Doporučení České společnost klinické biochemie ČLS JEP Laboratorní aspekty stanovení kardiálních troponinů

Analytické charakteristiky metod stanovení kardiálních troponinů

Jsou sumarizovány v šesti tabulkách, publikovaných v prosinci 2019 a aktualizovaných naposled v srpnu 2020 experty IFCC a její edukační komisí „Clinical Applications of Cardiac Bio-Markers (C-CB)“. Lze je najít a stáhnout z webové stránky https://www.ifcc.org/ifcc-news/archive-2019/2019-02-14-c-cb-tables. Data tabulek vycházejí z údajů, poskytnutých výrobci diagnostik [1]. V danou chvíli jde o asi jediné možné praktické řešení, použitelné v praxi a pro formulaci doporučení.

V Tabulce 2 jsou uvedeny klíčové charakteristiky metod stanovení kardiálních troponinů, poskytnuté jednotlivými výrobci, se kterými pracovala edukační komise IFCC C-CB.

Diagnóza AIM a kardiální troponiny

Čtvrtá univerzální definice AIM považuje troponiny cTnI a cTnT za jediné a rovnocenné markery této diagnózy [2].

Definice rozlišuje mezi

• kardiálním poškozením (cardiac injury);

• akutním infarktem myokardu (AIM).

K diagnostice jednoho z obou stavů stačí jediná koncentrace nad hodnotu 99. percentilu. K diagnostice akutního infarktu je nutná kromě zvýšení cTn nad 99. percentil přítomnost aspoň jednoho z charakteristických klinických symptomů.

Akutní infarkt myokardu má podle této definice pět typů, přitom typy 4 a 5 souvisí s invazivními zásahy na myokardu: typ 4 s perkutánní koronární intervencí (PCI) a typ 5 s aortokoronárním bypassem (CABG). V obou těchto případech jsou doporučené rozhodovací hodnoty definovány jako násobky 99. percentilu.

Hodnoty troponinů mohou být zvýšené z řady jiných příčin. Ty jsou rovněž uvedené v doporučení o čtvrté univerzální definici AIM a v klinické části doporučení České kardiologické společnosti „Užití kardiálních troponinů I a T v kardiologii“. Definice doporučuje používat k diagnóze AIM vysoce citlivé metody stanovení hs cTn [3,4].

Matrice vzorků

Materiály IFCC C-CB obsahují důležité informace o matricích vzorků pacientů, vyžadující pozornost laboratoří a tomu odpovídající dokumentační a informační činnost. Data o vhodnosti matricí vzorků u jednotlivých metod/systémů jsou značně rozdílná a najdou se i diference mezi produkty stejných výrobců. Spektrum akceptovatelných vzorků se pohybuje od vzorků plné krve přes sérum až k vzorkům plazmy s různými antikoagulačními přísadami. Vlastnosti matrice jsou v datech výrobců popsané. Možné vlivy na výsledky mají být sledované, respektované, dokumentované a aktualizované, nejlépe při každé nové šarži výrobku, minimálně 1x ročně.

Analytické interference

Z analytických interferencí jsou zpracované a dokumentované interference hemolýzy a biotinu [5]. Interference biotinu mohou způsobit snižování hodnot 99. percentilů, a tím i změnit diagnostické klasifikace AIM.

V Tabulce 3 je uveden jejich stav pro metody hs cTnI/T, a to jak laboratorní, tak POCT. Organizace FDA (Food and Drug Administration, USA) doporučila výrobcům testovacích souprav a přístrojových platforem úpravy jejich analytických metod a postupů tak, aby vedly k zvýšení mezí interference biotinu na hodnoty ≥ 1200 μg/L. Z velké míry je již tento požadavek respektován. V tabulce jsou dále uvedeny interference hemoglobinu, jejichž velikost se pohybuje v širokém intervalu 0,7 – 10,0 g/L. Hodnoty interference biotinu a hemoglobinu jsou součástí pracovního laboratorního protokolu metody měření a také součástí laboratorní příručky pro uživatele. Hodnoty se minimálně 1x ročně aktualizují. Několik dosud chybějících hodnot by mělo být získáno dotazy u výrobců.

Meze blanku (LoB), detekce (LoD), stanovitelnosti (LoQ) a preciznost měření

Hodnoty mezí blanku a detekce jsou standardní součástí dokumentace výrobců. Pro hs cTn metody jsou typické hodnoty LoD v rozmezí asi 1 až 3 ng/L Hodnoty LoD mají být jednou ročně validovány. Experimentální validace je však velmi obtížná a nemá definovány ani jednoznačné postupy, ani dostupné materiály. Je tedy doporučována periodická revize dat z dokumentace výrobců.

Podíl kvantifikovaných výsledků pro interval hodnot LoD až 99. perecentilu má podle definice hs cTn přesahovat 50 % (přičemž některé soudobé metody dosahují až 99 %). Intervaly hodnot koncentrací pro preciznost CV = 10 % (což lze považovat za Intervaly hodnot LoQ) se pohybují v rozmezí 0,5 – 12 ng/L, procentuální podíl kvantifikovatelných výsledků (nad LoD) v rozmezí ˃ 50 – 99 % a preciznost měření koncentrací, odpovídajících 99. percentilům v rozmezí 4 – 9,9 % (Tabulka 4). I ostatní hodnoty v tabulce 4 by měly být aktualizovány vždy v případě potřeby a minimálně 1x ročně revalidovány. Z tabelovaných dat je zřejmé, že míra harmonizace výsledků není vysoká a že při klinické interpretaci výsledků je nezbytné důsledně respektovat charakteristiky použitých metod měření.

„Contermporary“ metody

„Contemporary“ metody nejsou v současnosti podle 4. univerzální definice AIM pro stanovení diagnózy doporučené, ale zatím ani zavržené. Stále jsou některé z nich výrobci nabízené a v laboratořích ještě používané, zejména pro POCT systémy Jde ale o metody bez další perspektivy.

Vykazují násobně vyšší hodnoty LoD a rovněž počtem násobně nižší (obvykle v rozmezí 1 až 5 %) nekvantifikovatelných (cenzorovaných) výsledků v intervalu LoD až 99. percentil ve srovnání s více než minimálně požadovanými 50 % u metod hs cTn. Podle posledních publikovaných údajů se jejich většina týká diagnostik, vyráběných v USA. V seznamu jsou v Evropě CE značkou opatřena jen diagnostika Siemens typu Ultra, u ostatních včetně jiných diagnostik Siemens (Attelica, Advia, Dimension) lze už plně předpokládat použití hs cTnI/T. Laboratorní metody Roche jsou v kategorii hs, ale Roche Cobas h 232 POCT patří do skupiny „contemporary“. To komplikuje klinickou interpretaci. „Contermporary“ diagnostika u kardiálních troponinů nerozlišují genderový charakter hodnot cut-off-99. percentilů.

Hodnoty LoQ (mez stanovitelnosti) nebývají výrobci uváděné a jsou zaměňované s LoD. Za LoQ meze lze považovat údaje „Koncentrace pro CV = 10 %“ v tabulkách IFCC C-CB, neboť souvisí se schopností dosáhnout určité hodnoty celkové chyby či nejistoty měření. Více o tom v pracích [2, 3].

Kontrola analytické kvality měření

Ideální je použití tří koncentrací kontrolních materiálů [4]:

• s hodnotou mezi LoD a 99. percentilem;

• s hodnotou v rozmezí 99. percentilu a jeho mírně zvýšené hodnoty (o asi 20 %);

• s vyšší hodnotou uvnitř pracovního rozsahu měření.

Problém spolehlivosti velmi nízkých koncentrací hs cTn je diskutovaný a například v práci [4] se uvádí, že pro hs cTn ≤ 10 ng/L dosahuje hodnota nejistoty (chyby) až asi 35 %. Také podle údajů z jiného zdroje [5] vykazují hodnoty preciznosti, získané analýzou kontrolních vzorků při koncentraci pod 10 ng/L, hodnot CV významně vyšších než požadovaných 10 %.

Interpretace výsledků s použitím hodnot 99. percentilů

Hodnoty 99. percentilů jsou rozdílné u různých metod. Hodnoty 99. percentilů hs cTn jsou závislé na pohlaví, u starších typů metod („contemporary“) tato závislost nebyla pozorována. U metod hs cTn udávají výrobci tři hodnoty 99. percentilů: pro celý soubor, pro muže, a pro ženy. V současnosti se již striktně doporučuje tyto genderové rozdíly při klinické interpretaci respektovat. Závislost na věku je u hs cTn často pozorována, ale zůstává kontroverzní a nebývá vždy vyhodnocovaná [7]. Pro klinické laboratoře je znalost a používání dat výrobců o hodnotách 99. percentilů hs cTn nezbytná.

Text 4. univerzální definice AIM navrhuje jako rozhodovací limity hodnotu 5 × 99. percentil pro typ AIM 4 a 10 × 99. percentil pro typ AIM 5. Při stanovení násobků 99. percentilu však byla zjištěna podstatně nižší srovnatelnost diagnostických klasifikací u různých metod, než u detekce typů AIM 1, 2 a 3.

Přístup „rule out“ a delta hodnoty

Možnost použití tohoto principiálně progresivnějšího hodnotícího postupu je vázána pouze na použití hs cTn metod a u „contemporary“ měřicích metod je vyloučena. Problém samotných delta hodnot je ztížen růzností časových algoritmů a vyžaduje další studium. V současnosti se při použití metod hs cTnI/T upřednostňují časové algoritmy 0-1 hod. a 0-2 hod. V každém případě by tento koncept měl být založen na použití delta hodnot na bázi biologické variability s klíčovým nástrojem hodnot RCV – reference change value.

Autoři IFCC C-CB jsou si toho dobře vědomi, mají v tabulkách rubriku pro RCV připravenou, avšak zatím nevyplněnou. Hodnoty RCV předpokládají důkladné stanovení velikostí biologických variabilit. Řada dat biologických variabilit pro metody hs cTnI/T je k dispozici a lze předpokládat v budoucnosti doplnění datových tabulek IFCC C-CB o ně [6, 7].

POCT

Spoluautoři a experti edukační komise IFCC C-CB zcela recentně publikovali svůj postoj k stanovení kardiálních troponinů s použitím systémů POCT. Jejich stanoviska jsou orientována mnohem více k budoucnosti problému, než k jeho přítomnosti [8]. Podstatou jejich stanoviska jsou následující zásady:

• důsledná aplikace metod hs-cTn u POCT systémů;

• shodnost požadavků na analytické a interpretační požadavky pro POCT a laboratorní metody (včetně LoD, hodnot 99. percentilů, jejich genderového charakteru, schopnost kvantifikace výsledků mezi LoD a 99. percentilem, preciznost měření;

• randomizované studie, potvrzující efektivitu klinické interpretace ve srovnání s laboratorními metodami;

• zaštítění kvality regulující institucí (např. FDA).

Z tabulky IFCC C-CB ze srpna 2021 však jasně plyne, že většina současných přístrojů POCT takovým požadavkům nevyhovuje z různých příčin:

• nejsou typu hs cTn;

• nediferencují mezi hodnotami 99. percentilů podle pohlaví;

• v řadě případů nedosahují požadované preciznosti měření.

Jednotky výsledků měření

U stanovení hs cTn jsou obecně doporučované jednotky ng/L. Dokonce i základní pramen dat IFCC C-CB používá pro „contemporary“ metody jiné (μg/L) jednotky, než pro hs-metody (ng/L). Přitom užití jiných jednotek může snadno způsobit i fatální změnu číselných hodnot, například ve specifických situacích zdravotnických zařízení, kombinujících laboratorní a POCT metody.

Interpretace

Experti IFCC C-CB doporučují aktivní účast klinické laboratoře na komunikaci s kliniky i s podílem na interpretaci. Tento aktivní přístup laboratoří nebývá v českých laboratořích obvyklý [9]. Klíčové interpretační aspekty jsou zejména následující:

• řádná a důsledná informace o preanalytických faktorech;

• čas odezvy (TAT) pod 60 minut. Klíčové zejména pro realizaci dvou- a jednohodinových odběrových algoritmů (delta hodnoty);

• přístupnost, znalost a respekt k hodnotám LoD, LoQ, preciznosti a 99. percentilů s ohledem na jejich genderový charakter a jejich aktualizace;

• zvýšená pozornost v situaci, kdy v oblasti téhož zdravotnického zařízení fungují dva rozdílné analytické měřicí systémy. Typicky může jít o vztah mezi výsledky laboratorních měření a POCT.

Schváleno výborem ČSKB 15. 12. 2021