VII. Onkochirurgie, rekonstrukční chirurgie

Pseudomyxom peritonea a jeho léčba

Bartoška P.

Chirurgická klinika, Nemocnice Na Bulovce, Praha

Pseudomyxom peritonea (PMP) je vzácné nádorové onemocnění s různým stupněm malignity, charakterizované produkcí mucinu a gelatinózních hmot. Jeho vznik je často spojován s rupturou mucinózních nádorů appendixu a ostatních hlenotvorných nádorů trávicího traktu či ovaria. PMP se vyskytuje v dutině břišní volně nebo vázané na peritoneum břišní stěny či orgány dutiny břišní. Výskyt PMP se odhaduje přibližně na jednoho pacienta na jeden milion obyvatel za rok. PMP se obvykle dělí dle histologického nálezu do tří skupin – low grade (LG), high grade (HG) a HG s výskytem buněk pečetního prstene. Klinický obraz závisí na rozsahu onemocnění. U asymptomatických pacientů se klinický nález projevuje jen břišním diskomfortem, u rozsáhlého postižení dutiny břišní se rozvíjí typický nález pro PMP, tzv. syndrom rosolovitého břicha („jelly belly“ syndrom). Diagnostika, kromě histologické verifikace, spočívá ve stanovení rozsahu onemocnění pomocí tzv. předoperačního PCI (peritoneal carcinoma index). PCI je obvykle určováno na základě výsledků zobrazovacích metod, zejména CT. V léčení PMP je používána Sugarbakerova metoda maximální cytoredukce (CRS) + HIPEC (hyperthermic intraoperative peritoneal chemotherapy), ev. EPIC (early postoperative intraperitoneal chemotherapy). Od roku 1999 do roku 2018 bylo na naší klinice operováno 73 pacientů s PMP (39 mužů a 34 žen) průměrného věku 50,6, resp. 56,4 let. Opakovaný výkon podstoupilo 18 pacientů (14 mužů a 4 ženy). Průměrný věk v této skupině byl u mužů 48,8, u žen 47 let. Celkem bylo provedeno 96 operací. U 29 (39,7 %) pacientů se vyskytoval HG PMP, u 44 (60,3 %) pak byl diagnostikován LG PMP. Morbidita činila 27,3 %, mortalita 5,4 %. Průměrné celkové přežití pro LG PMP bylo v našem souboru 139,5 měsíce, pro HG PMP pak 71,5 měsíce. Medián přežití celého souboru je 86 měsíců, z toho 72 měsíců pro pacienty s HG PMP, pro LG PMP nebylo mediánu dosaženo. Závěr: Literární i naše výsledky jsou srovnatelné, potvrzují vysokou efektivitu této metody u nás i ve světě. Jde o statisticky velmi významné prodloužení celkového přežití s akceptabilní mortalitou i morbiditou. U vybraných pacientů výsledky potvrzují tuto metodu jako zlatý standard pro léčbu PMP.

Nové možnosti pooperačního sledování pacientů po resekci metastáz kolorektálního karcinomu pomocí cirkulující tumorové DNA

Benešová L.1, Hálková T.1, Ptáčková R.1, Menclová K.2, Pudil J.2, Ryska M.2, Levý M.3, Pazdírek F.4, Hoch J.4, Minárik M.5

1 Genomac výzkumný ústav, s. r. o., Praha, 2 Chirurgická klinika, 2. LF UK a ÚVN Praha, 3 Chirurgická klinika, 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha, 4 Chirurgická klinika, 2. LF UK a FN Motol, Praha, 5 Genomac výzkumný ústav, s. r. o., Praha; Elphogene, s. r. o., Praha

Východiska: Jednou z nejvýznamnějších aplikací detekce cirkulující nádorové DNA (ctDNA) v periferní krvi u pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem (mCRC) je pooperační follow-up. Hlavní výhodou je minimální invazivita, možnost častého opakování a sledování skutečného rozsahu tumorové masy v těle pacienta. To je důležité zejména při hodnocení radikality chirurgické léčby a při včasném záchytu progrese nebo recidivy onemocnění. Materiál a metody: Do multicentrické studie zahrnující tři chirurgická pracoviště bylo zařazeno celkem 47 pacientů s mCRC s předoperačním pozitivním záchytem ctDNA. Standardní pooperační sledování pomocí zobrazovacích technik (CT, MRI) a stanovení nádorových markerů (CEA, CA 19-9) bylo doplněno vzorkováním ctDNA týden po operaci a v následných přibližně 3měsíčních intervalech. Přítomnost ctDNA byla korelována s radikalitou chirurgické léčby a rekurencí onemocnění. Výsledky: U sledovaných pacientů korelovala resekce R0 s pooperační negativitou ctDNA ve 26 z 28 případů (92 %). Ve zbývajících případech operací R0, které vykazovaly pozitivní ctDNA, byla u obou pacientů diagnostikována recidiva onemocnění po 6 měsících. U 7 pacientů, kteří podstoupili resekci R1, byly po chirurgickém zákroku detekovány čtyři pozitivity ctDNA (4/7, 57 %), které byly spojeny s potvrzením časné recidivy onemocnění (3, 3, 4 a 7 měsíců) na rozdíl od tří pacientů s negativní ctDNA (3/7, 43 %), u kterých byl interval do rekurence delší (7 a 22 měsíců, 1× rekurence v době sledování zatím nenastala). U všech 15 pacientů podstupujících resekci R2 byla pooperační ctDNA pozitivní (15/15, 100 %). Ve 22 případech rekurence byla pozitivita ctDNA detekována 22× (22/22, 100 %) ve srovnání se 16 záchyty rekurence zobrazovacími metodami (16/22, 73 %) a s 15 případy zvýšených hladin nádorových markerů (15/22, 68 %). Závěr: Detekce ctDNA u pacientů s mCRC je potenciálním nástrojem pro dlouhodobé sledování a včasnou detekci rekurence onemocnění a pro potvrzení radikality chirurgické léčby.

Podpořeno grantem MZ ČR 15-27939A.

Peritoneální metastázy karcinomu žaludku

Hoskovec D.

I. chirurgická klinika – hrudní, břišní a úrazové chirurgie, 1. LF UK a VFN v Praze

Úvod: Peritoneální metastázy u karcinomu žaludku se vyskytují cca ve 20 % v době diagnózy a jsou přítomny u poloviny pacientů s recidivou. U poloviny těchto pacientů je recidiva přítomna pouze na peritoneu. Prevence a terapie peritoneálního rozsevu může přispět ke zlepšení léčebných výsledků karcinomu žaludku. Metodika: Přehled možností hypertermické intraoperační chemoterapie (HIPEC) a PIPAC (pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy) a jejich možné zařazení do léčebného algoritmu karcinomu žaludku na základě posledních literárních dat. Výsledky: HIPEC se v léčbě karcinomu žaludku může uplatnit ve čtyřech indikacích: profylaktický (adjuvantní) HIPEC – u pokročilého karcinomu žaludku jako prevence peritoneálního rozsevu; terapeutický HIPEC – u limitované peritoneální karcinomatózy (PCI max. 10–13); paliativní HIPEC – při pokročilé karcinomatóze, především ovlivnění tvorby ascitu; neadjuvantní HIPEC – při nálezu pokročilé karcinomatózy k redukci nálezu a možné budoucí radikální operaci. V posledních dvou indikacích může být HIPEC nahrazen PIPAC (obě metody zle použít opakovaně). Závěr: HIPEC i PIPAC jsou komplementární metody k prevenci a terapii peritoneálního rozsevu. Mají potenciál prodloužit dobu přežití i zlepšit kvalitu života. U určitého procenta nemocných lze předpokládat i možnost úplného vyléčení (v kombinaci s dalšími onkologickými postupy).

Sarkomy věčně živé

Klein J.1, Pospíšková M.2, Šišková L.3, Tolmáči B.4, Dušková Š.4

1 Chirurgické oddělení, Nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně, 2 Onkologické oddělení, Nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně, 3 Plicní oddělení, Nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně, 4 Nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně

Sarkomy dutiny břišní a retroperitonea mohou dorůst obřích rozměrů, neboť jejich symptomatologie bývá zpočátku chudá a velmi nespecifická. Pouze chirurgické odstranění má kurativní potenciál. Bohužel, kompletní resekce není vždy možná, v některých sestavách dosahuje pouze 39 %, u řady případů je nutná sekundární intervence (mezi 45 a 82 %). U negeneralizovaných pacientů je lokoregionální recidiva hlavním prognostickým parametrem. U generalizovaných nádorů pak možnost a kompletnost metastazektomie. Indukční i adjuvantní léčba mají povětšinou limitovaný efekt. Autoři si dovolují prezentovat konsekvence mezioborové spolupráce na vybraných kazuistikách lokálně pokročilých, recidivujících, falešně recidivujících, metastatických či duplicitou se komplikujících extraskeletálních mezenchymálních novotvarů.

Peritoneální metastázy karcinomu ovaria

Klos D.1, Pilka R.2, Dzvinčuk P.2, Lemstrová R.3, Duchoňová-Mohelníková B.4, Melichar B.4

1 I. chirurgická klinika, FN Olomouc, 2 Porodnicko-gynekologická klinika, LF UP a FN Olomouc, 3 Onkologická klinika, FN Olomouc, 4 Onkologická klinika, LF UP a FN Olomouc

Epiteliální ovariální karcinomy představují jednu z nejčastějších příčin úmrtí na nádorová onemocnění u žen. Více než polovina bývá diagnostikována v pokročilém stadiu. Důvodem bývá zpravidla lokoregionální šíření s tvorbou peritoneální karcinomatózy. V léčbě se uplatňuje zejména systémová chemoterapie v kombinaci s chirurgickým cytoredukčním výkonem. Nicméně peritoneum je velmi špatně dostupné konvenční chemoterapií kvůli plazma-peritoneální bariéře. Proto intraperitoneální podání chemoterapie může zlepšit výsledky přežívání eliminací reziduální mikroskopické peritoneální chemoterapie. Kombinace intravenózního a intraperitoneálního podání může snížit plazmatickou toxicitu a zvýšit efektivitu cytostatika během hypertermie. Řada odborníků celosvětově tedy zkoumá efekt cytoredukční chirurgie (CRS) a hypertermické intraperitoneální chemoterapie (HIPEC) pro primární i recidivující ovariální karcinomy. Tato metoda se na základě výsledků posledních randomizovaných studií ukazuje jako slibná metoda, která je schopna pozitivně ovlivnit celkové přežívání nemocných (OS) a prodloužit také období bez choroby (DFS). I když zatím není tato metoda součástí standardních guidelines a je předmětem řady dalších klinických studií, měla by být indikace zvažována u žen v případě významného nádorového rezidua po neoadjuvantní chemoterapii, neboť právě tato skupina žen může při únosném riziku morbidity a mortality profitovat z komplexního onko-gynekologicko-chirurgického resekčního výkonu doplněného o HIPEC jako prevenci lokoregionálních recidiv.

Maligní mezoteliom peritonea

Levý M.

Chirurgická klinika, 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha

Maligní mezoteliom je vysoce maligní onemocnění. Objevuje se nejčastěji na serózách pleury, dále na peritoneu, perikardu a tunice vaginalis varlete. Peritoneální varianta (MPM) zahrnuje 10–15 % všech mezoteliomů. Prokázaným rizikovým faktorem je expozice azbestu. Dle NOR je celková incidence mezoteliomu u mužů 24 a u žen 14 na 100 000 obyvatel za rok (2011), to by odpovídalo při předpokladu 10–15 % z tohoto počtu pro peritoneální variantu třem novým případům u mužů a 1–2 případům u žen za rok. Obvykle je maligní peritoneální mezoteliom charakterizován stovkami až tisíci nádorovými noduly různé velikosti a konzistence, které mohou splývat do rozsáhlých nádorových infiltrátů nahrazujících omentum, obkružujících střevní kličky nebo mohou invadovat do okolních orgánů. Histologické vyšetření rozlišuje tři subtypy: epiteloidní, sakromatoidní a smíšený. Obecně platí, že horší prognózu mají pacienti se sarkomatoidní formou. Symptomatologie není specifická, k nejčastějším příznakům patří tlak v břiše a jeho zvětšování, ztráta hmotnosti, dušnost a bolest břicha či bolest na hrudi. Diagnosticky se uplatňují zobrazovací metody (CT) a bioptické vyšetření. Dosud neexistují žádná všeobecně uznávaná doporučení radikální léčby MPM. V minulosti byla prognóza pacientů s mezoteliomem špatná, přežívání bylo do 1 roku. V dnešní době, pokud je pacient vhodným kandidátem radikální kombinované léčby, se medián přežívání pohybuje mezi 3 a 5 lety. U vybraných pacientů je doporučována kombinovaná léčba cytoreduktivní chirurgie (CRS) a hypertermické perioperační chemoterapie (HIPEC), chemoterapie samotná vykazuje nedostatečnou účinnost. Obecně by měli být k radikálnímu řešení indikováni pacienti s difuzní formou MPM, bez extraperitoneálních ložisek, v dobrém celkovém stavu, takoví, u nichž předpokládáme dosažení maximální cytoredukce. Systémová chemoterapie zůstává jedinou léčebnou možností u pacientů, kteří nemohou být indikováni k CRS a HIPEC. U vybraných pacientů plánovaných nebo podstupujících CRS a HIPEC může být tento přístup kombinovaný se systémovou chemoterapií v neoadjuvantním nebo adjuvantním podání, nicméně jejich přínos není jasný. Dosud neexistují žádná doporučení týkající se sledování pacientů s MPM po radikálním operačním výkonu. Existující guidelines pro pleurální formu (např. ESMO) zmiňují potřebu sledování, její frekvenci a metody vyšetřování ale blíže nespecifikují. Vzhledem k absenci specifických sérových markerů lze doporučit z běžně dostupných jen CA 125 a mezotelin. Ze zobrazovacích metod pak UZ břicha, CT břicha a malé pánve či MRI.

Cytoredukce a intraperitoneální chemoterapie nádorů peritonea

Němec L.1, Bartoška P.2, Antoš F.2

1 Oddělení chirurgické onkologie, MOÚ, Brno, 2 Chirurgická klinika, Nemocnice Na Bulovce, Praha

Peritoneální nádory, jejichž incidence je relativně vzácná, byly dlouhodobě považovány za nádory inkurabilní, s infaustní prognózou. Od 80. let 20. století, kdy byla na základě prací Paula Sugarbakera z Washingtonu v USA zavedena do klinické praxe cytoredukční chirurgie s intraperitoneální chemoterapií, tento názor ale doznává zásadních změn. Vybraným pacientům s primárními i sekundárními peritoneálními nádory může tento přístup nejen zvýšit kvalitu života, ale prodloužit období bez progrese onemocnění i celkové přežití. Podle PSOGI (The Peritoneal Surface Oncology Group International) se nyní cytoredukce s intraperitoneální chemoterapií považuje za standardní terapeutickou metodu v léčbě pseudomyxomu peritonea, peritoneálního mezoteliomu a malého a středního rozsevu peritoneálních metastáz kolorektálního karcinomu. Probíhající klinické studie ověřují uplatnění zmíněných metod v léčbě peritoneálních metastáz karcinomů žaludečního a ovariálního.

Peritoneální metastázy kolorektálního karcinomu

Němec L.1, Šefr R.1, Tomášek J.2

1 Oddělení chirurgické onkologie, MOÚ, Brno, 2 Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno

Kolorektální karcinom (CRC) je nejčastější malignitou trávicího traktu. Incidence synchronního výskytu peritoneálních metastáz se u CRC udává okolo 5–10 %, u dalších 4–19 % se peritoneální metastázy objeví metachronně, u 4–8 % pacientů ve IV. stadiu CRC je peritoneum dokonce prvním a jediným místem výskytu metastáz. Medián přežití se u neléčených nemocných s peritoneálními metastázami CRC pohybuje kolem 6 měsíců, při léčbě paliativní systémovou chemoterapií se může prodloužit až na 20 měsíců. Po dlouhá léta byli nemocní s peritoneálními metastázami kolorektálního karcinomu léčeni chirurgicky pouze v případě závažné klinické symptomatologie nebo při komplikacích, tento pohled se ale v posledních 15 letech změnil – ukazuje se, že asi u 25 % pacientů s peritoneálními metastázami CRC může cytoredukce v kombinaci s intraperitoneální chemoterapií prodloužit medián přežití až na více než 40 měsíců při akceptovatelné pooperační morbiditě i mortalitě, tato léčebná metoda se proto stala součástí terapeutických protokolů v mnoha zemích světa. Jako zcela zásadní se zde přitom jeví přístup chirurgický – makroskopická cytoredukce; úloha hypertermické intraperitoneální chemoterapie (HIPEC), resp. volba optimálního chemoterapeutika pro intraperitoneální podání je v případě léčby peritoneální karcinózy kolorektálního origa stále diskutována.

Rekonstrukce prsu a augmentace prsního svalu přenosem tukové tkáně

Streit L.1, Schneiderová M.2, Kubek T.1, Dražan L.1, Veselý J.1, Abukhovich K.3, Berkeš A.3

1 Klinika plastické a estetické chirurgie, LF MU a FN u sv. Anny v Brně, 2 Oddělení radiologie, MOÚ, Brno, 3 LF MU, Brno

Východiska: Důvodem pro vývoj nových technik rekonstrukce prsu jsou komplikace spojené s použitím silikonových implantátů a rozsah výkonu u autologních rekonstrukcí. Hledají se alternativní rekonstrukční postupy s důrazem na miniinvazivitu, bezpečnost a dostupnost operace. Nadějnou strategií je přenos autologní tukové tkáně. Cílem přednášky je představit výsledky rekonstrukce prsu založené na augmentaci m. pectoralis přenosem tukové tkáně v injekční formě. Soubor pacientů a metody: Augmentace prsního svalu tukem je nedílnou součástí kombinovaných rekonstrukčních postupů, které na našem pracovišti používáme od roku 2013. Přenos tuku do m. pectoralis byl kombinován s lalokem latissimus dorsi při sekundární rekonstrukci prsou u 24 pacientek a dále s kaudálně stopkovaným dermálním lalokem při okamžité rekonstrukci prsu u 18 pacientek. Pomocí ultrazvuku a magnetické rezonance byla vyhodnocována tloušťka m. pectoralis po aplikaci tuku a také obsah tukových nekróz. Ve skupině okamžitých rekonstrukcí tukem byla prospektivně vyhodnocována kvalita života pomocí standardizovaného dotazníku BREAST-Q. Výsledky: Při průměrném objemu 140 ml aplikovaného tuku do m. pectoralis jsme na magnetické rezonanci pozorovali signifikantní navýšení tloušťky a objemu mm. pectoralis. Výskyt tukových depozit, resp. tukových nekróz v prsním svalu byl minimální, u dvou pacientek jsme detekovali tukové depozitum, resp. tukovou nekrózu, pod m. pectoralis velikosti 3,5 × 3 cm a 3,5 × 2 cm. Ve skupině okamžitých rekonstrukcí tukem byla kvalita života žen po rekonstrukci signifikantně vyšší ve srovnání se stavem před operací, ale také v porovnání s údaji uváděnými v literatuře pro jiné rekonstrukční techniky. Závěr: Augmentace prsního svalu tukem představuje vysoce perspektivní techniku nahrazení chybějícího objemu při rekonstrukci prsu. Objem je rekonstruován výhradně pomocí vlastní tkáně, bez komplikací spojených s použitím silikonových prsních implantátů, miniinvazivně a s minimálním počtem chirurgických komplikací ve srovnání s použitím přenosu laloku.

Rekonstrukce defektů jazyka a spodiny ústní volným lalokem po onkologických resekcích

Stupka I.1, Gál B.2, Dvořák Z.1, Hložek J.2

1 Klinika plastické a estetické chirurgie, LF MU a FN u sv. Anny v Brně, 2 Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, LF MU a FN u sv. Anny v Brně

U pacientů s karcinomem jazyka a spodiny ústní po radikální resekci, zejména v počátečních stadiích (stadium I a II) se 5leté přežití pohybuje mezi 50 a 70 %. Má-li být resekce bezpečná a dostatečná, s negativními okraji, vzniká zpravidla rozsáhlejší defekt. Jednou z možností rekonstrukce je mikrochirurgický přenos fasciokutánního laloku z předloktí. Je vhodný k rekonstrukci defektů po parciální glosektomii, hemiglosektomii, resekci spodiny jazyka, resekci spodiny dutiny ústní a jejich kombinací. Tento způsob rekonstrukce pomáhá udržovat jak anatomické poměry, tak funkci jazyka. Je tak zachována okluze, pacient může polykat i mluvit. Tím se příliš nesnižuje kvalita života pacienta i po těchto rozsáhlých onkologických resekcích. Dlouhodobá úspěšnost přežití mikrochirurgicky přenesených laloků za posledních 30 let u našich onkologických pacientů je 97 %, což snižuje riziko neúspěchu tohoto náročnějšího, ale pro pacienta přínosnějšího způsobu rekonstrukce.