Endoskopická transnazální chirurgie hypofýzy – výhody spolupráce otorinolaryngologa a neurochirurga

Súhrn

Autoři popisují zkušenosti s transnazálním endoskopickým přístupem při řešení patologie v oblasti tureckého sedla. V době od března 2008 do prosince 2009 bylo na Neurochirurgické klinice FN Ostrava operováno ve spolupráci s otorinolaryngologem endoskopicky 23 pacientů s patologií v selární oblasti. Výhodou endoskopického přístupu je miniinvazivita při tvorbě přístupové cesty a možnost čtyřručního operování. Spolupráce s otorinolaryngologem přináší výhodu v lepší orientaci v dutině nosní i s možností eventuálního řešení přítomné patologie a vzhledem k větší erudici ORL lékaře v operacích nosu zpravidla i v rychlejší tvorbě přístupové cesty. Vzájemná spolupráce i při „relativně jednoduchém“ a standardním přístupu k adenomu hypofýzy pak vede k souhře operačního týmu a jejímu využití při rozsáhlejších přístupech k bazi lební.

Klíčová slova:
endonazální endoskopická chirurgie – nádory hypofýzy – supraselární nádory

Úvod

Endoskopický endonazání transsfenoidální přístup je všeobecně akceptovaným přístupem v řešení hypofyzárních nádorů a je dnes plnohodnotnou alternativou mikrochirurgického přístupu [1–3]. Výhodou endoskopického přístupu je lepší přehled v operované oblasti a podle některých autorů je tento přístup zatížen menším počtem „intranazálních“ komplikací ve srovnání s přístupem mikroskopickým [4].

V práci jsou prezentovány naše zkušenosti a zejména výhody mezioborové spolupráce při endoskopickém přístupu k hypofýze.

Materiál a metoda

Do sledovaného souboru byli zařazeni pacienti operovaní transnazálním trans­sfenoidálním přístupem ve FN Ostrava v době od března 2008 do prosince 2009. Retrospektivně byl hodnocen operační přístup ke klínové dutině a byly mimo jiné sledovány i otorinolaryngologické „intranazální“ komplikace. Všechny operace byly prováděny týmem složeným z neurochirurga a otorinolaryngologa.

Neurochirurgická příprava probíhá standardním způsobem, níže se věnujeme pouze problematice ORL.

Předoperační ORL vyšetření

U každého pacienta bylo provedeno ORL vyšetření včetně endoskopie nosní s cílem posoudit prostornost nosní dutiny a přítomnost deviace nosního septa znemožňujícího volný přístup ke klínové dutině či přítomnost slizniční patologie (hypertrofie skořep).

Předoperační ORL příprava

Dvě hodiny před operací (obvykle s premedikací) je nos prokapán anemizačními kapkami (oxymetazolin) snižujícími prokrvení nosní sliznice. V případě přítomnosti známek chronické alergické rinitidy jsou podávány 3–4 dny před operací systémově kortikoidy (prednizon 20 mg p.o.), které snižují otok sliznice, což vede ke zlepšení přehlednosti operačního pole.

Operace

Po uvedení pacienta do celkové anestezie je hlava fixována do Mayfieldovy svorky, pacient je polohován (ideální je lehký předklon hlavy cca 30°) a je zaměřena navigace (Medtronic Stealthstation TREON plus), následuje dezinfekce operačního pole. Do nosu jsou oboustranně zavedeny tři gázové nosní proužky s adrenalinem o koncentraci 1 : 10 000 na 10 minut.

Operace se skládá ze dvou částí – zajištění přístupové cesty (provádí otorinolaryngolog) a operace hypofýzy (provádí neurochirurg za asistence otorinolaryngologa).

1. Přístupová cesta

Operaci zahajuje otorinolaryngolog slizniční infiltrací roztokem adrenalinu o koncentraci 1 : 100 000 v zadní části septa a střední skořepy, obvykle na straně, kde je dutina nosní prostornější. Jsou používány 4 mm přímé a 30° endoskopy spojené s videořetězcem, obraz je sledován na monitoru.

Nejprve je provedena lateralizace střední, event. i horní nosní skořepy a je identifikován sfenoetmoidální reces. Při viditelném ústí klínové dutiny je její ústí rozšířeno pomocí Kerrisonova štípáku či košíčkem (Stammberger punch) a přední stěna je postupně odstraněna. Teprve poté je provedena resekce zadní části septa. Není-li ostium zřejmé, je resekována nejprve zadní část septa a rostrum sfenoidale raspatoriem, kleštěmi a dlátem, event. pomocí frézy. Resekcí zadní části septa je operační pole zpřístupněno z obou nosních dírek, a je tak možné „čtyřruční operování“. Přední stěna klínové dutiny a intersfenoidální septum jsou odstraněny tak, aby byl dostatečný přístup k zadní stěně klínové dutiny.

Po celou dobu této části operace stojí otorinolaryngolog na pravé straně ­pacienta, drží endoskop v jedné ruce a operační nástroje v ruce druhé. Oba nástroje jsou zasunuty do operačního pole pravou nosní dírkou. Neurochirurg současně v této fázi operace asistuje přístupem zleva a odsává z operačního pole přes levou nosní dírku.

2. Operace hypofýzy

V této fázi dochází k výměně operatéra – neurochirurg (obvykle pravák) se staví na stranu pravou a operuje nástroji zavedenými přes pravou nosní dírku, endo­skop a sání asistujícího otorinolaryngologa je zavedeno levou nosní dírkou. Neuro­chirurg tedy používá oba pracovní nástroje oběma rukama a přehled je zajištěn pomocí endoskopu, který drží ORL lékař.

Po odstranění zadní stěny klínové dutiny je naříznuta dura a je pokračováno v exstirpaci tumoru. Otorinolaryngolog zajišťuje dostatečný přehled v operované oblasti a případně natáčením úhlové optiky pomáhá neurochirugovi v odstranění nádorových reziduí (obvykle užívaná optika je 30°, k dispozici je i 0° a 45°).

Nejsou-li po odstranění tumoru známky likvorey a poranění diafragmatu, dutina po tumoru je vyplněna hemostatickým materiálem (nejčastěji Surgicel). V případě patrné likvorey je defekt překryt auto­logním tukovým štěpem a tkáňovým lepidlem, při větším defektu je pak užito náhrady z tvrdé pleny a sendvičové techniky. Na konci operace je naložena lehká oboustranná nosní tamponáda (Merocel).

Pooperační ORL péče

Tamponáda nosní dutiny je odstraňována 2.–4. den pooperačně (v závislosti na rozsahu operace, krvácení během operace, peroperační likvorey). První den po odstra­nění tamponády si pacient provádí laváže dutiny nosní (proplachy slanou vodou nebo vincentkou) k odstranění ­koagul a krust, které se tvoří v nosní dutině. Sedmý den jsou pod endoskopickou kontrolou odstraněny krusty. Další endoskopická kontrola následuje cca za týden až dva dle nálezu.

Výsledky

Od března 2008 do prosince 2009 bylo na Neurochirurgické klinice FN Ostrava ve spolupráci s Otorinolaryngologickou klinikou provedeno celkem 23 operací pro pato­logii v selární oblasti transnazálním endoskopickým přístupem.

Ve 21 případech se jednalo o adenom hypofýzy (ve dvou případech funkční s nadprodukcí růstového hormonu). U jednoho pacienta se jednalo o meningeom a u dalšího o kraniofaryngeom, jeden­krát o recidivu adenomu hypofýzy. U 14 pacientů byl předoperačně výpadek zorného pole na perimetru, u sedmi ­pacientů pak byla operace indikována na základě progrese růstu nádoru.

Nádor byl odstraněn kompletně v případě meningeomu a kraniofaryngeomu. U adenomů byl nádor odstraněn radikálně 14krát, sedmkrát byla exstirpace parciální, klinicky však s ústupem chiazmatického syndromu. U pěti pacientů byly peroperačně otevřeny likvorové cesty. Pooperačně byla likvorea pozorována u jednoho pacienta (histologicky s kraniofaryngeomem). U jednoho pacienta došlo k rozvoji diabetes insipidus s nutností medikace.

Ve 22 případech byla provedena resekce zadní části septa a sfenoidotomie. V jednom případě (menigeoma tuberculi sellae) byl užit přístup transsfeno­idální transplanární- sfenoidotomie rozšířená o resekci střední skořepy a oboustrannou zadní etmoidektomii s obnažením planum sfenoidale. Ve dvou případech byla pro výraznou deviaci septa znemožňující přístup ke klínové dutině provedena septoplastika. V jednom případě byla zjištěna přítomnost nezhoubného novotvaru v dutině nosní obturující pravý nosní průduch (invertovaný papilom). U žádného pacienta nedošlo k pooperačnímu zhoršení nosní průchodnosti, tvorbě synechií, u jednoho pacienta byla pozorována nadměrná tvorba krust se zánětlivými změnami (rinosinusitis). Klidný pooperační nález ukazuje obr. 1.

Diskuze

Na Neurochirurgické klinice FN Ostrava byly prováděny endoskopické operace selární oblasti od roku 2007. Od roku 2008 jsou operace prováděny ve spolupráci s otorinolaryngology.

Mezioborová spolupráce rozšiřuje obzory jednotlivých spolupracujících oborů a je obvykle výhodná pro pacienta. V naší republice není pozice mezioborové spolupráce taková jako v některých jiných zemích, kde žádná z odborností (jistě nejen z důvodů forenzních) neoperuje za hranicí „své“ oblasti. Takový vývoj lze očekávat do budoucna i u nás. Jsou však i pracoviště, kde tato mezioborová spolupráce funguje při operacích selárních expanzí již dlouhodobě.

Endoskopický endonazální přístup k hypofýze patří mezi novější chirurgické přístupy výrazně snižující morbiditu pacienta ve srovnání s přístupem přes kraniotomii a má i své výhody ve srovnání s přístupem transnazálním mikroskopickým [3]. Využití endoskopu dovoluje oproti mikroskopu jednak větší přiblížení se k nádoru, umožňuje díky snadnému natočení ­úhlové optiky (30°, 45°) pohled za roh. Tím je umožněno odstranění případných nádorových reziduí, kterého by se při využití mikroskopu s přímým pohledem nedalo dosáhnout. Výhodou mikroskopické techniky je samozřejmě lepší rozlišení mikro­skopu ve srovnání s endoskopickou kamerou, a to i přes používání kamer s vysokým rozlišením. Svůj význam má nepochybně i dlouholetá zkušenost s mikroskopickou technikou na renomovaných pracovištích s dobrými výsledky (tab. 1) [5,6].

Oproti výhodám endoskopu stojí někdy námitka, že endoskop je nutno držet jednou rukou, a lze tedy operovat pouze rukou druhou, tudíž jednoručně. Toto platí v případě jednoho operatéra. Je-li použit pneumatický držák endoskopu, lze sice operovat oběma rukama, chybí však větší flexibilita při potřebě změny polohy endoskopu. Dnešní technologie umožňují provádět operace čtyřručně. Při nich neuro­chirurg dvěma nástroji operuje a asistence drží endoskop a odsává (obr. 2). Asistent se podle potřeby optikou přibližuje k operované oblasti nebo se od ní oddaluje a poskytuje operatérovi potřebný úhel pohledu. Tento postup i z hlediska dřívějších zkušeností s mikroskopickými operacemi a endoskopickými operacemi prováděnými pouze neurochirurgem považujeme za podstatně výhodnější.

Každý nově do praxe zaváděný chirur­gický přístup je obvykle doprovázen větším počtem komplikací než postupy standardní (tzv. learning curve) [7,8]. V případě endoskopické chirurgie hypofýzy nebyl pozorován nárůst závažných komplikací (likvorea, slepota, úmrtí), naopak výhodou je menší riziko komplikací při tvorbě přístupové cesty (perforace septa, deviace septa, nežádoucí srůsty) [3,8,9]. Při využití peroperační MR se pak předpokládá větší radikalita, k čemuž napomáhá využití úhlových optik s možností pohledu za roh [10]. Pro neurochirurga neškoleného, resp. standardně neužívajícího endo­skopické instrumentarium může však být endoskopická operace obtížnější než pro otorinolaryngologa, pro něhož jsou endoskopické endonazální operace rutinou (tab. 2). Se zvyšujícím se počtem výkonů dosáhne samozřejmě i neurochirurg dostatečné erudice v endoskopickém endonazálním přístupu, většinou však ne takové, jakou má otorinolaryngolog. Využití zkušeností otorinolaryngologa je tedy velmi prospěšné pro oba obory. Otorinolaryngolog je také lépe než neurochirurg seznámen s anatomií a fyziologií dutiny nosní, pohybuje se ve známém terénu minimálně destruktivně a v případě přítomné patologie (polypóza, deviace přepážky nosní) je také tuto patologii schopen vyřešit. Sami jsme se v naší sestavě setkali ve dvou případech s výraznou oboustrannou deviací septa znemožňující přístup ke klínové dutině. V jednom případě byla zjištěna přítomnost nezhoubného novotvaru v dutině nosní obturující pravý nosní průduch (invertovaný papilom). Vzájemná spolupráce i při „relativně jednoduchém“ a standardním přístupu k adenomu hypofýzy pak vede k souhře operačního týmu a jejímu využití při rozsáhlejších přístupech ať už v oblasti přední baze lební, paraselární oblasti či oblasti klivu. Není samozřejmě diskuze o tom, že samotný intrakraniální výkon je zcela v rukou neurochirurga.

Závěr

Endoskopický endonazální transsfeno­idální přístup je dnes všeobecně akceptovaný přístup v řešení nádorů hypofýzy. Je to přístup minimálně invazivní, snižující morbiditu pacientů, s menším rizikem „intranazálních„ komplikací při stejném riziku komplikací „intrakraniálních“. Využití znalostí a zkušeností otorinolaryngologa v tvorbě přístupové cesty a možnost „čtyřručního“ operování považujeme za velmi přínosné jak pro pacienta, tak i pro neurochirurga.

MUDr. Petr Matoušek, Ph.D.
ORL klinika FN Ostrava
17. listopadu 1790
708 52 Ostrava
email: petr.matousek@fnspo.cz

Přijato k recenzi: 15. 4. 2010
Přijato do tisku: 18. 5. 2010