Vplyv exogénneho luteinizačného hormónu na parametre IVF/ICSI cyklov

Súhrn

Cieľ štúdie:
Stanoviť vplyv exogénneho LH na úspešnosť IVF/ICSI cyklov.

Typ štúdie:
Retrospektívna klinická štúdia.

Názov a sídlo pracoviska:
II. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UPJŠ a UN LP Košice.

Metodika:
Vyhodnocované boli jednotlivé parametre a celková úspešnosť IVF/ICSI cyklov (n=232) v závislosti od použitého stimulačného protokolu (čistý rFSH vs. rFSH s pridaním 75 IU rLH denne od 7. dňa stimulácie).

Výsledky:
Štatisticky významné rozdiely v úspešnosti IVF/ICSI medzi jednotlivými skupinami a podskupinami neboli dokázané. V skupine s agonistom GnRH sme však zaznamenali celkovo nárast klinických gravidít na ET pri dodávaní LH o 11 % (27,6 % vs. 38,6 %), u pacientok do 35 rokov o 12 % (30,4 % vs. 42,6 %) a u pacientok nad 35 rokov o 14 % (16,7 % vs. 30,8 %). V skupine s antagonistom GnRH bol nárast počtu klinických gravidít na ET zaznamenaný len u pacientok nad 35 rokov, a to o 14 % (13,3 % vs. 30,8 %).

Záver:
Napriek negatívnym štatistickým ukazovateľom, z klinického pohľadu možno jednoznačne doporučiť dodávanie exogénnej LH aktivity, a to predovšetkým pri cykloch s agonistom GnRH a u starších pacientok.

Kľúčové slová:
IVF, ICSI, LH, luteinizačný hormón, ovariálna hyperstimulácia.

ÚVOD

V súčasnosti sú dvomi najpoužívanejšími preparátmi v rámci COH (kontrolovanej ovariálnej hyperstimulácie) – hMG (humánny menopauzálny gonadotropín) a rFSH (rekombinantný folikulostimulačný hormón). Okrem samotného pôvodu FSH (ľudský vs. rekombinantný) je najvýznamnejším rozdielom medzi týmito dvomi preparátmi obsah LH aktivity. HMG obsahuje porovnateľné množstvo FSH a LH aktivity, rFSH neobsahuje LH aktivitu. Zatiaľ čo pred 10 rokmi asistovanú reprodukciu sprevádzali snahy o elimináciu LH zo stimulačných protokolov, dnes sa vedú rozsiahle debaty o potrebe LH v rámci folikulogenézy a o selekcii pacientok, ktoré by z pridania exogénneho LH mali profitovať [16]. Napriek množstvu štúdií na túto tému, definitívna odpoveď na potrebu exogénneho LH v rámci ovariálnej hyperstimulácie nie je jasná.

MATERIÁL A METODIKA

Do štúdie bolo celkovo zaradených 232 IVF/ICSI cyklov, ktoré boli realizované v období od 1. 5. 2006 do 31. 12. 2010 v Centre asistovanej reprodukcie pri II. gynekologicko-pôrodníckej klinike LF UPJŠ v Košiciach.

Všetky cykly museli spĺňať nasledujúce podmienky: vek pacientky do 40 rokov, body mass index (BMI) 20–25 kg/m², bazálna koncentrácia FSH menej ako 15 IU/l, pravidelný menštruačný cyklus v rozmedzí 26–34 dní, bilaterálna prítomnosť ovárií bez predchádzajúceho chirurgického zásahu na ováriách, ICSI všetkých získaných oocytov a predĺžená kultivácia embryí do 5. dňa po oplodnení. Podmienkou zaradenia do súboru bol použitý stimulačný protokol. Zaradené boli len cykly so štartovacou dávkou 225 j. follitropínu alfa, ktorá bola následne od 5. dňa upravovaná podľa ovariálnej odpovede.

Všetky cykly boli rozdelené do dvoch hlavných skupín. V skupine Ag (n=126) bol použitý štandardný protokol s depotným agonistom GnRH (3,75 mg triptorelinu i.m.) podaným v luteálnej fáze cyklu (18.–22. deň), ktorý predchádzal stimulácii. Ovariálna hyperstimulácia gonadotropnými hormónmi bola začatá pri koncentráciách estradiolu menej ako 50 pg/ml, ak na USG obraze neboli prítomné folikuly priemeru viac ako 10 mm. Skupina Ag bola rozdelené do dvoch podskupín. V podskupine AgFSH (n=32) bola COH vykonávaná čistým rFSH. V podskupine AgFSH/LH (n=94) bola od 7. dňa stimulácie pridávaná LH aktivita vo forme rekombinantného LH v dennej dávke 75 IU s.c.

Do skupiny Atg (n=106) boli zaradené cykly, v ktorých bol použitý protokol s antagonistom GnRH (denne 0,25 mg cetrorelix s.c.) fixne od 6. dňa stimulácie. Skupina Atg bola rovnako rozdelená do dvoch podskupín – v podskupine AtgFSH (n=49) bola COH vykonávaná počas celej doby stimulácie rFSH, v podskupine AtgFSH/LH (n=57) bola od 7. dňa stimulácie k rFSH pridávaná exogénna LH aktivita vo forme rLH v dávke 75 IU denne s.c. Medzi jednotlivými skupinami a podskupinami nebol štatistický rozdiel vo veku pacientok, indikácii na IVF, bazálnych koncentráciách FSH, ani v počte transferovaných embryí na jeden transfer.

Vo všetkých cykloch boli sledované nasledujúce parametre: dĺžka stimulácie, množstvo použitých IU gonadotropínov, množstvo použitých IU r-FSH, sérová koncentrácia LH šiesty deň stimulácie (S6), sérová koncentrácia estradiolu (E2) a prolaktínu v deň podania hCG, výška endometria na USG obraze v deň odberu oocytov, počet získaných oocytov, počet zrelých MII oocytov, počet oplodnených 2PN oocytov (viditeľné dve prvojadrá), percento klinických gravidít na IVF/ICSI cyklus a percento klinických gravidít na embryotransfer (ET).

Na vyjadrenie miery významnosti rozdielov vybraných ukazovateľov medzi jednotlivými skupinami bola použitá neparametrická Kruskalova-Wallisova ANOVA a následné post-hoc testy. Na porovnanie výskytu sledovaného znaku medzi skupinami bol použitý χ² test. U všetkých testov bolo za hladinu štatistickej významnosti zvolené p ≤ 0,05. 

VÝSLEDKY

V súbore 232 IVF cyklov bol embryotransfer realizovaný v 216 cykloch (93,1 %), v 16 cykloch (6,9 %) embryotransfer nebol vykonaný z dôvodu nezískania oocytov pri odbere oocytov, alebo preto, že po 5 dňoch kultivácie nebola k dispozícii blastocysta vhodná na embryotransfer. Celkovo bolo v súbore dosiahnutých 75 klinických gravidít, čo predstavuje úspešnosť 32,3 % na jeden IVF cyklus a 34,7 % na embryotransfer. V skupine s agonistom GnRH bola úspešnosť (klinické gravidity) 33,33 % na IVF cyklus a 36,2 % na embryotransfer, v skupine s antagonistom GnRH úspešnosť 31,13 % na IVF cyklus a 33 % na embryotransfer. Porovnanie jednotlivých vyhodnocovaných parametrov v cykloch s agonistom GnRH ukazuje tab. 1, v cykloch s antagonistom GnRH tab. 2. Porovnanie jednotlivých sledovaných parametrov po rozdelení pacientok podľa veku (do 35 rokov a nad 35 rokov) ukazujú tab. 3, 4, 5 a 6.

DISKUSIA

Napriek tomu, že začiatky kontrolovanej ovariálnej hyperstimulácie boli spájané s použitím gonadotropínov s porovnateľným obsahom FSH a LH aktivity, postupne so zavádzaním nových gonadotropínových produktov sa LH aktivita stále viac eliminovala zo stimulačných protokolov. Na veľkých súboroch pacientov sa však dokázalo, že v cykloch stimulovaných hMG je približne o 4 % vyššia šanca na dosiahnutie gravidity oproti stimulácii čistým FSH [1, 6]. Či za to môže LH aktivita, alebo iné zastúpenie izoforiem FSH, nie je dodnes jasné. Napriek tomu veľa autorov dnes prijíma fakt, že existujú skupiny pacientok, ktoré môžu z pridania exogénnej LH aktivity profitovať [2, 15, 17].

V našej štúdii sme nedokázali štatisticky významný vzostup klinických gravidít v protokoloch s pridaným exogénnym LH, avšak nárast počtu klinických gravidít o 11 % v cykloch s agonistom GnRH klinicky významný určite je. V cykloch s antagonistom GnRH sme tento pozitívny trend nezaznamenali. Iné výsledky však ukazuje náš súbor po rozdelení do dvoch vekových kategórií pacientok. V prípade žien do 35 rokov je to pri cykloch s agonistom percentuálny nárast klinických gravidít až o 12 % (zatiaľ čo v tejto vekovej kategórii pacientok pri použití protokolu s antagonistom bol zaznamenaný mierny pokles počtu klinických gravidít, približne o 4 %). Vo vekovej skupine pacientok nad 35 rokov sme však zaznamenali nárast percenta klinických gravidít pri použití oboch typov stimulačných protokolov, v prípade agonistov GnRH o 13 %, v prípade antagonistov GnRH takmer o 12 %.

Zaujímavý je fakt, že priemerná koncentrácia E2 v deň podania hCG pri cykloch s agonistom GnRH bola signifikantne nižšia v skupine s pridanou LH aktivitou. Väčšina autorov uvádza práve nárast koncentrácie E2 pri pridaní LH aktivity. Tento rozdiel medzi našimi a publikovanými výsledkami môže byť vyvolaný viacerými faktormi. V prvom rade, LH aktivitu sme pridávali až od 7. dňa COH, v druhej polovici stimulácie. Toto obdobie už nemusí byť dostatočné na to, aby stúpla koncentrácia androgénov ako prekurzorov estrogénov. Na druhej strane výška endometria, ktorá je klinickým ukazovateľom koncentrácie estrogénov, bola v deň odberu oocytov mierne vyššia v skupine s LH aktivitou, i keď tento rozdiel nebol štatisticky významný. To, či rozdiel 2 dní medzi týmito dvomi ukazovateľmi endogénnej tvorby estrogénov vysvetľuje túto diskrepanciu, však nemôžeme jednoznačne dokázať. Druhým faktorom, ktorý mohol spôsobiť nižšiu koncentráciu E2 na konci stimulácie, je fakt, že v skupine s pridanou LH aktivitou bola štatisticky významne nižšia koncentrácia endogénneho LH pred začiatkom pridávania exogénnej LH aktivity. Aj tento fakt môže spôsobiť, že nedostatok androgénových prekurzorov sa odzrkadlil práve na koncentrácii E2 v sére. Takúto diskrepanciu sme nedokázali v skupine cyklov s použitím antagonistov GnRH, v ktorých bola vyššia koncentrácia E2 v prípade pridanej exogénnej LH aktivity, ale rovnako nebol v týchto cykloch zaznamenaný štatisticky významný rozdiel v koncentrácii LH pred pridaním exogénneho LH.

V súlade s ostatnými autormi sme dokázali nižší počet oocytov, MII oocytov a embryí v skupine s dodávanou exogénnou LH aktivitou, a to vo všetkých porovnávaných skupinách a podskupinách, i keď tieto rozdiely neboli štatisticky signifikantné. Napriek tomu, tieto embryá vykazujú vyšší implantačný potenciál. Možným vysvetlením vyššieho implantačného potenciálu embryí z cyklov s dodávanou exogénnou LH aktivitou je ploidita týchto embryí. Weghofer et al. vo svojej štúdii dokázali nižšie percento potratov po stimulácii s pridaním exogénneho LH. Súčasne dokázali vyššie percento aneuploidných embryí pri stimulácii čistým r-FSH [19]. Niektorí autori udávajú, že práve vyššie percento diploidných embryí v prípade stimulácie s exogénnou LH aktivitou, môže plne kompenzovať negatívny vplyv samotnej predimplantačnej diagnostiky na úspešnosť IVF cyklov [5, 11]. Podobné výsledky dokazuje aj jedna z posledných publikovaných štúdií, ktorá dokázala pokles percenta triploidných zygot v IVF cykloch tak s agonistom GnRH, ako aj s antagonistom GnRH pri dodávaní exogénnej LH aktivity, oproti cyklom stimulovaným čistým r-FSH [21]. Iní autori tento vplyv potvrdili pri IVF cykloch, avšak nedokázali pri IVF/IVSI cykloch [10]. Vyššie percento vysoko-kvalitných embryí bolo dokázané aj pri pridaní LH aktivity vo forme hMG ku r-FSH, a to tak oproti r-FSH stimulovaným cyklom, ako aj oproti hMG stimulovaným cyklom [7, 14], čo potvrdzuje fakt, že za zlepšenie kvality embryí môže práve LH aktivita gonadotropínových prípravkov.

V literatúre neexistuje veľa štúdií zameriavajúcich sa na vplyv exogénneho LH v cykloch s GnRH antagonistami. V súboroch bez vekovej selekcie pacientok zvyčajne nebol dokázaný benefit pridania LH aktivity k r-FSH v cykloch s antagonistom GnRH [8], i keď niektoré práce už poukazujú na možné rozdiely vo vplyve exogénneho LH pri týchto protokoloch v závislosti od veku pacientok [9, 18]. Jedna z mála prospektívnych randomizovaných štúdií na vekovo neselektovanej populácii pacientok dokázala vzostup koncentrácie estradiolu pri suplementácii LH aktivity, avšak bez ovplyvnenia ostatných parametrov IVF cyklov a implantácie embryí [4]. Pri vekovom rozdelení pacientok už bol dokázaný pozitívny efekt suplementácie LH v cykloch s antagonistom GnRH v starších vekových skupinách pacientok [3]. V našej štúdii sme v celkovom súbore nedokázali rozdiel v percente klinických gravidít medzi skupinami bez LH aktivity a s dodanou exogénnou LH aktivitou v stimulačných protokoloch s antagonistom GnRH (30,61 % vs. 31,58 % na IVF cyklus). Pri podskupinovej analýze dokonca u pacientok do 35 rokov bolo dokázané nižšie percento klinických gravidít pri suplementácii LH (38,24 % vs. 34,15 % na IVF cyklus). Avšak v podskupine pacientok nad 35 rokov sa tento pomer obrátil (12,5 % vs. 25,81 % na IVF cyklus). Je nutné pripomenúť fakt, že tieto podskupiny už obsahovali tak malý počet cyklov, že tento rozdiel je nesignifikantný nielen z hľadiska štatistiky, ale aj z pohľadu klinika. Na potvrdenie týchto rozdielov je nutný väčší súbor cyklov.

Ďalší problém, na ktorý je potrebné poukázať, je rozdiel medzi urinárnymi a rekombinantnými produktami. Napriek tomu, že štúdie z posledných rokov dokázali rovnakú efektivitu hMG a r-FSH, prípadne miernu preferenciu hMG, práve optimalizácia gonadotropínovej liečby v cykloch stimulovaných r-FSH pridaním exogénnej LH aktivity vo vyselektovaných skupinách pacientok, by mohla tento efekt vyrovnať [13]. Jednoznačne totiž musíme uznať, že aplikácia rekombinantných prípravkov je pre pacientku pohodlnejšia, čo dokázali viaceré štúdie [20]. Samozrejme, cost-benefit je v súčasnej dobe veľmi dôležitá téma, a týka sa aj asistovanej reprodukcie. Cena liekov na jeden IVF cyklus je pri použití kombinácie r‑FSH a r-LH takmer trojnásobná oproti cyklu s HMG a dvojnásobná oproti cyklu s použitím purifikovaného hMG. Napriek tomu, veľká časť pacientok je ochotná zaplatiť tento cenový rozdiel, či už kvôli pohodlnejšej aplikácii, alebo kvôli rekombinantnej technológii výroby, ktorá sa im zdá bezpečnejšia. Optimalizácia IVF protokolov a selekcia tých pacientok, ktoré by z kombinácie r-FSH a r-LH mohli profitovať aj z medicínskeho hľadiska, by bola určite najoptimálnejšou možnosťou.

Problémom adekvátnej významnosti výsledkov asistovanej reprodukcie je štatistika. Malé štúdie zvyčajne nedokážu štatistickú významnosť medzi rôznymi typmi gonadotropínových preparátov, eventuálne stimulačných protokolov. Tieto falošne negatívne výsledky by sa však pri skupine viac ako 2400 cyklov dostali na hladinu štatistickej významnosti 0,05 [6]. Ak by sme za hlavný marker úspešnosti IVF cyklu brali narodenie dieťaťa, na potvrdenie štatistickej významnosti 5% rozdielu v percente pôrodov na IVF cyklus by sme potrebovali až 3253 IVF cyklov [12]. V skutočnej medicíne však v bežnom centre asistovanej reprodukcie nie je technicky možné dosiahnuť takýto počet cyklov. Metaanalýzy z rôznych pracovísk zase so sebou nesú riziko ovplyvnenia výsledkov množstvom iných faktorov, dlhodobé štúdie z jedného pracoviska v rámci tak rýchlo progredujúceho odboru, akým asistovaná reprodukcia je, zase znamenajú riziko ovplyvnenia výsledkov zlepšením ostatných faktorov liečby. Preto, napriek negatívnym štatistickým ukazovateľom, sa na niektoré rozdiely v rámci výsledkov treba pozerať aj z pohľadu klinika, nielen z pohľadu štatistiky. 

ZÁVER

Otázka optimalizácie gonadotropínovej liečby je stále aktuálna. Na základe výsledkov našej štúdie, ako aj klinických skúseností, napriek negatívnym štatistickým ukazovateľom, jednoznačne doporučujeme pridanie exogénnej LH aktivity, a to hlavne u starších vekových skupín pacientok a pri protokoloch s agonistom gonadoliberínu. Ďalšou možnou potenciálnou skupinou pacientok, ktoré by z tejto gonadotropínovej kombinácie mohli profitovať, sú pacientky so zlou odpoveďou aj na vysoké dávky FSH. Jednoznačne však luteinizačný hormón má svoje miesto v protokoloch kontrolovanej ovariálnej hyperstimulácie a pri ďalších snahách o optimalizáciu jeho indikácie a jasnom definovaní týchto indikácií, vyššia úspešnosť IVF liečby vyváži finančnú nákladnosť aj rekombinantných LH preparátov. 

Práca bola riešená v rámci grantového projektu MŠ SR – SvaT č. 1987/2007 „Výskumné a vzdelávacie centrum genomiky a regeneračnej medicíny“.

MUDr. Silvia Toporcerová, PhD.

II. gynekologicko-pôrodnícka klinika

LF UPJŠ  a  UN LP

Univerzitná nemocnica L. Pasteura

Rastislavova 43

041 90 Košice

Slovensko