Kompartmenty a blokády nervů v oblasti bérce

Súhrn

Článek popisuje anatomické vztahy periferních nervů s okolními strukturami v oblasti bérce. Pozornost je soustředěna na vazivové tkáně, které provází makroskopicky viditelné nervy. Ultrazvukové zobrazení umožňuje identifikovat povrchovou, hlubokou fascii a fasciální kompartmenty na bérci. Vizualizace povrchních i hlubokých struktur umožňuje provést blokády nervů mimo ustálená místa. Asistence UZ nám poskytuje širší paletu možností blokád na dolní končetině a umožňuje individuálně přizpůsobit rozsah blokády aktuálním požadavkům.

Klíčová slova:

nervové bloky – dolní končetina – ultrazvuk

Motto: Normální věda potlačuje důležité novinky proto,

že nutně podvracejí to základní, na čem je založena.

T. S. Kuhn, Struktura vědeckých revolucí 1962

Článek je pokračováním cyklu o významu fascií pro regionální anestezii [1]. Tato kapitola se zaměřuje na vztah fascií a průběhu nervů v oblasti bérce. Převážná část bérce je inervována větvemi sakrálního plexu cestou n. tibialis a n. peroneus communis. Lumbální plexus je zastoupen pouze prostřednictvím n. saphenus, který inervuje mediální povrchovou část bérce od kolena až po oblast vnitřního kotníku (obr. 1) [2, 3].

Nervy sakrálního plexu běží směrem na bérec popliteální krajinou (obr. 2). Obě složky nervus ischiadicus, n. tibialis (NT) a nervus peroneus communis (NPC), probíhají ve fossa poplitea již zcela odděleně. Jsou stále chráněny v separované, ale komunikující fasciální perineurální pochvě, která pokračuje z jejich společného průběhu v n. ischiadicus. Tekutina podaná do obalů jednoho nervu se může volně šířit do obalů druhého nervu. Stejně tak, tekutina podaná do společné pochvy n. ischiadicus, se může šířit do obalů obou nervů v oblasti fossa poplitea [4] (obr. 3).

N. tibialis

V popliteální krajině poskytuje senzitivní nervy kolennímu kloubu a dorsálně z něj odstupuje do podkoží senzitivní n. cutaneus surae medialis, který po přijetí spojky od NPC vytvoří n. suralis. NT se při své distální cestě na bérec sklání ventrálně do hloubky a je spolu s arterií a popliteální žílou uzavírán do hlubokého fasciálního prostoru (obr. 4). Tento prostor je ze stran postupně vytvářen oběma hlavami m. gastrocnemius. Nervově cévní svazek následně probíhá pod arcus tendineus m. solei a distálně je pak z dorsální strany kryt m. soleus. Na lýtku NT zajišťuje především inervaci svalstva obou zadních kompartmentů a dorsální části periostu kostí bérce. Jeho průběh je provázen arterií et vena tibialis posterior z popliteální krajiny až za mediální kotník, kudy pokračuje až na planta pedis.

N. peroneus communis

V popliteální krajině NPC odbočuje latero‑dorsálně. Postupně mohutnějící laterální hlava m. gastrocnemius odděluje fasciální obaly a prostory NT a NPC (obr. 4). Průběh NPC ve fossa poplitea je svázán s obaly šlachy hlavy m. biceps femoris a s jejím úponem na hlavičku fibuly.

NPC poskytuje v oblasti fossa poplitea větve pro inervaci pouzdra kolenního kloubu, senzitivní kožní větve n. cutaneus surae lateralis (NCSL) a spojku r. cutaneus surae medialis, který se připojí k n. cutaneus surae medialis (NCSM) a společně tak vytvoří n. suralis (obr. 2).

V úrovni kloubní štěrbiny je NPC vzdálen od kůže jen několik milimetrů. Je dobře identifikovatelný v UZ obrazu a přístupný k podání LA. Při další cestě na bérec se za svého průběhu v úponech m. peroneus longus rozdělí na n. peroneus profundus (NPP) a nervus peroneus superficialis (NPS). Oba nervy zevně obkružují hlavičku fibuly, pronikají podle kosti mediálně do laterálního (NPS), respektive do předního kompartmentu (NPP). NPS inervuje svaly a přilehlou část periostu laterálního kompartmentu. NPP inervuje svaly předního kompartmentu, přilehlý periost a interoseální membránu předního kompartmentu, velkou část periostu kostí nohy a svaly na dorsu nohy.

N. saphenus

Jediným nervem z lumbálního plexu, který zasahuje významně na bérec je n. saphenus. Na bérec přechází z předního kompartmentu stehna, kde je v intimním vztahu s fascií m. sartorius (MS). Jak m. sartorius, tak NS jsou anatomickou součástí trigonum femorale i canalis adductorius. NS provází a. femoralis adduktorovým kanálem až k hiatus adductorius. Hiatus adductorius (HA) je průchod skrze m. adductor magnus při jeho úponu na femur. HA tvoří hranici předního a zadního kompartmentu stehna. Femorální tepna proniká hiatem do zadního kompartmentu a stává se arterií popliteální, kdežto NS a MS směřují k mediální straně kolenního kloubu a zůstávají součástí předního kompartmentu stehna [5]. N. saphenus provází m. sartorius, jeho fasciální obaly a vazivové expanze až k úponu na přední vnitřní část tibie (obr. 4). V úrovni kloubní štěrbiny se z NS odděluje silná infrapatelární větev (IPBSN), která směřuje do oblasti distálně od pately. Inervační oblast IPBSN je na přední a mediální straně distální části kolene. Zbytek převážně senzitivních nervových vláken proráží hlubokou fascii a přimyká se v povrchové fascii do společných obalů k vena saphena magna (VSM). NS a VSM pokračují ve společných fasciálních strukturách společně až k vnitřnímu kotníku. Cestou inervuje NS povrchovou část mediální plochy bérce. V oblasti kotníku, na němž se fixují jak povrchová, tak hluboká fascie, vysílá NS větvičky i k periostu a podílí se na inervaci vnitřního kotníku [6]. NS běží mimo hluboké fasciální kompartmenty bérce (obr. 5).

Kompartmenty bérce pod hlubokou fascií

Na celém těle nalézáme povrchovou a hlubokou fascii. V oblasti kolene, kotníku a přední části holenní kosti inzeruje hluboká i povrchní fascie na kostěný základ. Tibie, fibula, membrana interossea a cirkulárně kolem lýtkového svalstva uspořádaná hluboká fascie formují na bérci 4 kompartmenty. Obsahem kompartmentů jsou synergické svalové skupiny a jejich nervově cévní zásobení (obr. 6). Proximálně je ve vazivu membrana interossea otvor, kterým prostupuje ze zadního do předního kompartmentu vasa tibialis anterior (obr. 7C). V zadní části lýtka probíhá mezi zadními hranami obou kostí zdvojená fasciální struktura, která odděluje hlubokou a povrchní část zadního kompartmentu. Hlubokou vrstvu tvoří flexory a m. tibialis posterior, povrchovou pak m. triceps surae. Mezi těmito svalovými skupinami najdeme ve vazivu lamina profunda vasa tibialis posterior, n. tibialis a spojky k povrchnímu žilnímu systému. Laterálně je mezi fibulou a hlubokou fascií vazivové spojení oddělující laterální a zadní kompartment. Hluboká fascie se upíná na fibulu i ventrálně a vytváří rozhraní mezi laterálním a ventrálním kompartmentem (obr. 7).

O kompartmentech bérce je v důsledku existence kompartmentového syndromu obecné povědomí poměrně rozsáhlé. Klinicky jde o otok předního kompartmentu, který vzniká po fyzickém přetížení nebo traumatu v oblasti bérce. Vzniklý otok může omezit prokrvení uzávěrem venózního a následně arteriálního řečiště. Léčbou je fasciotomie.

Obsah a ohraničení jednotlivých kompartmentů:

A. Přední kompartment je ohraničen zevně hlubokou fascií a její inzercí na tibii a fibulu (obr. 6). Hlubokou hranici tvoří interoseální membrána. Proximálně v předním kompartmentu nalezneme m. tibialis anterior a m. extensor digitorum longus. Distálněji se při dává m. extensor halucis longus. Předním kompartmentem běží arterie a vena tibialis anterior, velmi záhy se pod hlavičkou fibuly do společných prostor připojuje NPP (obr. 7). Nervově cévní svazek probíhá ve společných fasciálních prostorách až na dorsum nohy.

B. Laterální kompartment leží laterálně od předního kompartmentu zevně krytý hlubokou fascií a ze stran jejími dvěma insercemi na fibulu (obr. 6). Obsahem laterálního kompartmentu jsou m. peroneus longus a brevis a n. peroneus superficialis. NPS sestupuje pod hlavičkou fibuly mediálně k úponům m. peroneus longus a pak se po jeho mediální straně posouvá k povrchu směrem k hluboké fascii. Masa peroneálních svalů přechází postupně distálním směrem do šlach. Na hranici střední a dolní třetiny proráží NPS hlubokou fascii a stává se podkožním nervem (obr. 8). Průběh NPS ve střední části bérce pod i nad hlubokou fascií lze identifikovat pomocí ultrazvukového obrazu. UZ asistence nám umožňuje provést blokádu proximálněji než u klasické blokády.

C. Zadní povrchový kompartment se rozprostírá v zadní části lýtka (obr. 6). Zevně je ohraničen hlubokou fascií bérce a od hlubokého zadního kompartmentu ho dělí dvojitá vrstva svalových fascií, lamina profunda. Tento relativně poddajný kompartment je vyplněn skupinou svalů triceps surae. Jde o dvě hlavy m. gastrocnemius a m. soleus. V zadním povrchovém kompartmentu najdeme také šlachu m. plantaris. Ve fasciálním prostoru, který odděluje povrchový a hluboký zadní kompartment běží n. tibialis, arterie tibialis posterior a hluboký žilní systém (obr. 6).

D. Zadní hluboký kompartment. Přední hranice zadního kompartmentu tvoří interoseální membrána s přilehlými částmi bércových kostí. Zadní hranici tvoří svalové fascie na rozhraní hlubokého a povrchního kompartmentu, obsahující již zmíněný neurovaskulární tibiální svazek (obr. 6). Zadní hluboký kompartment vyplňuje flexorová skupina svalů: m. tibialis posterior, m. popliteus, m. flexor digitorum longus a m. flexor halucis longus. Inervace je ze svalových větví n. tibialis. Inervace periostu holenní a lýtkové kosti a interoseální membrány je zajištěna z dorzální strany z NT a z ventrální strany NPP.

Průběh nervů sakrálního plexu fasciemi a kompartmenty bérce a možnosti UZ vizualizace

N. tibialis probíhá spolu s cévami fasciálním prostorem mezi povrchní a hlubokou částí zadního kompartmentu. Neurovaskulární svazek pokračuje za mediálním kotníkem směrem na chodidlo nohy. V dolní třetině bérce se NT stane přístupný pro UZ vizualizaci a lze provést bezpečnou navigovanou blokádu (obr. 9, 10).

N. peroneus profundus probíhá společně s arterií tibialis anterior předním kompartmentem a dále se šlachami extensorů směřuje na dorsum nohy. Vizualizace je možná od hranice dolní třetiny bérce (obr. 11). N. peroneus superficialis probíhá laterálním kompartmentem bérce. Zhruba od poloviny bérce je nerv vizualizovatelný pod hlubokou fascií. Na rozhraní střední a dolní třetiny bérce proráží hlubokou fascii a je dobře viditelný ultrazvukem pod povrchovou fascií (obr. 8).

N. saphenus je možno ultrazvukovým obrazem sledovat ve společnosti v. saphena magna po celou délku jeho průběhu vnitřní stranou bérce (obr. 5, 12).

Inervace kůže a podkoží bérce

Na kožní inervaci bérce se podílí: n. saphenus, n. suralis, n. peroneus superficialis, n. cutaneus surae lateralis a medialis (obr. 1).

Nervus suralis (NSr) inervuje senzitivně oblast dorsální části lýtka. Vzniká spojením z větví n. tibialis a peroneus communis (obr. 2). Je to jediný makroskopický nerv vzniklý spojením tibiální a fibulární složky n. ischiadicus. Obě složky NSr proráží hlubokou fascii již v podkolení jamce, kde doplňují kožní inervaci po obou stranách terminálních větviček n. cutaneus femoris posterior (NCFP) [4]. NSr probíhá ve strukturách povrchové fascie společně s vena saphena parva, kde ho lze pomocí UZ identifikovat (obr. 13).

Tipy a triky

Problematika blokády nohy „foot bloku“ (FB) na základě landmarks a neurostimulace je v literatuře bohatě zpracovaná [6, 7]. Nevýhoda FB je, že se LA aplikuje buď infiltračně do podkoží na slepo, nebo s kontrolou neurostimulace a s následnou aplikací do málo poddajné tkáně, což je obvykle bolestivá procedura. Rozsah blokády anestetikem aplikovaným při FB distálně často omezuje použití turniketu. Tento fakt nás někdy nutí aplikovat blok v oblasti stehna s rizikem přetrvávající svalové slabosti v neoperované části nohy, nebo k podání silnější sedace, než by samotný výkon vyžadoval. Domníváme se, že nevýhody foot bloku lze s asistencí UZ částečně eliminovat posunem aplikačních míst proximálně.

Možnosti blokády n. saphenus na bérci

Regionální anestezie NS se prováděla se střídavými úspěchy podkožní infiltrací v oblasti pes anserinus nebo infiltrační anestezii podkoží nad vnitřním kotníkem [8]. S asistencí ultrazvuku lze dosáhnout fungující blokády tak, že najdeme obraz v. saphena magna (VSM), ve většině případů i n. saphenus, pod povrchní fascií již v horní třetině vnitřní části bérce (obr. 14C). Aplikací cca 5 ml LA do společného fasciálního prostoru VSM a NS dosáhneme blokády kožních zakončení NS a částečnou analgezii periostu vnitřního kotníku (obr. 5, 12).

Nervus ischiadicus

Aplikací LA v oblasti bifurkace ischiadického nervu dosáhneme blokády dominantní části bérce a nohy inervované ze sakrálního plexu. Blokáda zastihne i senzitivní kožní nervy n. suralis z tibiální části a n. cutaneus surae lateralis z peroneální části ischiadického nervu odstupující v popliteální oblasti. Pokud je rozsah požadované anestezie menší, pak můžeme použít kombinaci blokád jednotlivých nervů.

NT. Tibiální nerv se stane pro vizualizaci ultrazvukem dostupný na rozhraní střední a dolní třetiny bérce. Sondu přiložíme z mediální strany bérce. Blokádu s UZ asistencí můžeme provést několik centimetrů nad kotníkem do poddajné části bérce na rozdíl od FB, kdy blok provádíme v úrovni kotníku, v prostoru s velkou rezistencí. Proximálně podané LA s větší pravděpodobností způsobí analgezii v oblasti paty, kterou inervuje n. tibialis posterior odstupující z n. tibialis nad úrovní kotníku (obr. 8, 9, 14D).

NPC. Pokud pro provedení zákroku je potřeba analgezie v rozsahu jak NPS, tak NPP nabízí se provést blokádu NPC při jeho cestě ve fasciích m. biceps femoris (obr. 3, 4). Při tomto bloku je reálná šance zastihnout n. cutaneus surae lateralis i medialis. NPC je u štíhlých jedinců v této lokalitě v hloubce okolo 1 cm pod povrchem kůže. Blokádu je třeba provést proximálně nad oblastí vlastního úponu m. biceps femoris na hlavičku fibuly v oblasti, kde v UZ obraze převažuje svalovina m. biceps femoris nad vazivovou tkání (obr. 14E).

NPS. Zavedený způsob je infiltrační blokáda podkoží několik cm nad zevním kotníkem. S pomocí UZ lze provést blokádu cíleně v proximální části průběhu nervu (obr. 14A). Na rozhraní dolní a střední třetiny bérce UZ zobrazením nalezneme průchod NPS hlubokou fascií. Blokádu můžeme provést buď pod hlubokou fascií, nebo po průchodu nervu v povrchových fasciálních strukturách (obr. 8).

NPP. Blokádu provedeme tak, že vyhledáme pomocí UZ a. tibialis anterior laterálně od hrany tibie a posunem proximálním směrem najdeme NPP. Nerv i cévu najdeme pod hlubokou fascií. LA aplikujeme do společných fasciálních prostor kolem nervu (obr. 11, 14B).

NSr. Nervus suralis lze vizualizovat pomocí v. saphena parva na zadní části lýtka v návaznosti na povrchní fascii (obr. 13, 14F). Blokádou na lýtku se vyhneme bolestivému vpichu za laterálním kotníkem.

Závěr

Asistence UZ nám poskytuje širší paletu možností blokád i v oblasti bérce. Vizualizace nervů svalů cév a fascií umožnuje posun místa aplikace proximálně a individuálně přizpůsobit rozsah blokády aktuálním požadavkům na znecitlivění.

PROHLÁŠENÍ AUTORŮ: Prohlášení o původnosti: Práce je původní a nebyla publikována ani není zaslána k recenznímu řízení do jiného média. Střet zájmů: Autoři prohlašují, že nemají střet zájmů v souvislosti s tématem práce. Podíl autorů: Všichni autoři rukopis četli, souhlasí s jeho zněním a zasláním do redakce časopisu Anesteziologie a intenzivní medicína. DN 60 %, LB 10 %, ON 10 %, JH 10 %, IG 10 %. Financování: Žádné. Poděkování: Děkuji panu Michalu Vodákovi za grafické zpracování obrazové dokumentace.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

MUDr. Daniel Nalos

nalosdan@seznam.cz

Článek přijat redakcí: 19. 5. 2021

Článek přijat k tisku: 27. 6. 2021