XXVIII. Nádory dětí, adolescentů a mladých dospělých

Specifika dětských nádorů a rozdíly od onkologie dospělého věku

Bajčiová V.

Klinika dětské onkologie, LF MU a FN Brno

Dětská onkologie je medicínský obor zabývající se diagnostikou a léčbou solidních nádorů a hematologických zhoubných nemocí u dětí od 0 do 15 let a u mladistvých ve věku od 15 do 19 let. Vznik dětské onkologie byl podmíněn poznáním zásadních rozdílů mezi nádory dospělého a dětského věku, a to nejen v incidenci, ale i v etiologii, biologii, klinickém chování, léčbě a jejich výsledcích. Takzvané dětské typy nádorů se od nádorů dospělého věku liší v několika oblastech – dětské nádory patří mezi onemocnění vzácná, děti mají úplně jiné histologické typy nádorů než dospělá populace. Samotný pacient (nemocné dítě) není jenom „malý“ lidský jedinec, ale pokračuje u něho funkční vývoj a růst. Tento fakt znamená pro onkologa na jedné straně limitace a zvážení závažných pozdních následků, na druhé straně představuje i jisté výhody (prakticky žádné komorbidity, regenerace a hojení je rychlejší atd.). Relativní vzácnost a specifika dětských nádorů vedly k požadavkům centralizované péče o onkologicky nemocné děti. V současnosti se považuje za optimální existence jednoho pediatrického onkologického centra poskytujícího komplexní péči v plném rozsahu pro oblast se 4–5 miliony obyvatel. Centralizovaná péče, poznatky v diagnostice, molekulární genetice a moderní protinádorové léčbě vedly k dramatickým úspěchům v dětské onkologii a dlouhodobému přežívaní u více než 85 % pacientů.

Zvláštnosti ošetřovatelské péče o dětské onkologické pacienty

Petlachová M.

Klinika dětské onkologie, LF MU a FN Brno

V ČR jsou dle věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR (z roku 1998, 2017) dvě komplexní onkologická centra pro děti a mladistvé, jedno ve FN Motol Praha a druhé v Dětské nemocnici FN Brno. Ročně je v ČR nově diagnostikováno téměř 400 dětí s onkologickým onemocněním, což tvoří přibližně 1 % malignit v populaci. Symptomatologie nádorů u dětí je ve většině případů nespecifická. Úspěšnost léčby dosahuje kolem 85 %, ovšem s rizikem dlouhodobých pozdních následků. Diagnostika i léčba je v současnosti kromě standardních metod v onkologii postavena na principu tzv. personalizované medicíny. Třetinu dětských nádorů tvoří leukemie, necelou další třetinu zastupují nádory CNS. Dalšími malignitami jsou lymfomy, sarkomy, neuroblastomy, nádory ledvin, jater, sítnice a další. Legislativně dle vyhlášky č. 55/2011 Sb., mohou o děti pečovat kromě dětských sester i všeobecné sestry. Protinádorová podpůrná léčba i léčba komplikací vyžaduje časté aplikace intravenózních (i.v.) léčivých přípravků, krevních derivátů a transfuzních přípravků. Všeobecné sestry nemohou dle vyhlášky č. 55/2011 Sb., aplikovat i.v. léky dětem do 3 let, nemohou provádět katetrizaci močového měchýře u dívek do 3 let (např. diagnostické sběry moče u malých dětí) a také nesmí zavádět nazogastrické sondy do 10 let dítěte (zajištění výživy). Všechny výše uvedené činnosti jsou každodenní rutinní prací na dětské onkologii. Léčba dítěte probíhá v úzkém kontaktu s rodiči, kteří jsou vnímáni jako rovnocenný partner v týmu, který se o dítě stará. Rodiče hrají aktivní úlohu v celém procesu léčebné a ošetřovatelské péče, vnášejí do ní informace o svém dítěti a jeho potřebách. Rodič je s dítětem přijatý na oddělení jako indikovaný doprovod nezletilého pacienta. Dítě jako pacient: věkové rozložení 0–19 let; verbální vyjádření problémů je u malých dětí omezené; časté výkony v celkové anestezii vzhledem k věku; limity protinádorové léčby; riziko pozdních následků; přesné dávkování léčivých přípravků; bezpečnost pacienta při aplikaci protinádorové léčby (kontrola i.v. vstupů, rizika paravazace atd.); standardy ošetřovatelské péče o dětské pacienty; zajištění psychomotorického vývoje; zajištění školního vzdělání (MŠ, ZŠ); multidisciplinární péče. Závěr: Péče na dětské onkologii je z pohledu ošetřující sestry náročná nejen po stránce odborné, ale také po stránce psychické. Vyžaduje komunikativnost, empatii, lásku k dětem a ke zvolenému povolání.

Aplikace konceptu precizní medicíny do dětské onkologie – komplexní biologická charakterizace tumoru u pacientů s vysoce rizikovými a refrakterními solidními nádory

Veselá P.1, Nosková H.2, Catela Ivković T.1, Adamcová S.1, Trachtová K.1, Kýr M.3, Merta T.3, Múdry P.4, Štěrba J.5, Slabý O.6

1 CEITEC – Středoevropský technologický institut, MU, Brno, 2 Klinika dětské onkologie, LF MU a FN Brno; CEITEC – Středoevropský technologický institut, MU, Brno, 3 Klinika dětské onkologie, LF MU a FN Brno; ICRC – Mezinárodní centrum klinického výzkumu, FN u sv. Anny v Brně, 4 Klinika dětské onkologie, LF MU a FN Brno, 5 Klinika dětské onkologie, LF MU a FN Brno; RECAMO, MOÚ, Brno; ICRC – Mezinárodní centrum klinického výzkumu, FN u sv. Anny v Brně, 6 Klinika dětské onkologie, LF MU a FN Brno; CEITEC – Středoevropský technologický institut, MU, Brno; Ústav patologie, LF MU a FN Brno

Východiska: Úroveň poznání nádorového genomu a transkriptomu a mechanizmů, jakým jejich aberace korelují s klinickými vývojem onemocnění, není v dětské onkologii stále dostatečná. V našem příspěvku uvádíme vlastní zkušenosti s použitím komplexního genomového profilování u pacientů s pediatrickými vysoce rizikovými a relabovanými solidními nádory. Materiál a metody: U těchto pacientů bylo provedeno komplexní genomové profilování založené na použití celoexomového sekvenování (WES) (zárodečného a nádorového), cíleného sekvenování RNA (detekce fúzních genů) a celogenomového profilování genových expresí (vyšetření transkriptomu). Výsledky těchto vyšetření byly zpracovány do podoby komplexních protokolů a následně byly společně s klinickými a radiologickými daty prezentovány na molekulárně-onkologické indikační komisi (Molecular Tumor Board – MTB) za přítomnosti klinického genetika, molekulárního biologa, patologa, klinického farmakologa, farmaceuta, statistika zástupců etické komise a klinických onkologů s cílem návrhu individuální terapie pro každého prezentovaného pacienta, u něhož standardní způsoby léčby selhaly, nebo nejsou k dispozici. Výsledky: V letech 2017–2019 bylo vyšetřeno pomocí WES celkem 147 pacientů s refrakterními či vysoce rizikovými solidními nádory z celkem pěti zemí. U 38 pacientů (26 %) byly detekovány mutace se známým onkogenním charakterem, tzv. řídicí mutace. U 18 pacientů s tumory CNS byla navíc nalezena mutace v genech pro histon 3 (H3F3A nebo HIST1H3B), jejíž identifikace je důležitá z hlediska klasifikace a prognózy nádorů CNS. U všech pacientů byla stanovena mutační nálož (TMB), u 16 pacientů byla identifikována vyšší TMB ≥ 10 mutací/Mb, a u jejich tumorů byl stanoven také mutační podpis. Kombinací identifikace cílitelné onkogenní mutace a vyšší TMB se podařilo najít cílitelnou událost u 51 pacientů (35 %). U 140 pacientů byl proveden jak WES, tak vyšetření fúzních genů. Kombinací WES a vyšetření fúzních genů se cílitelnou událost podařilo nalézt u 56 pacientů (40 %). K výsledkům transkriptomového profilování bylo přistupováno jako k pomocnému nálezu při celkovém hodnocení biologie individuálního nádoru. Molekulárně řízená cílená léčba či její kombinace byla podána přibližně u třetiny pacientů. Závěr: U dětí s vysoce rizikovými solidními tumory umožnilo komplexní genomové profilování nalézt klinicky relevantní informaci u 40 % případů a u téměř 90 % z nich byla na základě tohoto nálezu podána cílená léčba, příp. její kombinace.

Práce byla podpořena MZ ČR, grantem 16-33209A a NV19-03-00562, a MŠMT ČR projektem CEITEC 2020 LQ1601.

Propojení onkologické péče u dětských pacientů

Zitterbartová J.

Klinika radiační onkologie, MOÚ, Brno

Onkologičtí pacienti dětského věku tvoří pouze malý podíl pacientů Masarykova onkologického ústavu (MOÚ). Děti jsou odesílány ke specializovaným vyšetřením na oddělení nukleární medicíny, v rámci diagnostiky je zapojena laboratorní i výzkumná část ústavu, indikace a průběh léčby je konzultován na multioborových komisích. V průběhu aktivní léčby poskytujeme dětem péči na Klinice radiační onkologie MOÚ, kde je ozářeno 30–50 dětí ročně. Mimo přirozenou starost o naše nejmenší pacienty nás k vytvoření specializovaného týmu vedou právě odlišnosti spojené s léčbou nádorů dětského věku. Od dospělé se dětská onkologie liší především jiným spektrem vyskytujících se nádorů. Nádory obvykle i přes rychlou progresi velmi dobře reagují na léčbu, která je ovšem spojena s rizikem vývoje vážných chronických změn. Příprava léčby, její průběh i následné sledování má tedy jiný rámec než u dospělých pacientů. Nejčastěji jsou k radioterapii indikovány děti s nádory centrální nervové soustavy, Hodgkinovým lymfomem a sarkomy. Mimo lymfomy se jedná o nádory vyžadující kombinovanou léčbu s operací, podáním chemoterapie a důsledným ozářením. Ke správnému provedení radioterapie je nutné využít informace ze všech provedených vyšetření tak, aby ozařovaný objem i dávka byly dětem individuálně „ušité na míru“ a vedly k co nejmenšímu poškození. V praxi se tedy nelze obejít ani bez úzké spolupráce s dětským onkologem. Věkové rozmezí ozařovaných dětí je mezi 3 a 20 lety, mladší děti jsou ozařovány pouze výjimečně. Na rozdíl od diagnostických vyšetření nelze v průběhu radioterapie zajistit přítomnost rodiče, proto je u nespolupracujících dětí ozařování prováděno v celkové anestezii. Pro tyto účely již mnoho let funguje spolupráce s anesteziologickým týmem Kliniky dětské anesteziologie a resuscitace MOÚ. Po ukončení léčby jsou všechny děti předány zpět do péče dětského onkologa, ke sledování po radioterapii přichází v 6. týdnu a dále v půlročních intervalech. V rámci časných kontrol je hodnoceno hojení akutní toxicity, v následných pak vliv záření na lokální kontrolu nemoci a výskyt pozdních změn po léčbě. Dlouhodobým sledování lze předcházet vážnějšímu poškozením při včasném záchytu chronických změn. K tomuto účelu byla také dětskými onkology zřízena specializovaná ambulance dlouhodobého sledování pro děti a mladistvé po onkologické léčbě. Péče o dětské onkologické pacienty je tedy ve všech svých aspektech založena na respektování dětských potřeb a minimalizaci celoživotních následků.