Extrakraniální stereotaktická radioterapie – přehled současných indikací

Súhrn

Východiska:

Extrakraniální stereotaktická radioterapie (stereotactic body radiotherapy – SBRT) je způsob léčby lokalizovaných nádorových lézí aplikací vysokých dávek ionizujícího záření v malém počtu frakcí pomocí speciálně vybavených lineárních urychlovačů a s využitím moderních imobilizačních pomůcek a zobrazovacích metod. Jde o speciální techniky moderní radioterapie. SBRT je velmi dobře tolerovaná, neinvazivní, krátkodobá léčba, která nevyžaduje hospitalizaci ani žádnou složitou speciální přípravu. Oproti standardním radioterapeutickým technikám umožňuje díky své přesnosti aplikovat výrazně vyšší dávky záření. Dodržením dávkových limitů klesá riziko poškození zdravých tkání a orgánů v okolí ozářeného objemu na minimum. Principem SBRT je aplikace ablativní dávky záření, která způsobí nekrózu ozářeného ložiska. Jako ablativní metoda nabízí neinvazivní alternativu k chirurgické resekci či radiofrekvenční ablaci.

Cíl:

Cílem tohoto přehledového článku je přinést čtenáři základní přehled indikací SBRT, používaných dávek záření a možných nežádoucích účinků, nikoli detailní popis přípravy ozařovacích plánů či samotného provedení léčby (jako je např. diskuze o možnostech fixace pacientů, o managementu dýchacích pohybů nebo o strategii řízení léčby obrazem). Součástí přehledového článku je také diskuze o vzácnějších indikacích SBRT, jako jsou karcinomy slinivky břišní nebo hepatocelulární karcinom.

Závěr:

Pokroky v obrazové navigaci, plánování a aplikaci dávky záření vedly k úspěšnému zavedení SBRT do léčebných schémat řady primárních nádorů i oligometastatického onemocnění. Tam, kde není resekce možná, popř. ji pacient odmítne, je vždy vhodné o SBRT uvažovat. V léčbě primárních nádorů plic či prostaty má SBRT kurativní potenciál. Vysokodávkované ozáření oligometastáz různých primárních nádorů může vést k dlouhodobému přežití bez příznaků nemoci (disease free survival – DFS), popř. může pomoci oddálit nasazení toxické systémové léčby, a tím podstatně zlepšit kvalitu života onkologických pacientů.

Klíčová slova

radioterapie – extrakraniální stereotaktická radioterapie – přehled – ablativní radioterapie – nádory plic – nádory prostaty – oligometastatické onemocnění

Úvod

Extrakraniální stereotaktická radioterapie (stereotactic body radiotherapy – SBRT / stereotaktická ablativní radioterapie – SABR) je způsob léčby lokalizovaných nádorových lézí aplikací vysokých dávek ionizujícího záření v malém počtu frakcí pomocí speciálně vybavených lineárních urychlovačů a s využitím moderních imobilizačních pomůcek a zobrazovacích metod. Jde o speciální techniky moderní radioterapie (RT).

Pro pacienty je důležité, že se jedná o velmi dobře tolerovanou, neinvazivní, krátkodobou léčbu, která nevyžaduje hospitalizaci ani žádnou složitou speciální přípravu. Oproti standardním RT technikám umožňuje SBRT díky své přesnosti aplikovat výrazně vyšší dávky za menšího poškození okolních zdravých tkání. Principem SBRT je aplikace ablativní dávky záření, která způsobí nekrózu ozářeného ložiska. Stereotaktické systémy mohou mít různou podobu, ale tento princip je vždy stejný.

Vynikající lokální kontrola (local control – LC), zlepšení parametru celkového přežití (overall survival – OS) a minimální vedlejší účinky zařadily SBRT mezi standardní metody léčby lokalizovaných nemalobuněčných karcinomů plic (non-small cell lung cancer – NSCLC) a oligometastatického postižení různých lokalizací a různých primárních nádorů [1–4]. SBRT jako ablativní metoda nabízí neinvazivní alternativu k chirurgické resekci či radiofrekvenční ablaci (RFA).

Cílem tohoto přehledového článku je přinést čtenáři základní přehled indikací, používaných dávek záření a možných nežádoucích účinků, nikoli detailní popis praktických aspektů přípravy ozařovacích plánů či popis samotného provedení této léčby (jako je např. diskuze o možnostech fixace pacientů, o managementu dýchacích pohybů nebo o strategii řízení léčby obrazem).

SBRT u nemalobuněčného karcinomu plic

Plicní karcinom je nejčastějším solidním nádorem s největší mírou úmrtnosti na celém světě [5]. V případě I. klinického stadia, není-li léčeno, je medián OS pouhých 9 měsíců a jen 7 % pacientů se dožije 5 let. Za standardní metodu léčby časných stadií NSCLC je považována lobektomie s 5letým OS mezi 60–70 % [6]. Efektivita konvenční RT je v této indikaci poměrně nízká. Tři roky od léčby je LC jen mezi 40–60 % a OS pacientů mezi 20–35 % [7]. Ve studiích využívajících SBRT jsou výsledky výrazně lepší, zejména pokud biologický ekvivalent aplikované dávky přesáhne BED₁₀ ≥ 100 Gy. V těchto případech je popisována 3 roky po léčbě LC mezi 85–95 % a OS mezi 60–80 % [8–12]. Biologicky efektivní dávka je hypotetická dávka, která vede ke stejnému efektu, jako by se posuzované schéma záření podalo kontinuálním ozařováním s nízkým dávkovým příkonem. BED umožňuje srovnávat účinnost různých frakcionačních schémat pro daný typ tkáně.

Podle doporučení National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (verze 6/2018) je SBRT doporučena pacientům I. klinického stadia NSCLC, kteří jsou medicínsky inoperabilní nebo kteří operaci odmítají [13–15]. Nerandomizované a populační studie u neoperabilních a starších pacientů prokázaly srovnatelnou lokální kontrolu i celkové přežití SBRT ve srovnání s lobektomií. SBRT je také vhodnou metodou pro pacienty s vysokým operačním rizikem, schopné tolerovat pouze parciální, klínovitou resekci, nikoli však lobektomii (věk ≥ 75 let, špatné funkce plic). Kombinovaná analýza dvou randomizovaných studií srovnávajících SBRT oproti lobektomii u operabilních pacientů poukázala na obdobné výsledky a lepší profil toxicity ve prospěch stereotaktického ozáření [16]. Z důvodu nedostatečného náboru pacientů v obou studiích však tato analýza nemá dostatečnou váhu ke změně standardní péče o pacienty schopné operačního výkonu, nicméně výrazně posiluje indikaci SBRT u pacientů s relativními kontraindikacemi operace nebo u těch, kteří operaci odmítají. Chirurgii jako metodu první volby potvrzují rovněž práce, které prokázaly vyšší výskyt lokoregionálních (uzlinových) recidiv po SBRT než po chirurgické léčbě [17]. V současné době probíhají randomizované studie, které by měly rozdíl mezi chirurgií a SBRT definitivně zhodnotit [18–20].

Základními indikačními kritérii SBRT u plicních karcinomů jsou N0 pacienti s dobře lokalizovanými periferními tumory o velikosti < 5 cm (obr. 1). Rozšířená kritéria zahrnují velikost < 7 cm, centrální lokalizaci, více synchronních lézí, popř. invazi hrudní stěny. V těchto případech se s výhodou uplatňuje frakcionovaná SBRT, popř. je nutná redukce dávky (tab. 1) [21–30].

SBRT se rovněž začíná uplatňovat v indikaci boost ozáření po ukončení kurativní RT či kombinované chemoradioterapie pokročilých NSCLC, popř. při léčbě recidiv plicních karcinomů. V takových případech je indikace i samotné provedení SBRT přísně individuální.

Principem SBRT je aplikace „ablativní“ dávky záření, která způsobí nekrózu ozářeného ložiska. Podle provedených studií je dávka odpovídající BED₁₀ = 100 Gy a vyšší signifikantně účinnější než dávky nižší [9]. Jednoznačně byla výhoda intenzifikovaných režimů (BED₁₀ ≥ 100 Gy) prokázána u periferně lokalizovaných NSCLC. V případě těchto nádorů se běžně používá dávkování 1 × 25–34 Gy, 3 × 18 Gy, 4 × 12 Gy a 5 × 11 Gy (obr. 2). V posledních letech se autoři zaměřují na hodnocení efektivity a toxicity SBRT v léčbě centrálně uložených nádorů (do 2 cm od bronchiálního stromu), popř. nádorů větších rozměrů (> 5 cm, > 100 ccm). V takových případech je doporučeno frakcionovat (rozdělit celkovou dávku do více menších frakcí) – nejčastěji je indikováno 5 × 10 Gy, popř. 8 × 7,5 Gy s event. redukcí s ohledem na rizikové struktury v okolí [31–35].

Jednotlivé rizikové struktury musí být při plánování RT konturovány tak, aby bylo možné vyhodnotit dávku pomocí dávkově-objemových histogramů. Dávkové limity jsou uvedeny v příslušných tabulkách vycházejících ze zkušeností řady center či údajů renomovaných časopisů [36].

Spád dávky záření do okolí cílového objemu lze posoudit např. podle poměru objemu izodózy, na kterou je předepisována dávka, a objemu PTV (planning target volume), poměru objemu 50% izodózy a objemu PTV a maximální dávky ve vzdálenosti 2 cm od PTV ve všech směrech [37].

Při dodržení všech dávkových tolerančních limitů je výskyt nežádoucích účinků velmi nízký. Přesto se lze setkat jak s akutní, tak pozdní toxicitou. Mezi časné (< 6 týdnů) vedlejší projevy SBRT plicních nádorů patří únava, suchý kašel rozvíjející se na podkladě postradiačního zánětu, bolesti na hrudi spojené s lokalizovanou pleuritidou, ezofagitida u centrálně uložených lézí a pneumonitida, která souvisí s velikostí ozářeného objemu plíce, kouřením, užíváním kortikoidů a komorbiditami. Postradiační dermatitida je při moderních technikách RT vzácností.

Pozdní toxicita je velmi často ovlivněna komorbiditami, chronickou obstrukční plicní nemocí či intersticiálními záněty. Obecně platí, že pacienti indikovaní k SBRT jsou rizikoví, mají četné vedlejší choroby a většinou snížené plicní funkce. To zvyšuje i riziko pozdních změn. Po > 6 týdnech od ozáření se může objevit radiační pneumonitida, která je kombinována s kašlem, dušností a horečkou. Brachiální plexopatie vzniká při ozařování plicního hrotu, projevuje se neuropatickou bolestí, Lhermitovým příznakem (bolest při předklonu hlavy, která je pociťována jako „šlehnutí“ elektrickým proudem propagující se až do dolních končetin) či motoricko-senzorickými změnami na horních končetinách. U pacientů po léčbě periferních ložisek se lze setkat s bolestmi hrudní stěny na podkladě iritace mezižeberních nervů či zlome-nin žeber. Striktura jícnu a tracheoezofageální píštěl je vzácná komplikace při léčbě centrálních lézí. Při dodržení dávkových limitů nevzniká, riziko vzrůstá při reiradiaci.

SBRT u karcinomu slinivky břišní

Smyslem RT u pokročilého, inoperabilního a nemetastatického karcinomu pankreatu je prevence či zpomalení lokální progrese, která může mít za následek bolest a/nebo obstrukční symp-tomy. Oproti konvenční RT má SBRT lepší LC, trvá krátce a je velmi dobře tolerována. V recentních studiích bylo prokázáno i signifikantní prodloužení přežití v její prospěch. Zhong et al popsali rozdíl v mediánu přežití 13,9 vs. 11,6 měsíce a OS ve 2 letech od léčby 21,7 vs. 16,5 % ve prospěch SBRT [38–41].

Aktuální doporučení NCCN (verze 2/2018) u pokročilého, inoperabilního a nemetastatického karcinomu pankreatu uvádí SBRT jako jednu z možností léčby po indukční chemoterapii (doporučení kategorie 2A) a jako rovnocennou metodu k chemoradioterapii. Pokud nejsou pacienti schopni absolvovat chemoterapii, lze SBRT použít i jako samostatnou modalitu [42]. Indikace SBRT musí být založena na posouzení lokálního nálezu radiačním onkologem s ohledem na celkovou velikost a vztah k okolním radiosenzitivním strukturám (obr. 3). SBRT by neměla být indikována v případech přímé invaze tumoru do střeva či žaludku prokázané na počítačové tomografii / magnetické rezonanci (CT/MRI) nebo endoskopicky. Nádorové léze pankreatu se ozařují nejčastěji dávkou 30–33 Gy v 5 frakcích. Jsou očekávány výsledky studie fáze III kombinující u lokálně pokročilých karcinomů pankreatu chemoterapii FOLFIRINOX +/− SBRT [43].

SBRT u hepatocelulárního karcinomu

U hepatocelulárního karcinomu se lokální metody léčby (ablace či embolizace) uplatňují u inoperabilních nálezů nebo v případech, kdy není operace možná (komorbidity, odmítnutí operace ze strany pacienta). Řadíme sem RFA, kryoablaci, perkutánní alkoholizaci, mikrovlnnou terapii, transarteriální embolizaci, chemoembolizaci či radioembolizaci.

Podle doporučení NCCN (verze 3/2018) je jednou z možností lokální léčby také SBRT. Tato je indikována jako alternativa ke všem výše uvedeným ablačním metodám v případě jejich nedostatečného efektu či kontraindikaci [44]. Význam SBRT v léčbě hepatocelulárního karcinomu je potvrzen řadou recentních studií [45,46]. Nejčastěji je SBRT indikována u pacientů s dobrými jaterními funkcemi (Child-Pugh A a B), s dostatečným objemem zdravého jaterního parenchymu a při dodržení všech dávkových limitů v rizikových orgánech [47]. Prozatím nejsou dostatečná data k použití RT u pacientů s horšími jaterními funkcemi (Child-Pugh C) [48,49].

Dávkování SBRT u jaterních ložisek se řídí jejich umístěním, velikostí a funkční kapacitou jater. Periferní léze jsou ozařovány 23–30 Gy jednorázově nebo 27,5–60 Gy v 3–6 frakcích. Centrální léze pak dávkou 40 Gy v 5 frakcích (obr. 4).

Mezi akutní nežádoucí účinky SBRT v této oblasti patří únava, nevolnost a zvracení, které velmi dobře reagují na podání setronů. Poškození sliznic GIT traktu, jejich atrofie či fibrotizace mohou vést k poruchám výživy a malabsorbci a v delším časovém horizontu ke krvácení, píštělím a perforacím. Při ozáření slinivky může dojít ke snížení tvorby enzymů a poruchám výživy. U periferních jaterních lézí se můžeme setkat s bolestmi na hrudi či zlomeninami žeber. Tyto fraktury jsou často asymptomatické.

Radiačně indukované poškození jater je při dodržení všech limitů vzácné. Vzniká během 3 měsíců od ozáření a může vést k jaternímu selhání. Klasická forma je spojena s anikterickou hepatomegalií, ascitem a zvýšením alkalické fosfatázy v důsledku okluze a zničení centrálních žil se sekundární nekrózou jaterních buněk. Atypická forma nemá klasické příznaky, je spojena s elevací transamináz nad pětinásobek horní hranice nebo se zhoršením skóre Child-Pugh o ≥ 2.

SBRT u karcinomu prostaty

Vysoce akcelerované režimy RT (≥ 6,5 Gy na frakci) jsou moderní kurativní léčebnou metodou časných stadií karcinomu prostaty. Relativně nízká míra proliferace buněk karcinomu prostaty se odráží v nízkém poměru α/β, který je u nádorů prostaty nejčastěji udáván v rozmezí hodnot 1 a 4 [50]. Poměr α/β je jedním z nejdůležitějších radiobiologických parametrů, popisujících vlastní senzitivitu buněk k ionizujícímu záření. Vzhledem k tomu, že poměr α/β buněk karcinomu prostaty je podobný nebo nižší než poměr v okolních rizikových tkáních (rektum, močový měchýř), nemělo by při použití akcelerovaných režimů docházet při srovnatelné účinnosti ke zvýšení rizika pozdní toxicity [51].

V současnosti jsou k dispozici výsledky řady klinických studií srovnávajících stereotaktickou a konvenčně frakcionovanou RT (ozařování s denní dávkou 2 Gy). Provedené studie s mediánem sledování až 6 let poukazují na výbornou biochemickou kontrolu onemocnění a podobnou toxicitu (močový měchýř, rektum a kvalita života) SBRT ve srovnání se standardními technikami záření [52–57]. V analýze dvou studií fáze II bylo 5leté přežití bez biochemického relapsu u pacientů s nízkým, středním a vysokým rizikem návratu choroby 95, 84, resp. 81 % [58].

Při cíleném ozáření pánevních lézí se lze setkat s gastrointestinální a urogenitální toxicitou. Proktitida či průjem se objevuje u cca 30 % pacientů, častější močení či urgence až u 50 % případů. Erektilní dysfunkce je popisována u 20–25 % pacientů. Velmi vzácně jsou popisovány uretrální striktury či rektální vředy. Transuretrální resekce prostaty v anamnéze je kontraindikací SBRT, protože zvyšuje riziko striktury močové trubice.

Riziko pozdní toxicity může být při SBRT vyšší. Jedna retrospektivní studie poukázala na vyšší genitourinární toxicitu po 24 měsících po SBRT než po klasické RT (44 vs. 36 %). Další upozornila na vyšší toxicitu při aplikaci dávek > 47,5 Gy v 5 frakcích [59,60].

Ozáření je prováděno za obrazové kontroly správného nastavení pacienta, resp. správné polohy prostaty v průběhu samotného ozáření. Robotický systém CyberKnife využívá RTG zobrazení zavedených zrn v reálném čase pomocí kV rentgenové skiaskopie, která je schopna zachytit odchylky v lokalizaci zrn v průběhu frakce záření. Lineární urychlovače disponují CT s konickým svazkem, které umožňuje zhodnocení prostaty a okolních struktur trojdimenzionálně. Moderní urychlovače mohou kombinovat obě metody dohromady – 3D obraz s kV snímky zobrazujícími zavedená lokalizační zrna, popř. s detekcí speciálních transpondérů, které vysílají vlastní signál (bez přídatné radiační zátěže) – příkladem je Calypso systém. Pokud se během léčby dostane jejich poloha mimo nastavené limity, je svazek záření automaticky zastaven. Ke snížení rizika rektální toxicity je také možné s výhodou použít transperineálně aplikovaný gel, který dočasně oddálí stěnu konečníku od prostaty [61].

Nejběžnější dávkové schéma při kurativní stereotaktické radioterapii prostaty je tzv. stanfordská frakcionace, tedy 36,25 Gy v 5 frakcích (tj. 5 × 7,25 Gy), další možností je 38 Gy ve 4 frakcích (tj. 4 × 9,5 Gy). Ozáření je vhodné provádět obden [62]. V případě viditelné léze na MRI je možné technikou simultánního integrovaného boostu ložiskově dávku navýšit (v průběhu frakce je navyšována dávka záření do přesně lokalizovaného podobjemu tkáně).

Podle doporučení NCCN (verze 4/2018) může být SBRT považována za alternativu ke konvenčním režimům na pracovištích s vhodným technologickým zázemím a dostatečnými klinickými zkušenostmi [63]. Bez přesné obrazové navigace – stejně jako v jiných lokalitách – není možné léčbu vysokými jednotlivými dávkami bezpečně použít (obr. 5). K jednoznačnému vyhodnocení pozdních nežádoucích účinků léčby bude nicméně nutné vyčkat dlouhodobých výsledků randomizovaných multicentrických studií.

SBRT u oligometastatického onemocnění

Při terapii diseminovaného nádorového onemocnění, u kterého jsou metastázy omezeny početně i rozsahem postižených orgánů, mohou být úspěšné lokální léčebné metody – resekce, RFA, kryoablace nebo RT. Ablace metastáz může v řadě případů vést k dlouhodobému DFS, popř. k vyléčení. Rovněž možnost oddálení podání potenciálně toxické systémové terapie výrazně ovlivní kvalitu života onkologických pacientů.

Oligometastázy lze definovat jako 5 nebo méně ložisek lokalizovaných v omezeném počtu orgánů [64,65]. Incidence oligometastatického postižení není známa, ale zvýšené využití pozitronové emisní tomografie (PET) /CT a dalších pokročilých diagnostických metod umožňuje častěji diagnostikovat a včas zahájit léčbu asymptomatických ložisek.

V posledních letech byla publikována řada studií, které potvrzují výborný efekt a minimální vedlejší účinky SBRT při léčbě oligometastáz. Tento efekt byl potvrzen také u těch typů nádorů, které jsou obecně považovány za radiorezistentní. V provedených studiích byla 2letá LC přibližně 80 %, 2–3leté DFS nemoci přibližně 20 % a 2–3leté OS mezi 25–40 %. Přestože u řady pacientů dojde po ablaci oligometastáz k progresi základního onemocnění, SBRT může tuto progresi oddálit, popř. odložit nasazení náročné systémové terapie [66–68].

Výsledky SBRT oligometastatického onemocnění mohou být ovlivněny [69]:

• počtem ložisek – pacienti s 1–3 ložisky mají lepší dobu do progrese onemocnění než pacienti s 4–5 metastázami;
• velikostí ložisek – lepší LC u lézí < 3 cm;
• dávkou záření – v případě, že biologický ekvivalent dávky BED je > 100 Gy (při poměru α/β = 10), je léčba spojena s lepší LC;
• dobou bez příznaků nemoci – lepší OS bylo pozorováno v případech, kdy je DFS > 12 měsíců.

Oligometastázy plic a jater

Metastazektomie zůstává zlatým standardem resekabilního onemocnění. Jak ukázaly chirurgické studie, přibližně čtvrtina pacientů po resekci plicních či jaterních oligometastáz přežívá dlouhodobě. Řada pacientů však operaci podstoupit nemůže nebo nechce. Proto se v posledních letech objevuje stále více prací týkajících se účinku SBRT při léčbě metastatického postižení plic a jater (tab. 2) [70–81]. Sice není k dispozici přímé srovnání RT s chirurgií, ale vynikající výsledky, neinvazivní přístup a minimální toxicita řadí už nyní SBRT k základním léčebným metodám takového onemocnění. Principy plánování a dávkování jsou obdobné jako při SBRT léčbě primárních nádorů těchto lokalizací (obr. 6, 7).

Oligometastázy obratlů

Velmi příkrý spád dávky při SBRT obratlových metastáz umožňuje aplikovat výrazně vyšší dávky záření než při konvenční RT. Ozáření v jedné či několika málo frakcích také zvyšuje kvalitu pacientova života, neboť jej nenutí trávit spoustu času v nemocnici či dojížděním za léčbou. Vyšší dávky jsou spojeny s nižším rizikem recidivy i lepším analgetickým efektem [82,83]. Nejčastěji je indikováno 3 × 9 Gy či 5 × 6–7 Gy podle lokalizace a velikosti ložisek. Řada pracovišť používá jednorázové ozáření 18–24 Gy. Limitující je samozřejmě dávka v oblasti míchy či kaudy equiny. Z dlouhodobého hlediska může též dojít ke zvýšení rizika kompresivních fraktur obratlových těl či k ezofageální toxicitě [84–86]. Při dodržení dávkových limitů je toxicita minimální (obr. 8).

Oligometastázy nadledvin

S metastatickým postižením nadledvin, nezřídka oligometastatickým, je možné se setkat při diseminaci plicních karcinomů. Není-li indikována operace, je SBRT smysluplnou alternativou [87–89]. Aplikujeme 30 Gy ve 3 frakcích nebo 30–40 Gy v 5 frakcích. Při těchto dávkách a při dodržení limitů na tenké střevo, žaludek, duodenum či ledviny jsou vedlejší účinky minimální.

Oligometastatické postižení lymfatických uzlin

V průběhu různých nádorových onemocnění hrudníku, břicha i pánve lze diagnostikovat solitární postižení lymfatické uzliny. Takové oligometastatické onemocnění má lepší prognózu než systémová diseminace. V těchto případech může být indikována SBRT [90–92]. Dávkování a frakcionace bude významně ovlivněno lokalizací patologické uzliny (obr. 9). Dávky budou v důsledku lokalizace nutně nižší než při SBRT v játrech či plících, nicméně i pouhý odklad podání systémové léčby díky ve prospěch netoxické RT může pozitivně ovlivnit kvalitu života pacientů. Navíc je možné při SBRT technice dosáhnout mnohem větší LC v porovnání s běžně frakcionovanou radioterapií (např. v klasickém režimu 10 × 3 Gy) (tab. 3).

Hodnocení efektivity SBRT ložisek v jednotlivých orgánech je důležité pro studium speciálních technik RT. Pro hodnocení efektivity SBRT oligometastáz vycházejících z různých primárních nádorů jsou však takové skupiny pacientů příliš heterogenní. Při rozdělení pacientů podle histopatologie jejich onemocnění budou výsledky léčby klinicky mnohem lépe použitelné. Dnes jsou již k dispozici výsledky SBRT oligometastáz NSCLC, kolorektálního karcinomu, rakoviny prsu, ledvin, melanomu a sarkomů (tab. 4) [79,81,93–97].

Lokální léčba oligometastatického onemocnění je v současnosti jednou z oblastí, ve které je pozorováno prodloužení přežití a zlepšení kvality života onkologických pacientů. V kombinaci se systémovou léčbou může hrát velmi významnou roli také u vícečetně diseminovaných pacientů. Studie by měly být koncipovány tak, aby mohly prokázat nejen význam systémově podávaných preparátů, ale také přínos lokální léčby. Právě vysokodávkovaná cílená RT je velmi účinným a bezpečným lokálním přístupem při léčbě oligometastatického onemocnění.

Méně časté indikace SBRT

Nádory hlavy & krku

Cílenou vysokodávkovanou SBRT je možné indikovat u drobných, dobře lokalizovaných a inoperabilních recidiv spinocelulárních karcinomů hlavy/krku po primární kombinované léčbě [98]. Protože riziko toxicity je zde vysoké, je nutné co nejvíce omezit ozáření okolních struktur. Obecně se nedoporučuje překročit v rizikových strukturách (organ at risk – OAR) jednotlivou dávku 2,5 Gy; jednotlivá dávka nad 4 Gy by v OAR měla být určitě minimalizována. Vzhledem k významnému riziku krvácení se nedoporučuje používat SBRT v případech, kdy recidiva prorůstá do kůže či obrůstá některou z velkých cév [99]. SBRT je možné rovněž použít jako boost ozáření lokálně pokročilých nazofaryngeálních karcinomů po ukončení standardní léčby [100].

Karcinom ledviny

Cílené ozáření nádorů ledvin je možné indikovat u medicínsky inoperabilních pacientů, u recidiv v lůžku po nefrektomii či při kontralaterální lézi v neresekované ledvině. V těchto případech je používáno dávkování podle tolerance ledvin, tj. 30–40 Gy v 3–5 frakcích. Studie fáze I/II prokázaly proveditelnost a bezpečnost SBRT při léčbě primárních nádorů ledviny [101]. V současné době jsou očekávány výsledky studií fáze II.

Gynekologické nádory

SBRT lze použít v případech, kdy není možné u lokálně pokročilých karcinomů děložního čípku k zevní RT přidat brachyterapii, např. z důvodu kontraindikace anestezie či neprůchodnosti cervixu pro brachyterapeutické aplikátory [102]. SBRT se rovněž uplatňuje v léčbě inoperabilních recidiv.

Recidivy nádorů kolorekta

Podobně jako u recidiv gynekologických nádorů je možné SBRT použít u rekurencí tumorů kolorektálních. V takových případech lze bezpečně dosáhnout velmi dobré LC aplikací 25 Gy v 5 frakcích; důležitý je také časový odstup od první RT.

Závěr

Pokroky v obrazové navigaci, plánování a aplikaci dávky záření vedly k úspěšnému zavedení SBRT (nebo radiochirurgie) do léčebných schémat řady primárních nádorů i metastatického onemocnění. Tam, kde není resekce možná, popř. ji pacient odmítne, je vždy vhodné o SBRT uvažovat. Nespornými výhodami této metody jsou její lokální efektivita, neinvazivita a minimální toxicita. Dodržením dávkových limitů klesá riziko poškození zdravých tkání a orgánů v okolí ozářeného objemu na minimum. V léčbě primárních nádorů plic či prostaty má SBRT kurativní potenciál. Vysokodávkované ozáření oligometastáz různých primárních nádorů může vést k dlouhodobému DFS, popř. může pomoci oddálit nasazení toxické systémové léčby, a tím podstatně zlepšit kvalitu života onkologických pacientů.

Tato práce byla částečně podpořena Ministerstvem zdravotnictví ČR – Koncepční rozvoj výzkumné organizace (MMCI 00209805). Výsledky tohoto výzkumu byly získány v rámci projektu CEITEC 2020 (LQ1601) s finančním příspěvkem Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy ČR v rámci zvláštní podpory z prostředků Národního programu pro udržitelnost II.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bi omedicínských časopisů.

MUDr. Petr Burkoň, Ph.D.

Klinika radiační onkologie

Masarykův onkologický ústav

Žlutý kopec 7

656 53 Brno

e-mail: burkon@mou.cz

Obdrženo: 30. 10. 2018

Přijato: 4. 11. 2018