Využití ultrazvuku v peripartálním období

Souhrn

Při vedení porodu se lékař dostává do hraničních situací především v závěru druhé doby porodní, kdy jen přesná diagnostika umožní správné rozhodnutí o způsobu ukončení porodu. Vzhledem k tomu, že klinické vaginální vyšetření neposkytne vždy kompletní informace o vstupu a rotaci hlavy, může intrapartální ultrazvuk svým zobrazením plodu uvnitř porodního kanálu zpřesnit diagnostiku a pomoci v bezpečném vyřešení a spolehlivé dokumentaci porodnické situace.

Klíčová slova:
nepostupující porod, ultrazvuk, rotace, postavení plodu, forceps, císařský řez, doba porodní.

ÚVOD

Porodnictví je velmi starý obor založený na pozorování a zkušenostech, kam moderní poznatky a technologie pronikaly pomaleji než do jiných, rychleji se rozvíjejících oborů. S postupujícím časem se však i v porodnictví začaly uplatňovat technologie, které monitorují stav plodu v děloze a umožňují okamžitý zásah při jeho ohrožení. Ultrazvukovou kardiotokografii již považujeme za neodmyslitelnou součást porodnictví, ultrasonografie jako taková je v dnešní době standardní metodou užívanou k diagnostice těhotenství, vyhledávání vrozených vývojových vad a dalších patologických stavů, ale porod jako takový byl dosud zvládnutelný bez použití ultrazvukového přístroje. Většina porodů se jistě bez moderních přístrojů obejde a přítomnost ultrazvuku u každého porodu není nic, co bychom zde chtěli prosazovat. Nicméně existují rizikové situace, kdy je porodník stavěn před hraniční nálezy a na jeho rozhodnutí závisí jak osud matky a plodu, tak i jeho další kariéra. Mezi takové situace lze zařadit nepostupující porod a rozhodování o ukončení gravidity v závěru druhé doby porodní buď vaginální operací, nebo císařským řezem, z nichž obě metody mají své přísně dané indikace a také svá specifická rizika pro matku i plod. Zásadním parametrem pro správnou indikaci k ukončení gravidity je vstup hlavy plodu. Naložení nástroje (forcepsu, vakuumextrakce) na hlavu nedostatečně zrotovanou a vstouplou do porodních cest má za následek asymetrický tlak na hlavu, která je tak ohrožena traumatem a zároveň je při něm zvýšené riziko selhání vaginální porodnické operace.

Zkušenosti a umění porodníků jsou nezastupitelné, ale i zkušený porodník by měl mít potřebu se nadále rozvíjet a ověřovat si své klinické dovednosti pomocí objektivního vyšetření. Navíc již několik studií ověřilo fakt, že klinické digitální vyšetření vykazuje značnou nepřesnost. Až 26 % zkušených porodníků se mýlilo při klinickém určení rotace hlavy, v případě okciputposteriorního postavení plodu dosahovala chybovost až 50 %. Celkem 25 % zkušených porodníků neurčilo na porodnickém simulátoru správně vstup hlavy do porodních cest, což by v praxi mohlo vést k potenciálně ohrožujícím rozhodnutím [1, 3].

Ultrazvuk lze využít jako nástroj, který může být užitečný při vedení komplikovaného porodu a při rozhodování v hraničních situacích. Výhodou ultrazvuku je jeho objektivita a možnost dokumentace aktuálního stavu v době indikace. Ultrazvuk může být také velmi výhodný pro výuku mediků a mladých lékařů, neboť umožňuje konkrétní představu o porodním ději.

METODY ZOBRAZENÍ

Základním vyšetřením je klasické suprapubické zobrazení plodu (obr. 1), které by mělo být nepodkročitelným minimem při příjmu těhotné na porodní sál a nezbytné je také při komplikacích při samotném porodu. Při něm snadno a se stoprocentní jistotou určíme vitalitu plodu, polohu plodu, jeho postavení, uložení placenty a množství plodové vody. Chybou vymykající se modernímu porodnictví by měl být například zbytečný transplacentární přístup do dělohy při císařském řezu spojený s vyšší krevní ztrátou jen kvůli neznalosti uložení placenty před výkonem.

Infrapubické vyšetření (obr. 2), tedy translabiální zobrazení je jakousi nadstavbou. Umožňuje zobrazit sponu stydkou a hlavu plodu v porodních cestách. Publikované ultrazvukové parametry, které mohou posloužit k monitoraci porodu a k posouzení vstupu hlavy, a tedy i úspěšnosti event. vaginální porodnické operace, vycházejí všechny z jednoduché teorie trajektorie porodního kanálu. Plod, resp. jeho hlava vykonává rotaci kolem osy, kterou tvoří spona stydká (obr. 3). Zobrazení hlavy plodu umožňuje snáze určit, ve které úrovni porodních cest se hlava nachází a jaká je pravděpodobnost vaginálního zakončení porodu nebo bezpečné vaginální operace. Z mnoha publikovaných studií představujeme ty, které považujeme za snadno použitelné v praxi.

Směr hlavy (head direction, head up sign) [4]

Pomocí tohoto ultrazvukového parametru, který získáme při translabiálním vyšetření, můžeme hodnotit směr rodící se hlavy. Na začátku druhé doby porodní, kdy není hlava vstouplá, směřuje tato přímka dolů k sakru (obr. 4). Pravděpodobnost snadné vaginální operace je v této fázi nízká, a pokud tento nález perzistuje, výrazně klesá pravděpodobnost vaginálního zakončení porodu. S progresí nálezu začíná hlava směřovat horizontálně (obr. 5) a její směr nahoru souvisí s počínající extenzí hlavy před jejím prořezáním (obr. 6). V této fázi (tzv. head up sign) je zcela bezpečné provést forceps nebo vakuumextrakci.

Úhel progrese (angle of progression) [2, 5]

Druhý z parametrů opět popisuje postup porodním kanálem. Můžeme znázornit úhel, který svírá úsečka proložená stydkou sponou a druhá úsečka tvořící tečnu lebeční kosti (obr. 7). Čím tupější je úhel, tím níže je hlava v porodních cestách. Podle studií se 120° úhlem maximálně stoupá pravděpodobnost úspěšné vaginální operace a klesá pravděpodobnost provedení císařského řezu (obr. 8). Sami autoři však doporučují pouze vizuální zhodnocení úhlu bez nutnosti měření přesné hodnoty.

Rotace hlavy (head rotation), okciputposteriorní postavení plodu [4]

Stočením sondy o 90 stupňů získáme transverzální řez porodními cestami (obr. 9) a můžeme zobrazit středové struktury hlavy plodu (tzv. midline echo), a tím spolehlivě určit přesnou rotaci hlavy plodu. Pokud je úhel mezi osou pánve a úsečkou proloženou středem hlavy menší než 45 °, je vysoká pravděpodobnost bezpečného forcepsu nebo vakuumextrakce (obr. 10). V případě většího úhlu, tedy nedorotované hlavy (obr. 11), je vysoké riziko selhání vaginální operace, která se tímto stává velmi nebezpečnou pro rodičku, plod i porodníka. Určení rotace hlavy před naložením forcepsu může být hlavně při velkém porodním nádoru komplikované, ultrazvuk se zde jeví jako velmi přesná a rychlá vyšetřovací metoda zvyšující pravděpodobnost úspěchu.

Zvláštní pozornost si zaslouží problematika okciputposteriorního postavení plodu (obr. 12). Někteří porodníci hovoří o okcipuposteriorním postavení trochu kontroverzně jako o „konci pánevním 21. století“. Je však faktem podloženým mnoha studiemi, že porod s takto uloženým plodem má vyšší pravděpodobnost protrahovaného porodu, jeho operačního zakončení a vyšší frekvenci mateřského i fetálního traumatu (tab. 1). Pravděpodobnost chybné diagnostiky uložení plodu se v případě okcipuposteriorního postavení zvyšuje a ani popsané ultrazvukové parametry nelze u těchto porodů jednoznačně použít, protože mechanismus porodu bývá často zcela odlišný. Základem vedení porodu plodu s perzistujícím okciputposteriorním postavením je proto spolehlivá informace o uložení a rotaci hlavy a individuální přístup k ukončení gravidity.

Parametry je možno libovolně volit a kombinovat, hlavním cílem je posouzení vstupu hlavy, tedy lokalizace hlavy v průběhu trajektorie porodního kanálu, a její tendence k extenzi v souvislosti s progresí nálezu. Na dalších obrázcích je možno demonstrovat změnu porodního nálezu s postupem hlavy (obr. 13, 14, 15, 16).

ULTRAZVUK VE TŘETÍ DOBĚ PORODNÍ

Stejně jako porod plodu i třetí doba porodní probíhá většinou bez komplikací. Svou roli zde ultrazvuk nachází v případě pochybností o celistvosti placenty, kdy se jednoduchým transabdominálním zobrazením přesvědčíme o vyprázdnění dutiny děložní nebo o retenci kotyledonu. V případě postpartální hemoragie můžeme zobrazit distenzi dolního děložního segmentu koaguly při zcela štěrbinovité dutině ve vyšších etážích, což může být snadno řešitelnou příčinou na rozdíl od závažné hypotonie nebo retence akrétní placenty.

DISKUSE

Cílem intrapartální sonografie není složité vyšetřování, získávání kvalitních obrázků nebo přesné měření úhlů a vzdáleností. Jednoduchým pohledem můžeme zcela spolehlivě zjistit, kde se nacházejí orbity plodu, jak hlava rotuje a zda dochází k extenzi hlavy značící progresi porodními cestami. Dynamické vyšetření při porodu umožňuje také pozorovat pohyb hlavy během kontrakce. Nespornou výhodou ultrazvuku je vyšetření za přítomnosti porodního nádoru, kdy palpační rozlišení jednotlivých fontanel a švu šípového činí velké obtíže nebo je přímo nemožné. Domníváme se, že přesnou diagnostikou a pečlivou dokumentací dokážeme zvýšit bezpečnost naší čím dál rizikovější profese.

MUDr. Kateřina Koterová

Ústav pro péči o matku a dítě

Podolské nábřeží 157

147 00 Praha 4 – Podolí

e-mail: koterova@seznam.cz