Exenterácia očnice pre malígny melanóm choroidey v štádiu T4; možnosti epitetického riešenia

Souhrn

Cieľ práce:
Diagnostika a liečba nádorov v oblasti oka je nesmierne náročná, zložitá. Chirurgická liečba v pokročilých štádiách, keď nádor prerastá do okolia, vedie k rozsiahlejších radikálnym operáciám v oblasti tváre. Rozsah a charakter operačných výkonov závisí od charakteru nádorového procesu, v pokročilých štádiách sú často indikované aj mutilujúce postupy (exenterácia očnice).

Exenterácia očnice v súvislosti s rozvojom malígneho melanomu uvey je veľmi zriedkavá, žiaľ, aj v súčasnosti sa ešte stretávame s prípadmi, kedy je nutné pristúpiť k tomuto mutilujúcemu výkonu.

Materiál a metodika:
Kazuistika – priebeh ochorenia u 65-ročnej pacientky, odoslanej na našu kliniku v r. 2008 s nálezom pigmentového ložiska na zadnom póle ľavého oka, ultrazvukovým vyšetrením zistená elevácia do 3 mm, na ďalšiu kontrolu o 3 mesiace sa nedostavila. Ďalej sporadicky navštevovala inú očnú ambulanciu. O 3 roky neskôr od r. 2011 liečená pre sekundárny glaukóm – cyklokryopexia, tarzorafia mihalníc. V r. 2012 operácia v Onkologickom ústave sv. Alžbety v Bratislave – Nefrectomia transperitonealis l. dx., excisio hepatis. Histologickým vyšetrením okrem primárneho papilárneho renálneho karcinómu – mucinózny tubulárny pT1 Nx Mx typ, zistená aj metastáza malígneho melanómu do pečene a pravej obličky.

Pátranie po origu melanómu.

Pacientka následne prijatá na našu kliniku na enukleáciu, zistené prerastanie nádoru retrobulbárne. Indikovaná exenterácia očnice v štádiu malígneho melanómu T4 N0 M2 v júni 2012. Po prehojení dutiny zhotovená individuálna epitéza.

Pri poslednej kontrole v januári 2015 pacientka bez recidívy v oblasti očnice, po absolvovaní niekoľkých cyklov paliatívnej chemoterapie.

Výsledky:
Histologické vyšetrenie potvrdilo malígny melanóm v štádiu G2, prevažne epiteloidný, sčasti vretenobunkový typ B s jadierkami, nádor vypĺňa celú zadnú a časť prednej očnej komory, prerastá cez skléru a nervus opticus je celý prerastený nádorovými hmotami a šíri sa do očnice. Imunofenotyp svedčí pre lepšiu prognózu (S100+, MelanA +, HMB45 +, cyklínD1 3%, p53 10 %, Ki67 3%). Tkanivo mihalníc infiltrované početnými mikrometastázami.

Pacientka po exenterácii očnice po 3 mesiacoch dostala epitézu. Lokálne dutina je viac ako 24 mesiacov po exenterácii bez recidívy, ďalej absolvuje ambulantne chemoterapiu, cíti sa dobre.

Záver:
Liečba malígnych nádorov v oblasti očnice a oka je náročná, vo väčšine prípadov je indikovaná chirurgická liečba s doplňujúcou rádioterapiou a chemoterapiou. Malígne nádory v pokročilom štádiu treba riešiť radikálne – chirurgicky, pričom vzniká veľký defekt v oblasti očnice a tejto časti tváre. Pacienti v aktívnom veku po operáciách s následným defektom tváre po zákrokoch sú znevýhodňovaní pri zaradení do pracovného procesu, čo vedie k vážnym sociálno-ekonomickým problémom. Pacientom po stabilizovaní celkového stavu a prehojení defektu individuálne zhotovená epitéza, ktorá obsahuje náhradu očnej gule aj okolitých mäkkých tkanív umožní aktívny život a plnohodnotné uplatnenie v súkromnom, ale aj pracovnom živote.

Kľúčové slová:
malígny melanóm očnice, exenterácia očnice, epitéza očnice

ÚVOD

Nádory očnice, mimoočné aj vnútroočné nádory tvoria širokú oblasť oftalmoonkológie. Diagnostika aj liečba nádorov v oblasti oka je nesmierne náročná, zložitá. Podľa charakteru tumoru a lokalizácie sú prítomné aj klinické príznaky. Z diagnostických postupov má význam ultrazvukové vyšetrenie, nezastupiteľné miesto má computerová tomografia a magnetická rezonancia. U pacientov po operačných zákrokoch aj celkovej liečbe sa vyskytujú vážne sociálno-ekonomické problémy. Chirurgická liečba v pokročilých štádiách, keď nádor prerastá do okolia, vedie k rozsiahlejších radikálnym operáciám v oblasti tváre. Rozsah a charakter operačných výkonov závisí od charakteru nádorového procesu, v pokročilých štádiách sú často indikované aj mutilujúce postupy – exenterácia očnice [3, 5, 11, 12].

Liečba malígneho melanómu uvey (MMU) zásadne vyžaduje kauzálny prístup v snahe úplne odstrániť nádor ako celok a tiež postupy na zabránenie fatálnych súvislostí (resp. následkov) rozvoja metastáz v okolitých štruktúrach – v očnici, ako aj v celom organizme. Treba pritom zdôrazniť, že so zavedením nových technických možností do liečby (svetelná a laserová koagulácia, lokálna terapia ionizujúcim žiarením, liečba fotónovým aj protónovým žiarením, mikrochirurgické metódy excízie MMU a i.) sa dosahujú efektívnejšie výsledky. Ani včasné odstránenie, ani úplná deštrukcia nádoru (s „klinicky zahojeným” MMU) však neposkytujú záruku, že sa metastázy nezjavia [4, 14].

Zistenie rozvoja primárneho MMU v oku ešte aj začiatkom 60. rokoch 20. storočia znamenalo v liečbe takmer výlučne enukleáciu a bolo to motivované tým, že:

1. predpokladalo sa zvýšenie mortality po odklade enukleácie;
2. nebola dostatočná úroveň znalostí o charaktere rastu vretenobunkových nádorov (najmä vretenobunkové typy A nemajú tendenciu metastázovať);
3. neexistovali dostatočné poznatky o efektívnosti „konzervatívnej“ liečby ionizujúcim žiarením (a stupni rizika postradiačných komplikácií), chemoterapie, o metódach fotokoagulácie, laserokoagulácie, mikrochirurgických prístupov a kombinovaných postupov.

Prístup k liečbe MMU sa v poslednej štvrtine 20. storočia zásadne zmenil. Aj v súčasnosti v súvislosti s nepresnosťou alebo neúplnosťou diagnostických postupov vzniká situácia, že pre rozsiahlosť MMU treba postihnutú očnú guľu v čase diagnózy ešte aj dnes enukleovať. Aj v súčasnej dobe sa stretávame s výskytom MMU v štádiu T4, kedy je už indikovaný mutilujúci operačný výkon [6, 7, 8].

Kazuistika

65-ročná pacientka bola odoslaná na našu kliniku v r. 2008 s nálezom pigmentového ložiska na zadnom póle ľavého oka, ultrazvukovým vyšetrením zistená elevácia do 3 mm, na ďalšiu kontrolu o 3 mesiace sa nedostavila. Ďalej sporadicky navštevovala inú očnú ambulanciu. O 3 roky neskôr od r. 2011 liečená pre sekundárny glaukóm – cyklokryopexia, tarzorafia mihalníc. V r. 2012 operácia obličky v Onkologickom ústave sv. Alžbety v Bratislave – Nefrectomia transperitonealis l. dx., excisio hepatis. Histologickým vyšetrením okrem primárneho papilárneho renálneho karcinómu – mucinózny tubulárny pT1 Nx Mx typ, zistená aj metastáza malígneho melanómu do pečene a pravej obličky.

Pátranie po origu melanómu.

Pacientka bola následne prijatá na našu kliniku na histologizáciu nálezu v oblasti očnice. Indikovaná enukleácia, peroperačne zistené prerastanie nádoru retrobulbárne (obr. 1–3). Pacientka po verifikovaní malígneho melanómu súhlasila s indikovanou exenteráciou očnice v štádiu malígneho melanómu T4 N0 M2 (obr. 4–7).

Histologické vyšetrenie potvrdilo malígny melanóm v štádiu G2, prevažne epiteloidný, sčasti vretenobunkový typ B s jadierkami, nádor vypĺňa celú zadnú a časť prednej očnej komory, prerastá cez skléru a nervus opticus je celý prerastený nádorovými hmotami a šíri sa do očnice. Imunofenotyp svedčí pre lepšiu prognózu (S100+, MelanA +, HMB45 +, cyklínD1 3%, p53 10%, Ki67 3%). Tkanivo mihalníc infiltrované početnými mikrometastázami.

Histologické vyšetrenie prvotne zistenej metastázy pečene pred potvrdením nálezu v očnej guli a očnici korelovalo s nálezom malígneho melanómu v očnici.

Po prehojení dutiny očnice (obr. 8–11) bola pacientke zhotovená individuálna epitéza (obr. 12–17).

Po exenterácii je lokálne dutina bez recidívy (obr. 18), pacientka ďalej absolvuje ambulantne chemoterapiu, absolvovala niekoľko cyklov paliatívnej chemoterapie pre metastázy malígneho melanómu do pečene aj pravej obličky, zistená progresia pľúcnych metastáz (chemoterapia Paclitaxel, Karbocisplatina 5AUC).

Pri poslednej kontrole v januári 2015 je pacientka bez recidívy v oblasti očnice (obr. 19).

Technika zhotovenia epitézy v oblasti očnice

Na výrobu tvárových epitéz používame v súčasnosti na Slovensku kompletný program firmy BREDENT od otlačkovej silikónovej hmoty, až po koncové dofarbenie a fixáciu farieb. V prvotnej fáze si urobíme dvojitý presný otlačok postihnutého miesta (resp. miesta, ktoré budeme nahrádzať, oko, ucho, nos, príp. líce). Tento otlačok vylejeme sadrou (tvrdosť 3), čím získame reálny model, na ktorom môžeme vymodelovať z vosku nahrádzanú časť tváre.

Ak ide o epitézu oka, vkladáme do voskového modelu na mieru robené a farebne identické akrylové oko. V tejto fáze sa vymodelovaná vosková náhrada skúša priamo na pacientovi a dolaďujú sa jednotlivé detaily (vrásky, pórovitosť kože, priamosť pohľadu, otvorenie oka, atď.). Po doladení sa voskový model zaleje sadrou a vytvorí sa sadrová kyveta. Po vytvrdnutí sadry sa vyplaví vosk a do vzniknutej dutiny sa nanesie silikónová hmota, farebne namiešaná podľa farby kože pacienta, presne po vrstvách, tak aby výsledný efekt bol čo najreálnejší v porovnaní so zdravou časťou pacienta. Následne po zalisovaní a pod tlakom, pri teplote 70 °C a 2 hodinách silikón vytvrdne. Silikónová náhrada, epitéza, sa následne opracuje, zbaví preliskov a dofarbia sa detaily kože. Pri epitéze oka sa po dofarbení ešte špeciálne našijú mihalnice a obočie z prírodného ľudského vlasu.

V poslednej fáze sa dorieši uchytenie epitézy. Momentálne používame tri spôsoby uchytenia. Prvá možnosť je lepenie špeciálnym lepidlom na kožu. Druhá, najčastejšie používaná možnosť, pri ktorej odpadá každodenné lepenie epitézy, je upevnenie epitézy na ráme okuliarov a pacient si pri nasadení okuliarov nasadí na miesto aj samotnú epitézu. Tretia, najkomfortnejšia možnosť je uchytenie epitézy magnetickými implantátmi. Táto možnosť je však podmienená prvotnou operáciou, kde sa do kosti aplikujú titánové skrutky s magnetickou hlavicou; v prípade zhubných nádorov očnice túto možnosť nemôžeme využiť, pretože by pacient bol v budúcnosti obmedzený pri zobrazovacích vyšetreniach v oblasti hlavy a očnice artefaktami (napr. v prípade nutnosti zisťovania prípadného prerastania procesu do oblasti paranazálnych dutín, v prípade zisťovania metastáz v mozgu pomocou CT alebo MRI vyšetrenia).

DISKUSIA

Výskyt malígneho melanómu v uveálnom trakte oka znamená vždy vážne problémy pre pacienta i pre lekára. Vzhľadom na skutočnosť, že MMU sa často rozvíja nepozorovane (v „hluchej“ zóne, resp. bez príznakov bolestivosti), je mortalita v odstupe 10 rokov po liečbe na metastázy MMU okolo 50–60 % [15, 16].

Klinické štádium rozvoja malígneho melanómu v uveálnom trakte oka, v ktorom pacient vyhľadal odbornú lekársku pomoc, súvisí s lokalizáciou rozvoja novotvaru v uvei. Čím je MMU ďalej od zadného pólu, tým je menšia pravdepodobnosť, že pacient bude mať subjektívne ťažkosti. Pritom skutočnosť, v ktorom klinickom štádiu rozvoja MMU pacient vyhľadal lekársku pomoc, má po stanovení diagnózy značný význam nielen pre výber liečebného postupu, ale najmä pre určenie prognózy. V súčasnosti aplikované diagnostické postupy umožňujú stanoviť správnu diagnózu takmer na 95 % [15].

V prístupe k liečbe MMU došlo v poslednej štvrtine 20. storočia k zásadnej zmene v postoji k využitiu ionizujúceho žiarenia [14]. V literatúre zisťujeme rôzne postoje k problému aplikácie ionizujúceho žiarenia po enukleácii bulbu. Niektorí autori zdôrazňujú, že predoperačné lokálne ožiarenie (napríklad aplikáciou dvoch dávok po 400 rad) devitalizuje asi 90 % malígnych buniek a je významným preventívnym opatrením možnosti náhodnej jatrogénnej diseminácie buniek MMU [17, 18].

Pri lokalizácii MMU v cievovke sa enukleácia považovala za jedinú úspešnú a možnú terapiu v minulosti. Indikovala sa aj v prípadoch očí s ešte užitočnou centrálnou zrakovou ostrosťou. Aj napriek skorej liečbe 75 % pacientov zomieralo v priebehu 5 rokov na metastázy [13]. Modernými mikrochirurgickými operáciami možno resekciou odstrániť novotvar po otvorení fibrózneho obalu oka. Pravidelné kontroly pacienta, pozorovanie podozrivých pigmentových lézií a dobrá fotodokumentácia sú najdôležitejšie opatrenia. Ak už nie je pochybnosť o progresívnom raste tumoru, pristúpi sa k mikrochirurgickej operácii. Často môže proces prebiehať skryte a predchádzajúci úraz alebo časté zápaly oka môžu byť v korelácii s výskytom aj malígneho uveálneho melanómu [9, 20].

Mortalita súvisí so štvrtým klinickým štádiom MMU – štádiom vzdialených metastáz. Metastázovania nádorov sú málo prebádanou oblasťou onkológie [1]. Hoci väčšina prípadov metastázovania MMU sa objavuje počas prvých 5 rokov po ukončení liečby, môže sa objaviť v ktoromkoľvek štádiu choroby. Výskyt metastáz je najčastejšie spojený s MMU lokalizovanom v choroidee, ako na to poukázal už Reese v päťdesiatych rokoch. Zvýšenie nebezpečenstva metastázovania MMU je po úrazoch oka, po diagnostických punkciách, ale aj po podspojovkových injekciách [19]. Rozsev nádorových buniek do očnice je možný aj po predchádzajúcej liečbe ionizujúcim žiarením [10].

Prognóza MMU je v zrejmej súvislosti s typmi buniek v nádore. Na základe analýzy súboru 3 852 prípadov melanómov veľkých rozmerov, ktoré zapríčinili vážne poškodenia oka (odlúčenie sietnice, zápalovú reakciu, hemorágiu do sklovca a sekundárny glaukóm spojené s bolesťou a stratou zraku) americkí autori McLean a kol. vyjadrili názor, že prognóza MMU v značnej miere závisí od rozmeru nádoru [13]. Tieto príznaky uľahčujú diagnózu. Avšak malé tumory môžu byť príčinou závažných diagnostických problémov, preto sa odporúča vyčkávacia taktika, kým sa jednoznačne neprejaví zväčšovanie tumoru [13]. Z hodnotenia 270 malých melanómov (objem menší ako 1,4 cm³) zhrnuli 16 rizikových faktorov. Z nich považujú 7 za závažné: typ buniek, pigmentáciu, veľkosť (najväčšiu dimenziu), postihnutie skléry, mitotickú aktivita, umiestnenie predného ohraničenia tumoru a postihnutie zrakového nervu. Lineárnou diskriminačnou funkciou určili 4 najdôležitejšie z nich: typ buniek, veľkosť (najväčšia dimenzia), postihnutie skléry a mitotická aktivita. Analogicky uznávajú 4 najrizikovejšie faktory. Prognóza MMU je relatívne dobrá, ak je diameter menší ako 11 mm a zhorší sa, ak prekročí 10 mm [16]. Davidorf poukazuje na kontroverznosť názoru, že vznik metastáz je skôr výsledkom enukleácie ako rastu primárneho nádoru [2]. Zdôrazňuje, že takto sa nedoceňuje základný onkologický princíp, že odstránenie alebo deštrukcia nádoru znižuje možnosť výskytu metastáz a exitu. Zvlášť poukazuje na skutočnosť, že biologicky všetky melanómy majú rovnaký potenciál na tvorbu metastáz a že rozmer tumoru môže byť najvýznamnejším faktorom pre prognózu. Avšak aj podľa neho majú malé MMU (do 300 mm³) lepšiu prognózu, ktorá je analogicky porovnateľná s veľkým melanómom na koži. Naproti tomu, pri veľkých MMU konštatuje vyšší pomer mortality ako u analogicky veľkých melanómov kože.

Z hľadiska prognózy sa zdôrazňuje najmä vzťah priemeru tumoru a letality [18, 21]. Pri MMU lokalizovanom v dúhovke platí téza, že pri včasnom zistení tumoru má pacient lepšiu prognózu [14]. Klinické prípady opakovane potvrdzujú názor, že očné gule, bez svetlocitu a s prítomnosťou „pseudogliómu“ so známkami zápalovej reakcie, ktoré vedú k ďalším komplikáciám, subjektívnym aj objektívnym ťažkostiam, treba enukleovať a podrobiť histologickému vyšetreniu pre možnosť prítomnosti malígneho melanómu [4, 9].

Malígne melanómy v štádiu T4 treba riešiť radikálne, pričom vzniká veľký mutilujúci defekt defekt v oblasti očnice. Pacientom po stabilizovaní celkového stavu a prehojení defektu individuálne zhotovená epitéza, ktorá obsahuje náhradu očnej gule aj okolitých mäkkých tkanív umožní aktívny život a plnohodnotné uplatnenie v súkromnom, ale aj pracovnom živote. V poslednej fáze sa dorieši uchytenie epitézy. Momentálne používame tri spôsoby uchytenia. Prvá možnosť je každodenné lepenie špeciálnym lepidlom na kožu. Táto možnosť môže byť vhodná pre pacientov, ktorí by nemali záujem o používanie okuliarov na upevnenie epitézy. Pacienti po exenterácii, ktorým by vyhovovala táto prvá možnosť, môže byť tak isto aj nevhodná pre obsah látok v danom lepidle. To by mohlo taktiež spôsobiť akútnu kontaktnú, prípadne chronickú dermatitídu, avšak nie len pôsobením lepidla, ktoré sa používa pri každodennom nanášaní, ale aj vplyvom samotnej epitézy. Akútna kontaktná dermatitída je zápalová reakcia kože, ktorá vznikne už po jednorazovej expozícii poškodzujúcim faktorom z vonkajšieho prostredia, teda pôsobením lepidla alebo samotnej epitézy. Klinické prejavy môžu byť zvýšenie telesnej teploty, pruritus, pocit pálenia až bolesť. Tieto lokálne príznaky nie sú pre pacienta po závažnom operačnom výkone avšak žiadané a pacient by mal vyskúšať aj samotné lepidlo najskôr na malom úseku kože. Ďalšia forma používania je epitéza, ktorá je súčasťou okuliarov a je prichytená o rám a pacient si nasadí okuliare spolu s epitézou. Obe možnosti sú pre pacienta praktické, dávajú mu možnosť rozhodnúť sa, čo mu bude viac vyhovovať.

Pacienti s epitézou sú vo väčšine prípadov znevýhodňovaní pri zaradení do pracovného procesu. To vedie k častým obavám o náhodné uvoľnenie, respektíve odlepenie alebo spadnutie okuliarov s epitézou pri práci či pri bežných činnostiach. Pacienti sa môžu postupom času menej zapájať so sociálnych aktivít, až sa môžu uzavrieť sami do seba, v malom počte to môže viesť až k psychickým problémom. Práve preto musíme dbať, aby sme s pacientom komunikovali, vysvetlili mu, čo je epitéza a ako sa správne používa, aby sme mali dostatok času na zodpovedanie jeho otázok a celkovo psychologicky na pacienta pozitívne vplývali. Ako tretia možnosť je limitovaná, a to iba pre pacientov, ktorým nebol pred operáciou diagnostikovaný malígny nádor. Pri tejto možnosti sa pri operácii aplikujú titánové skrutky s magnetickou hlavicou priamo do kosti. Následne na to sa epitéza dokáže uchytiť bez použitia lepidla alebo okuliarov. U pacientov, u ktorých ale nález po exenterácii očnice vyžaduje opakované MRI vyšetrenie (paranazálnych dutín a okolitých štruktúr), je táto forma vzhľadom na vznikajúce artefakty pri vyšetrení obmedzená.

ZÁVER

Liečba malígnych nádorov v oblasti očnice a oka je náročná, vo väčšine prípadov je indikovaná chirurgická liečba s doplňujúcou rádioterapiou a chemoterapiou. Malígne nádory v pokročilom štádiu treba riešiť radikálne – chirurgicky, pričom vzniká veľký defekt v oblasti očnice a tejto časti tváre. Pacienti v aktívnom veku po operáciách s následným defektom tváre po zákrokoch sú znevýhodňovaní pri zaradení do pracovného procesu, čo vedie k vážnym sociálno-ekonomickým problémom. Pacientom po stabilizovaní celkového stavu a prehojení defektu individuálne zhotovená epitéza, ktorá obsahuje náhradu očnej gule aj okolitých mäkkých tkanív, umožní aktívny život a plnohodnotné uplatnenie v súkromnom, ale aj pracovnom živote.

Podporené grantom KEGA 008 UK – 4/2014

Autori článku prehlasujú, že vznik odborného článku, jeho publikovanie a zverejnenie nie je predmetom stretu záujmov a nie je podporené žiadnou farmaceutickou firmou.

Doc. Mgr. MUDr. Furdová Alena, PhD., MPH, MSc.

Klinika oftalmológie LFUK a UNB

Nemocnica Ružinov

Pažítková 4

821 01 Bratislava

tel.: +421 2 48234 kl. 607

mobil: 0903 301 047

e-mail: alikafurdova@yahoo.com,

alikafurdova@gmail.com

Do redakce doručeno dne 5. 12. 2014

Do tisku přijato dne 10. 4. 2015