Childbirth analgesia and anesthesia in the Czech Republic in 2012 The 20^th anniversary of post-gradual education

The aim of this study was to ascertain the current status of analgesia and anesthesia used during childbirth in the Czech Republic. Using data from questionnaires, an overview of individual labor-related anesthetic procedures and methods and frequency of their use was obtained. A positive trend in the increase of neuroaxial methods used in maternity wards over the last twenty years has been the result of a systematic program of interdisciplinary post-gradual education for doctors and birth attendants in the Czech Republic.

Key words:
childbirth, analgesia, anesthesia, regional block, epidural block.

Autori: A. Pařízek ¹; J. Bláha ²; P. Nosková ²
Pôsobisko autorov: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc. ¹; Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta doc. MUDr. M. Stříteský, CSc. ²
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2012; 77(4): 346-349

Súhrn

Cílem studie bylo zjištění současného stavu porodnické analgezie a anestezie v České republice. Přehled o zastoupení jednotlivých porodnicko-anesteziologických postupů a metod byl pořízen na podkladě sběru dat z dotazníkové studie. Dosažené výsledky a pozitivní trendy ve vzestupu používání neuroaxiálních metod v porodnictví v průběhu posledních dvaceti let jsou výsledkem programu systematického mezioborového postgraduálního vzdělávání lékařů a porodních asistentek v České republice.

Klíčová slova:
porodnická analgezie a anestezie, regionální blokády, epidurální blokáda.

ÚVOD

Porodnická analgezie a anestezie je dnes nedílnou součástí perinatologie, kde se úzce setkávají základní lékařské obory porodnictví, anesteziologie a neonatologie. Kvalita poskytované péče ženám u spontánního porodu, eventuálně v průběhu císařského řezu přímo souvisí s úrovní mezioborové spolupráce.

V roce 1992 byl založen na Gynekologicko-porodnické klinice 1. LF UK a VFN v Praze program postgraduálního vzdělávání v oblasti porodnické analgezie a anestezie.

V přísně mezioborově koncipovaném projektu byly jeho zakladateli zohledněny zejména metody neuroaxiálních blokád v porodnictví.

Program s názvem Kurz porodnické analgezie a anestezie byl po roce 1989 jedním z prvních nestátně založených postgraduálně vzdělávacích programů v České republice (dále jen ČR) a trvá bez přestávky dodnes. Zúčastnilo se jej více než tisíc českých a slovenských lékařů a porodních asistentek, přičemž dosud poslední, v pořadí již 59. kurz, se konal 31. března 2012.

Rozvoj porodnické analgezie a anestezie, k němuž uvedený program v naší zemi významně přispěl, byl průběhu posledních dvou desetiletí opakovaně sledován a vyhodnocován.

Poslední monitoring byl organizován v roce 2010. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze ve spolupráci se Sekcí porodnické analgezie a anestezie při České gynekologické a porodnické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (dále jen ČGPS ČLS JEP) připravila a organizovala dotazníkovou studii, která monitorovala aktuální stav porodnické analgezie a anestezie v ČR.

SOUBOR A METODIKA

Pro sledování úrovně porodnické analgezie a anestezie v ČR byl vypracován dotazník. Dotazník měl porodnickou a anesteziologickou část. Dotazníkové formuláře byly odděleně v březnu roku 2010 zaslány všem přednostům porodnických zařízení v ČR a všem přednostům anesteziologických oddělení nemocnic s porodnickým oddělením – těchto nemocnic/porodnických zařízení bylo roce 2010 celkem 103.

Otázky v porodnické části dotazníku sledovaly: celkový počet porodů, počet operačních porodů (císařské řezy, forceps/vakuumextraktor). Sledován byl i způsob provádění předporodní přípravy a přítomnost otce/partnera u spontánního i operačního porodu (císařský řez). Dále byly kladeny otázky na druh použitých metod porodnické analgezie – metody nefarmakologické i farmakologické (systémová i neuroaxiální analgezie). V případě epidurální analgezie byla položena otázka, zdali funguje 24hodinový servis jejího podávání a také jak probíhá finanční hrazení této metody (zdroje ze všeobecného zdravotního pojištění, případně příplatek). Další otázky se týkaly způsobu aktivního vedení III. doby porodní (druh použitých uterotonik pro prevenci atonie dělohy) a profylaktického podávání antibiotik u císařského řezu.

Anesteziologický dotazník byl rozšířen o zjišťování způsobu anestezie pro porodnické operace, druh použitých anestetik, a to nejen pro císařský řez, ale i pro časně poporodní anestezie, zejména ve III. době porodní (manuální vybavení placenty, revize porodních cest, ošetření poporodních poranění), požadovaná vyšetření před podáním neuroaxiálních blokád a vyžadované časové odstupy od podání preventivní dávky antikoagulačních preparátů. Údaje o počtech porodů v letech 1990–2011 byly získány od Českého statistického úřadu (dále jen ČSÚ).

Doba na vypracování odpovědí byla stanovena na dva měsíce.

VÝSLEDKY

Z celkového počtu 103 nemocničních zařízení (stav v roce 2009) odpovědělo 56 porodnických oddělení a 36 anesteziologických oddělení. Podle ČSÚ se v roce 2009 v naší zemi narodilo 118 667 dětí. Graf 1 popisuje vývoj počtu narozených dětí v ČR v letech 1990–2011. V naší dotazníkové studii byl získán přehled o průběhu 91 959 porodů, tedy o 77,5 % všech porodů v roce 2009. Od doby poslední dotazníkové studie (rok 2002) klesl v ČR celkový počet porodnických zařízení a významně se dotkl zejména malých porodnic. V roce 2002 byl počet porodnických zařízení v České republice 130, z nichž 51 (39 %) udávalo méně než 500 porodů/rok. V roce 2009 bylo v ČR pouze 103 porodnických zařízení a jen 7 (7 %) z nich mělo méně než 500 porodů/rok. Předporodní příprava a přítomnost otce u porodu se dnes staly standardem a jsou součástí nabídky všech porodnických zařízení v ČR. Polovina tuzemských porodnických zařízení dokonce umožňuje i přítomnost otce/partnera na operačním sále u císařského řezu. Podmínkou je, aby operace probíhala v regionální anestezii. Císařským řezem bylo podle odpovědí respondentů dotazníkové studie v roce 2009 ukončeno 20 047 (21,8 %) a porodnickými kleštěmi/vakuumextraktorem 2390 (2,6 %) těhotenství. U 12 008 (59,1 %) těhotných císařský řez probíhal v některé z metod neuroaxiální anestezie a u 8039 (40,9 %) žen v celkové anestezii. Z neuroaxiálních blokád byla u císařského řezu nejčastěji podávána subarachnoidální anestezie – 8400 (41,9 %), epidurální anestezie u 3588 (17,9 %) a kombinovaná subarachnoidální a epidurální anestezie u 20 (0,1 %) císařských řezů (graf 2). Pro neuraxiální anestezii u císařského řezu byl v 60 % použit bupivakain (Marcain) a ve 40 % levobupivakain (Chirocaine) V roce 2009 v ČR poskytovalo 89 (91,7 %) porodnických zařízení možnost epidurální analgezie u spontánního porodu, když 24hodinový servis pro její podání nabízelo 87 (89,7 %) nemocnic. S epidurální analgezií porodilo 16 093 (17,5 %) žen. Systémová analgezie (petidin, nalbuphin) byla podána u 16 461 (17,9 %) porodů. S některou nefarmakologickou metodou porodilo 27 680 (30,1 %) a s pudendální analgezií 2206 (2,4 %) žen. U 29 519 (32,1 %) rodiček nebyla použitá žádná bolest tišící metoda (graf 3). Celkem 81 (83 %) nemocničních zařízení udávalo bezproblémovou úhradu epidurální analgezie zdravotními pojišťovnami, naproti tomu v 18 (17 %) případech tuto metodu zdravotní pojišťovny zdravotnickému zařízení nehradily. Pokud pak nastávala přímá platba rodičkou, pak se cena epidurální analgezie pohybovala od 700 do 5700 Kč. V 18 (17 %) nemocničních zařízeních bylo požadováno před podáním neuroaxiální blokády povinné vyšetření krevního obrazu, v 10 (11 %) bylo požadováno vyšetření pouze trombocytů, v 50 (51 %) INR + aPTT, a 19 (20 %) zařízení povinně požadovalo některou kombinaci z uvedených vyšetření.

**Graf 1. Počet narozených dětí v ČR v letech 1990 až 2011**

**Graf 2. Anestezie u císařského řezu v ČR v roce 2009**

**Graf 3. Analgezie u spontánního porodu v ČR v roce 2009**

DISKUSE

Z dochovaných literárních zdrojů je zřejmé, že jak porodnictví, tak i anesteziologické postupy byly historicky v českých zemích vždy na velmi vysoké odborné úrovni. České porodnictví bylo ovlivněno porodnictvím anglickým, francouzským, a zejména německým a souběžně se s ním i vyvíjelo. Ve své době byly na světové úrovni i anesteziologické postupy, byť byly původně prováděny přímo chirurgy, resp. porodníky, jak tomu bylo dříve v celém světě běžné [9, 10, 12].

Avšak vlivem geopolitických změn v Evropě po 2. světové válce nastal od 50. let minulého století v naší zemi pozvolný ústup z dosažených pozic.

Problémy a zaostávání se dotýkaly celé medicíny, tedy i oblasti porodnictví, včetně porodnické analgezie a anestezie.

Poptávka po zlepšení anesteziologicko-porodnické péče o rodičky sice byla [5, 11], ale narážela ve své době nejen na finanční a organizační, ale dokonce i na ideologické limity.

Ještě v druhé polovině 80. let minulého století nebyla volně na trhu v ČR účinná a bezpečná lokální anestetika a analgetika zahraniční provenience.

Stejně tak technické pomůcky k regionálním blokádám, zejména na jednorázové použití, v té době již běžně používané ve zdravotnicky rozvinutém zahraničí, byly u nás zcela nedostupné.

V dnešní době je již obtížné si představit, že dokonce nebyla volně dostupná ani odborná literatura. Je dále všeobecně známou věcí, že účast na zahraničích kongresech za „železnou oponou“ byla umožněna jen minoritě vyvolených, v některých případech dokonce i odborníkům. V době izolace naší země byla sice poskytována poměrně slušná odborná zdravotní péče, ale nikoli na úrovni odpovídající době.

O situaci v porodnické analgezii v Československu jako první v roce 1985 na základě dotazníkové studie podal zprávu M. Kralert [11]. Konstatoval, že péče o porodní bolest, resp. poskytování porodnické analgezie, bylo v tuzemských porodnických zařízeních neutěšené. Není bez zajímavosti, že v Kralertově studii nebyl vznesen dotaz na anestezii u císařského řezu. Ten se totiž v celé ČR, až na výjimku (v Praze ve FN Bulovka) prováděl výhradně v celkové anestezii.

Významné a velmi rychlé změny nastaly až po celospolečenských změnách v ČR v roce 1989. Bezprostředně po otevření hranic, po ukončení centrálního řízení naší země a s nástupem tržní ekonomiky nastalo pozitivní ovlivnění všech lékařských oborů, porodnictví a anestezii nevyjímaje.

V té době často ne(z)řízený entuziasmus a aktivita jedinců byly rozhodujícími činiteli pro spontánní vznik nejrůznějších center a často dokonce nových odvětví českého lékařství.

V případě porodnické analgezie a anestezie snad sehrál v ČR svoji roli i obtížně uchopitelný pojem „genius loci“. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN byla vždy tradičním centrem zaváděním novinek v českém porodnictví, včetně porodnické analgezie a anestezie [1, 2, 3, 4, 6, 10]. A již v roce 1991 se zde podařilo zavést do rutinní praxe epidurální analgezii u spontánního porodu [14, 16].

Odborná veřejnost, porodníci, anesteziologové a porodní asistentky v ČR velmi záhy rozpoznali směr, že trendy v porodnické analgezii kráčí cestou neuroaxiální blokád, a ve stále větší míře hledali příležitost ke vzdělání a k získávání nových zkušeností. Vysoká poptávka zejména mimopražských pracovišť vyvolala snahu jim pomoci. A proto se poměrně časně rozvinuly přípravy programu postgraduálního vzdělávání v porodnické analgezii a anestezii. Organizace programu byla od samotného počátku koncipována přísně mezioborově. Základní myšlenka směřovala k vytvoření „mikro“ týmu (porodník, anesteziolog, porodní asistentka a pediatr) z absolventů kurzu v každém nemocničním zařízení, které o problematiku projevilo zájem. Od tohoto týmu se pak měla odvíjet již autonomní aktivita v podmínkách vlastních pracovišť.

Výsledkem této práce bylo rychlé rozšíření nových postupů v porodnické analgezii a anestezii, což potvrdily i v posledních dvaceti letech porodnicko-anesteziologické monitorovací dotazníkové studie: 1993, 1994, 1996, 1998 a 2002 – A. Pařízek, 2010 – A. Pařízek, J. Bláha, S. Dolenská, P. Nosková [13, 14, 15, 17].

Od poslední dotazníkové studie v roce 2010 se v tuzemských porodnických zařízeních objevují nové metody. Náhradou za petidin, pro jeho nezanedbatelné vedlejší účinky, mají porodníci a porodní asistentky k dispozici k regulaci porodních bolestí agonistu/antagonistu opioidních receptorů nalbuphin. Anesteziologové začali podávat opioid s velmi krátkým poločasem rozpadu remifentanil, a to nejen pro celkovou anestezii, ale dokonce i pro i.v. rodičkou řízenou porodnickou analgezii. Svoji renesanci zažívá oxid dusný. Na českém trhu se v roce 2011 objevil nově certifikovaný přístroj pro jeho podání (Entonox). Zcela nově se začíná distribuovat přístroj pro transkutánní elektrickou nervovou stimulaci (TENS), u kterého je povoleno podání i rodičkám pro tišení porodních bolestí.

V odborné obci však dnes panuje shoda, že neuroaxiální blokády (zejména kontinuální epidurální blokáda) získaly v rámci porodnické analgezie a anestezie zcela dominantní postavení, i když v nejbližší době nelze očekávat změnu [7, 8].

Kontinuální epidurální blokáda u spontánního porodu navozuje nejen bezkonkurenčně vysokou analgetickou účinnost, ale také nejširší spektrum zdravotních indikací. Žádná jiná analgetická metoda v porodnictví nemá v současné době tolik příznivých účinků pro matku a dítě jako tato metoda neuroaxiální analgezie [18]. Velmi podobná situace nastala i v případě anestezie u porodnických operací. U císařského řezu, dnes nejčastější porodnické operace, si bezpochyby celková anestezie uchová svoje nikoliv jen alternativní postavení, ale neuraxiální blokády (epidurální, subarachnoidální anebo kombinované subarachnoidální a epidurální ) budou mít pro svůj pozitivní vliv na matku a dítě v daleko větší míře významnější či nezastupitelné postavení, než tomu je v případě analgezie.

Z dnešního zpětného pohledu byl před dvaceti lety nastoupený směr v postgraduálním vzdělávání porodnické analgezie a anestezie správným krokem. Není známo, že by v zahraničí existovaly podobně zaměřené přísně mezioborové projekty.

Od roku 2003 je Gynekologicko-porodnickou klinikou 1. LF UK a VFN v Praze opět ve spolupráci se Sekcí porodnické analgezie a anestezie při ČGPS ČLS JEP dále organizována ve dvouletých intervalech nadstavba kurzu porodnické analgezie a anestezie, která se nazývá Academy of Regional Obstetric Analgesia and Anaesthesia (dále jen AORA). Smyslem organizování pravidelných sympozií AORA je informovat širokou odbornou veřejnost zaobírající se perinatologií o posledních novinkách v oblasti porodnické analgezie a anestezie předními českými odborníky.

ZÁVĚR

Dvacet let trvající program postgraduálního vzdělávání v oblasti porodnické analgezie a anestezie významně přispěl k rozvoji porodnické analgezie a anestezie v ČR. Spektrum a četnost zastoupení jednotlivých metod potvrzují, že porodnická analgezie se postupem doby dostala na úroveň, která již snese srovnání se zdravotnicky rozvinutým zahraničím. Stejné úrovně bylo dosaženo i v oblasti porodnické anestezie u císařského řezu. Perinatologický program postgraduálního vzdělávání lékařů a porodních asistentek, ať již jako základní Kurz porodnické analgezie a anestezie, či AORA, bude zachován, resp.dále rozvíjen.

Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

e-mail: parizek@porodnice.cz

Zdroje

1. Bendl, J., Šustová, V., Vido, I., et al. První zkušenosti s paracervikálním blokem za porodu preparátem Marcain. Čs Gynek, 1972, 37, s. 81–84.

2. Budínský, J., Doležal, A., Kazda, J., Král, J. Možnosti farmakologického ovlivnění za porodu. Čs Gynek, 1962, 27, s. 372–375.

3. Budínský, J., Stiksa, E., Skřivan, J., et al. Neuroplegická porodní analgesie. Čs Gynek, 1962, 27, s. 387–390.

4. Čech, E., Suk, K., Břešťák, M. Vliv neuroplegické analgesie na frekvenci a průběh déletrvajících porodů. Čs Gynek, 1962, 27, s. 397–400.

5. Čepický, P. Jak dál v porodnické analgezii? Čs Gynek, 1988, 53(5), s. 396–399.

6. Drábková, J., Hoder, J., Papež, L. Anestezie a resuscitace v porodnictví. Praha: Avicenum, 1973.

7. Eltzschig, HK., Lieberman, ES., Camann, WR. Medical progress: Regional anesthesia and analgesia for labor and delivery. New Engl J Med, 2003, 348(4), p. 319–332.

8. Grass, D., Friedrich, J. Epidural analgesia during childbirth. Anaesthesist, 2003, 52(8), p. 727–744; 745–746.

9. Jedlička, R. O subarachnoideálních injekcích a spinální chirurgické analgesii. (Studie experimentální a klinická). Praha: Bursík a Kohout, 1900.

10. Klaus, R. K otázce lumbální anesthesie při císařském řezu. Rozhl Chir Gyn, 1934, 13, s. 97.

11. Kralert, M. Současný stav porodní analgesie v ČSSR. Čs Gynek, 1985, 50, s. 185–190.

12. Kříž, J. Peridurální nervový blok v porodnictví. Scripta medica, 1953, 3, s. 93–104.

13. Pařízek, A. Porodnická analgezie a anestezie v České republice – minulost, současný stav a budoucnost. In: Novinky v anesteziologii, intenzívní medicíně a léčbě bolesti, 2000, s. 176–179.

14. Pařízek, A. Současná situace v České republice v porodnické analgezii a anestezii. Gynekolog, 1994, 3(6), s. 233–234.

15. Pařízek, A. Vývoj porodnické analgezie a anestezie v České republice. Čes Gynek, 1997, 62, Suppl., s. 3–5.

16. Pařízek, A., Bak, V., Kužel, D., et al. Spontánní porod a epidurální analgezie, Čs Gynek, 1991, 56(1), s. 34–33.

17. Pařízek, A., Miloschewsky, D., Hess, L. Current status of obstetric analgesia and aneshtesia in the Czech republic. The international Monitor in Regional Anaesthesia, XIV. Annual ESRA Congress, Prague, September 13–16, 1995, s. 123.

18. Reynolds, F. Labour analgesia and the baby: good news is no news. Int J Obstet Anesth, 2011, 20(1), p. 38–50.