Daratumumab – naděje pro myelomové pacienty, výzva pro klinické laboratoře

Súhrn

Monoklonální protilátky jsou standardní součástí léčby celé řady onkologických onemocnění, u mnohočetného myelomu byly však po dlouhou dobu neúspěšné. Daratumumab v monoterapii byl schválen v roce 2015 americkou FDA na základě bezprecedentních výsledků u značně předléčené skupiny pacientů, a stal se tak novou nadějí pro tyto nemocné. Následně byl v roce 2016 schválen i v kombinaci s lenalidomidem a dexametazonem nebo s bortezomibem a dexametazonem v prvním relapsu onemocnění. Jako prakticky jediný nežádoucí účinek byly pozorovány tzv. reakce spojené s infuzí, které se objevily u cca poloviny léčených. Vzhledem k tomu, že mnohočetný myelom je typický přítomností paraproteinu (monoklonální protilátky) a že CD38 je všudypřítomný antigen, vyvstaly nečekané potíže, a to zejména pro pracovníky klinických laboratoří. V tomto souhrnném sdělení jsou rozebrány situace, které lze očekávat při podání daratumumabu, stejně jako jejich řešení. Interference s elektroforézou a imunofixací může komplikovat hodnocení léčebné odpovědi, interference v transfuzním lékařství může způsobit potíže s včasným výdejem kompatibilních transfuzních přípravků a problémy lze rovněž očekávat při hodnocení minimální reziduální nemoci pomocí flow cytometrie. Vzhledem k potenciálu daratumumabu lze předpokládat jeho široké použití, a je proto nutné počítat s jeho specifickými efekty. Rovněž je zásadní informovat své kolegy z klinických laboratoří o léčbě daratumumabem u konkrétního pacienta.

Klíčová slova:
mnohočetný myelom – daratumumab – reakce spojené s infuzí – flow cytometrie – transfuze

Úvod

Mnohočetný myelom (multiple myeloma – MM) s incidencí cca 6 případů na 100 000 obyvatel patří mezi nejčastější hematologické malignity spolu s chronickou lymfocytární leukemií a difuzním velkobuněčným B lymfomem [1,2]. Léčba tohoto onemocnění patří k jedné z nejdynamičtěji se rozvíjejících oblastem klinické onkologie. Celkové přežití (overall survival – OS) nemocných s MM se neustále prodlužuje, medián OS u pacientů schopných podstoupit ASCT je 6–8 let [3]. V případě nejintenzivnější možné léčby – tzv. Total Therapy 3 žije až polovina nemocných s příznivými prognostickými faktory více než 10 let [4].

K již standardně používaným lékům (proteazomový inhibitor – PI: bortezomib a imunomodulační látky – IMiD: thalidomid, lenalidomid) se přidaly novější generace těchto látek – carfilzomib a pomalidomid, které jsou již dostupné i v ČR [5,6]. A jen v roce 2015 byly schváleny americkou FDA hned čtyři nové molekuly: 1. perorální inhibitor proteazomu ixazomib; 2. inhibitor histon deacetyláz panobinostat a 3. dvě monoklonální protilátky elotuzumab (anti-CS1) a daratumumab (anti-CD38). Jak panobinostat, tak monoklonální protilátky představují látky se zcela odlišným mechanizmem účinku než látky standardně užívané.

Daratumumab byl první monoklonální protilátkou schválenou k léčbě MM. Tato anti-CD38 protilátka představuje jednu z nejslibnějších molekul u MM a lze očekávat, že bude schválena i v dalších indikacích. Vzhledem k minimální toxicitě je ideální do kombinace se standardně užívanými léky [7]. Během testování v rámci klinických studií vyšly najevo i nečekané vedlejší efekty, které představují výzvu hlavně pro pracovníky v klinických laboratořích [8,9]. V tomto souhrnném sdělení bude stručně popsán mechanizmus účinku i dosavadní klinické výsledky daratumumabu. Pozornost bude věnována praktickému řešení situací vzniklých v souvislosti s užitím této látky, zejména z klinického hlediska nejdůležitější řešení s infuzí spojených reakcí a interference s testem kompatibility před podáním krevní transfuze. Dále interference s imunofixačním a elektroforetickým vyšetřením při hodnocení hematologické odpovědi či problematika flow cytometrické analýzy zejména při stanovení minimální reziduální nemoci (minimal residual disease – MRD).

Antigen CD38 a mechanizmus účinku daratumumabu

Daratumumab (Genmab/Janssen) je lidská IgG1κ monoklonální protilátka cílená proti CD38, což je membránový glykoprotein o molekulární hmotnosti 46 kDa [10]. Kromě daratumumabu jsou ve vývoji i další anti-CD38 cílené protilátky. Nejdále z nich a s velmi podobnými výsledky jako daratumumab je isatuximab (SAR650984, Sanofi), poté MOR202 (Morhosys) a Ab79 (Takeda).

CD38 je fylogeneticky nevšedně zakonzervovaný antigen, který byl v prakticky nezměněné podobě nalezen rovněž u 700 milionů let starého měkkýše (rod Aplysia) a jeho absence je neslučitelná s lidským životem [11]. Tento antigen se ubikvitně nachází na buňkách imunitního systému, ale i na erytrocytech, trombocytech a rovněž na celé řadě dalších tkání, jako jsou epiteliální buňky prostaty, β buňky pankreatu, osteoklasty, buňky hladkého i příčně pruhovaného svalstva či Purkyňovy buňky [12]. Exprese CD38 je spojována s celou řadou patologických stavů, jako je HIV infekce, diabetes mellitus 2. typu, autoimunitní onemocnění, ale zejména s hematologickými malignitami (chronická lymfocytární leukemie, lymfom z plášťových buněk, akutní lymfoblastická leukemie, Waldenstromova makroglobulinemie) [13–15]. Míra exprese tohoto antigenu je však zdaleka nejvyšší na plazmatických buňkách, což z něj dělá ideální cíl pro terapii monoklonálními protilátkami.

CD38 antigen má dvě základní funkce: 1. receptor účastnící se mezibuněčných interakcí a transmembránové signalizace; 2. ektoenzym regulující cytoplazmatickou koncentraci kalcia [16], nicméně jeho kompletní role není zcela prozkoumána. Mimo jiné může představovat jakýsi most mezi vrozenou a adaptivní imunitou [11].

Daratumumab, podobně jako další monoklonální protilátky, zabíjí cílové buňky pomocí několika mechanizmů účinku. ADCC (antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity) je v zásadě zabití protilátkou označené buňky pomocí cytotoxických efektorových buněk, nejčastěji uvolněním obsahu cytotoxických granul. Efektorové buňky podílející se na ADCC jsou nejčastěji NK buňky, monocyty, makrofágy a neutrofily. ADCP (antibody-dependent cellular phagocytosis), tedy makrofágy zprostředkovaná fagocytóza, se zdá být velmi rychlý, potentní a rovněž klinicky významný mechanizmus akce daratumumabu [17]. CDC (complement-dependent cytotoxicity) představuje další mechanizmus účinku, kdy po navázání protilátky na cílovou buňku dojde k aktivaci komplementového systému. Celá komplementová kaskáda končí vytvořením tzv. membránu atakujícího komplexu – doslova vytvořením děr v membráně a lýze cílové buňky [18]. Mezi další mechanizmy účinku daratumumabu patří přímá indukce apoptózy v protilátkami označených buňkách a ovlivnění aktivity cílového proteinu na povrchu buněk [19].

Vzhledem k tomu, že NK buňkami zprostředkovaná ADCC představuje důležitý mechanizmus účinku, lze očekávat synergizmus s látkami, které ovlivňují imunitní systém zejména ve smyslu aktivace NK a T buněk. Lenalidomid se zdá být výhodnějším partnerem do kombinace než bortezomib, což vyplývá zatím zejména z preklinických dat [20]. Potenciálně vhodnými partnery jsou i anti-KIR monoklonální protilátky jako IPH2102 či PD-1/PD-L1 inhibitory [21,22].

Klinické výsledky

Monoterapie

Na rozdíl od elotuzumabu prokázal daratumumab výjimečnou účinnost i v monoterapii [23]. První klinická studie fáze I/II byla provedena u pacientů s relabovaným/refrakterním MM (RRMM), přičemž do její druhé části bylo zařazeno 72 značně předléčených pacientů s mediánem 4 předchozích linií léčby. Při dávce daratumumabu 16 mg/kg bylo dosaženo celkové hematologické odpovědi (objective response rate – ORR) u 36 % pacientů, medián přežití bez progrese (progression-free survival – PFS) byl 5,7 měsíce, 1leté OS 77 %. S infuzí spojené reakce se objevily u 71 % nemocných, v naprosté většině byly velmi mírné (grade 1, 2; 1 % případů grade 3) [24].

Studie Sirius zkoumala rovněž účinnost daratumumabu (16 mg/kg) v monoterapii u 106 pacientů s mediánem 5 předchozích linií léčby (80 % nemocných s předchozí ASCT, 95 % dvojitě refrakterních k PIs i IMiDs). ORR byla pozorována u 29 % pacientů, medián PFS byl 3,7 měsíce a 1leté OS 65 %. S infuzí spojené reakce se objevily u 42 % pacientů a byly dobře zvladatelné (většina grade 1, 2; 5 % grade 3). Toxicita daratumumabu byla minimální, dobře zvladatelná, většina ostatních nežádoucích účinků byla očekávatelná u takto předléčené skupiny pacientů [25].

Na základě těchto výsledků byl v listopadu 2015 daratumumab schválen americkou FDA k léčbě MM pacientů, kteří prodělali min. 3 léčebné linie obsahující jak proteazomový inhibitor, tak imunomodulační látku, anebo dvojitě refrakterních pacientů k PIs a IMiDs.

Kombinovaná léčba

První studie testující kombinaci daratumumabu s lenalidomidem a dexametazonem byla studie fáze I/II (GEN 503), v jejíž druhé části bylo léčeno 32 RRMM pacientů s mediánem 2 předchozích léčebných linií. ORR byla 81 % (26/32), přičemž 25 % (8/32) pacientů dosáhlo stringentní kompletní remise (sCR), 9 % (2/32) kompletní remise (CR) a 28 % (9/32) dosáhlo velmi dobré parciální remise (VGPR). PFS a OS v 18 měsících byl 72, resp. 90 %. S infuzí spojené reakce se objevily u 56 % pacientů (většina grade 1, 2; 6 % grade 3), jeden pacient byl vyřazen ze studie pro laryngeální edém. Přidání daratumumabu bylo spojeno se zvýšením kvality léčebných odpovědí, přičemž toxicita této kombinace zůstává velmi dobře zvladatelná [26].

Průběžné výsledky kombinace daratumumabu s pomalidomidem a dexametazonem byly zveřejněny na konferenci Americké hematologické společnosti (ASH) v roce 2015. Do této studie fáze Ib bylo zatím zařazeno 77 pacientů s mediánem 3,5 předchozích léčebných linií. ORR byla 58,5 % u 53 evaluovatelných pacientů se 7,5 % CR. Přidání daratumumabu neznamenalo zvýšení toxicity režimu kromě specifických, s infuzí spojených reakcí, které se objevily u 61 % nemocných [27].

Recentně byly publikovány výsledky dvou velkých randomizovaných studií fáze III (CASTOR a POLLUX), které potvrdily vynikající účinnost daratumumabu. První z nich zkoumala přidání daratumumabu ke kombinaci bortezomibu s dexametazonem u pacientů s RRMM. Do studie bylo zařazeno 498 pacientů s mediánem 2 předchozích linií léčby, přičemž daratumumab signifikantně zvýšil jak ORR (83 vs. 63 %; p < 0,0001), tak prakticky zdvojnásobil množství VGPR (59 vs. 29 %; p < 0,0001) i ≥ CR (19 vs. 9 %; p = 0,0012) ve prospěch DVd vs. Vd. Daratumumab rovněž signifikantně prodloužil medián PFS (61% snížení rizika progrese či smrti; HR 0,39). Reakce spojené s infuzí se objevily u 45 % pacientů, v 91 % byly grade 1/2 [28].

Druhá studie srovnávala kombinaci lenalidomid + dexametazon s nebo bez daratumumabu. Celkem bylo zařazeno 569 pacientů s mediánem 1 předchozí linie. Přidání daratumumabu signifikantně zvedlo ORR (93 vs. 76 %; p < 0,0001), stejně tak množství VGPR (76 vs. 44 %; p < 0,0001) a CR (43 vs. 19 %; p < 0,0001) a znamenalo přibližně stejné zlepšení mediánu PFS jako předchozí studie (HR 0,37). Rovněž množství reakcí spojených s infuzí (infusion-related reactions – IRRs) bylo srovnatelné [29].

Zmíněné výsledky jsou přehledně zobrazeny v tab. 1.

Na základě těchto výsledků v listopadu 2016 americká FDA schválila daratumumab v kombinaci s lenalidomidem a dexametazonem nebo s bortezomibem a dexametazonem u MM pacientů, kteří absolvovali alespoň jednu předchozí léčebnou linii.

Nežádoucí účinky a jejich řešení

Klasické nežádoucí účinky jsou při podání daratumumabu minimální. Z vážnějších grade 3/4 nežádoucích účinků byly nejčastěji pozorovány neutropenie, trombocytopenie, anémie a infekční komplikace (pneumonie), jejichž výskyt je dán spíše pokročilostí základního onemocnění než přímou toxicitou daratumumabu [24,25]. Vedle relativně očekávatelných nežádoucích reakcí spojených s podáním monoklonální protilátky, stejně jako v případě rituximabu či obinutuzumabu znamenalo podání daratumumabu i nečekané a specifické vedlejší efekty, jež mohou interferovat s mnohými laboratorními technikami a tak negativně ovlivňovat celý léčebný proces.

Reakce spojené s infuzí (IRRs)

Ačkoliv je CD38 velmi promiskuitní antigen nacházející se na celé řadě buněk různých tkání, toxicita daratumumabu je minimální, a to jak v monoterapii, tak v kombinaci s lenalidomidem a dexametazonem. Starší pacienti snášejí podávání daratumumabu bez větších potíží, tedy vyšší věk myelomových pacientů neznamená překážku v léčbě. Renální insuficience by neměla být důvodem redukce dávky farmaka, nicméně výsledky klinických studií u této skupiny nemocných zatím nejsou k dispozici [9]. Podobně jako u rituximabu či výrazněji obinutuzumabu (obě anti-CD20) je podání této anti-CD38 monoklonální protilátky poměrně často spojeno s výskytem nežádoucí reakce (IRR). Nejčastějšími projevy jsou teplota, zimnice, rinitida, faryngitida, kašel či zvracení, z vážnějších přechodný bronchospazmus a laryngospazmus s projevy dušnosti. V publikovaných studiích s daratumumabem v monoterapii se vyskytly u 42, resp. u 71 % pacientů, a to v naprosté většině v průběhu první infuze. Dominantně byly mírného grade 1–2, v ojedinělých případech vážnější grade 3, nikdy však nebyly důvodem pro ukončení léčby [24,25]. Pro srovnání se známými anti-CD20 monoklonálními protilátkami, ve studii CLL 11 byl výskyt IRRs u rituximabu 27 % (3 % grade ≥ 3) a u obinutuzumubu 65 % (20 % grade ≥ 3) [29]. Patofyziologickým podkladem těchto reakcí bude pravděpodobně, stejně jako v případě anti-CD20 protilátek, náhlé uvolnění velkého množství prozánětlivých cytokinů jako IL-6, IL-8, TNF-α a IFN-γ [30].

Vzhledem k tomu, že rychlost podání infuze je jedním z důležitých rizikových faktorů, první aplikace daratumumabu by měla být velmi pomalá (v průběhu klinického hodnocení průměrně 6–7 hod). Při dalších podáních je možno infuzi zrychlit dle individuálních možností pacienta na cca 3 hod [24]. V rámci prevence IRR jsou rutinně podávány kortikoidy, antihistaminika a paracetamol 30–60 min před zahájením infuze, podobně jako u rituximabu. U pacientů s astma bronchiale či chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) s FEV1 (sekundová vitální kapacita) ≤ 80 % lze zvážit preventivní inhalaci β2-mimetik či kortikoidů po dokapání infuze daratumumabu. Pacienti s CHOPN a FEV1 ≤ 50 % a pacienti se střední a těžkou formou perzistentního astma bronchiale byli vyřazeni z registračních studií, proto je nutno pečlivě zvážit podání daratumumabu takto fragilním nemocným.

Pokud dojde k reakci spojené s infuzí, je nutno přerušit infuzi daratumumabu, dle závažnosti reakce podat další kortikoidy, antihistaminika či antipyretika. V případě hypotenze podat intravenózně tekutiny. Po překonání této reakce obnovit infuzi daratumumabu rychlostí nižší (cca poloviční), než při které došlo ke komplikacím. Pokud dojde k respiračním potížím, lze podat inhalačně bronchodilatancia, event. pacienta promptně hospitalizovat a zajistit intenzivní monitoraci vitálních funkcí [9,25]. V již zmíněných studiích nebylo nutno ani v jednom případě ukončit léčbu z důvodu IRR, nicméně jejich četnost je vysoká, a proto je nutná adekvátní erudice ošetřujícího personálu.

Interference s ELFO a imunofixací

Elektroforéza bílkovin séra (ELFO, SPEP) a imunofixace (IFE) jsou rutinně používané metody ke zjištění přítomnosti monoklonálního proteinu (M-protein, MIg, paraprotein) a ke konfirmaci CR po vymizení paraproteinu v rámci hodnocení léčebné odpovědi [30]. Je nutné si uvědomit, že daratumumab je monoklonální imunoglobulin IgGκ, který může: 1. komigrovat s pacientovým paraproteinem, a vést tak k artificiálnímu nadhodnocení množství MIg (sérové koncentrace daratumumabu dosahují až 1 g/l), a 2. mimikovat přítomnost patologického paraproteinu, který již ve skutečnosti přítomen není, a tak falešně podhodnocovat množství kompletních odpovědí na léčbu [24,31,32].

Ve snaze o adekvátní zhodnocení množství CR byla vyvinuta nová esej – tzv. DIRA (daratumumab IFE reflex assay). V principu je v průběhu imunofixace séra přidána myší anti-dara protilátka, která po navázání posune daratumumab mimo oblast, kde migruje patologický pacientův paraprotein, tak aby bylo možné tyto dva monoklonální proteiny odlišit. DIRA by měla být provedena u všech pacientů s IgGκ paraproteinem, kteří dosáhli hluboké odpovědi a u nichž klesla hladina MIg pod 2 g/l [33]. Velmi důležité je rovněž informovat laboratorního specialistu o léčbě daratumumabem u konkrétního pacienta.

Interference s flow cytometrickým hodnocením

Imunofenotypizační vyšetření má u MM poměrně silnou pozici, a to jak v rámci diagnostiky, tak v poslední době zejména při hodnocení léčebné odpovědi, tzv. MRD. Pacienti, kteří dosáhnou MRD negativity, mají signifikantně delší OS, než ti, kteří zůstanou pozitivní po ukončení léčby [34–36]. Hodnocení MRD pomocí průtokové cytometrie má celou řadu výhod oproti molekulárně-genetickým metodám (dostupnost, jednoduchost, cena, rychlost i použitelnost prakticky u všech pacientů) a postupně se stává standardní součástí léčebného postupu [37].

Vzhledem k tomu, že exprese CD38 na plazmatických buňkách je daleko vyšší než na ostatních leukocytech, je tento antigen rutinně používán k identifikaci a kvantifikaci této buněčné populace [38]. Daratumumab přetrvává v těle pacienta až 6 měsíců po ukončení léčby, což komplikuje zejména hodnocení MRD, a to dvěma základními mechanizmy: 1. vazbou na CD38 antigen na povrchu plazmocytů brání navázání diagnostické anti-CD38 protilátky, pokud sdílejí tentýž epitop; 2. způsobuje tzv. shedding – tedy snížení exprese tohoto antigenu. Bylo vynaloženo mnoho úsilí, jak obejít tento problém. Jednou z možností je najít jiný důvěryhodný marker, pomocí něhož lze bezpečně identifikovat plazmocyty. Jako adekvátní se osvědčil pouze CD229 [39]. Nicméně jeho inkorporace do MRD panelu nebyla možná, protože v pozici pro FITC místo CD38 nefungoval adekvátně (osobní komunikace, dr. Bruno Paiva, 15. březen 2016). Další cestou byl vývoj multi-epitopové diagnostické anti-CD38 protilátky, což je v podstatě směs protilátek proti různým epitopům na povrchu CD38 antigenu. Tato protilátka je již komerčně dostupná (Cytognos) [40]. Postup, kterým se bude ubírat diagnostika MRD, je použití této protilátky v rámci povrchového barvení v kombinaci s cytoplazmatickým barvením CD38 dohromady v kanálu pro FITC (osobní komunikace, dr. Bruno Paiva, 15. březen 2016). Tímto způsobem by měly být event. reziduální maligní plazmocyty bezpečně identifikovány a hodnocení MRD proveditelné u pacientů léčených daratumumabem.

Interference v transfuzním lékařství

Komplexní předtransfuzní vyšetření (AB0, RhD, screening nepravidelných protilátek proti erytrocytům, zkouška kompatibility) je nezbytné pro zajištění kompatibilních erytrocytových transfuzních přípravků (TP). U vzorků pacientů léčených daratumumabem byla pozorována významná interference pouze v nepřímém antiglobulinovém testu (NAT), který v nejsenzitivnější podobě jako LISS-NAT (NAT s použitím erytrocytů v roztoku o nízké iontové síle) představuje standardní referenční techniku pro vyšetření screeningu protilátek a zkoušky kompatibility [41].

Daratumumab se váže na CD38 diagnostických a dárcovských erytrocytů (z TP), na kterých je exprimován v individuálně malém množství a způsobuje v LISS-NAT polymorfní obraz panreaktivity. Takto zabrzdí jak včasnou přípravu kompatibilních erytrocytových TP, tak zkomplikuje následnou identifikaci protilátek, kde imituje pestrou škálu imunohematologických nálezů a současně maskuje zejména slabé erytrocytové protilátky. Většina pacientů má pozitivní přímý antiglobulinový test (PAT) s průkazem senzibilizace jen IgG a pozitivní test autokontroly (reakce plazmy či séra pacienta a jeho erytrocytů v LISS-NAT) (obr. 1). Pozitivita NAT zprostředkovaného daratumumabem přetrvává po dobu až 6 měsíců od ukončení léčby [8,42].

Vzhledem k výše uvedenému je nejlepší provést vstupní imunohematologická vyšetření (AB0, RhD a screening/event. identifikace protilátek, PAT, fenotypizace/event. genotypizace antigenů systémů Rh a Kell, případně Jk, Fy, MNS) ještě před zahájením léčby daratumumabem, a tím si dopředu zajistit dostupnost antigenně kompatibilních erytrocytových TP.

V nouzových situacích, kdy je nutné zjistit, co se skrývá za clonou daratumumabu, je k dispozici pouze jediná cesta – tzv. DTT protokol (zrušení interference daratumumabu pomocí dithiothreitolu). Tato metoda však není běžně dostupná, je časově i technicky náročná, navíc DTT destruuje antigeny Kell, což může být nevýhodné pro příjemce s fenotypem KK (riziko aloimunizace erytrocyty kk, Kk).

Faktem je, že u žádného z pacientů léčených daratumumabem a erytrocytovými TP nebyly pozorovány laboratorní nebo klinické známky klinicky významné potransfuzní hemolýzy [42,43].

Závěr

Daratumumab se stal první monoklonální protilátkou schválenou k léčbě MM, a to jak v monoterapii, tak v rámci kombinovaných režimů. V současné době probíhá celá řada klinických hodnocení fáze III (tab. 2) a nejnovější bezprecedentní výsledky kombinační terapie nasvědčují tomu, že bude daratumumab schválen i v dalších indikacích. Toxicita léku je minimální, nejčastější jsou reakce spojené s infuzí, které jsou však dobře zvladatelné, vyskytující se cca u poloviny pacientů, téměř vždy během prvního podání a zcela sporadicky vedoucí k přerušení léčby. Dalším klinicky významným vedlejším efektem daratumumabu je interference v rámci předtransfuzního vyšetření, což může způsobit potíže s vydáním kompatibilního TP. Zvláště zde jakožto i u dalších projevů interference platí důležitost informovat pracovníky klinické laboratoře o podávání daratumumabu příslušnému pacientovi. Vzhledem k očekávanému širokému použití této monoklonální protilátky pravděpodobně dojde ke změně v panelu protilátek používaného při flow cytometrické analýze MRD. Daratumumab se tak stává novou nadějí pro nemocné s MM, ale také přináší mnohé výzvy jak pro lékaře a sestry, tak pro pracovníky klinických laboratoří.

Práce vznikla za podpory Institucionálního rozvojového plánu OU v Ostravě, finanční prostředky přiděluje MŠMT (projekt č. IRP201550), a dále za finanční podpory Ministerstva zdravotnictví ČR (15-29667A). 

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. 

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Obdrženo: 12. 5. 2016

Přijato: 22. 8. 2016

MUDr. Tomáš Jelínek

Klinika hematoonkologie

LF OU a FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: tomas.jelinek@fno.cz