchacích cest při resekcích trachey jsou, dle zahraniční literatury, rozmanité. Kombinuje se orotracheální intubace a použití vysokofrekvenční tryskové ventilace (JET), někteří autoři preferují použití supraglotických pomůcek v kombinaci s ventilací JET [1–3, 5, 6]. Použití laryngeálních masek při operaci na otevřené dýchací trubici byla publikována pouze ve dvou izolovaných kazuistikách. Oba autoři použili v průběhu operace vysokofrekvenční ventilaci [11–14]. Použití biluminální rourky je indikováno jen ve vzácných případech, kdy operačním přístupem není standardní řez v jugulu, ale pravostranná torakotomie [2, 15]. Nazogastrická sonda (NGS) může být zavedena před úvodem do celkové anestezie, po úvodu nebo přes laryngeální masku se samostatným luminem pro NGS až v celkové anestezii [16]. Mimotělní oběh [2, 3, 5–8] nebo extrakorporální membránová oxygenace [9] mohou sloužit jako život zachraňující metody u pacientů se závažnou stenózou trachey a těžkou dušností.

Zajištění dýchacích cest pomocí laryngeálních masek u operací stenóz trachey používáme standardně již několik let. Nezbytným předpokladem je dokonalá spolupráce anesteziologa a chirurga zejména ve fázi sutury trachey a v apnotických pauzách. Celý operační tým musí být připraven řešit náhlé závažné komplikace (krvácení, dušení). Rizikovým momentem pro ventilaci je záklon hlavy, který je běžnou součástí operační polohy. V tomto okamžiku může dojít ke zvýšení inspiračního tlaku v dýchacích cestách a k dislokaci LMA. Pokud je zachována velikost dechového objemu, je zvýšení inspiračního tlaku k hodnotám 30 cm H₂O tolerovatelné. Reinzerce LMA při dislokaci je možná. Různou velikost jednotlivých dechových objemů shledáváme v době začátku chirurgické manipulace s tracheou. Toto období je krátkodobé a nevede k desaturaci či respirační acidóze. Dále následuje klidná ventilace přes orotracheální rourku s těsnicí manžetou vloženou do distálního konce trachey. Při předklonu hlavy v závěru výkonu a přechodu zpět na ventilaci přes LMA nebyla zaznamenána žádná ventilační nestabilita. Ve srovnání s orotracheální intubací by mělo použití LMA snížit riziko kašle při vyvádění z celkové anestezie [14, 16]. Důležitý je také fakt, že v době ukončení anestezie a obnovování reflexů neleží na čerstvé anastomóze žádný materiál [3, 12, 16]. Laryngeální masky umožňují tracheoskopii a bronchoskopii se zachováním ventilace [17, 18]. Posuzujeme uložení LMA a začátek a konec stenózy, která se nejčastěji vyskytuje 3 cm pod hlasovými vazy. V závěru výkonu vizualizujeme suturu trachey a odsáváme krev, která zatekla otevřenou tracheou do hlavních dýchacích cest. V našem souboru pacientů nebyl zaznamenán, stejně jako i dalšími autory, jediný případ aspirace žaludečního obsahu během výkonu [12, 20, 21]. V poslední době se předmětem mnoha studií stává vztah mezi přílišným natlakováním obturační manžety LMA a pooperační faryngolaryngeální morbiditou [6, 13]. V současnosti se k těmto výkonům používají také gelové laryngeální masky bez těsnicí manžety i-gel^® (Intersurgical Ltd Crane House, Molly Millars Lane, Wokingham, Berkshire, RG41 2RZ, UK).

Použití LMA k resekčním výkonům na trachei shledáváme z těchto důvodů jako bezpečné a efektivní. Využití konvenční ventilace orotracheální rourkou vloženou po protnutí trachey do jejího distálního konce má oproti vysokofrekvenční ventilaci mnohé výhody. Nedochází ke vzniku krevního aerosolu a jeho rozprašování, je známa velikost dechového objemu a udržována stabilita ETCO₂, je minimalizováno riziko barotraumatu [3, 6]. Naše zkušenosti podporují názory jiných autorů, že TIVA by měla být u těchto výkonů metodou volby [3, 6, 10, 14, 16]. Celková anestezie zabraňuje pohybům pacienta v průběhu výkonu a chrání jej před stresem a nepříjemnými prožitky, které přináší výkon samotný [1, 3, 5]. Ze strany chirurgů je celková anestezie také preferována [1, 6, 8, 10]. Použití sugammadexu umožňuje odstranit reziduální pooperační nervosvalovou blokádu [5, 6]. Několik dalších kazuistik, které byly publikovány, poukazuje na možnost použití regionálních anestetických technik za současné spontánní ventilace u bdělého pacienta [22–24]. Ve výjimečných případech velmi těsné stenózy, která znemožňuje adekvátní ventilaci konvenčně zajištěnými dýchacími cestami, je variantou extrakorporální membránová oxygenace (ECMO) [22]. Limitací bezpečného použití LMA jsou anatomické změny vrozené či získané, např. po radioterapii nebo při chronickém tuhém otoku tkání dýchacích cest. Kontraindikací LMA by měly být výkony s předpokládaným větším krvácením [25].

ZÁVĚR

Na základě našich zkušeností ze souboru 54 pacientů se domníváme, že ventilace přes laryngeální masku u otevřených operací trachey je spolehlivou alternativou orotracheální intubace.

Práce je původní, nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média.

Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce.

Všichni autoři rukopis četli, souhlasí s jeho zněním a zasláním do redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína.

Podíl autorů:

KM: anestezie u většiny výkonů, sběr dat, zhodnocení dat, spoluautorka textu.

BV: anestezie u vybraných výkonů, sběr dat.

SJ: operatér, sběr a zhodnocení dat, zpracování literatury.

AK: sběr dat, spoluautorka textu, zpracování literatury.

MP: anestezie u vybraných výkonů, zhodnocení dat, spoluautor textu.

VT: anestezie u vybraných výkonů, sběr a zhodnocení dat, zpracování a úprava literatury, hlavní autor textu.

Autoři děkují všem, kteří se po dobu trvání sběru dat zasloužili o zdárný průběh perioperační péče.

Do redakce došlo dne 11. 1. 2018.

Do tisku přijato dne 28. 3. 2018.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Tomáš Vymazal, Ph.D., MHA

tomas.vymazal@fnmotol.cz