Abdominální myomektomie 2200 g vážícího myomu ve 20. týdnu gravidity

Súhrn

Cíl:
Práce prezentuje řešení komplikované myomatózy v průběhu gravidity s jejím zachováním. Analýzou dostupných literárních dat, které souvisí s problematikou myomatózy v graviditě, bychom rádi upozornili na tuto stále aktuálnější problematiku a shrnuli možné terapeutické postupy.

Typ studie:
Přehledový článek, kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha.

Metodika a výsledky:
Je prezentována 36letá pacientka nullipara s významnou myomatózou, která byla na našem pracovišti sledována od počátku gravidity. Ve 20. týdnu gestace byla pro náhle vzniklé bolesti v nadbřišku přijata k hospitalizaci. Při ultrazvukovém vyšetření bylo vysloveno podezření na nekrózu myomu. Pro velmi rychlý vývoj klinického stavu – bolesti a ileózní stav – byla pacientka operována z vitální indikace s maximální snahou o zachování gravidity. Byla provedena abdominální myomektomie subserózně uloženého myomu z fundu o hmotnosti 2200 g. Gravidita pokračovala dále bez komplikací a ve 38. týdnu gestace byl císařským řezem porozen živý plod. Současně byla provedena myomektomie druhého myomu o velikosti 80 mm ze zadní stěny dělohy a rozsáhlá adheziolýza dutiny břišní. Ještě v šestinedělí byla pacientka ošetřena na naší ambulanci pro recidivu ileózního stavu, který byl řešen konzervativně.

Závěr:
Prevalence myomatózy v graviditě se pohybuje mezi 2 a 4 procenty, pouze 10 procent gravidit je komplikovaných. Nekróza myomu patří v graviditě ke komplikacím nejzávažnějším. Myomektomie provedená v graviditě je vždy velmi obtížnou operací, vzhledem k přání ženy nejen zachovat fertilitu, ale i současnou graviditu.

Klíčová slova:
myomektomie v graviditě, ileus, myom.

ÚVOD

Myom je nejčastějším nezhoubným nádorem u žen. Prevalence myomatózy v graviditě se pohybuje mezi 2 a 4 procenty [17, 23]. Většina žen s myomatozóu je bez obtíží, pouze 10 procent těhotných z této skupiny má v graviditě různé komplikace [17, 27]. Přítomnost myomů je spojena s vyšším rizikem spontánního potratu, předčasného porodu [1], předčasným odtokem plodové vody a také s vyšším rizikem placentárních komplikací – abrupce placenty, placenta praevia, placenta accreta a poporodního krvácení [10, 17]. V neposlední řadě může být myom i porodní přepážkou. Nekróza myomu v graviditě patří ke komplikacím nejzávažnějším.

Ženy s myomatózní dělohou statisticky častěji rodí císařským řezem než ženy bez myomu [1, 29, 34, 35].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka, 36letá sekundigravida primipara, profesí lékařka, byla na našem pracovišti sledována již před těhotenstvím. Byla zjištěna velká myomatóza a pacientce bylo navrženo operační řešení – myomektomie, operaci odmítla.

Kromě gynekologických obtíží se s ničím neléčila – prodělala ošetření děložního hrdla LEEP konizací pro CIN II a jednou UPT ze zdravotní indikace pro uterus myomatosus.

Ve 2. graviditě byla vyšetřena v rámci prvotrimestrálního screeningu, který byl uzavřen jako negativní, byly však popsány 2 subserózní myomy – ve fundu o průměru 163 mm, bez známek kolikvace, a druhý vycházející ze zadní stěny o průměru 80 mm, taktéž bez nekrotických změn. Pacientka byla pravidelně ultrazvukově sledovaná ve dvoutýdenních intervalech, v 17. a 19. týdnu gravidity, plod rostl proporcionálně, myomy se nezvětšovaly a jejich struktura zůstávala homogenní.

Na počátku 20. týdne gestace (v 19. týdnu + 3 dny) pacientka přišla pro náhle vzniklé úporné bolesti v podžebří.

Při zevním vyšetření bylo maximum bolestivosti lokalizováno na fundus myomatózně změněné dělohy, která zasahovala až do podžebří. Břicho bylo měkké, bez známek peritoneálního dráždění. Ultrazvukové vyšetření shledalo živý proporcionální plod a při dopplerovském vyšetření bylo zjištěno pouze periferní prokrvení myomu, bez perfuze v jeho centru – nález svědčil pro akutní nekrózu myomu.

Laboratoř prokázala elevaci zánětlivých markerů (viz tabulka1).

Pacientka byla plně poučena o svém zdravotním stavu – vyžadovala konzervativní postup a zachování gravidity i dělohy. Byla přeložena na jednotku intenzivní péče a bedlivě observována. Léčena byla antibiotiky (Unasyn 1,5 g i.v. po 8 hodinách, Avrazor 500 mg i.v. po 12 hodinách) intravenózní tokolýzou (50 μg Gynipralu +MgS0₄ 4g i.v. v infuzi), spazmolytiky (Buscopan 20 mg i.v.) a progesteronem (Utrogestan tbl. 3x 2).

V 15 hodin (tedy 3 hodiny po příjmu) se bolesti v místě myomu výrazně zhoršily, byl přivolán anesteziolog, který zvýšil analgetickou terapii. Poté měla pacientka úlevu.

V průběhu noci byla pacientka opakovaně vyšetřena, začala být subfebrilní, ale nebyla peritoneální, peristaltika byla obleněná.

Následující den v 6.30 byla pacientka vyčerpaná, opocená, břicho v místě myomu silně bolestivé, již byla naznačeně peritoneální, plyny neodcházely. Z vitální indikace byla indikována abdominální revize, pacientka byla plně poučena i o možné hysterektomii a s navrženým operačním řešením souhlasila.

Průběh operace

Dolní střední laparotomií bylo proniknuto do dutiny břišní, kde byl zjištěn tumor zasahující cca 10 cm nad pupek o průměru 17 cm související s dělohou 5 cm širokou stopkou. Appendix byl klidný a střevní kličky výrazně rozepjaté. Stopka byla ligována tkanicí, poté byly naloženy jednotlivé vikrylové stehy a postupně ligovány cévy. Dvoucentimetrové reziduum stopky bylo resekováno monopolární koagulací a v poslední fázi byl myom enukleován. Operační preparát vážil 2200 g (obr. 1, 2). Stopka byla opakovaně prošita a okraje kapsy po enukleovaném myomu byly zanořeny. Při komplikované operaci došlo k iatrogennímu poškození střevní kličky v délce 3 mm, poranění bylo zjištěno okamžitě a povolaný chirurg provedl lege artis suturu tenkého střeva, dutina břišní byla drénována.

Krevní ztráta byla odhadnuta na 400 ml. Operace trvala l hodinu a 44 minut.

Pooperační průběh

Po zavedení nazogastrální sondy byla na jednotce intenzivní péče opakovaně laboratorně vyšetřena. Pacientka byla tlakově a pulzově stabilní, stěžovala si na bolesti břicha. Podle ultrazvukového vyšetření byl plod vitální a v dutině břišní ani v podjaterní krajině nebyla volná tekutina.

Šest hodin po operaci se bolesti břicha zmírnily, břicho bylo měkké, pouze lehce vzedmuté, pacientka dostatečně močila, byla subfebrilní.

V dalších pooperačních dnech se stav pacientky postupně vylepšil, bolesti ustoupily a peristaltika se s obtížemi rozběhla. Postupně byla vysazována antibiotika a snižována tokolytická terapie. Plod byl opakovaně ultrazvukově vyšetřen – vitální s euhydramniem.

6. pooperační den byla pacientka přeložena na standardní lůžko oddělení rizikového těhotenství a 16. pooperační den byla propuštěna domů. Časový vývoj laboratorních hodnot viz na grafu 1.

Další průběh

Pacientka byla dále v průběhu gravidity pravidelně sledována v naší poradně pro rizikově těhotné – vývoj plodu byl fyziologický. Rozvinula se ale dilatace pravostranného kalichopánvičkového systému u matky a od 35. týdne gestace byla hospitalizována na oddělení pro rizikové těhotenství.

Císařský řez byl plánovaně proveden ve 38. týdnu těhotenství, opět dolní střední laparotomií. V dutině břišní byly četné adheze střev k omentu a nástěnnému peritoneu, plod byl vybaven bez komplikací hlavičkou, hoch vážil 3660 g a jeho Apgar skóre bylo fyziologické (10,10,10).

Na přední děložní stěně byla vpravo plošná, slabě krvácející jizva po enukleaci myomu, k jizvě plošně adherovalo omentum, byla provedena adheziolýza.

Ze zadní stěny a z pravé děložní hrany vycházel druhý myom o průměru 6 cm na široké stopce, který pevně adheroval k adhezím ke střevu a k nástěnnému peritoneu. Myom byl pro riziko nekrózy a krvácení enukleován, střevní kličky uvolněny a adheze rozrušeny. Sutura dělohy byla provedena ve dvou vrstvách. Krevní ztráta byla odhadnuta na 1000 ml. Celková doba operace byla 2 hodiny 10 minut. Pacientka byla po operaci zajištěna antibiotiky, krevní ztráta byla hrazena transfuzí a vzhledem k poklesu AT III na 53 % bylo podáno 1000 j. AT III.

První pooperační den byla pacientka afebrilní, měla peristaltiku, byla tlakově a pulzově stabilní.

Propuštěna domů byla 7. pooperační den.

V šestinedělí (27. den po porodu) vyhledala opět naší gynekologickou ambulanci pro výrazné bolesti břicha, zástavu odchodu plynů a zvracení.

Z gynekologického hlediska nebyla nalezena příčina, stav byl uzavřen jako sub- až ileózní stav. Pacientka byla odeslána ke konziliárnímu vyšetření na chirurgické oddělení. Chirurg souhlasil s diagnózou ileu a následně byla pacientka operována – provedena adheziolýza a apendektomie. Z histologie byla popsána chronická apendicitida s těžkou fibroproduktivní periapendicitidou.

Diskuse

Myomektomie v souvislosti s graviditou je možné rozdělit do 4 skupin: podle stáří gravidity – v I., II. a na počátku III. trimestru gravidity a myomektomii provedenou v průběhu císařského řezu.

Myomektomie provedené v I. trimestru jsou spíše kazuistickou záležitostí [7, 37], je popsán případ laparoskopicky provedené myomektomie v 7. dnu gravidity, která byla zjištěna až po provedené operaci – pacientka donosila a v termínu porodila zdravé dítě [15].

Myomektomie prováděné ve II. trimestru gravidity jsou nejčetnější. Obecně autoři uvádějí velmi dobré výsledky v zachování gravidity [4, 7, 23]. V I. trimestru je převážně preferován laparoskopický přístup, který lze v příhodných podmínkách bezpečně použít i ve. II. trimestru (velmi záleží na velikosti a uložení myomu) [19, 26]. Myomektomie ve III. trimestru jsou opět spíše kazuistikami, obtíže ve III. trimestru jsou nejčastěji řešeny operačním porodem. Je ale popsána také kazuistika myomektomie ve 25. týdnu gestace – indikací byl oligohydramnion, posturální deformity končetin, které se po myomektomii spontánně upravily a byl porozen zdravý plod [16].

Myomektomie v průběhu císařského řezu je u vybraných případů možným řešením i prevencí před komplikacemi v průběhu šestinedělí, jako jsou silné děložní krvácení, nekróza myomu nebo zánět [21]. Císařský řez na myomatózní děloze může být i velmi komplikovaný. Je popsána kazuistika, kdy musela být nejdříve provedena myomektomie, až poté bylo možno vyjmout plod, protože děloha byla myomem torkvovaná o 180 stupnů [28].

Nejčastějšími komplikacemi po myomektomii jsou potrat či předčasný porod [10, 23]. Je popsána i septická komplikace po laparoskopické enukleaci subserózního myomu s použitím monopolární koagulace a bez sutury dělohy – absces byl řešen laparotomickou cestou a v gravidita pokračovala až do termínu porodu [32]. U myomektomie provedené v I. trimestru byla popsána komplikace při dvoučetné graviditě, kde se po myomektomii u jednoho plodu rozvinul hydrocefalus a anomálie končetin, které jsou popisovány např. v souvislosti s časným CVS [6].

Graviditu je nutno pečlivě observovat s využitím sonografie a dopplerovských technik.

Je popsáno několik kritérií, která mohou predikovat komplikace: velikost myomu, výrazné zvětšení myomu v graviditě, četné hypoechogenity v myomu, které ukazují na množství degenerací a nekróz a omezení či absence cévního zásobení v myomu [5, 10, 12, 13].

Nejčastějším příznakem spojeným s myomem je bolest [4, 23, 33]. Dalšími příznaky jsou nauzea, zvracení a teplota a dyskomfort způsobený velikostí myomu. Vzácně se může myom projevit i jako inkarcerovaná umbilikální hernie [38].

Oproti všeobecnému předpokladu ze studií vyplývá, že komplikace spojené s provedením císařského řezu a myomektomie v jedné době jsou minimální a není ani výrazně statisticky zvýšena krevní ztráta a pooperační průběh [2, 14, 18, 20, 30]. Různé studie uvádějí i další metody ke snížení krevní ztráty při myomektomii provedené v průběhu císařského řezu - ligace ascendentních uterinních arterií [22, 31] nebo použití tourniketu [31].

Další možnou komplikací je tvorba pooperačních adhezí, bylo provedeno několik studií porovnávající množství adhezí po abdominální myomektomii a po myomektomii laparoskopické. Z tohoto srovnání vychází jednoznačně lépe laparoskopická myomektomie [9, 24]. Bylo provedeno několik studií s různými antiadhezivními materiály [3, 11, 25, 36], např. k prevenci adhezí u infertilních žen, v graviditě však jejich použití popsáno zatím nebylo.

Léčba bolestí spojených s myomatózou je primárně konzervativní – symptomatická.

Klidový režim, analgetická terapie (nesteroidní antiflogistika) a infuzní terapie [23]. Myomektomie v graviditě je řešením, ke kterému se přistupuje pouze v případě selhání konzervativní terapie. Podle literatury [23] končí myomektomií asi 2 % žen s myomy.

Volba vedení porodu po myomektomii v graviditě je individuální – je nutno vzít v úvahu hlavně uložení odstraněného myomu (nejčastěji jsou uložené subserózně).

Bezpečné spontánní vedení porodu není po myomektomii vůbec vyloučeno [8].

ZÁVĚR

Problematika myomatózy je vzhledem k posunu první gravidity do vyššího věku stále aktuálnější. V indikovaných případech je vhodné řešit myomatózu již v době, kdy žena graviditu plánuje – konzervativní řešení symptomatické myomatózy v těhotenství zůstává velmi obtížné a chirurgické řešení je indikováno téměř vždy z vitální indikace.

MUDr. Lucie Bartošová

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

e-mail: lucie.hrazdirova@centrum.cz