Súhrn

Mezinárodní projekt EUNOMIA zabývající se tématikou používání omezovacích opatření v psychiatrii probíhal v letech 2002 – 2006. V první části prezentace výsledků získaných v České republice předkládáme popis projektu a pozornost je věnována také základním klinických a sociodemografickým charakteristikám souboru.

Klíčová slova:
omezovací opatření, sociodemografické charakteristiky, klinické charakteristiky.

ÚVOD

V červnu 2006 skončil mezinárodní projekt EUNOMIA (European Evaluation of Coercion in Psychiatry and Harmonisation of Best Clinical Pratice), podporovaný grantem Evropské unie, kterého se zúčastnila také Česká republika. Uvedená multicentrická studie se soustředila na problematiku omezovacích opatření v psychiatrii; konkrétně na přijetí pacienta s akutní duševní poruchou na psychiatrii bez jeho souhlasu (nedobrovolný vstup a hospitalizace), používání omezení v pohybu (mechanické omezení pomocí kurtů), na podávání medikace bez souhlasu, eventuálně proti vůli pacienta, a používání terapeutické izolace. Šlo o dosud nejrozsáhlejší provedenou studii týkající se dané problematiky [8, 9].

Projekt sledoval praxi v jednotlivých zemích prostřednictvím souboru dotazníků podávaných nemocným a příbuzným a také vytvořením návazných analýz (právní analýza, hodnocení praxe osob účastnících se užívání omezovacích opatření). Bylo snahou zjistit, zda a jaké jsou mezinárodní rozdíly. Podrobný popis projektu byl publikován v roce 2004 [8].

Z celkové doby trvání projektu (45 měsíců), probíhal 24 měsíců nábor pacientů. Byla sledována skupina nedobrovolně přijatých (N) a skupina dobrovolně přijatých osob, které vnímaly určité omezení při přijetí (D). Zařazeni byli nemocní splňující vstupní kritéria, resp. nepodléhající vylučovacím kritériím (tab. 2), kteří souhlasili s účastí ve studii. Dotazníkový soubor obsahoval dotazníky hodnotící psychopatologii, vnímání omezení a nátlaku, spokojenost s léčbou, spokojenost se životem aj. (8). U všech zařazených osob jsme také velmi podrobně monitorovaličetnost používání omezovacích prostředků.

Není možné uvést všechny výsledky projektu v rámci jednoho nebo dvou článků, proto jsme se rozhodli rozdělit je do několika kapitol. Mezinárodní výsledky bude, bohužel, možné uvést až po jejich mezinárodní prezentaci. V  prvním oddíle předkládáme základní popisné charakteristiky projektu a souboru, včetně charakteristik klinických a sociodemografických. Vycházíme pouze z výsledků získaných v naší zemi.

* Používání označení omezovací prostředky a omezovací opatření je někdy nejednoznačné. Na základě mnoha diskusí jsme dospěli k  názoru, že v termínu omezovací opatření je cosi nadřazeného omezovacím prostředkům, a tudíž tam patří hlavně přijetí nemocného do zařízení bez jeho souhlasu a omezovací prostředky zahrnují hlavně používání kurtů, izolace a medikace bez souhlasu pacienta.

1. CHARAKTERISTIKA PROJEKTU

Projektu se zúčastnilo 12 evropských zemí (obr. 1). V každé zemi byla vytvořena skupina nedobrovolně přijatých pacientů na podkladě kritérií národní legislativy a přídatně také na základě naplnění definice dané projektem pro tuto skupinu [8]. Pokud vhodní pacienti splňovali vstupní kritéria a písemně souhlasili /do 7 dnů od přijetí/ s účastí, pak byli zařazeni do studie.

Další, menší skupinu, tvořili dobrovolně přijatí pacienti, u kterých bylo zjištěno subjektivně vnímané omezení  při přijetí. Důvodem k zařazení této skupiny byla možnost alespoň obecného srovnání /přestože je tato skupina značně početně menší a se statisticky významným srovnáním počítat nelze/. Pro získání informací o vnímání omezení a nátlaku při přijetí jsme používali Mc Arturovu škálu /McArthur Perceived Coercion Scale/, která sleduje hlavní dimenze, jež se zdají být synonymem ztráty autonomie v době přijetí [6]. Jde o omezení osobní svobody, ztrátu volby, kontroly a možnosti ovlivnění situace. Pacienti mohli odpovídat na jednotlivé otázky „ano“, „ne“ nebo „nevím“. Pokud zaznamenali pocity omezení ve třech položkách škály kladnou odpovědí, byli zařazeni do studie (tab. 1).

2. CHARAKTERISTIKA SOUBORU V ČR

Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze spolupracovala při sběru dat s odděleními akutního příjmu Psychiatrické léčebny v Bohnicích. Zmíněná dvě zařízení pokrývají obrovskou spádovou oblast (více než milion osob) a z tohoto důvodu byli monitorováni pouze nemocní ze spádové oblasti  Prahy 1, 2, 3, 8 a 10. Celkově bylo přijato na sledovaná oddělení v období 1. 9. 2003 – 31. 8. 2005 1956 osob nedobrovolně a 4541 dobrovolně. Na podkladě vylučovacích kritérií daných projektem bylo vyloučeno 1615 nedobrovolně přijatých a 2961 dobrovolně přijatých. Osoby přijaté na oddělení, která nepodléhala screeningu pomocí Mc Arthurovy škály (918) a nemocní, kteří nesplňovali limity pro vnímání omezení na základě sledování touto škálou (549), byli také vyloučeni. Účast ve studii odmítlo 139 nedobrovolně přijatých osob a 54 dobrovolně přijatých osob (tab. 2).

2.1 Obecná charakteristika souboru

Konečný detailně sledovaný soubor pacientů čítal 261 osob, z toho 202 ve skupině „N“ nedobrovolně přijatých a 59 ve skupině „D“ dobrovolně přijatých. Ve skupině N lehce převažovaly ženy, ve skupině D muži. Věkový průměr se ve sledovaných skupinách statisticky nelišil. U vysokého procenta pacientů (74 %) se jednalo o opakovanou hospitalizaci. Významně se mezi skupinami lišila délka hospitalizace, zatímco ve skupině N šlo průměrně o 46,2 dny, ve skupině D byla průměrná délka hospitalizace podstatně kratší (27,6 dne) (tab. 3).

2.2 Klinické charakteristiky souboru

Diagnosticky se nejčastěji v obou skupinách vyskytovali pacienti s diagnózou z okruhu F 2x.x (psychotická onemocnění, schizoafektivní onemocnění), dále z okruhu F 3x.x (poruchy nálady, častěji ve smyslu mánie) a F 1x.x (poruchy spojené se závislostmi) (graf 1).

Psychopatologie byla v souboru sledována pomocí 24položkové BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale). Skupina nedobrovolně přijatých vykazovala při přijetí vyšší celkový skór dle tohoto dotazníku (49,01 ± 13,26) ve srovnání s druhou sledovanou skupinou (43,84 ± 10,64) [4]. Skupina nedobrovolných dosahovala mnohem vyšší hodnoty v položkách hostilita, elevovaná nálada, velikášství, halucinace, neobvyklý myšlenkový obsah, bizarní chování, roztěkanost a motorická hyperaktivita. Skupina dobrovolně přijatých nemocných měla vyšší průměrné skóry v položkách depresivita, suicidalita a vina.

2.3 Sociodemografické charakteristiky souboru

Sociodemografické sledování na základě dotazníku vytvořeného skupinou EUNOMIA ukázalo, že zhruba 1/3 zařazených osob žila v době přijetí ve vlastním bytě, další 1/3 žila u svých příbuzných, pouze malé procento osob z obou skupin bydlelo v nějaké veřejné instituci /chráněné bydlení apod./ (tab. 4). Převážná většina osob z obou skupin pobírala invalidní důchod nebo byla nezaměstnaná, pouze přibližně 30 % pacientů pracovalo na plný či částečný úvazek (tab. 5).

Z hlediska civilního stavu byla polovina pacientů svobodných, mnoho pacientů bylo rozvedených (tab. 6). Tato informace souvisí s dalším údajem, že nadpoloviční většina žila sama, bez partnera a dětí (tab. 7).

Řada pacientů se téměř nestýkala se svým okolím, ale na druhé straně poměrně velká skupina pacientů měla frekvenci sociálních kontaktů poměrně častou (tab. 8).

DISKUSE

Národní výsledky projektu prezentují dosud největší popsaný soubor nedobrovolně přijatých osob s akutní duševní poruchou v naší zemi. Snažili jsme se o výběr co nejreprezentativnějšího vzorku populace, a proto byla do sledování kromě Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze zařazena také Psychiatrická léčebna v Praze-Bohnicích. Nelze však výsledky zřejmě generalizovat na celou ČR, protože z monitorování praxe ve všech psychiatrických zdravotnických zařízeních v České republice provedeného psychiatrickou klinikou vyplynulo, že i v rámci naší země se vyskytují v praxi používání omezovacích prostředků velké rozdíly [7].

Ze sociodemografického hlediska je zřejmé, že skupina nedobrovolně přijatých pacientů je skupinou specifickou. V relaci s předchozími mezinárodními výzkumy se ukazuje, že riziko nedobrovolného přijetí je obecně vyšší u mladších pacientů s psychotickým onemocněním, převážně mužského pohlaví, kteří prokazují známky sociálního vyčlenění. Většina studií týkajících se sociodemografických faktorů této skupiny však byla provedena na Americkém kontinentě (Sanguinetiho studie sleduje 1755 osob!) nebo v multikulturním Londýně. Tyto výzkumy začleňují hlavně faktory etnicity, což je v naší zemi neaplikovatelné. Nicméně Salize došel k podobným základním sociodemografickým datům taktéž v rozsáhlé epidemiologické studii, která brala v úvahu mnoho evropských zemí [4, 5, 16, 17, 19].

Nejvíce sociodemografických detailů přináší poměrně velká studie Daviesové a spol. z roku 1996, která na souboru 535 osob z Londýna ukazuje, že nedobrovolně přijatí nemocní jsou převážně svobodní nebo rozvedení (20 %), žijící sami a jsou nezaměstnaní [5].

Na druhé straně některé menší studie neprokázaly rozdíly v sociodemografických ani klinických rysech mezi dobrovolně a nedobrovolně přijatými pacienty [11, 14]. Klinické faktory související s právním statem nedobrovolného přijetí byly zkoumány ještě méně často než faktory sociodemografické. Jediným společným ukazatelem se zdá být psychotické onemocnění a nedostatek náhledu onemocnění [3, 10, 18].

Nejvýznamnějším rozdílem v námi sledovaných skupinách byla délka hospitalizace. Ve většině v minulosti provedených studií srovnávajících délku hospitalizace mezi skupinou dobrovolně a nedobrovolně přijatých byla prokázána delší hospitalizace u nedobrovolně přijatých pacientů [2, 13, 15, 22]. Pouze několik málo studií, a to hlavně z USA, tuto skutečnost neprokázalo [11, 14]. V našem souboru si vysvětlujeme tento rozdíl zejména závažnějším onemocněním vyžadujícím delší léčbu akutního stadia onemocnění u nedobrovolně přijatých pacientů a také rozdílnou koncepcí hospitalizace nedobrovolné a dobrovolné /př. začátek psychoterapeutických a některých dalších aktivit až po souhlasu pacienta s další hospitalizací a léčbou/.

ZÁVĚR

Projekt EUNOMIA přináší dosud nejširší a velmi detailní přehled praxe používání omezovacích opatření v České republice a v Evropě.

Za dobu trvání projektu EUNOMIA se řada věcí změnila. Psychiatři musí čelit stále většímu tlaku ze strany médií a laické veřejnosti. Pacienti a jejich příbuzní projevují o problematiku stále větší zájem a je vytvářena řada destigmatizačních aktivit. V roce 2005 bylo vydáno Ministerstvem zdravotnictví ČR metodické opatření a v loňském roce byl Psychiatrickou společností ČLS JEP publikován text doporučující vhodný postup při používání omezujících opatření v psychiatrii [1, 12].

V nejbližší době budou prezentována podrobná data získaná během tohoto projektu.

Grant EU QLG4-CT-2002-01036.

MUDr. Lucie Kališová, Ph.D.

Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN

Ke Karlovu 11

128 01 Praha 2

e-mail: lucie.kalisova@yahoo.com