Terapia pacienta s demenciou zameraná na orientáciu v realite

Súhrn

Vzhľadom na starnúcu populáciu v Európe je problém demencie stále aktuálnejší. Popri farmakologických prístupoch je snaha rozvíjať aj nefarmakologické, ktoré robia bežne dostupnú terapiu demencie účinnejšou. Jedným z nefarmakologických prístupov je terapia pacienta, ktorá sa snaží o jeho orientáciu v realite. Tento prístup je jedným z najstarších a výskumami najviac overeným. Zameriava sa na kognitívne schopnosti pacienta s demenciou, ktorých straty sú demenciou najviac spojené. Bežne sa popisujú dve formy terapie: 24-hodinová forma a forma sedení, pričom každá z ich má svoje špecifiká a výhody. Keď je s terapiou spojených viacero otvorených otázok, je možné, že v niektorých oblastiach môže priniesť pozitívne zmeny.

Kľúčové slová:
demencia, nefarmakologický prístup, staroba, psychoterapia pri demencii.

ÚVOD

Terapia zameraná na orientáciu pacienta v realite¹ je jeden z najstarších psychologických prístupov k pacientovi s demenciou. Je jedným z najstarších a výskumami najlepšie overených prístupov. Používa sa už vyše 30 rokov [11]. Patrí medzi prístupy zamerané na kognitívne schopnosti pacienta s demenciou.

Pre pacientov s ľahkou demenciou vo veku do 80. rokov môže mať individuálnu alebo skupinovú formu. Pre pacientov s ťažkou demenciou sa skupinová forma neodporúča [1]. V literatúre sa uvádzajú hlavne dve formy alebo dva komponenty tejto terapie. Jednak je to 24-hodinová terapia, inak nazývaná „neformálna forma“, alebo skrátene „24-hodinová RO“, a jednak je to sedenie v rámci terapie zamerané na orientáciu pacienta v realite, „forma školskej triedy“² , alebo skrátene „RO-sedenia“.

24-hodinová RO prebieha počas celého dňa, teda 24 hodín denne. Podporuje orientáciu pacienta v okolí. Používa pritom rôzne nadpisy, kalendáre, hodiny a informačné tabule [11]. Terapia sa snaží o to, aby pacient registroval aj zmeny v okolí. Zmeny sa preto pomenúvajú a zasadia sa do priestoru a času. Pacient sa ich snaží buď zapamätať, alebo si ich značí do zápisníka. V pôvodnej forme terapie sa poskytovala pacientovi orientácia v každej interakcii. V poslednom čase sa popisuje skôr taká forma terapie, pri ktorej sa orientácia poskytuje iba vtedy, keď o to pacient požiada [7].

Ako príklad aplikácie prvkov 24-hodinovej RO uvádzame domov dôchodcov v Retzi v Rakúsku. V domove sú umiestení pacienti s rôznym stupňom demencie. Súčasťou každodenného života sú rôzne prvky, ktoré pomáhajú orientácii v realite. Na stenách sú rozmiestnené hodiny s veľkým ciferníkom. Pacient, ktorý slabo vidí, má na ruke zariadenie, ktoré mu pravidelne akusticky oznamuje čas. Na chodbách visia veľké kalendáre, nástenky s označením dátumu, ročného obdobia a programu. Na osobitnej nástenke je oznam, kto má narodeniny alebo meniny, aký sviatok alebo obdobie sa slávi, kto zomrel a ďalšie dôležité oznamy. Orientácii v čase pomáha tiež dôsledné slávenie a prežívanie pravidelne opakujúcich sa slávností a období cez rok, ktoré sú v tomto regióne silno spojené s poľnohospodárstvom a s liturgickými obdobiami kresťanstva: advent, Vianoce, fašiangy, pôstne obdobie, Veľká noc, májové pobožnosti, žehnanie úrody, dožinky, zber hrozna a žehnanie vína. Tieto udalosti odráža tak výzdoba domu, ako aj téma časopisu „Jeseň života“, ktorý v domove štvrťročne vychádza. Časopis obsahuje aj správy a množstvo fotiek zo života domova a regiónu (v časopise je použité písmo nadpriemernej veľkosti). Priestory v domove sú farebne označené tak, že to pacientovi uľahčuje orientáciu. Na stenách sú umiestnené rôzne označenia, nadpisy a smerovky. Na dverách izieb je okrem vizitky vyvesená aj veľká farebná fotka pacienta, ktorý tam býva. Orientácia sa poskytuje pacientovi na požiadanie. Ak sa pacient pomýli, personál sa ho nesnaží za každú cenu opravovať.

RO-sedenia majú podobu štruktúrovaných skupinových sedení, ktoré trvajú 30 až 45 minút. Skupiny sú málopočetné a stretávajú sa pravidelne niekoľkokrát za týždeň. Cieľom je orientácia pacienta, teda udržiavanie kontaktu s okolím a snaha získavať nové aktuálne poznatky a informácie. Na začiatku skupiny sa obvykle venuje pozornosť základným informáciám, ako sú mená členov skupiny, dnešný deň, dnešný dátum, čas a miesto. Po tomto úvode sa diskutuje o nejakej aktuálnej téme, o ktorú je záujem. Ďalej sa pacienti môžu hrať rôzne hry s číslami a menami. Sedenie skupiny sa môže ukončiť občerstvením. Pri sedeniach sa používa množstvo aktivít a materiál zameraný na tému alebo hru. Používa sa hudba, časopisy, informačné tabule, denné knihy a obrazy. Pacienti môžu skladať puzzle, lúštiť krížovky alebo hrať jednoduché pamäťové hry. Terapeut by si mal viesť denník alebo zápisky z jednotlivých sedení [11].

Výskum týkajúci sa terapie zameranej na orientáciu pacienta v realite bol základom pre vytvorenie programu kognitívnej stimulácie [9]. Program pozostáva z 15 sedení. Každé sedenie začína 10-minútovou úvodnou fázou, počas ktorej sa hrá hra na zahriatie, napríklad hádzanie loptičkou medzi pacientmi, alebo sa spoločne spieva pieseň. Potom sa prítomní niekoľko minút zaoberajú témou, ako je deň, miesto, ročné obdobie, počasie, aktuálne novinky a podobne. Po tejto úvodnej fáze prichádza hlavná téma, ktorá trvá cca 25 minút. Typickými témami sú jedlo, detstvo, hudba, tóny a aktuálne udalosti. Posledných 10 minút je tzv. „konsolidačných“. V závere sa opäť môže spoločne zaspievať pieseň a skupina sa rozlúči. Pilotná štúdia ukázala, že program zlepšuje kognitívne funkcie a pritom nemá žiadny negatívny vplyv na náladu alebo spokojnosť pacienta [11].

I. Holmerová a kol. [4] navrhujú inú modifikáciu RO-sedení. V ich modeli sa skupina s počtom troch až šiestich ľudí schádza päťkrát týždenne. Jedno sedenie trvá pol hodiny až hodinu. Skupina začína zisťovaním stupňa orientácie pacientov, krátkou diskusiou a upresnením. Nasledujú rôzne hry, ktoré zamestnávajú kognitívne funkcie. Pri hrách sa kladie dôraz na zapojenie všetkých zmyslov. Využívajú sa rôzne predmety, obrázky – v diskusii sa upresňuje ich tvar, farba, možnosť použitia a podobne. Dôležité je primerané a príjemné prostredie. Autori upozorňujú na to, že terapia by mala byť súčasťou komplexného prístupu k pacientovi s demenciou. Priestor a miestnosti by mali byť označené názorne a farebne. V okolí pacienta by mali byť rozmiestené rôzne nadpisy a smerovky, ktoré by napovedali, pripomínali a pomáhali pacientovi v orientácii. Na viditeľné miesto sa napríklad odporúča umiestniť dostatočne veľkú tabuľku s aktuálnym dátumom, s informáciami a s označením ročného obdobia. Na viditeľné miesto sa má umiestniť aj veľký hodinový ciferník.

VPLYV TERAPIE NA KOGNITÍVNE FUNKCIE

Terapia zameraná na orientáciu pacienta v realite je jeden z mála prístupov, v ktorom je zhromaždených dostatok vedeckých dôkazov o zlepšení kognitívneho stavu pacienta s demenciou. U. P.Holden a R. T. Woods zhromaždili a porovnali 21 štúdií o terapii zameranej na orientáciu pacienta v realite, v ktorých bolo skúmaných spolu 677 pacientov s demenciou. Na základe analýzy urobili autori hodnotenie a zistili, že medzi štúdiami je veľa rozdielov. Vymenujme aspoň niektoré rozdiely medzi štúdiami [11, 12]:

1. Rozdiel v typoch terapie. Iba tretina štúdií zahrňovala aj neformálnu formu (24-hodinovu RO).
2. Rozdiel v miestach výskumu. Výskumy boli robené na rôznych miestach: na oddelení v nemocnici, v sanatóriu, doma alebo v dennom stacionári. Pacienti boli zapojení do jedného alebo viacerých projektov.
3. Rozdiel v druhoch skúmanej demencie. Diagnostické kritériá nie sú pri všetkých výskumoch dostatočne popísané.
4. Rozdiel v použitých kritériách. Pri výskumoch bola použitá široká paleta kognitívnych škál (zamerané hlavne na orientáciu) a škál hodnotiacich správanie.
5. Rozdiel v trvaní intervencie. Najkratšou dobou výskumu boli tri týždne, najdlhšou jeden rok. Rôzna bola aj frekvencia sedení – najmenšia frekvencia bola dvakrát za deň, najväčšia frekvencia jedenkrát za týždeň. U mnohých štúdií bola frekvencia päťkrát za týždeň.
6. Rozdiel v metodológiách. Niektoré štúdie prideľovali pacientov k výskumným skupinám náhodne, iné zas vytvárali skupiny podľa príslušnosti k oddeleniu alebo zriadeniu. Každé z týchto prideľovaní členov do skupín má svoje slabé miesto. Zvlášť pri skúmaní terapie, ktorá má neformálnu formu (24-hodinovu RO), bol problém s „kontamináciou“ naprieč skupinou. Málo štúdií prideľovalo členstvo k skupine „naslepo“.

I napriek všetkým rozdielom medzi výskumami sa potvrdili závery, ktoré sú prekvapivo zhodné. Zhoda v záveroch výskumov je v tom, že terapia má pozitívny vplyv na verbálnu orientáciu. Napríklad R. Williams a kol. [10] skúmali 10 pacientov s demenciou oddelenia nemocnice, pričom kontrolnú skupinu tvorilo iné oddelenie. Po 6 až 12 týždňoch intervencie bolo možno pozorovať, že u pacientov v kontrolnej skupine došlo k zhoršeniu kognitívnych schopností a správania, pričom v skupine, kde prebiehala neformálna terapia zameraná na orientáciu pacienta na realitu, došlo k zlepšeniu orientácie a stavu kognitívnych schopností pacienta, pričom k zhoršeniu správania v tejto skupine nedošlo.

Pozitívny vplyv terapie na verbálnu orientáciu nie je prekvapujúci. Nepresvedčivým je však vplyv terapie na zlepšenie kognitívnych schopností. Niektorí autori sa klonia k názoru, že sa zlepšujú iba tie kognitívne schopnosti, na ktoré je učenie zamerané, iní hovoria, že samotná terapia zameraná na orientáciu v realite kognitívne schopnosti zlepšuje. Pomerne veľa štúdií však potvrdzuje, že na zlepšenie kognitívnych vlastností je potrebná kognitívna stimulácia. K takýmto záverom došli vo svojom výskume O. Zanetti a kol. [13] alebo aj V. Breuil a kol. [2], ktorí porovnávali neurologické kritériá 27 pacientov s demenciou kontrolnej skupiny s kritériami 56 pacientov s demenciou, ktorí sa počas 5 týždňov podrobili 10 stimuláciám kognitívnych funkcií. R. Williams a kol. [10] v svojom výskume ukázali zlepšenie kognitívnych schopností po 24-hodinovej RO.

VPLYV TERAPIE NA SPRÁVANIE

Druhý záver P. Holdena a R. T. Woodsa sa týka vplyvu terapie na správanie pacienta – väčšina výskumov potvrdzuje pozitívny vplyv [8]. Zmeny v správaní sa dajú pozorovať ťažšie ako zmeny v kognitívnych funkciách. Aj vo výskumoch sa očakávali menej. Ukázalo sa, že ak prostredie podporuje závislosť a nesamostatnosť pacienta, eliminuje to zisky, ktoré prináša práca v skupine. Je tak isto otázne, či verbálna orientácia má vplyv aj na iné funkcie bežného života, ako je kŕmenie, obliekanie a podobne. Zmenu správania by pravdepodobne bolo potrebné docieliť skôr priamym tréningom jednotlivých schopností.

NEJEDNOZNAČNÁ KLINICKÁ SKÚSENOSŤ

I napriek presvedčivým záverom vedeckých štúdií o pozitívach terapie zameranej na orientáciu pacienta v realite sa v klinickej praxi ukazujú rozdielne skúsenosti. Na jednej strane niektoré klinické skúsenosti potvrdzujú teoretické vedecké závery o užitočnosti terapie, na druhej strane však niektoré skúsenosti ukazujú na to, že terapia môže zhoršovať psychologické symptómy a správanie pacienta. U niektorých pacientov terapia provokuje agresívne správanie, agitovanosť a zvyšuje úzkosť. Pacient sa môže aj stiahnuť a byť nepriateľský [5]. Deje sa to najmä vtedy, keď je terapia aplikovaná intenzívnejšie,alebo ak nie je aplikovaná citlivo. Niektorí autori sú v tomto smere ešte opatrnejší a hovoria, že terapia zameraná na orientáciu pacienta v realite je užitočná pre zdravých seniorov, nie však pre pacientov s demenciou zvlášť v pokročilejšom štádiu choroby [4].

Terapia zameraná na orientáciu pacienta v realite je v posledných rokoch pomerne dosť kritizovaná. Najviac sa jej vytýka sklon k mechanizmu, nepružnosť, necitlivosť, konfrontačná aplikácia a príliš veľký dôraz kladený na kognitívny aspekt [11]. N. Feilovej [3] sa zdá táto terapia zase príliš konfliktná. Je treba dodať, že problém nemusí byť v samotnej terapii, ale v nesprávnom prístupe, postojoch a praktikách terapeuta [6].

ZÁVER

S terapiou zameranou na orientáciu pacienta v realite je spojených viacero otvorených otázok. I napriek tomu je však možno povedať, že pre kognitívny manažment pri práci s pacientom s demenciou existuje široký priestor. Výskum bezpochyby ukazuje, že v niektorých oblastiach môže terapia priniesť pozitívne zmeny.

¹ V angličtine sa tento prístup nazýva „reality orientation“ (Woods, 2006, 320). V nemčine sa používa výraz „Realitätsorientierung“
(Woods, 2002, 342). R. Jirák požíva výraz „realitně orientovaná terapie“ (Jirák, Koukolík, 2004, 105). I. Holmerová používa „orientace v realitě“ (Holmerová a kol., 2004, 18) alebo „orientace realitou“ (Holemrová, 2006). Najvýstižnejším sa zdá používať pojem „terapia zameraná na orientáciu“.

² Názvy „informal reality orientation“ a „classroom’ reality orientation“ sú v anglickej literatúre bežne uvádzané (Reeve, Ivison, 1985,
119). Názov „forma školskej triedy’“ je odvodený z toho, že terapeutické skupiny pripomínajú vyučovanie v školskej triede.

Ing. Mgr. Peter Tavel, Ph.D.

Univerzitní 22

771 11 Olomouc

e-mail: petertavel@seznam.cz