ERAS v české nemocnici – utopie, nebo realita?

Souhrn

Koncepce ERAS je známa od 90. let minulého století. Dodržování ERAS protokolů prokazatelně přispívá k lepším léčebným výsledkům a kratší hospitalizaci pacientů, kteří podstupují chirurgický výkon. V České republice doposud tyto protokoly nejsou standardní součástí perioperační péče. Při jejich důsledném dodržování i v podmínkách českého zdravotnictví přispívají k efektivnější terapii.

klíčová slova

ERAS – protokol ERAS – adherence k protokolu – náklady na péči

ÚVOD

Současné pojetí anesteziologické péče již zdaleka neznamená jen „uspat a probudit“ pacienta na operačním sále [1]. Koncepce ERAS je známá od počátku 90. let minulého století a jejím hlavním cílem je změnit pohled na perioperační péči s důrazem na optimální zotavení. „Optimální zotavení“ je definováno jako hospitalizace s propuštěním z nemocnice do 5 dnů od chirurgického výkonu, bez zásadních komplikací a readmise či úmrtí v souvislosti s výkonem [2]. Na základě medicíny založené na důkazech (EBM) vytváří multidisciplinární tým doporučení a protokoly péče o pacienty po chirurgických výkonech. První ERAS protokol byl vytvořen v roce 2001. K dosažení optimálních výsledků je třeba tyto komplexní a náročné postupy formalizovat a dodržovat jednotný postup. Většina ERAS protokolů pro různé operační obory obsahuje 12 až 25 konkrétních postupů, které je nutno splnit. Jejich reálný spolupodíl a přínos na efektivní terapii nelze s jistotou určit, proto pro úspěšnou léčbu je nezbytná adherence ke všem jeho bodům [3]. V České republice v drtivé většině zdravotnických zařízení doposud nejsou tyto protokoly součástí perioperační péče.

Základními pilíři koncepce ERAS jsou multidisciplinární tým, který pečuje o pacienta, multimodální přístup, jenž umožňuje zkrátit dobu hospitalizace a minimalizovat komplikace, dodržování protokolů respektujících EBM a celkový přístup k hospitalizaci včetně průběžného hodnocení kvality péče. Zásadní je také koordinace a návaznost péče mezi všemi odděleními, na kterých je pacient během svého pobytu v nemocnici hospitalizován. Nezbytnou součástí je průběžný nezávislý hloubkový audit léčebných výsledků pracoviště. Je známou skutečností, že zdravotníci zpravidla vnímají kvalitu jimi poskytované péče vyšší, než ve skutečnosti je. Ke koncepci ERAS se dnes celosvětově hlásí 21 zemí [3].

MATERIÁL A METODY

V průběhu července 2016 až srpna 2017 jsme do dvou skupin (ERAS a kontrolní skupina) prospektivně rozdělili 262 pacientů, kteří podstoupili kolorektální resekční výkon. Demografická a chirurgická data jsou souhrnně uvedena v tab. 1. Pacientům v kontrolní skupině byla poskytována perioperační péče doposud obvyklým způsobem, pacientům ve skupině ERAS byla perioperační péče poskytována na základě vytvořeného protokolu (obr. 1). Adherence k protokolu a finanční náklady byly v obou skupinách statisticky zhodnoceny. Adherenci k protokolu jsme také sledovali na časové ose od zahájení projektu po současnost. Ke statistické analýze byly použity tyto nástroje: univariační analýza, F-testy, T-testy a Microsoft Excel. Za statisticky významnou byla považována odchylka P ≤ 0,05. Projekt byl schválen Etickou komisí Fakultní nemocnice v Motole.

VÝSLEDKY

Adherence k protokolu ERAS je uvedena v tab. 2. Vyplývá z ní, že průměrně dosahujeme adherence 84,5 %. Vývoj adherence v čase ukazuje graf 1. Vyplývá z něj důležitý časový faktor zavádění protokolu do denní praxe. Analýza nákladů, uvedená v tab. 3, ukázala, že implementací protokolu jsme ušetřili téměř 30 000 Kč na pacienta.

DISKUSE

V polovině roku 2015 jsme se s vedením Chirurgické kliniky 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole domluvili na společné participaci v zavádění koncepce ERAS u kolorektálních resekčních výkonů. Přestože audity, analýzy, statistické rozbory a tvorbu vlastního protokolu prováděla erudovaná nezávislá společnost, trvalo déle než rok, než bylo vše připraveno k zařazení prvního pacienta. Dokládá to skutečnost, že hloubkový audit kvality poskytované péče, analýza výsledků a tvorba smysluplného protokolu, který reflektuje potřeby a rezervy pracoviště, jsou velmi složitý a komplexní proces. Při tvorbě protokolu jsme vycházeli ze zkušeností z významných pracovišť, která se koncepcí ERAS zabývají [4, 5]. Adherence k protokolu byla i přes dobrou motivaci zainteresovaných lékařů zpočátku neuspokojivá a až v průběhu měsíců jsme dosáhli požadované kvality práce. Naše zkušenosti s implementací protokolu jsou v souladu s celosvětově publikovanými daty [5]. Při dosažení adherence k protokolu ≥ 80 % a jeho důslednou implementací u pacientů, kteří podstupují rozsáhlý střevní resekční výkon, jsme schopni ušetřit přibližně 27 500 Kč v přímých nákladech na péči na chirurgickém oddělení na pacienta. V tomto není započtena úspora za lidskou práci, tedy mzdy lékařů a zdravotních sester. V anesteziologickém provozu se náklady zvýšily jen minimálně, investici do monitoringu hemodynamiky vyrovnala úspora v racionální infuzní terapii a absence opakovaných anestezií při revizích komplikací. Přesnější a robustnější ekonomická data poskytla státní zdravotní služba kanadské provincie Alberta (Alberta Health Service), která společně s ERAS Society implementovala ERAS protokoly do 6 nemocnic, které provádějí 75 % všech výkonů kolorektální chirurgie v Albertě. Spočítali, že díky ERAS ušetří v přepočtu 46 400–94 500 Kč na pacienta [3, 6].

Z literatury víme, že každý operační výkon má některé „své“ specifické body. Například předoperační podání karbohydrátů je prokazatelně výhodné pouze u rozsáhlejších výkonů, přestože z pohledu patofyziologie perioperačního stresu by mělo mít pozitivní vliv na metabolismus vždy [5]. Více než 20letá bohatá zkušenost s implementací ERAS protokolů do postupů kolorektální chirurgie postupně vydefinovala pět klíčových a nejdůležitějších kroků, které je nutné dodržet k dosažení „optimálního zotavení“ u těchto pacientů. Jsou to informovanost nemocného před operací, hrudní epidurální analgezie při laparotomickém (nikoliv laparoskopickém) přístupu, prevence přetížení tekutinami, udržování tělesné teploty a časná nutrice a rehabilitace
[2, 4]. U laparoskopických výkonů pak mezi ty klíčové body patří časné ukončení podávání tekutin intravenózně a časná mobilizace. Od založení konceptu a vytvoření 1. protokolu ERAS dochází k určitému posunu ve vnímání komplexní problematiky šetrného přístupu k pacientovi, široce definovanému oněmi 25 body, k vymezení těch několika zásadních, samozřejmě za předpokladu dodržování i ostatních bodů protokolu s adherencí minimálně 70–80 % [3, 5]. Na řadě světových pracovišť je i přes nezpochybnitelný benefit adherence k ERAS protokolům stále nízká. Důvodů je celá řada, od logistických po organizační. Mezi nejčastěji zmiňované patří nízká informovanost, neochota měnit zažité postupy a absence osobní motivace [2]. Někteří autoři považují koncepci ERAS za obsoletní a přežitou [7]. Důvodem těchto názorů však zpravidla bývá tzv. „knowing – doing gap“, který je příčinou nízké adherence k protokolům, a proto neprůkazným výsledkům terapie ve vztahu k ERAS [5].

ZÁVĚR

Po téměř dvou dekádách implementace ERAS protokolů je nezpochybnitelné, že koncepce ERAS je správná a že pro úspěch je zásadní adherence k protokolům. Problémem všude na světě zůstává již zmiňovaný „knowing – doing gap“, který brání implementaci teoretických znalostí do klinické praxe. Z vlastní zkušenosti na našem pracovišti ale také víme, že toto samo o sobě stále nestačí. Předně je nezbytné provést nezávislý hloubkový audit kvality péče daného chirurgického pracoviště a najít jeho „rezervy“. Následně je potřebné vytvořit/upravit protokol na míru danému pracovišti. V neposlední řadě je nezbytné mít v týmu vysoce motivované chirurgy a anesteziology, kteří překonají přirozenou lidskou lenost a konzervativnost a budou krůček po krůčku postupně protokoly do praxe zavádět a dodržovat je. Prokázali jsme, že při dosažení adherence k protokolu ≥ 80 % je koncepce ERAS efektivní a přináší statisticky významnou úsporu finančních prostředků vynaložených na poskytovanou zdravotní péči i v podmínkách českého zdravotnictví.

Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce.

Všichni autoři rukopis četli, souhlasí s jeho zněním a zasláním do redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína.

Podíl autorů na vytvoření článku:

VT: zpracování dat, autor článku

KP: sběr, zpracování dat, spoluautorství článku

PP: sběr dat

HD: zpracování dat, analýzy dat

HJ: sběr, zpracování dat, revize textu

Do redakce došlo dne 25. 6. 2018.

Do tisku přijato dne 20. 10. 2018.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Tomáš Vymazal, Ph.D., MHA

tomas.vymazal@fnmotol.cz