Nárůst počtu rehospitalizací donošených novorozenců a možná rizika

Súhrn

Časné propuštění novorozenců z porodnice může zvyšovat riziko rehospitalizace, hypernatremické dehydratace, bilirubinové encefalopatie a jádrového ikteru. Námi zadaná analýza počtu časných propuštění provedená ÚZIS ukazuje, že počet novorozenců propuštěných do 48 hodin po porodu se v ČR mezi lety 2000 a 2020 zvýšil z 211 na 2035 za rok, jejich podíl tak stoupl z 0,2 % na 1,9 % ze všech živě narozených. Provedli jsme dále studii na našem pediatrickém pracovišti, která porovnává dvě stejně dlouhá období v rozmezí 8 let z hlediska počtu přijatých dětí, z toho počtu dětí ve věku do 28 dnů, 7 dnů a 2 dnů. Analyzovali jsme hlavní diagnózu, maximální bilirubinemii a ve 2. období též maximální natremii. Zjistili jsme, že v 1. období bylo u nás hospitalizováno 5186 dětí, z toho 299 (5,8 %) novorozenců, 59 (1,1 %) dětí ve věku do 7 dnů, žádné ve věku do 2 dnů. Ve 2. období jsme přijali 5548 dětí, z toho 449 (8 %, p < 0,00001) novorozenců, 151 (2,7 %, p < 0,00001) ve věku do 7 dnů, 7 ve věku do 2 dnů. Nejčastější diagnózou byla hyperbilirubinemie, pro kterou jsme v 1. období léčili 30 dětí ve věku do 7 dnů (0,6 % ze všech přijatých), maximální vstupní bilirubinemie byla 464 µmol/l. Ve 2. období jsme pro hyperbilirubinemii přijali 104 dětí (1,9 %, p < 0,00001), maximální vstupní bilirubinemie byla 498 µmol/l. Mezi dětmi přijatými do 7 dnů věku bylo 9 dětí s hypernatremií, nejvyšší hodnota natremie byla 158 mmol/l. Uzavíráme, že počet novorozenců propuštěných v prvních 48 hodinách po porodu se v ČR v průběhu 2 dekád zvýšil zhruba desetinásobně. Počet rehospitalizovaných novorozenců na našem pracovišti se za 8 let rovněž signifikantně zvýšil, a to nejvíce v případě dětí v časném novorozeneckém období. V této skupině dětí rovněž významně přibylo rehospitalizací pro hyperbilirubinemii a vyskytly se v ní případy hypernatremie.

Klíčová slova:

novorozenec, časné propuštění, rizika, kernikterus, hypernatremie

ÚVOD

Poškození mozku jádrovým ikterem je dlouho známou možnou komplikací neonatální hyperbilirubinemie. Vzhledem k současným znalostem patofyziologie neonatální hyperbilirubinemie a možnostem její prevence a léčby je možné vzniku kernikteru účinně předcházet. Proto se s touto diagnózou v klinické praxi v ČR v posledních dekádách prakticky nesetkáváme a případy kernikteru nejsou referovány ani v české odborné literatuře.

V některých zemích s podobně vyspělým zdravotnickým systémem (např. ve Velké Británii, Dánsku či USA) se však v posledních 10–20 letech začaly sporadické případy kernikteru opět objevovat. Dochází k němu u dětí, které unikly časné diagnóze a jejich bilirubinemie dosáhla extrémních hodnot 600–1000 µmol/l [1]. Tato skutečnost bývá spojována se zvyšujícím se podílem donošených dětí, které jsou z porodnice propouštěny brzy po porodu (po 48 hodinách a dříve).

Z uvedených zemí jsou referovány i případy těžké hypernatremické dehydratace kojených novorozenců. Jedná se o případy, kdy kojení je vlivem nedostatečné podpory neúspěšné, dochází k extrémnímu váhovému úbytku (až 15–30 %), dehydrataci a těžké hypernatremii (i nad 200 mmol/l) [2, 3].

Zdá se, že časné propuštění donošeného novorozence z porodnice může být spojeno s rizikem některých komplikací, zejména s rizikem časné rehospitalizace, hyperbilirubinemie, bilirubinové encefalopatie a právě kernikteru, a dále s rizikem hypernatremické dehydratace kojeného novorozence [4–8].

Položili jsme si proto následující otázky: Zvyšuje se také v ČR počet časných propuštění donošených a hraničně nedonošených novorozenců z neonatologických oddělení? Lze na našem pediatrickém pracovišti doložit zvyšování počtu rehospitalizací novorozenců? Roste mezi těmito rehospitalizovanými dětmi výskyt a závažnost hyperbilirubinemie a objevují se mezi nimi případy hypernatremie?

 

SOUBOR PACIENTŮ A METODIKA

K zodpovězení první otázky jsme zadali analýzu ÚZIS, která zjišťovala absolutní a relativní počet časně propuštěných novorozenců v letech 2000–2020.

Abychom odpověděli na druhou a třetí otázku, provedli jsme vlastní studii, při které jsme porovnávali dvě stejně dlouhá časová období v rozmezí 8 let. První období od 1. 1. 2010 do 31. 3. 2014 a druhé období od 1. 1. 2018 do 31. 3. 2022. V obou jsme zjišťovali celkový počet dětí přijatých na oddělení, počet dětí ve věku do 28 dnů, 7 dnů a 2 dnů. Analyzovali jsme hlavní diagnózu, maximální bilirubinemii a ve druhém období také maximální natremii.

 

VÝSLEDKY

Výsledky analýzy časných propuštění, provedené ÚZIS znázorňují grafy 1–4. Analýza ukazuje, že počet časně propuštěných novorozenců se v ČR mezi lety 2000 a 2020 zvýšil z 211 na 2035 za rok. Podíl časně propuštěných ze všech živě narozených pak činil v roce 2000 0,2 %, do roku 2020 se zvýšil na 1,9 %. Zpracován je i vývoj počtu porodů mimo zdravotnické zařízení v letech 2000–2020, který v uvedeném období rovněž vzrostl, a to na více než dvojnásobek. Výsledky naší studie jsou uvedeny v tabulkách 1–3.

 

DISKUZE

Od devadesátých let 20. století je v ČR doporučovanou praxí pobyt novorozence na neonatologickém oddělení po dobu minimálně 72 hodin. Tento postup umožňuje v rozhodující většině případů včas rozpoznat a léčit nastupující závažnou hyperbilirubinemii nebo řešit problémy s kojením.

Analýza ÚZIS ukazuje, že zmíněná praxe je v posledních dvou desetiletích částečně opouštěna. Podíl časně propuštěných novorozenců vykazuje v posledních dvou dekádách strmě vzestupný trend. Současně roste podíl dětí narozených mimo zdravotnické zařízení. ČR tímto zřejmě s určitým zpožděním kopíruje trendy pozorované již dříve v jiných vyspělých zemích včetně USA, Velké Británie a Skandinávie. Zřejmě v souvislosti s časným propouštěním z porodnic jsou ve vyspělých zdravotních systémech nově znovu pozorovány případy bilirubinové encefalopatie, jádrového ikteru a závažné hypernatremické dehydratace kojených novorozenců.

Časné propuštění je obvykle provázeno doporučením kontinuálního ambulantního dohledu nad novorozencem již od prvních dnů po propuštění – s předpokladem, že rozvoj komplikací je možné zachytit i ambulantně. Avšak dynamika vývoje neonatálního ikteru může být zejména v prvních 3 dnech života (někdy nečekaně) velmi rychlá. Lze proto spekulovat, že sebelépe organizované ambulantní sledování nemusí zachytit občasné případy rychle rostoucí bilirubinemie tak spolehlivě, jako se to daří u hospitalizovaných novorozenců, kteří jsou pod dohledem zdravotníků 24 hodin denně. Několikadenní odklad diagnózy může následně vést k rozvoji extrémní hyperbilirubinemie s rizikem jádrového ikteru.

Podobná je i logika rozvoje hypernatremické dehydratace. Chybí-li v prvních dnech po porodu kontinuální dohled nad průběhem kojení a časté kontroly tělesné váhy, mohou po nějakou dobu unikat pozornosti případy, kdy je kojení neúspěšné, příjem tekutin minimální a rozvine se život ohrožující stav.

Naše práce studuje uvedený problém na omezené populaci dětí přijímaných na jedno pediatrické pracoviště. K získání lepšího obrazu o situaci v ČR je zapotřebí získat celistvější, nejlépe celonárodní data. Stupeň hyperbilirubinemie a hypernatremie u dětí v našem souboru nedosahuje extrémních hodnot srovnatelných s citovanými literárními údaji. Naše výsledky přesto ukazují v průběhu času markantní nárůst počtu přijímaných novorozenců a případů hyperbilirubinemie mezi nimi.

Mezi u nás rehospitalizovanými novorozenci jsme nalezli i případy mírné hypernatremické dehydratace.

Naše data neumožňují doložit příčinnou souvislost mezi časným propuštěním novorozenců a uvedenými trendy v jejich rehospitalizacích. Je ale hodno pozornosti, že podobné trendy jsou pozorovány všude, kde se poporodní pobyt novorozenců na neonatologických odděleních zkracuje.

Zvýšený výskyt významné hyperbilirubinemie je přitom spojen se zvýšeným rizikem dlouhodobých následků, jako jsou dětská mozková obrna, opožděný psychomotorický vývoj a porucha sluchu [9]. Také těžká neonatální hypernatremie může být život ohrožujíc [10] a její výskyt koreluje s poruchou dlouhodobého vývoje [11].

Význam kontinuálního sledování neonatálního ikteru připomíná také fakt, že riziko dlouhodobých následků hyperbilirubinemie je výrazně vyšší v zemích s méně rozvinutými zdravotními systémy, vysokým podílem porodů mimo zdravotnické zařízení či časného propuštění novorozenců a absencí průběžné ambulantní péče [12–14].

 

ZÁVĚR

Počet novorozenců propuštěných v prvních 48 hodinách po porodu se v ČR v průběhu dvou dekád zvýšil zhruba desetinásobně. Počet rehospitalizovaných novorozenců se na našem pracovišti za 8 let signifikantně zvýšil, a to nejvíce v případě dětí v časném novorozeneckém období. V této skupině dětí rovněž významně přibylo rehospitalizací pro hyperbilirubinemii a vyskytly se v ní případy hypernatremie

 

 

Tab. 1. Počty přijatých dětí podle věku v obou srovnávaných obdobích

	1. období	2. období	p
Počet přijatých dětí celkem	5186	5548
z toho do 28 dnů věku (%)	299 (5,8)	449 (8)	< 0,00001
z toho do 7 dnů věku (%)	59 (1,1)	151 (2,7)	< 0,00001
z toho do 2 dnů věku (%)	0	7

 

 

Tab. 2. Počty dětí přijatých pro hyperbilirubinemii a maximální bilirubinemie v obou srovnávaných obdobích

	1. období	2. období	p
Počet dětí do 7 dnů věku léčených pro hyperbilirubinemii (% ze všech přijatých)	30 (0,6)	104 (1,9)	< 0,00001
Maximální vstupní bilirubinemie (µmol/l)	464	498

 

 

Tab. 3. Hypernatremie u dětí ve věku do 7 dnů (jen druhé sledované období)

Na > 145 mmol/l z toho Na > 150 mmol/l	9 případů 5 případů
maximální natremie (mmol/l)	158
maximální váhový úbytek (%)	18

 

 

Konflikt zájmu: žádný.
Došlo do redakce: 19. 9. 2023

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Ivan Peychl
Dětské oddělení Fakultní nemocnice Bulovka
Budínova 2 180 81 Praha 8
e-mail: ivan.peychl@bulovka.cz