Management a výsledky ambulantní hysteroskopie

Súhrn

Cíl studie:
Shrnutí poznatků o ambulantní hysteroskopii.

Typ studie:
Údaje z odborné literatury a vlastní zkušenosti.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze.

Metodika:
Údaje z odborné literatury a 10 let vlastních zkušeností s ambulantní hysteroskopií.

Závěr:
Hysteroskopie poskytuje optické zhodnocení nálezů v dutině děložní. Většina benigních intrauterinních organických patologií může být řešena v ambulantním režimu vaginoskopickým přístupem, bez anestezie a analgezie. Tímto přístupem lze doporučit uskutečnění cílené biopsie endometria, resekci endometriálních polypů menších než 1,5 cm, stopkatých myomů menších než 1 cm a resekci jemných intrauterinních fibrózních adhezí. Technika je při správně vybraných případech komfortní pro pacientky a zatížena minimem komplikací.

Klíčová slova:
ambulantní hysteroskopie, vaginoskopický přístup, biopsie endometria, endometrální polyp, submukózní myom, intrauterinní adheze.

ÚVOD

Hysteroskopie poskytuje možnost optického zhodnocení nálezu v hrdle děložním a dutině děložní, cílený odběr materiálu k histologickému vyšetření a chirurgickou léčbu většiny benigních organických intrauterinních patologií. Tyto diagnostické a operační výkony se vyznačují minimální invazivitou operačního přístupu a diagnostického nebo operačního výkonu. Intrauterinní hysteroskopická diagnostika a operativa je vysoce efektivní, zatížená nízkým počtem komplikací při optickém sledování celého průběhu výkonu, minimálním pooperačním diskomfortem s rychlým návratem pacientky k životním aktivitám, na které je zvyklá. Sdělení shrnuje naše zkušenosti s ambulantní hysteroskopickou diagnostikou a operativou ve smyslu indikací, výběru pacientek, provedení výkonu a možných komplikací.

HISTORICKÁ PERSPEKTIVA

V roce 1869 použil Pantaleoni 12mm uretroskop k identifikaci nálezu v dutině děložní a kauterizaci endometrálních polypů [30]. Další vývoj metody, diagnostických a operačních technik hysteroskopie byl dán vývojem optických systémů (hysteroskopy rigidní a flexibilní, optický systém čoček a optika vláknitá, studené světlo, připojení endokamery na endoskop, zužování průměru optiky), vývojem distenčních médií (plynné CO₂, kapalná nevodivá, kapalná vodivá), elektrochirurgie (koagulace unipolární, bipolární, laser), rozvojem instrumentária a armamentária. Důsledkem tohoto vývoje při současném rozvoji dalších metod, zvl. ultrazvuku a pokrocích v anesteziologii je přesun značného počtu výkonů intrauterinní diagnostiky a operativy z operačních sálů do gynekologických ambulancí. Atraumatická technika hysteroskopie potom umožňuje ve vhodných případech provádět ambulantní hysteroskopii bez zavedení zrcadel do pochvy, fixace čípku děložního, bez bolestivé dilatace děložního hrdla, a tedy bez nutnosti anestezie a někdy i analgezie. Tyto výkony byly definovány jako „See and Treat“ a intrauterinní ambulantní výkony tak dále nejsou striktně děleny na diagnostické a operační, a intrauterinní diagnostika a operativa je tak do značné míry integrována do jednoho výkonu [7]. Intrauterinní hysteroskopickou diagnostiku a operativu je tedy dnes možno dělit do dvou základních skupin, a to na výkony „See and Treat“ a výkony „transcervikální resektoskopie“ prováděné při hospitalizaci, po nutné dilataci děložního hrdla v celkové anestezii. Ambulantní výkony potom mohou být uskutečněny v režimu „office“, kdy doba hospitalizace je omezena prakticky pouze na dobu diagnostického nebo operačního výkonu, případně režim „outpatient“, kdy doba hospitalizace je v trvání několika hodin. „See and Treat“ výkony umožněné úzkými hysteroskopy a bipolární technologií znamenaly změnu v přístupu k přímé vizualizaci nálezu a operačním výkonům v dutině děložní [45]. Naše zkušenosti s ambulantní hysteroskopií vycházejí z období let 2001–2011, kdy jsme na našem pracovišti (Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze) systematicky zabýváme ambulantní intrauterinní diagnostikou a operativou. V tomto období jsme uskutečnili 12 124 intrauterinních diagnostických a výkonů [21, 22, 36, 37, 38, 39].

HYSTEROSKOPIE A DALŠÍ VYŠETŘOVACÍ TECHNIKY

Hysteroskopie v současné době nahrazuje dříve nejčastěji konkurující metodu, diagnostickou kyretáž. Diagnostická kyretáž ve vztahu k hysteroskopii neposkytuje adekvátní diagnostiku organického nálezu v dutině děložní [11, 17, 33] a event. řešení intrauterinní patologie diagnostickou kyretáží je pouze náhodné. Dilatací a následnou kyretáží získáváme pouze 50 % endometria z dutiny děložní a nediagnostikujeme 10–35 % intrauterinních lézí [16]. Hysterosalpingografie má senzitivitu 74% a specificitu 60%, vaginální ultrazvuk 85% senzitivitu a 84% specificitu, zatímco hysteroskopie má 99% senzitivitu a 95% specificitu [18, 31, 45]. Jedinou konkurující technikou je „Saline Infusion Sonography“ (SIS) diagnostikující i intramurální, subserózní a extrauterinní patologii. SIS má však relativně vysokou celkovou diagnostickou chybu (asi 17 %) a falešnou pozitivní chybu (asi 10 %) [32]. CT a MRI většinou nejsou nutné a jsou drahé. V intrauterinní diagnostice představuje ultrazvuk „screening“, hysteroskopie „evaluaci“ a histologie „konfirmaci“ event. intrauterinní patologie [14, 19, 43].

FLEXIBILNÍ VERSUS RIGIDNÍ HYSTEROSKOPIE

Rigidní hysteroskopie poskytuje lepší výsledky v optických parametrech zahrnujících osvětlení dutiny děložní a přehlednost operačního pole. Tím je dána vyšší diagnostická přesnost s důsledkem kratšího operačního času oproti flexibilní hysteroskopii [40]. Použití flexibilního hysteroskopu je však spojeno s menším komfortem [1, 5, 23, 24, 25, 40].

INDIKACE A KONTRAINDIKACE HYSTEROSKOPIE

Indikacemi k ambulantní hysteroskopii, k „See and Treat“ výkonu, jsou abnormální děložní krvácení, abnormální ultrazvukový obraz děložní dutiny, sekundární amenorea, sterilita a infertilita, určení lokalizace a případná relokace nebo extrakce nepravidelně uloženého IUD nebo IUS, pooperační kontroly po abdominálních, vaginálních a hysteroskopických operacích na děloze nebo hysteroskopická sterilizace.

Kontraindikacemi ambulantní hysteroskopie je potom takové děložní krvácení, které znemožnuje adekvátní vizualizaci dutiny děložní a je nutno jej řešit terapeutickou kyretáží, nedávná perforace dělohy (nejčastěji udávaný odstup od perforace je 3 měsíce a méně), gravidita, karcinom děložního hrdla a pánevní infekce.

Předpokladem ambulantního výkonu je potom patřičná erudice operatéra, zvl. v případě, že výkon je prováděn v režimu „office“, v ambulanci, bez bezprostředního zázemí operačního sálu a bez dostupnosti anesteziologa.

VÝBĚR A PŘÍPRAVA PACIENTEK

Při správném výběru pacientek je ambulantní hysteroskopie ve spektru gynekologické invazivní diagnostiky a operativy obecně výkonem nižšího stupně obtížnosti. Komplikce ambulantních „See and Treat“ výkonů nebývají časté a závažné [25]. Každá pacientka však musí být poučena o možných komplikacích výkonu ve smyslu poranění, krvácení, infekce, nechtěného předčasného ukončení výkonu a možného následného řešení komplikací laparoskopií, laparotomií, případně i hysterektomií. Specifickou komplikací intrauterinní operativy je potom „fluid overload syndrom“, jehož největší riziko v oblasti intrauterinní operativy je při rozsáhlé intrauterinní adheziolýze, a není tudíž rizikem „See and Treat“ výkonu. Pacientce je nutné zdůraznit, že výkon bude na její žádost ukončen, konvertován do režimu analgosedace nebo celkové anestezie, kdykoli na její žádost, nejen při bolesti, ale i při pocitu diskomfortu.

INSTRUMENTÁRIUM

Z hlediska instrumentária je principem užití co nejmenšího průměru pochvy pro zavedení optiky a nástrojů při dobré viditelnosti a přehlednosti operačního pole. Z hlediska bezpečnosti je optimální využití bipolání koagulace ve vodivém distenčním médiu, fyziologickém roztoku (F1/1). Bipolární nástroje pro ambulantní hysteroskopii jsou v průměru 5Fr a design jejich zakončení je ve tvaru „twizzle“ (vhodné k řezu), „spring“ (vhodné ke koagulaci) a „ball“ (vhodné pro nejjemnější operativu v oblasti ústí vejcovodů do dělohy). Při užití expandibilní pochvy pro zavedení nástrojů (Versascope, Gynecare, Ethicon, Somerville, New Jersey, USA) je kromě velmi komfortního zavedení celého hysteroskopického systému a 5Fr nástrojů do dutiny děložní výhodou i možnost zavedení nástrojů 7Fr nástrojů stejnou, expandibilní pochvou hysteroskopu. Z těchto 7Fr nástrojů užíváme především bioptické kleště a grasper. Biopsie provedená 7Fr bioptickými kleštěmi poskytuje větší, tedy histologicky lépe hodnotitelný materiál. Pochvami zcela rigidními je možno zavést pouze 5 Fr nástroje, odebraný vzorek k histologickému vyšetření je potom obtížněji hodnotitelný. Naopak semirigidní distenzibilní pochva versascopu je určena k jednorázovému použití, rigidní pochvy jsou resterilizovatelné, tedy ekonomicky výhodné. Současná technika je na úrovni 5mm průměru zevní pochvy hysteroskopického systému s teleskopem obsahujícím za sebou řazené čočky průměru 2,9 mm (Office Continuous Flow Operative Hysteroscope „size 5“, Karl Storz, Tuttlingen, Germany) a 2mm teleskop se stejným systémem přenosu světla, který redukuje konečný celkový průměr hysteroskopu na 4 mm (Office Continuous Flow Operative Hysteroscope „size 4“, Karl Storz Tuttlingen, Germany) s irigačním, sukčním a operačním kanálem. Operační kanál je průměru 5Fr (asi 1,6 mm). Hysteroskop je oválného tvaru, tedy vhodný pro atraumatickou techniku inzerce. V tomto systému lze užívat mechanické 5F nástroje a 5F bipolární koaxiální elektrody. Optika je šikmá 30 ^o. Maximální komfort pro pacientku při zavádění hysteroskopu intrauterinně poskytuje systém Versascope (Gynecare, Ethicon, Somerville, New Jersey, USA) složený z teleskopu průměru 1,8 mm s vláknitou optikou zaváděný v expandibilním pouzdru, kterým lze zavádět 5Fr i 7Fr operační nástoje, celý systém má podle průměru zavedeného nástroje průměr 3,2–3,5 mm. Optika je přímá, 0^o. Autoři sdělení používají tento systém 11 let. Distenzi děložní dutiny je optimální udržovat při konstantních hodnotách intrauterinního tlaku mezi 30–40 mm Hg, který vylučuje nadměrnou distenzi myometria s následným diskomfortem pro pacientku.

AMBULANTNÍ HYSTEROSKOPIE – BIPOLÁRNÍ CHIRURGIE

„Versascope“ je opticko-mechanický systém (teleskop a pochva s irigačním, sukčním a operačním kanálem). „Versapoint“ je 5Fr bipolární elektrochirurgický katétr (Versapoint Bipolar Elecrosurgical System, Gynecare, Ethicon, Somerville, New Jersey, USA). Generátor poskytuje různé modality operační techniky: „vapor cut“ (VC), od nejvyšší do nejnižší energie aplikované do tkáně VC1, VC2, VC3. „blend waveform“ (BL), smíšená forma vlnění, BL1, BL2. „dessikace“ (DES), odpařování tkáňových tekutin s následkem koagulace. Při zapojení je přístroj automaticky nastaven na VC1 a 100 W, k atraumatické technice bez jakéhokoli ovlivnění bolesti optimální modalita VC3 s 50 W (optimální tolerance výkonu pacientkou, minimální generace bublin s jasnou vizualizací operačního pole).

TECHNIKA „SEE AND TREAT“ VÝKONU

Endometrium a přilehlá vazivová tkáň senzitivně inervovány nejsou, myometrium senzitivně inervováno je. Je podstatný rozdíl mezi ambulantní hysteroskopií prováděnou v gynekologické ambulanci jako v samostatném, místně izolovaném pracovišti a hysteroskopií prováděnou ambulantně v lůžkovém zařízení, se zázemím operačních sálů a přítomností anesteziologa. V souvislosti se vstupem do dutiny děložní při ambulantní hysteroskopii se dříve zmiňovala hlavně prostupnost a rigidita cervikálního kanálu, případně možnost jejího medikamentózního ovlivnění („selekce pacientek“). V současnosti při preferenci atraumatické techniky „See and Treat“ výkonu je preferován přístup komplexní („management pacientek“) zahrnující v podstatě 4 podmínky výkonu.

1. Morfologie čípku a hrdla děložního. Vyloučení atrézie, stenózy a rigidity děložního hrdla je předpokladem uplatnění „atraumatické techniky“, provedení výkonu bez medikamentózního ovlivnění bolesti, komfortního vstupu do dutiny děložní.
2. Komunikace s pacientkou. Pacientce je nutné přiměřeným způsobem vysvětlit přednosti a okolnosti ambulantního výkonu, jeho průběh a předpokládaný výsledek. Pacientce sdělujeme naše preference, její názor je však podstatný při rozhodnutí o ovlivnění bolesti.
3. Operatér. V rozhodování o ambulantním výkonu hraje značnou roli též zkušenost operatéra.
4. Přístrojové vybavení. Vhodné vybavení optikou a nástroji (co nejtenčí optika při dobré viditelnosti, co nejtenčí, ale k diagnostice a operativě postačující nástroje). Pacientka seznámená s okolnostmi a průběhem ambulantní hysteroskopie, preferující tento výkon, je základním předpokladem komfortního průběhu výkonu.

Volba ovlivnění bolesti je dána do značné míry místem provedení výkonu. Je-li výkon prováděn v gynekologické ambulanci jako místně izolovaném pracovišti, v úvahu připadá nejspíše podání analgetik perorálně, rektálně případně aplikace paracervikálního bloku. Provádění ambulantní hysteroskopie v lůžkovém zařízení se stálou přítomností anasteziologa umožňuje liberalizaci podmínek k atraumatické technice „See and Treat“ výkonu při možnosti konverze do režimu analgosedace, případně celkové anestezie, nejčastěji totální intravenózní anestezie (TIVA). Standardně podáváme indomethacin supp. v dávce 200 mg 2 hodiny před výkonem. Po aplikaci paracervikálního bloku je nutno vyčkat minimálně 5, ale lépe 15 minut k nástupu jeho účinku, využití paracervikálního bloku tedy vyžaduje určitou časovou rezervu podpořenou souhlasem pacientky. Několik studií ukazuje, že infiltrace lokálními anestetiky je neefektivní v redukci bolesti a diskomfortu v průběhu ambulantní hysteroskopie [12, 25, 44]. Sami autoři paracervikální blok při „See and Treat“ výkonu nepoužívají.

Výkon je optimálně časován na 6.–11. den menstruačního cyklu. Pacientku před výkonem necévkujeme, nezavádíme do pochvy zrcadla, nefixujeme děložní čípek a většinou ani neprovádíme dezinfekci pochvy, tak jako je běžné u jiných vaginálních výkonů (při vaginoskopii je prováděn výplach pochvy F1/1). Kultivace z hrdla a pochvy, případně vyšetření mikrobního obrazu poševního jsou vyžadovány pouze u klinických známek kolpitis. Výkon zahajujeme vaginoskopií, kdy proudem F1/1 oddalujeme stěny poševní, což umožňuje nalezení zevní branky a vstup do hrdla děložního. Proud distenčního média dilatuje hrdlo děložní, a tak umožňuje bezpečný (pod stálou optickou kontrolou) vstup do dutiny děložní. Bolestivá je instrumentální dilatace hrdla děložního, naopak pomalá dilatace děložního hrdla proudem F1/1 nebývá pro pacientku významnou zátěží. Z hlediska komfortu výkonu je v tomto ohledu většinou klíčový prostup vnitřní brankou hrdla děložního. Hysteroskop zavádíme pomalu (pozvolná dilatace hrdla děložního proudem F1/1), přesně v ose hrdla děložního. Klidné prostředí operačního sálu, komunikace s operatérem a instrumentářkou v průběhu výkonu, který pacientka sleduje na monitoru, je potom významný efekt pro komfortní průběh výkonu. Větší komfort z tohoto pohledu poskytuje šikmá optika, protože při inspekci dutiny děložní rotujeme se systémem pouze podél podélné osy teleskopu, při užití přímé optiky je nutno pohybovat se systémem do stran. Třicetistupňová optika redukuje diskomfort a zlepšuje diagnostiku v dutině děložní, např. observaci stopky polypu. Přímá optika „Versascopu“ je menšího průměru, je komfortnější při zavádění do dutiny děložní a při zavádění nástrojů. Největším problémem intrauterinní diagnostiky je diagnostika hyperplazie endometria a jejích forem [13, 14, 27]. Hysteroskopie poskytuje možnost určení fokálních abnormit se stanovením místa k cílené biopsii. Histologické vyšetření je nezbytné vzhledem k nedostatku kritérií stanovených pro optickou klasifikaci hyperplazie endometria, zvl. na pokročile sekrečním endometriu u premenopauzálních žen [14, 20, 26].

OPERAČNÍ TECHNIKY

„Punch“ biopsie endometria

Bioptické kleště jsou zanořeny do endometia, poté zavřeny a takto odebraný vzorek endometria je extrahován kanálem operačního hysteroskopu (5Fr) tak, že ten zůstává in situ v děložní dutině. Kanál je úzký (5Fr) a materiál částečně přesahující mimo čelisti forcepsu není evakuován, a tak nemůže být histologicky vyšetřen, materiál je tak striktně omezen na objem kleští, musí však být získáno minimálně 0,8 mm² tkáně [4, 15].

„Grasp“ biopsie endometria

Krokodýlovité kleště pro biopsii (5 mm dlouhý grasper s malými zoubky na obou stranách) jsou s otevřenými branžemi opakovaně zanořovány do endometria a uzavírány v oblasti asi 0,5–1 cm, a tak je získáno co největší množství endometria. Poté je celý hysteroskop vyjmut z dutiny děložní, aniž by byly kleště s odebraným materiálem protahovány operačním kanálem. Tak se získá větší množství materiálu k histologickému vyšetření. Biopsie menší než 0,5 mm² nejsou uznávány jako dostatečné pro histologické zpracování [35]. Kombinací užití krokodýlovitých kleští pro biopsii a „grasp“ techniky biopsie se získávají mnohem větší vzorky endometria (průměrně 5,7 mm²) [8].

Diskomfort při „See and Treat“ výkonu je způsoben stimulací myometria. Myometrium může být stimulováno tlakem distenčního média, dotykem nástroje, teplem nebo dilatací hrdla děložního při extrakci tkáně intrauterinně resekované. Pro atraumatický průběh výkonu je vhodné pomalé zavedení hysteroskopu děložním hrdlem do dutiny děložní s pomalou, šetrnou, atraumatickou dilatací hrdla děložního, přesnost a „systematičnost“ provedení výkonu.

K „See and Treat“ operačním výkonům realizovaným v atraumatickém režimu jsou nejvíce vhodné endometrální polypy do průměru 1,5 cm, myomy bez intramurální expanze (stopkaté) do průměru 1 cm a jemné fibrózní adheze.

Resekce endometrálních polypů, submukózních myomů a intrauterinních adhezí

V diagnostice je nutno odlišit endometrální polypy zcela benigního vzhledu od polypů suspektních (parciálně nebo úplně nekroticky degenerované, s vaskulárními abnormalitami, na dotek snadno krvácející). Řešením je v těchto případech přesná optická diagnostika nálezu v dutině děložní s následným vyšetřením biopsií odebraných z nejvíce suspektních míst k potvrzení malignity a příslušnou následnou terapií. Při nálezu nesuspektního endometrálního polypu v premenopauze do průměru 5 mm je možná jeho pouhá ablace „in toto“ bioptickými kleštěmi u baze s následnou extrakcí polypu z dělohy včetně hysteroskopu s následným histologickým vyšetřením odebraného materiálu. Při nálezu nesuspektního endometrálního polypu v premenopauze nad průměr 5 mm lze doporučit nejprve jejich zmenšení intrauterinně s následnou ablací a extrakcí. Ke zmenšení polypů a jejich následné ablaci je nejvýhodnější 5Fr „twizzle“ elektroda. K dokonalé resekci polypu je někdy vhodné zahnutí elektrody do 25–30 °. Úplná ablace polypu po dosažení myometria je pacientkou vnímána jako velmi krátký mírný diskomfort. Části polypu poté extrahujeme bez dilatace děložního hrdla krokodýlovitými úchopovými kleštěmi. U postmenopauzálních fibrózních nebo fibrocystických polypů lze vždy doporučit resekci stopky polypu bipolární koaxiální 5Fr „twizzle“ elektrodou v prevenci recidivy polypu. Problémem operační techniky je velikost polypu vzhledem k vnitřní brance, méně potom konzistence polypu. Bettocchi udává v souboru 445 endometrálních polypů velikosti 0,5–4,5 cm, při užití atraumatické techniky, průměrný čas výkonu 17 minut a neudává žádnou komplikaci [10].

Stejným způsobem jako u polypů postupujme u submukózních děložních myomů. Optimální limit velikosti myomu k resekci při „See and Treat“ výkonu prováděném atraumatickou technikou je půměr 1–1,5 cm. Myomy nad 2 cm jsou operačně časově náročné, s nižší compliance pacientky a nižšími konečnými pozitivními výsledky. Compliance u výkonu je vzhledem ke struktuře intrauterinní patologie u pacientek vyšší pro polypy než pro myomy.

Fibrotický proces zahrnující zevní a vnitřní branku u postmenopauzálních žen a ústící v redukci průměrů hrdla děložního může být chirurgicky snadno řešen protětím fibrózního kruhu ve 2-3 místech, např. u čísel 3 a 9. Nejdůležitější v prevenci diskomfortu či bolesti je rozlišení mezi fibrózní a muskulární částí. Při nálezu intrauterinních adhezí postupujeme podle rozsahu a struktury adhezí při „See and Treat“ výkonu pouze jejich rozrušením hysteroskopem, postřižením adhezí nůžkami nebo resekcí „twizzle“ elektrodou.

VÝSLEDKY

Celkem 75 % našeho spektra výkonů představuje diagnostická hysteroskopie s biopsií endometria a 25 % hysteroskopická operativa.

Intrauterinní operativa byla zastoupena resekcí endometrálního polypu v 65 %, submukózního myomu v 13 %, management IUD nebo LNG-IUS 5 %, intrauterinní adheziolýza 5 %, ablace endometria 4 %, termoablace endometria 4 % a resekce děložního septa 4 %.

Při výše popsaném managementu „See and Treat“ výkonů jsme uskutečnili 80 % intrauterinních diagnostických a operačních výkonů v režimu „See and Treat“.

Zaznamenali jsme 1 závažnou komplikaci. Perforace dělohy aktivní elektrodou s poraněním střevní kličky byla řešena 2 dny po hysteroskopii per laparotomiam bez dlouhodobých nebo trvalých následků.

Celkem 90 % „See and Treat“ výkonů bylo uskutečněno bez diskomfortu udávaného pacientkou, v 5 % byl udáván diskomfort bez vhodné konverze do režimu celkové anestezie a v 5 % byl intrauterinní výkon konvertován do režimu totální intravenózní anestezie.

ZÁVĚR

Je nutno optimalizovat diagnostický a zvl. operační „See and Treat“ výkon. To znamená nejít za hranice dané zkušeností operatéra, instrumentária a režimu výkonu. Intrauterinní benigní organickou patologii je nutno v dutině děložní zmenšit tak, aby ji poté bylo možno vybavit bez dilatace děložního hrdla. Výkon je vhodné časově limitovat. Ani u dobře spolupracující pacientky by neměl být výkon delší než asi 15 minut. Vhodně indikovaný, a tedy pro pacientku komfortně provedený výkon (spolupracující pacientka, volně prostupné hrdlo děložní, přiměřeně veliká, tj. méně než hraniční velikost intrauterinní patologie) je nejlepší propagací ambulantní hysteroskopie v oborné i laické veřejnosti, naopak výkon diskomfortní (nespolupracující pacientka, dlouhý výkon, pozdní konverze do režimu analgosedace nebo celkové anestezie nebo v ambulanci pozdní odstoupení od výkonu) má výsledek opačný z hlediska metody, pracoviště i operatéra. Screening ultrazvukem umožňuje zachytit intrauterinní patologii v časném stadiu, kdy je možno ji řešit v ambulantním režimu. Stále více intrauterinních patologií by tedy mělo být řešeno v tomto režimu. Kombinace fyziologického roztoku jako distenčního média spolu s užitím bipolární technologie rozšiřuje možnosti a zvyšuje bezpečnost intrauterinní operativy. Ekonomické ohodnocení této operativy by mělo být takové, aby bylo možné realizovat většinu ambulantních hysteroskopií v síti soukromých gynekologických ambulancí a ne v nemocničních zařízeních. Ambulantní „See and Treat“ hysteroskopie je jednoduchá, bezpečná a rychlá technika [19, 27, 35]. Do ambulantní praxe je vhodné v současnosti doporučit diagnostickou hysteroskopii s biopsií endometria a resekci endometrálního polypu do průměru 1 cm.

Přesunutí části hysteroskopické diagnostiky a operativy do gynekologických ambulancí znamená zvýšení komfortu pro většinu pacientek a snížení počtu hysteroskopických výkonů při hospitalizaci umožní vyšší přístupnost operačních sálů pro výkony, které není možné provádět v ambulantním režimu.

Doc. MUDr. David Kužel, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 51 Praha