Kaudální blokáda u dospělých a její využití v perioperačním období

Souhrn

Kaudální blokáda je dlouho známá a dobře prostudovaná technika neuroaxiální anestezie využívaná rutinně v dětské anestezii. V dospělé populaci je její použití méně časté – uplatnění nachází především v algeziologii. Detailnější znalosti anatomie a především nástup ultrazvukové navigace však v posledních letech vedou k hojnějšímu využívání této techniky v perioperační péči také u dospělých. Ultrazvukově navigovaná kaudální blokáda představuje i u této skupiny pacientů jednoduchou, bezpečnou a spolehlivou metodu využitelnou jak v anestezii, tak v léčbě akutní pooperační bolesti. V přehledovém článku jsou popsány anatomické aspekty kaudální blokády, technika provedení se zaměřením na ultrazvukovou navigaci a možnosti využití v perioperační péči u dospělých.

Klíčová slova:

kaudální blokáda – regionální anestezie – ultrazvuk – analgezie

ÚVOD

Kaudální blokáda (KB) je technika regionální (neuroaxiální) anestezie spočívající v epidurálním podání účinné látky do sakrálního kanálu jeho kaudální částí cestou hiatus sacralis. Zatímco v dětské anesteziologii se jedná o dominantní neuroaxiální blokádu, v dospělé populaci je využívána především v léčbě chronických vertebrogenních bolestí. V anesteziologii dospělých byla tato technika dosud využívána spíše ojediněle. Dostupnost ultrazvukové navigace se ale stále více uplatňuje i v oblasti neuroaxiálních blokád, a to výrazně snížilo její technickou obtížnost a s ní spojenou nízkou spolehlivost. Zvýšená uživatelská přívětivost jednorázové, ultrazvukem navigované KB tak vede k nárůstu zájmu o tuto techniku, a to zvláště v populaci rizikových pacientů.

HISTORIE

Kaudální blokáda je známá od počátku 20. století a její užití bylo poprvé popsáno v jižní Evropě (Španělsko, Francie), přičemž nejdříve byla prováděna pouze chirurgy, teprve později byla adoptována anesteziology. Zavedení bederní a hrudní epidurální anestezie do praxe ve 20. letech 20. století sice znamenalo celkový rozmach neuroaxiální anestezie, nicméně význam KB v anestezii dospělých poněkud upozadilo [1]. Od počátku byla KB využívána také u dětí, ale v souvislosti s pokroky v bezpečnosti celkové anestezie došlo i zde k poklesu zájmu o tuto metodu. Teprve zavedení potentních a dlouze působících anestetik (bupivakain, 1961) do praxe a hlubší zájem o problematiku dětské pooperační analgezie (70. a 80. léta 20. století) vedly k větší popularizaci KB a regionální anestezie obecně [2].

Po roce 2000 začíná KB v anestezii a pooperační analgezii dospělých zažívat renesanci. Za znovuobjevením a popularizací této historické techniky stojí především zavedení ultrazvukové navigace do běžné praxe. Její dostupnost a využití významně zvyšují efektivitu a uživatelskou přívětivost KB jak v perioperačním období, tak i v léčbě chronické vertebrogenní bolesti, v níž si zachovává své důležité postavení [3].

ANATOMIE

Principem KB je dosažení nejdistálnější části páteřního epidurálního prostoru vyplňujícího sakrální kanál (canalis sacralis) punkcí skrze hiatus sacralis.

Sakrální kanál dorzálně ohraničuje v místě hiatus sacralis asi 10 mm dlouhá vazivová sakrokokcygeální membrána, jež spojuje poslední křížový obratel s kostrčí. Lze si ji představit jako analogii žlutého vazu, který dorzálně ohraničuje epidurální prostor ve vyšších etážích páteře. Klíčovou strukturou pro tradiční anatomicky navigovaný přístup jsou cornua sacralia. Jde o rudimenty kloubních výběžků 4. křížového obratle po stranách hiatus sacralis, jenž je fylogenetickým následkem nesplynutí lamin posledních křížových obratlů. Anatomie křížové kosti a jejího přechodu v kostrč jsou společně s klíčovými strukturami schematicky znázorněny na obr. 1 a 2. Cornua sacralia však nejsou vždy spolehlivě hmatná, a to nejen v důsledku značně variabilního habitu dospělých pacientů. Je to také proto, že podle anatomických prací je k dobré palpovatelnosti nezbytné, aby dosahovala alespoň 3 mm výšky. To však nebývá pravidlem. Ve výsledku jsou cornua ve více než 50 % oboustranně nehmatná a (alespoň) jednostranně hmatná jen v přibližně 20 % případů [7‒9]. Hlavní determinantou technické obtížnosti KB je však rozměr hiatus sacralis v transverzální rovině (vzdálenost mezi ventrální a dorzální laminou kosti křížové), který u dospělých činí jen 4,6–6,1 ± 2,1mm a s věkem se dále snižuje [10]. Je-li tento rozměr menší než 3,7 mm, je v klinické praxi spojen s obtížnější punkcí pomocí anatomicky navigované techniky. S využitím ultrazvukové navigace lze hiatus sacralis úspěšně punktovat i při užším rozměru [11]. U 2–3 % pacientů je otvor kompletně osifikován, a tudíž nepunktovatelný [12].

Obsahem sakrálního kanálu je durální vak, který u dospělého obvykle končí na úrovni
2. sakrálního obratle. Dále pokračuje jako vazivové filum terminale upínající se na kostrč, jež slouží jako obal a fixace sakrálních míšních kořenů tvořících tzv. caudu equinu. U 1–5 % populace může durální vak končit na úrovni 3. sakrálního obratle či ještě níže [4, 5]. Vzdálenost konce durálního vaku od ústí hiatus sacralis tak může být u části pacientů menší než 6 mm, což zvyšuje riziko akcidentální durální punkce a následné subarachnoidální aplikace [6]. Mimo popsané struktury jsou obsahem sakrálního kanálu rovněž venózní plexy a řídké tukové vazivo.

TECHNIKA ANATOMICKY NAVIGOVANE (SLEPÉ) PUNKCE

U této techniky je v poloze na boku či v pronační poloze hiatus sacralis identifikován palpačně mezi cornua sacralia na vrcholu obráceného rovnostranného trojúhelníku, jehož základnou je spojnice spinae iliacae posteriores superiores. Punkce je vedena ve střední čáře kraniálním směrem pod úhlem 45° k povrchu těla. Po kontaktu s laminou křížové kosti ohraničující ventrálně canalis sacralis skloníme jehlu do ostřejšího úhlu směrem ke kůži a po prostupu sakrokokcygeálním vazem dosáhneme epidurálního prostoru. K ověření správné polohy jehly lze využít několik možností: První je ztráta odporu po proniknutí hrotu jehly sakrokokcygeálním vazem (podobně jako u epidurální blokády). Avšak fenomén ztráty odporu je u KB (i ve zkušených rukou) patrný jen asi v jedné třetině případů [13]. Druhou možností je „whoosh test“ spočívající v identifikaci auskultačních fenoménů při poslechu stetoskopem nad horní bederní / dolní hrudní páteří po rychlém podání 2 ml vzduchu. Udává se, že má u dospělých 80% senzitivitu a 60% specificitu [14, 15]. Třetí možnost představuje palpace podkoží v oblasti punkce během podání 5 ml vzduchu či fyziologického roztoku. Pro indentifikaci selhání punkce má tento test pozitivní prediktivní hodnotu 83 % a negativní prediktivní hodnotu jen 44 % [16]. Z uvedeného je zřejmé, že klasická slepá technika má četná úskalí, a proto v populaci dospělých nedosahuje dostatečné spolehlivosti.

ULTRAZVUKEM NAVIGOVANÁ TECHNIKA KAUDÁLNÍ BLOKÁDY

Ultrazvukem (UZ) navigovaná KB byla poprvé popsána v roce 2003 [17]. Od té doby byla opakovaně doložena vyšší úspěšnost dosažení punkce hiatus sacralis ve srovnání s anatomicky navigovanou punkcí, která dosahuje až 97 % [18, 19]. Samotná punkce je nejčastěji prováděna v poloze na břiše (lze i na boku). K zobrazení lze použít lineární vysokofrekvenční sondu (7–13 MHz), u obézních a pomocí UZ obtížně vyšetřitelných pacientů lze s výhodou použít i konvexní nízkofrekvenční sondu (2–5 MHz) [6]. Základem UZ navigace je identifikace hiatus sacralis v transverzálním řezu při dolním okraji křížové kosti (obr. 3). Ten se nalézá v intervalu mezi cornua sacralia, jež se zobrazují jako dvě hyperechogenní kostěné prominence. Sakrokokcygeální ligamentum bývá popisováno jako hyperechogenní pruh mezi nimi. Hlouběji patrná kostěná (hyperechogení) struktura s akustickým stínem reprezentuje laminu křížové kosti, která tvoří ventrální ohraničení canalis sacralis (obr. 4). V tomto zobrazení lze punktovat out-of-plane technikou: jehlu zavádíme distálně od sondy kraniálním směrem ve střední čáře a po její lokalizaci (a případném kontaktu s ventrální laminou křížové kosti) směřujeme hrot do hiátu tak, že jehlu sklápíme směrem ke kůži do ostřejšího úhlu a postupujeme hlouběji (kraniálněji). S často detekovatelným pocitem ztráty odporu procházíme sakrokokcygálním ligamentem do epidurálního prostoru.

Punktovat lze i in-plane technikou: Hiatus sacralis identifikujeme v transverzálním řezu stejně jako u out-of-plane techniky a poté získáme otočením sondy o 90° longitudinální řez sledovanou oblastí (obr. 5). Výhodou tohoto zobrazení je možnost průběžně sledovat průchod jehly do epidurálního prostoru (obr. 6), což je zásadním přínosem zejména u obtížných punkcí z důvodu malého rozměru mezi ventrálním a dorzálním kostěným okrajem sakrálního hiátu. Další výhodou je lepší kontrola hloubky zavedení jehly a prevence akcidentální durální punkce. Jehla by neměla být zavedena kraniálně hlouběji než 5 mm do akustického stínu za horní apex sakrálního hiátu [8]. Pomocí UZ lze rovněž (ať už přímo, či nepřímo) ověřit správnost podání do epidurálního prostoru. V případě podélného (longitudinálního) zobrazení by se měla podávaná tekutina šířit kraniálně bez patrné tvorby depa v jiné části obrazu (kaudálně v hiatus sacralis či zcela mimo něj). Při použití nízkofrekvenční konvexní sondy a dobré vyšetřitelnosti lze šířící se farmakum detekovat kraniálně v mediálním přímém (či paramediálním šikmém) podélném řezu nad dolní bederní páteří [20]. Pomoci může i barevné dopplerovské mapování s detekcí unilaterálního toku šířícího se farmaka [21].

VYUŽITÍ KAUDÁLNÍ BLOKÁDY V ANESTEZII A PERIOPERAČNÍ MEDICÍNĚ

Zatímco v pediatrické anestezii je KB po dlouhá léta metodou volby a zlatým standardem regionální anestezie, její praktické využití v perioperačním období u dospělých je spíše raritní a ojedinělé. Tomu odpovídá i četnost odkazů na toto téma v odborných publikacích. Význam a výhody kaudální blokády u dětí mají kvalitní a vydatnou oporu v důkazu i na nejvyšší úrovni [22, 23], ale pojednání týkající se uplatnění této metody u dospělých se omezují zejména na kazuistiky a série případů. Nicméně s propagací UZ navigovaných regionálních technik zažívá i KB u dospělých svým způsobem renesanci, a tak se zmínky o utilizaci této techniky pro potřeby anestezie či analgezie v perioperačním období množí [24].

Vzhledem k anatomickým předpokladům lze u KB očekávat adekvátní anestezii/analgezii v relevantní oblasti inervace, jež zahrnuje kořeny sakrálního plexu a kaudální kořeny lumbálního plexu. Z toho vyplývají potenciální oblasti využití KB v perioperačním období. Jde především o operační výkony na dolních končetinách, zevním genitálu, v oblasti hráze a anu/rekta (urologie, gynekologie, proktologie). V případě dolních končetin se může KB uplatnit jako alternativa k periferním nervovým blokádám zvláště tam, kde je pro požadovaný rozsah anestezované oblasti nezbytná kombinace více periferních blokád nebo jedná-li se o výkony na obou dolních končetinách.

U výkonů na genitálu a hrázi lze uplatnit i jiné neuroaxiální techniky (subarachnoidální, epidurální), ve srovnání s nimi má však UZ navigovaná KB některé výhody: 1. je méně invazivní, a je tudíž zatížena menším rizikem závažných komplikací, 2. je provázena hemodynamickou stabilitou související s menším rozsahem sympatické blokády. Menší riziko hypotenze ji tak činí vhodnou zejména pro pacienty s vysokým kardiovaskulárním rizikem (pokročilé srdeční selhání, závažné chlopenní vady, významné stenózy koronárních arterií či karotid a podobně).

Pokud jde o dostupnou evidenci, turečtí autoři publikovali sérii šesti pacientů se závažnou kardiální anamnézou, kdy byla KB využita k drobným urologickým výkonům. Autory byla vyzdvižena oběhová stabilita s absencí hypotenze a z ní plynoucí podání menšího objemu intravenózních tekutin [25].

Dále se KB jeví jako efektivní a bezpečná v zajištění periprocedurální analgezie během transrektální biopsie prostaty. Nicméně u obézních pacientů je pro vyšší technickou obtížnost zřejmě méně vhodná než ostatní dostupné alternativy (blokáda periprostatických nervů, intrarektální lokální anestezie) [26].

Efektivitu (snížení periprocedurální bolesti o 30 %), spolehlivost (97% úspěšnost) a bezpečnost (žádné komplikace) KB doložili na souboru 34 pacientek léčených intrakavitální brachyterapií pro karcinom cervixu rovněž japonští autoři [27].

Pokud jde o výkony na dolních končetinách, američtí anesteziologové využili KB k zajištění pooperační analgezie u adolescentů podstupujících otevřenou korekční osteotomii hlavice femuru pro femorální epifyzeolýzu. Ve skupině KB byla ve srovnání se skupinou bez KB snížena spotřeba opioidů a zkrácen čas hospitalizace. Tato studie však byla zatížena vysokým procentem selhání KB (31 %), což bylo dle autorů způsobeno nedostatečným využíváním UZ navigace [28].

Autoři článku během posledních dvou let s úspěchem provedli ultrazvukově navigovanou KB na souboru jednotek pacientů (dosud nepublikováno). Šlo o výkony muskuloskeletální chirurgie na dolních končetinách (kotník, noha). Kaudální blokáda byla využita především jako analgetická technika formou kombinované anestezie a vedla k minimalizaci, až eliminaci spotřeby opioidních analgetik v časném perioperačním období. Ve dvou případech byla použita jako jediná anestetická technika u vysoce kardiálně rizikových pacientů. Byla zde shledána jako jednodušší a rychlejší alternativa periferních nervových blokád při zachování dostatečné hemodynamické stability.

K problematice optimální volby lokálního anestetika s případným adjuvanciem se lze vzhledem k nedostatku evidence u dospělé populace jen obtížně vyjadřovat. Na rozdíl od pediatrické anestezie neexistují dosud práce srovnávající důležité aspekty volby kaudálně podaného farmaka (nástup a délka trvání účinku, rozsah a kvalita anestezie/analgezie a podobně). V citovaných pracích dokumentujících využití KB v perioperačním období u dospělých byla vždy použita dlouze působící potentní lokální anestetika (bupivakain, levobupivakain, ropivakain) v objemu 15–25 ml a koncentracích 0,5–0,25 %. Celkovou použitou dávku lokálního anestetika je třeba samozřejmě volit s ohledem na potenciální systémovou toxicitu, neboť jde o epidurální podání, kde je toto riziko významné. Z adjuvancií byly již pro epidurální podání cestou KB použity, popsány či studovány opiody (morfin, fentanyl, sufentanil), kortikoidy (dexamethazon, methylprednisolon, betamethazon), alfa-2 agonisté (klonidin, dexmedetomidin) a ketamin. U dospělých jsou nejhlouběji a nejčastěji studovány kortikoidy [29, 30], ale jedná se (stejně jako u ostatních zmíněných adjuvancií) o využití výhradně v terapii chronické vertebrogenní bolesti. Údaje z pediatrické anestezie jsou bohatší, přičemž jako nejuniverzálnější a nejbezpečnější se v současnosti jeví alfa-2 agonisté. Opioidy a ketamin přinášejí rovněž určité výhody, avšak jen pro selektovanou skupinu pacientů v závislosti na zralosti (postkoncepční věk u nezralců) a případné respirační kompromitaci (spánková obstrukční apnoe) [31]. Je však zřejmé, že vzhledem k fyziologickým i dalším odlišnostem nelze tyto poznatky na dospělou populaci jednoduše přenést.

Souhrnně lze konstatovat (čistě jako expertní stanovisko), že jako nejvhodnější se pro podání do KB v perioperačním období budou jevit dlouze působící amidová lokální anestetika ve vyšších (anestetických) koncentracích: bupivakain 0,25–0,5 %, levobupivakain 0,25–0,5 %, ropivakain 0,5–1 %). Jako adjuvancium lze volit silný opioid v dávce obvyklé pro epidurální podání (morfin 0,05–0,125 mg/kg, sufentanil 0,05–0,125 µg/kg, fentanyl 0,5–1 µg/kg). Z ostatních látek používaných jako adjuvancia se jako nejvýhodnější (vzhledem k excelentní analgezii) jeví ketamin v dávce 0,1–0,15 mg/kg, alfa-2 agonisté se zdají pro možnou hypotenzi méně vhodní (preferenční volbou bude možná do budoucna novější a superiorní dexmedetomidin v dávce 1–2 µg/kg). Je třeba zdůraznit, že u všech adjuvancií s výjimkou opioidů jde o tzv. off-label podání, tudíž jej nelze doporučit (byť jde o běžně tolerovanou praxi), a to zvláště pak v případě akutní bolesti, kde nedosahuje jejich přínos takového významu jako u bolesti chronické.

ZÁVĚR

Ultrazvukově navigovaná jednorázová KB může znamenat renesanci této historicky dobře známé regionálněanesteziologické techniky i v populaci dospělých. Ultrazvuková navigace usnadňuje správné provedení a zvyšuje uživatelskou přívětivost blokády, která je schopna poskytnout adekvátní anestezii s dobrou pooperační analgezií v inervační oblasti sakrálního a dolního lumbálního plexu. Kaudální blokáda může představovat méně obvyklou alternativu k jinak preferenčním periferním nervovým blokádám na dolních končetinách. U výkonů v oblasti genitálií, hráze a rekta může jít o méně invazivní alternativu vůči ostatním neuroaxiálním blokádám. Kaudální blokáda může najít své místo v úzce selektované populaci specifických výkonů, zvlášť u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem.

Práce je původní, nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média.

Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce.

Všichni autoři rukopis četli, souhlasí s jeho zněním a zasláním do redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína.

Podíl autorů na vytvoření článku:

AK, PM: idea, psaní rukopisu.

BE: revize rukopisu.

GT: idea, supervize, finální revize rukopisu.

Do redakce došlo dne 8. 10. 2018.

Do tisku přijato dne 13. 11. 2018.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Karel Axmann

karel.axmann@gmail.com