Adjuvatní radioterapie karcinomu prsu s využitím Active breathing control – moderate inspiration breath-hold – kazuistika

Súhrn

Východiska:
Dýchací pohyby během dechového cyklu představují signifikantní problém v průběhu radioterapie v oblasti hrudníku. Existuje několik možných metod, jak tuto situaci vyřešit.

Případ:
Použili jsme metodu aktivní kontroly dýchání se zadržením dechu ve středně hlubokém nádechu v případě adjuvantní radioterapie pacientky s karcinomem prsu.

Výsledky:
Při srovnání DVH (dose-volume histogram) bez použití ABC zařízení byla dávka na srdce V25 = 6,95 % = 34 cm³, V30 = 5,36 %, V45 = 1,71 %, D mean 6,2 Gy, avšak v případě použití ABC zařízení V25 = 1,96 % = 8,77 cm³, V30 = 1,26 %, V45 = 0 %, D mean = 2,58 Gy. Dávka na levou plíci byla v prvním případě V20 = 31,2 %, D mean = 15,9 Gy a s ABC zařízením V20 = 26,99 % a D mean 13,6 Gy. Dávka na pravou plíci, míchu a pokrytí cílového objemu byla v obou případech srovnatelná.

Závěr:
Dle našich zkušeností ABC zařízení představuje jednoduchou metodu, jak vyřešit problém s dýchacími pohyby v průběhu radioterapie.

Klíčová slova:
radioterapie – adjuvantní léčba – active breathing control – karcinom prsu – reprodukovatelnost záření

Úvod

Adjuvantní radioterapie karcinomu prsu po prs záchovném výkonu hraje spolu s adekvátním chirurgickým výkonem zásadní roli v lokální kontrole časného karcinomu prsu. Značným problémem pro plánování radioterapie jsou dýchací pohyby hrudníku, které snižují inter-frakcionační a intra-frakcionační reprodukovatelnost radioterapie. Řada studií poukazuje na zvýšenou kardiální morbiditu při radioterapii levostranného prsu. Aktivní kontrola dýchání (active breathing control – ABC) s použitím zadržení dechu ve středně hlubokém nádechu (moderate inspiration breath-hold) představuje jednu z možností, jak redukovat ozáření zdravých tkání (organs at risk – OAR) během radioterapie cílových orgánů (target volume – TV) v oblasti hrudníku a současně zlepšit reprodukovatelnost radioterapie [1]. Zařízení pro ABC umožňuje dočasné znehybnění hrudníku, a tím omezení dýchacích pohybů, což dovoluje redukci velikosti cílového objemu (planning target volume – PTV), a tím i redukci dávky na OAR za současného dodržení a eventuální eskalace dávky na cílové struktury.

Popis případu

V naší kazuistice jde o 41letou pa­cientku s invazivním duktálním karcinomem prsu s mutací BRCA1, GII, triple-negativním, Ki67 90 %, bez závažných interních komorbidit po neoadjuvantní chemoterapiii 4krát AC v třítýdenním podání + 12krát Paclitaxel + CBDCA v týdenním režimu, po prs záchovném výkonu s exenterací axily s pooperačním stagingem ypT0ypN0cM0. Následovat měla v souladu s běžným standardem [2] radioterapie 50 Gy s boostem na oblast lůžka tumoru do 66 Gy, s denní frakcionací 2 Gy. Lůžko tumoru bylo lokalizováno na základě peroperačně umístěných klipů. Technika dosycení formou zevní radioterapie byla provedena na základě přání pacientky, která nesouhlasila s nabízenou brachyterapií. Po provedení obvyklého plánovacího CT po 5 mm a spočtení plánu jsme konstatovali neakceptovatelnou dávku na srdce (a to zejména levou komoru), proto jsme se rozhodli pro použití přístroje ABC. Po nacvičení procedury s pacientkou jsme opakovali plánovací CT. Pro plánování byla použita technika 7 polí s dalšími 2 poli k dosycení lůžka tumoru (Energie mix 6 MeV + 18 MeV), lineární urychlovač Elekta Synergy, plánovací systém XiO. Dávka byla normalizovaná tak, aby 95 % PTV bylo pokryto 95–107 % předepsané dávky. Pacientka byla před procedurou důsledně poučena o významu a mechanizmu použití ABC přístroje. Byla instruována, aby klidně dýchala a aby zadržela dech v momentě, kdy je přístrojem omezen proud vzduchu (80 % objemu maximálního nádechu). V tomto momentě byla zahájena radioterapie po dobu 25–30 s. Následně byla radioterapie přerušena a pacientce bylo umožněno volně dýchat. Celý postup se opakoval až do aplikace plné frakce radio­terapie. Pro aplikaci jedné frakce radioterapie (2 Gy) je nutno 15–20krát zadržet dech, tedy 1–2krát na každé ozařované pole. Tento postup je s pacientem edukační sestrou opakovaně nacvičen. Radioterapie tedy probíhá vždy pouze ve stejné fázi dechového cyklu. Kazuistika pacientky s karcinomem prsu, kdy první plánovací CT bylo pořízeno bez použití ABC přístroje, následující CT bylo provedeno s použitím ABC zařízení. I z běžného pohledu na CT byl zřejmý rozdíl ve vzdálenosti srdce (a to zejména levé komory) od hrudní stěny v prvním a druhém případě (obr. 1, 2), což umožnilo zásadně redukovat dávku na rizikové orgány za současného dodržení dávky na cílové struktury. Rozdíl byl dále ještě markantnější při pohledu na DVH (dose-volume histogramy), viz obr. 3, 4. V prvním případě byla dávka na srdce V25 = 6,95 % = 34 cm³, V30 = 5,36 %, V45 = 1,71 %, D mean 6,2 Gy, kdežto v případě použití ABC byla V25 = 1,96 % = 8,77 cm³, V30 = 1,26 %, V45 = 0 %, D mean = 2,58 Gy. Dávka na levou plíci byla v prvním případě V20 = 31,2 %, D mean = 15,9 Gy a při po­užití ABC přístroje V20 = 26,99 % a D mean 13,6 Gy. Dávka na pravou plíci, míchu a pokrytí cílových struktur byla v obou případech srovnatelná. Stejně tak je možno očekávat zlepšení inter-frakcionační a intra-frakcionační reprodukovatelnosti radioterapie.

Diskuze

Adjuvantní radioterapie prsu do 50 Gy s dosycením lůžka tumoru, a to formou zevní radioterapie, eventuálně formou brachyterapie do 10–20 Gy dle stavu resekčního okraje tumoru, představuje obvyklý postup po prs záchovném výkonu [3]. Značným problémem při radio­terapii v oblasti hrudníku jsou dýchací pohyby hrudníku, které snižují inter-frakcionační a intra-frakcionační reprodukovatelnost radioterapie a nutí nás k adekvátnímu zvětšení lemu PTV ke korekci těchto nepřesností. Při zvětšování objemu PTV se ovšem nevyhneme obtížím při dodržení optimální distribuce dávky na cílové struktury a současně dodržení limitu dávky na rizikové orgány (v případě karcinomu prsu: srdce, druhostranný prs, plíce, mícha, brachiál­­ní plexus). Ještě markantnější je tento problém v případě nutnosti ozáření vnitřních mamárních uzlin, i když jejich ozáření samotné v nepřítomnosti klinických známek postižení je dalším často diskutovaným problémem [4–6]. Řada studií poukazuje na zvýšenou kardiální morbiditu při radioterapii levostranného prsu, která zahrnuje ischemickou chorobu srdeční [7], myokarditidu, dilatační kardiomyopatii, perikarditidu a snad i snížené přežívání u levostranných karcinomů prsů ve srovnání s pravostrannými [8,9]. Jednou z možností, jak částečně vyřešit tento problém, je ABC (active breathing control), která využívá jednoduchého přístroje k omezení dýchacích pohybů hrudníku. Tento postup byl ověřen na nádorech plic [10–12], prsu [13–15], jater [16], Hodgkinově ­chorobě [17] a dalších. Existují studie, které poukazují na skutečnost, že ABC může dále zvýšit lokální kontrolu onemocnění z důvodu možnosti eskalace dávky radioterapie [18]. Jinými možnostmi jsou povrchní dýchání (shallow breathing), respiratory gating nebo respiratory tracking. Dalším důvodem pro snahu o omezení dávky na rizikové orgány je fakt, že naše znalosti o pozdních nežádoucích účincích radioterapie jsou omezené a dnes platné dávkové limity budou v budoucnu zřejmě dále revidovány. S postupně rostoucím přežíváním pacientek po adjuvantní léčbě karcinomu prsu a současně prodlužující se střední délkou života související s rostoucími možnostmi léčby interních chorob bude stále důležitější nejen kontrola vlastního onkologického onemocnění, ale také pozdních nežádoucích účinků radioterapie, zejména na kardiovaskulární systém, které se projevují zpravidla s odstupem 10–15 let po ukončené radioterapii [19]. Nevýhodou ABC přístroje je nutnost zadržení dechu po dobu radio­terapie, což může představovat značný problém zejména pro pacienty s karcinomem plic.

Závěr

Aktivní kontrola dýchání se zadržením dechu ve středně hlubokém nádechu s využitím zařízení ABC představuje velmi jednoduchou a efektivní metodu, jak omezit pohyby hrudníku v průběhu dýchacího cyklu s možností redukce dávky na rizikové orgány za současného zlepšení inter-frakcionační a intra-frakcionační reprodukovatelnosti radioterapie. Z našich zkušeností jde o poměrně jednoduchý postup, jenž je možné snadno s pacientem natrénovat a který bude zřejmě stále častěji využíván na našem pracovišti.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bi omedicínských časopisů.

MUDr. David Vrána, Ph.D.

Onkologická klinika LF UP v Olomouci

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: davvrana@gmail.com

Obdrženo: 24. 1. 2013

Přijato: 13. 2. 2013