Myomy, fertilita a těhotenství

Súhrn

Cíl studie:
Předmětem studie bylo vypracování klinického doporučení k diagnostice a léčbě děložních myomů.

Typ studie:
Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště:
Sekce gynekologické endoskopie ČGPS.

Materiál a metoda:
Analýza bibliografické databáze Medline s použitím klíčových slov: fibroid – fertilita – těhotenství.

Závěr:
Bylo připraveno klinické doporučení pomocí analyzovaných údajů z Medline pro management děložních myomů s doplněním o materiály ČGPS.

Klíčová slova:
fibroid, fertilita, těhotenství.

ÚVOD

Děložní myomy jsou nejčastějšími nádory v těhotenství s rozmezím prevalence mezi 0,01 % až 0,04 % [1, 2]. Uvedené procentuální rozmezí odráží na dolní hranici nálezy pocházející ze starších studií, které byly získány jen na základě gynekologického palpačního vyšetření nebo pozorování v průběhu laparotomie či císařského řezu. Horní hranice procentuálního rozmezí pochází z výsledků zcela nedávných, kde byla k diagnostice použita v průběhu těhotenství ultrazvuková technika. Celková prevalence myomů v reprodukčním období žen je v intervalu 20-40 %, s tím, že vyšší hodnoty prevalence byly nalezeny u afroamerického etnika a u žen s pozitivní rodinnou anamnézou. Četnost výskytu myomu se progresivně zvyšuje směrem od menarche k menopauze a dosahuje až 50 % při hodnocení sekčních nálezů [1]. Genetická predispozice se předpokládá, navzdory tomu, že specifické odpovědné geny nebyly ještě identifikovány. Většina myomů má normální karyotyp, přestože v řadě případů myomů byly pozorovány konzistentně se vyskytující translokace a delece postihující úseky chromozomů 14q24 a 7q22. Zdá se, že delece postihující 7q22 může omezit schopnost zatím ještě neidentifikovaného nádor supresivního genu. Podobně by mohl být aktivován vývoj myomu následkem aktivace specifického genu známého jako fos, který je usazen v místě 14q24. Kromě toho, onkogen met byl lokalizován v oblasti chromozomu 7q31-32, a nové klonální uspořádání zahrnující 7q31-32 bylo pozorováno ve vzorcích myomů. Nepřítomnost změněného klonálního uspořádání u většiny myomu, může být tak vysvětlena pouhou nedostatečností současných cytogenetických technik pro detekci nízkých hladin mozaicismu a mutací [3].

Starší studie používaly metody fyzikálního vyšetření a operačních pozorování pro určení diagnózy myomu v těhotenství. Tento způsob zkresloval výsledky směrem k nálezu pouze větších nebo symptomatických myomů. Po zavedení sonografie, určení diagnózy myomu v graviditě se zvýšilo 1,5 až 4krát ve srovnání s předchozím obdobím. V retrospektivní studií Rice et al. [4] bylo potvrzeno, že pouze 25 % myomů menších než 5 cm lze detekovat na základě fyzikálního vyšetření, a u myomů větších než 5 cm dosahoval počet diagnostikovaných myomů polovičních hodnot v porovnání s ultrazvukovou diagnostikou. Je zcela nepochybné, že zavedení ultrazvukové diagnostiky významně zvýšilo záchyt myomů v těhotenství [1].

MYOMY A INFERTILITA

Klinický význam myomů je značný, ovlivňují celou řadu patologických stavů včetně infertility, opakovaných těhotenských ztrát, různých těhotenských komplikací a rovněž dysmenoreu a menoragii. Přibližně 40 % žen s mnohočetnou myomatózou udává v anamnéze některou odchylku fertility. Na druhé straně, u 5 % infertilních žen nalezneme myomy a jen ve 2-3 % jde o myomy, které jsou prokazatelnou příčinou infertility [1].

Mezi způsoby a mechanismy, kterými myomy mohou ovlivňovat fertilitu patří:

1. porušení celistvosti povrchu endometria, které ohrožuje implantaci;
2. implantace přímo nad myomem může zhoršovat cévní zásobení v rámci placentace;
3. nepravidelná růst endometria a poruch jeho zrání může ztěžovat přirozenou implantaci;
4. změny v místních parakrinních faktorech mohou nepříznivě ovlivňovat podmínky pro spermie a embrya;
5. anatomické deformace vyvolané myomem mohou ztěžovat vstup spermií do oblasti děložního hrdla a nepříznivě ovlivňovat transport spermií;
6. rozšíření děložní dutiny zvětšuje vzdálenost pro pohyb spermií;
7. poruchy děložní kontraktility mají nepříznivý vliv na transport spermií a embryí;
8. děložní myomy mohou být příčinou uzávěru vejcovodu.

Skutečný vliv myomů a prospěch myomektomie u infertilních pacientek zůstává v současnosti ještě nejasný. Pokles fertility byl přesvědčivě prokázán v přímé souvislosti s deformací děložní dutiny u žen se submukózními nebo intramurálními myomy [1]. Výsledky studií u žen s myomy bez prokazatelné deformace dutiny dělohy nejsou jednoznačné. V prospektivní studií provedené v rámci 91 cyklů asistované reprodukce u žen s myomatózou bez deformace děložní dutiny těhotenské výsledky byly signifikantně ( 37,4 % vs 52,7 %) horší ve skupině s myomatózou než ve skupině bez nádoru [5]. Existuje domněnka, že intramurální myomy za předpokladu vyloučení subserózní lokalizace mají ne zcela přesně specifikovaný negativní dopad na fertilitu. Elder-Geva a spol. [6] specificky komparovali těhotenské výsledky skupin žen s intramurálním myomem versus subserózní lokalizace a skupiny zdravých žen a dosáhli následujících výsledků: 16,4 %, 34,1 % a 30,1 %. Uvedené poznatky o poklesu počtu klinických těhotenství, porodu živých novorozenců a počtu implantací potvrzuje i studie Venkata et al. [7] provedená u žen s myomy a in vitro fertilizací. Statisticky významný vliv na počet klinických těhotenství a porody živých plodů byl prokázán pouze v souvislosti se submukózními a intramurálními myomy. Počet implantací byl významně ovlivněn u všech tří typů myomů. V předchozích studiích byly publikovány nekonzistentní závěry hodnotící vliv intramurálních nebo subserózních myomů na fertilitu [1]. Nízkou míru (5,5 %) těhotenského indexu dosaženého v jedné studii lze připočítat právě na vrub uvedených diskrepancí. Zdá se, že čím je intimnější vztah myomu k děložní dutině, tím je větší jeho negativní vliv na fertilitu. V pořadí nepříznivých účinků jsou na prvním místě submukózní myomy, následované intramurálními a subserózními myomy.

Myomektomie jako jedna z metod léčby poruch fertility je spojena s kontroverzí. Literární prameny směřují k poznatkům o nárůstu počtu koncepcí v prvním roce po myomektomii [1]. Všechny studie, přestože jsou zatíženy řadou nejasných okolností a faktorů, prokazují konzistentní pokles počtu samovolných potratů po předchozí operační korekci nitroděložní léze. Zisk ze zlepšeného reprodukčního potenciálu musí převážit nad možnými komplikacemi a nežádoucími výsledky v podobě pooperačních adhezí v místě myomektomie, poškozením endometria a vznikem synechií nebo tubární okluzí. Použití odpovídající operační techniky, včetně využití výhod hysteroskopického přístupu tam, kde je to možné, minimalizuje uvedené obavy. Použití GnRh analog a antiadhezivních bariér může být v tomto smyslu užitečné. Obecná hodnota recidiv myomu po myomektomii dosahuje nejméně 25 %.

MYOMY A TĚHOTENSKÉ ZTRÁTY

Výskyt myomů je spojován se samovolnými potraty a opakovanými těhotenskými ztrátami [1]. Lev-Toaff et al. [8] nalezli zvýšené riziko u myomů lokalizované v oblasti těla dělohy v porovnání s myomy lokalizovanými na jiném místě. Hodnota potratového indexu u žen s jedním myomem dosahuje 7 % a tam kde jde o mnohočetnou myomatózu se zvyšuje až k hranici 15 %. Nicméně, v často citované studii Murama a spol. [9] nebylo zvýšení četnosti potratů potvrzeno.

Myomektomie snižuje riziko samovolných potratů, významně zlepšuje porodnické výsledky u žen se subserózními nebo intraumrálními myomy [1, 10]. V rozsáhlé přehledové studii 1941 případů došlo k poklesu potratového indexu z 41 % před operací na 19 % po provedené myomektomii. Strobelt et al. [11] popsali pokles z 60 % na 24 % po myomektomii provedené za použití mikrochirurgické techniky. Pomocí multivarietní analýzy prokázali Campo a spol. [10] zvýšenou pravděpodobnost koncepce u žen s myomektomií provedenou laparoskopicky (laparoscopy versus laparotomy: OR 14.062, 95% CI: 1.40–141.15).

Podobně jako u infertilních žen, byly těhotenské ztráty spojovány s nálezem nízkého, omezeně vaskularizovaného endometria, nedostatečným krevním zásobením, zvýšenou děložní kontraktilitou nebo zánětlivými procesy děložní sliznice následkem degenerace myomu. Všechny uvedené okolnosti by mohly potenciálně zhoršovat vývoj placenty a/nebo placentaci s následným ohrožením plodu.

CHOVÁNÍ MYOMU V GRAVIDITĚ

Řada prospektivních studií popsala přirozené chování myomu v těhotenství pomocí ultrazvukového sledování [1]. Již předtím zmíněná Muramova studie z roku 1980 uvedla do klinické praxe popis ultrazvukových charakteristik myomů známých jako Muramova kritéria [9]. Ultrasonografické rozlišení nádorových rezistencí je provedeno pomocí následujících kritérií:

1. léze je větší než 3 cm v průměru;
2. je okrouhlého tvaru;
3. nádor deformuje přilehlé kontury;
4. léze má odlišnou akustickou strukturu v porovnání s myometriem;
5. ostatní navazující kritéria se týkají zvýšené denzity jednotlivých ložisek.

S rozvojem barevných a dopplerovských ultrazvukových technologií se objevily další charakteristické známky typické pro zobrazení myomu a jeho periferní vaskularizace, s přítomností hypoechogeních, heterogeních rezistencí často echogenně lemovaných. Detailním otázkám spojeným s typickými či méně častými nálezy myomů zobrazených pomocí ultrazvuku, CT nebo magnetické rezonance je věnována pozornost ve zvláštní kapitole.

Vývoj cystických změn a zvýšená heterogenicita myomatózních lézí v průběhu těhotenství nejsou neobvyklým nálezem. Cystické změny byly nalezeny u 23 % myomů v prvním trimestru gravidity a ve 32 % v druhém trimestru. Je překvapivé, že u 70 % pacientek se změnou echogenicity myomů došlo k vývoji abdominální bolesti. Ve skupině žen beze změn byla abdominální bolest nalezena jen v 11 % [1]. Tyto denzní změny nebyly prokazatelně spojeny s růstovými změnami myomu. Na základě uvedených pozorování se lze domnívat, že nález hyperechogeního ohraničení myomatózní léze může představovat finální ultrazvukový obraz vývoje myomu.

Navzdory rozšířené představě nebyl ve většině případů prokázán významný růst myomu v průběhu těhotenství. Obecně lze konstatovat, že některé myomy rostou zejména v prvním trimestru, ale že tento růst dále již kontinuálně nepokračuje. Čtyři kontinuální ultrazvukové studie odhalili následující modely [1]. Ve studii Murama a spol. [9] nebyly prokázány významné změny ve velikosti (definováno jako změna >10 %) u 38 těhotných žen ze 41. U dvou žen se velikost myomu zvětšila asi o 25 % a u jiné zmenšila asi o 20 %. Ve velké longitudinální studii Lev-Toaffa et al. [8] nebyly nalezeny žádné významné změny ve velikosti myomů v graviditě. V prvním trimestru se velikost myomu většinou neměnila, sporadicky došlo k růstu. Na rozdíl od velkých myomů, došlo k zvětšení některých malých myomů v druhém trimestru. Ve třetím trimestru došlo ke zmenšení u všech myomů. V jiné prospektivní studii Strobelta et al. [11] bylo v druhém a třetím trimestru pozorováno zvětšení myomu u 15 % žen, a u 85 % pacientek nedošlo buď k žádné změně, nebo se myomy mírně zmenšily. U myomů, jejichž velikost byla menší než 5 cm, nebylo možné v 75 % provést plnou vizualizaci v průběhu ultrazvukového follow-up. Předchozí pozorování potvrdila i studie Davise et al. [12]. V této studii, která zahrnovala 69 % žen s jedním myomem, 19 % mělo dva myomy a 12 % mělo více myomů než tři. Ačkoliv počet myomů se v analyzovaném soboru zvětšil, jejich velikost prokazovala tendenci k zmenšení. V žádné z citovaných studií nedošlo nikdy k růstu, který by přesahoval hranici 25 %. Uvedená pozorování podporují i výsledky recentní studie Hammouda et al. z roku 2006 [13]. Průměrný věk žen v jejich studii byl 31 Ī 6. Mezi prvním a druhým trimestrem se myomy zmenšily u 55,1 % žen (95% CI: 43–66), s průměrnou hodnotou objemového zmenšení 35 % Ī 4 %, zatímco k růstu došlo ve 44,9 % (95% CI: 34–56), s průměrnou hodnotou zvětšení objemu 69 % Ī 11 %. Mezi druhým a třetím trimestrem došlo k zmenšení v 75 % (95% CI: 56–87) s průměrným poklesem objemu myomu o 30 % Ī 3 %; zatímco u 25 % žen došlo k růstu (95% CI: 13–43) a zvětšení objemu myomu o 102 % Ī 62 %.

DEGENERATIVNÍ ZMĚNY MYOMŮ

Nejčastější komplikací v těhotenství spojenou s myomy je jejich degenerace. Bývá často označována jako „červená degenerace“ nebo „hemoragický infarkt“. Degenerace myomu v těhotenství je považována za následek nekrózy myomu při jeho růstu nebo torzi myomu s omezením krevního zásobení. Je zvažován i možný podíl progesteronu při iniciaci degenerativního procesu. Mezi klinické známky degenerativního syndromu patří bolest v místě myomu, leukocytóza, nevolnost, zvracení a zvýšená teplota. Nedávno zveřejněné studie prokázaly, že nejčastějším projevem je právě bolest v místě myomu s ultrazvukovým obrazem heterogenních a cystických změn. Incidence degenerace myomu v gravididtě se pohybuje v rozmezí od 10 % do 25 % [1]. V práci Hasana et al. [14] je uvedena 10% incidence degenerativních symptomů v těhotenství. Čtyři z jejich pacientek podstoupily urgentní laparotomii pro předoperační diagnózu torze myomu. V retrospektivní studii Burtona et al. [15] byla provedena analýza zdravotních záznamů u 123 492 případů těhotenství. Bylo identifikováno 106 komplikovaných porodů v souvislosti s myomem, ve 14 případech (0,01 %) si stav vyžádal provedení laparotomie. V 6 případech byla provedena myomektomie, u dalších 5 pacientek byl zvolen konzervativní postup v souvislosti s nemožností bezpečně odstranit příliš rozsáhlý tumor síle stopky v průměru nad 5 cm. V jednom případě došlo k vypuzení cervikálního myomu, následovaného chorioamnioitidou a úmrtím plodu ve 20. týdnu. U další pacientky bylo nutno provést urgentní laparotomii v šestinedělí pro infekci pedunkulovaného myomu. V analyzovaném souboru bylo identifikováno 13 pacientek s myomektomií provedenou v rámci císařského řezu. Dvě třetiny z těchto pacientek byly v průběhu těhotenství asymptomatické. Mikroskopické známky potvrzující degeneraci byly nalezeny v 70 % vzorků. U 13 % těhotných žen došlo k předčasnému porodu.

Ve studii 492 těhotných žen s myomem byl v 62 (tj. 13 %) případech diagnostikován pelvic pain [1]. U 82 žen byly pozorovány při ultrazvukovém vyšetření cystické lakuny nebo heterogenní změny v místě myomatózní léze. Autoři nalezli pozitivní korelaci mezi velikostí myomu (>200 cm ³) a syndrom bolesti z degenerace. Třicet dva pacientek bylo ošetřeno chirurgicky; u 13 byla provedena myomektomie v těhotenství; u 9 byla myomektomie indikována v průběhu císařského řezu; a u 3 byla odstraněna děloha pro krvácení v průběhu gravidity. Indikací pro myomektomie v těhotenství byla degenerace myomu, nesnesitelná bolest nebo teplota. Všechny myomy byly budˇsubserózní nebo pedunkulované a větší než 100 cm³. Antepartální myomektomie byly ve všech případech provedeny až po 26. týdnu gravidity a vlastní porod následoval nejméně s odstupem 7 týdnů po operaci. V porovnání s ženami bez myomů (0,4 %) byl výskyt sepse u pacientek s myomy ve 4 %. Katz a spol. [16] kontrolovali záznamy 6005 pacientek s ultrazvukovou diagnózou myomu a nalezli 2% výskyt myomů v graviditě. U 25 žen byla nutná hospitalizace pro bolestivý myom. Bolest se nejčastěji objevovala v druhém trimestru, nebo v časné fázi třetího trimestru (10.–34. týden) s průměrem 20,4 týdne. Celkové porodnické výsledky byly velmi dobré. Z důvodu bolesti způsobené degenerací myomů autoři indikovali podání 600 800 mg ibuprofenu každých 6 hodin. Indikace k léčbě ibuprofenem byla omezena hranicí 34 týdnů z důvodu vyloučení rizika předčasného uzávěru ductus arteriovenosus, neonatální plicní hypertenze nebo destičkové dysfunkce.

Průměrná délka hospitalizace u pacientek léčených ibuprofenem byla 2,1 dne v porovnání s 3,8 dny u žen léčených sedativy. Jiní autoři používali indometacin v dávce 25 mg po 6 hodinách u 7 pacientek léčených neúspěšně sedativy nebo tokolytiky pro degenerací myomu [1]. U všech žen nastal ústup obtíží v průběhu 48 hodin. U pěti pacientek proběhl porod v termínu bez komplikací a u zbývajících dvou došlo k předčasnému porodu.

PŘEDČASNÝ POROD

V celé řadě studií se objevily nekonzistentní informace o vlivu myomů na poševní krvácení v graviditě, předčasný porod nebo předčasný odtok plodové vody (PROM) [1]. Rice et al. [4] potvrdili vzestup počtu předčasných porodů z 20 % u myomů do 5 cm velikosti na 28 % u myomů nad 5 cm. Pod 3cm hranicí nebyl ale žádný vzestup indexu předčasných porodů nalezen. V současné době nerozumíme ještě zcela jasně vztahu mezi předčasnými porody, PROM a myomy. Prozatím se zdá pouze zřetelná vazba mezi retroplacentárně umístěnými myomy, předčasnými porody, předčasnými odtoky plodové vody a poševním krvácením. V souvislosti s přítomností myomu se zvyšuje počet placentárních abrupcí [2, 4]. V populační retrospektivní studii bylo u žen s myomem prokázáno více než dvojnásobně zvýšené riziko odloučení placenty a PROM [2]. Rice a spol. [4] popsali spojitost mezi PROM, placentární abrupcí a myomy většími než jsou 3 cm. Také potvrdili již výše uvedené zvýšené riziko odlučování lůžka u retroplacentárních myomů (57 % versus 2,5 % myomů umístěných mimo placentu). Také perinatální mortalita spojená s abrupcí placenty u retroplacentárních myomů dosáhla hodnot 50 %, zatímco fetální mortalita u abrupce lůžka v obecné populaci nepřevyšuje 0,2 % limit. Tento rozdíl přetrvával i po očištění statistických údajů o proměnné. Význam retroplacentárně uloženého myomu nepřímo potvrzují i ostatní údaje z Riceho studie, kde index abrupce dosáhl u žen s myomy hodnoty 10,8 % v komparaci s 1,1 % v porovnání se bazálními hodnotami v populaci [4].

Lev-Toaff a spol. [8] nenašli žádnou spojitost mezi placentací a lokalizací myomu. Naproti tomu Coronado a spol. [2] prokázali čtyřnásobnou frekvenci abrupcí v jejich analyzovaném souboru 2065 zdravotních záznamů těhotných žen. Je nutné, ale poznamenat, že ne všechny jejich pacientky byly vyšetřeny sonograficky. Statisticky významně zvýšené riziko odloučení placenty u pacientek s myomy v poměru 7,5 % versus 0,9 % v kontrolní skupině byl nalezen v jiné studii [1]. Statistické údaje byly potvrzeny i za situace očištění souboru o rizikový faktor hypertenze. Kontroverzní výsledek publikovali Davis a spol. [12] na základě analýzy výsledků prospektivní studie u 85 gravidních žen, kde nebyl nalezen vzestup abrupcí navzdory skutečnosti, že v 58 % byl potvrzen myom uložený retroplacentárně.

Retroplacentární myom byl v 77 % u žen s 2 myomy a nález retroplacentární myomu v 90 % u žen s 3 a více myomy potvrzuje domněnku o významu tohoto rizikového faktoru. Na druhé straně, v dalších 2 studiích nebyl potvrzen vzestup počtu abrupcí u žen s myomy, a tak zůstává tato otázka nadále otevřená.

PORUCHA NITRODĚLOŽNÍ RŮSTU A HYPOTROFIE PLODU

Předpokládaná porucha placentární perfuze u retroplacentárních myomů vedla k hypotéze o zvýšenému riziku nitroděložní poruchy růstu plodu. V současné době literární prameny tuto hypotézu nepotvrdily. Byla pouze v některých případech nalezena jen nižší hmotnost u novorozenců matek s myomy, ale nelze vyloučit, že šlo spíše o důsledek předčasných porodů. Ve formě jednotlivých kazuistik byla popsána celá řada porodů malformovaných plodů, s postižením hlavy, torticollis, deformity páteře a končetin [1].

PATOLOGICKÉ POLOHY PLODU

Poznatky o vyšší incidenci patologických poloh plodu u žen y myomem byly opakovaně publikovány [1]. Coronado a spol. [2] nalezli čtyřnásobné zvýšení rizika patologické polohy plodu v těhotenství u žen s myomem v porovnání s kontrolní skupinou. Jiní autoři se domnívají, že zvýšené riziko existuje pouze u retroplacentárně nebo v dolním segmentu uložených myomů [1].

POROD CÍSAŘSKÝM ŘEZEM

Literární údaje pojednávající o zvýšené frekvenci císařských řezů u pacientek s myomy jsou zcela mimořádně konzistentní [1, 4, 12]. Přesto ale zbývá celá řada nejasných skutečností. Retrospektivní analýzy vycházejí převážně z popisné zdravotní dokumentace a zejména z údajů a nálezů zjištěných pří císařských řezech. Tendence k nárůstu počtu císařských řezů u rodiček s myomy je v prospektivních studiích trvalá a zdůvodnění tohoto trendu je jen částečné [1]. Mezi faktory, které nejvíce ztěžují exaktní posouzení podílu myomů na indikaci k císařskému řez, patří především věk matky a postoje porodníků. Existuje zjevná tendence k primární indikaci k císařskému řezu a také příklon k operačnímu řešení z důvodu obav z komplikací nebo poruchy děložní činnosti. Mezi další častěji se vyskytující sdružené rizikové faktory patří patologická poloha plodu a odlučování lůžka. Značnou roli hraje také obava z děložní ruptury v jizvě po předchozí myomektomii a také fakt, že v 25 % dochází po myomektomii k rekurenci myomu. Umístění myomu v oblasti dolního děložního segmentu je považováno za další faktor, který zvyšuje pravděpodobnost císařského řezu na 53 % v porovnání s 30,8 % u myomů v těle dělohy. Přítomnost submukózního myomu nebo mnohočetných myomů může také zvyšovat počet císařských řezů [17].

RUPTURA JIZVY V MÍSTĚ PO MYOMEKTOMII

Ruptura dělohy v průběhu těhotenství nebo porodu v souvislosti s předchozí abdominální myomektomií je velmi vzácnou událostí. Analýza zdravotních záznamů z 98 872 porodů žen starších než 30 let prokázala 76 případů děložní ruptury ve třetím trimestru, ale jen v jednom případě šlo o ženu po předchozí myomektomii [17]. V jiné souborné studii 137 582 porodů bylo nalezeno 133 případů děložních ruptur po 28. týdnu gravidity, ale jen ve třech případech události předcházela myomektomie. Vzhledem k tomu, že není znám údaj o počtu myomektomií v citovaných dvou souborech, nelze stanovit přesně incidenci této komplikace. V souvislosti s laparoskopickou myomektomii bylo v literatuře nalezeno 11 kazuistik. Tento počet, který je překvapivě vysoký, vyvolává několik otázek. Je provedení laparoskopické myomektomie doprovázeno větším rizikem následné ruptury v těhotenství, nebo jde o doprovodný jev v souvislosti s uvedením nové metody a zvýšeným akademickým zájmem?

Častou obavou pacientek po myomektomii je riziko děložní ruptury [18]. Přestože je její frekvencevelmi nízká(okolo 1 %; asi 2 % ze všech ruptur dělohy souvisejících s graviditou),nicméně kvalitní studie, definující toto riziko po jednotlivých typech operací exaktně, dosud chybí. Logicky nejvíce exponovaným obdobím je období peripartální, ale jsou známy kazuistiky ruptur ze všech trimestrů těhotenství [18]. Je zažitým dogmatem, že pacientky po myomektomii, kde došlo k peroperačnímu průniku intrauterinně, by měly rodit per sectionem, a to nejlépe mezi 37. a 38. týdnem gestace. Recentní italské studie nepotvrdily zýšené riziko v následném těhotenství u žen, kde při myomektomii došlo k průniku do dutiny děložní. Navrhovaný postup u pacienky by měl být vždy přísně individuálně – věk, léčená sterilita, pravděpodobná hmotnost plodu, parita, vaginální nález, velikost a uložení enukleovaného myomu, typ a způsob provedení myomektomie, pooperační hojení, ultrazvukový a event. second-look endoskopický nález po operaci. Indikace k císařskému řezu by měla být liberální a měla by také respektovat postoj pacientky. Rozhodneme-li se pro porod per vias naturales, měl by být veden a monitorován podobně jako porody po předchozím císařském řezu [18]. Individuální přístup a znalost okolností provedení myomektomie (dostupnost operačního protokolu, porod na stejném pracovišti) jsou při rozhodování často podstatnější než některá z tradovaných pravidel. Je například otázkou, zda těhotná po enukleaci 10 cm intramurálního myomu, kdy nebylo proniknuto do dutiny, ale s febrilním pooperačním průběhem a bez provedené second-look laparoskopie je méně riziková než těhotná po hladké myomektomii intramurálního myomu s intrauterinním průnikem, kde výsledky kontrolních testů (ultrazvuk, laparoskopie) byly v normě.

VLIV OPERAčNÍ TECHNIKY MYOMEKTOMIE NA FERTILITU

Převážná část zejména starší literatury vztahuje všechny předtím položené otázky k myomektomii provedené laparotomickou cestou. Recentní literatura přináší řadu informací o průběhu těhotenství po předchozí myomektomii provedené laparoskopickou cestou. Li et al. [19] z Jessopovi ženské nemocnice v Sheffieldu sledovali prosperitu těhotenství u 51 žen před a po laparoskopické myomektomii intramurálních či subserózních myomů. Zatímco před operací byla frekvence potratů 60 % (potratilo 24 žen ze 40), po myomektomii poklesla na 24 % (potrat u 8 žen z 33) (p<0,0001). Frekvence otěhotnění po myomektomii(conception rate) v celém souboru byla 57 % a jediným faktorem, ovlivňujícím tento výstup byl věk: 74 % (23 z 31 žen otěhotnělo) u žen do 36 let, resp. 30 % (6/20) u žen nad 36 let (p<0,005). Mezi 25 těhotenstvími, završenými porodem životaschopného dítěte, nedošlo k jediné ruptuře dělohy ani k předčasnému porodu.

PÉčE O TĚHOTNÉ ŽENY S MYOMEM

Již v předchozím textu bylo referováno asi o 2% výskytu myomu v těhotenství. Procento komplikací se vyskytuje v rozmezí mezi 10-30 % [1, 4]. Existuje celá řada důkazů o tom, že myomy větší než 3 cm a nebo retroplacentárně uložené predisponují k vyššímu riziku odlučování lůžka, předčasnému odtoku plodové vody nebo předčasnému porodu. Pečlivé a opakované ultrazvukové vyšetření a sledování velikosti myomu v graviditě se doporučuje mimo jiné také s ohledem na vzácnou možnost výskytu deformace plodu. Nejčastější komplikací ale bývá abdominální bolest v souvislosti s degenerací myomu. Tento stav se objevuje asi v 10-25 % všech případů nejčastěji ve druhém nebo třetím trimestru. Doporučuje se konzervativní postup s aplikací nonsteroidních protizánětlivě působících léků, zejména před ukončením 34. týdne těhotenství. Při neúspěchu tohoto postupu je podle některých autorů možno zvážit podání opiátů.

Explorativní laparotomie je indikována v situaci, kdy medikamentózní léčba není úspěšná a klinický stav vyvolává pochybnosti. V některých vzácných případech je indikována myomektomie v těhotenství. Před provedením myomektomie by měly být zváženy všechny následující okolnosti: gestační stáří, velikost myomu a jeho uložení a rozsah degenerativních změn. Odstranění intramurálního, a zejména submkózního myomu je spojeno s rizikem krvácení a samovolného potratu.

Provedení myomektomie v průběhu císařského řezu by mělo být pečlivě zváženo. Riziko peroperačního krvácení a následné hysterektomie je vysoké. Nekrotizující myom poskytuje ideální prostředí pro rozvoj anaerobní infekce. Průběh těchto infekčních anaerobních komplikací bývá poměrně těžký s vysokým rizikem rezistence na antibiotickou terapii. Literární prameny popisují asi 4% incidenci poporodní sepse u rodiček s myomy v porovnání s 0,4% incidencí u žen bez myomu [1]. Masivní antibiotická terapie léky s anaerobním spektrem účinnosti je u žen s myomy a puerperální endomyometritis plně indikovaná. Již v předchozích řádcích bylo konstatováno, že patologické polohy plodu, poruchy děložní činnosti a předčasné odlučování lůžka jsou nejčastějšími komplikacemi, které byly pozorovány. Při správném postupu je léčba většiny těchto komplikací doprovázena dobrými porodnickými a neonatologickými výsledky.

SHRNUTÍ A PRAKTICKÁ DOPORUčENÍ PRO KLINICKOU PRAXI

Porod po myomektomii nebo v přítomnosti myomu je a bude stále častějším porodnickým rizikem. Je vhodné, když pacientka po myomektomii rodí na pracovišti, kde byl tento výkon proveden. Ženy s velkou myomatózou by měly být sledovány a rodit v perinatologických centrech se zázemím a zkušenostmi s předčasnými a komplikovanými, operačními porody. Porod po enukleaci intramurálního myomu je ve vybraných případech možné vést vaginálně, a to v podobném režimu jako porody žen po císařském řezu. Spontánní vedení porodu těhotné s myomatózou je výhodné, jsou-li splněny patřičné podmínky. Případný císařský řez může být totiž spojen s vážnými komplikacemi, plynoucími z atypických anatomických poměrů. Z hlediska komplikací III. doby porodní jsou rizikové jak ženy po myomektomii (placenta accreta, nepoznaná děložní ruptura), tak ženy s myomem in situ pro nebezpečí poporodního krvácení z hypotonie dělohy nebo ze submukózní části myomu.

Stoupající frekvence výskytu děložních leiomyomů mezi ženami plánujícími koncepci činí problematiku myomů a reprodukčních poruch vysoce aktuálním tématem, kterým se v recentní světové literatuře zabývá množství prací. Přesto vztah leiomyomů a reprodukčních výsledků, stejně jako význam různých léčebných postupů, zůstává kontroverzní.

Z dostupných literárních dat lze, při jisté dávce zjednodušení, shrnout následující:

1. Za příčinný faktor sterility je považován myom přesahující 5 cm a/nebo jeho lokalizace v blízkosti cervixu či tubárního ústí.
2. Většina recentních prací doporučuje u neplodných žen s diagnostikovaným leiomyomem nad 4 cm (a bez jiné verifikované příčiny sterility) jeho odstranění. U žen s multifaktoriální příčinou neplodnosti je myomektomie vhodná u myomů velmi objemných (nad 7 cm) a myomů symptomatických (menometroragie).
3. Pokud je zvažována myomektomie u asymptomatické nulipary, je vhodné operaci doporučit v době, kdy graviditu již plánují, nikoli s dlouhým předstihem.
4. Tradičně udávaný příčinný vztah myomů k potrácení je některými novými studiemi zpochybňován, zejména pokud se jedná o myom solitární. Spíše než velikost a lokalizace leiomyomu je pro další osud těhotenství důležité místo nidace plodového vejce ve vztahu k myomu.
5. Hysteroskopická resekce myomů přesahujících 3 cm, deformujících dutinu děložní, vede k signifikantnímu nárůstu donošených gravidit (live birth rate). Negativním prognostickým faktorem po resekci je ponechání dalších, intramurálně uložených myomů in situ.
6. Signifikantně horší reprodukční výsledky IVF u žen s myomem prokázaly 2 prospektivní, kontrolované studie z posledních let. Přesto je přínos myomektomie před plánovanou IVF.

Doc. MUDr. Zdeněk Holub, CSc.

Gynekologicko-porodnické oddělení

Oblastní nemocnice Kladno a.s.

Vančurova 1548

272 58 Kladno